Матка кувелера возникает при. Апоплексия маточно-плацентарная

Матка Кувелера (маточно-плацентарная апоплексия) – осложнение беременности, которое характеризуется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, кровотечением, наполнением кровью миометрия и ее проникновением в брюшную полость.

МКБ-10	O45.8
МКБ-9	641.2

Общая информация

Во время беременности плацента обеспечивает связь между матерью и будущим ребенком. В ней происходят сложнейшие процессы (газообмен, иммунная регуляция, выработка гормонов и прочие), благодаря которым зародыш нормально развивается.

В норме плацента прилегает к стенке матки вплоть до момента родоразрешения, после чего выходит (извлекается) через родовые пути вместе с плодными оболочками. Под воздействием неблагоприятных факторов может произойти отслойка плаценты до положенного срока. При ее значительных масштабах возникает массивное кровотечение.

Это состояние называют синдромом Кувелера по имени , описавшего симптомокомплекс в 1912 году. Он диагностируется у 0,5-1,5% беременных, чаще всего в третьем триместре или в процессе родов. Без медикаментозной помощи отслойка плаценты приводит к гипоксии плода и кровопотерям у женщины.

Причины

Матка Кувелера возникает при различных патологиях, приводящих к нарушению кровоснабжения плаценты. Самые распространенные причины:

гестоз(поздний токсикоз), при котором будущая мама не получает необходимого лечения;
системные заболевания – гипертония, гипотония, патологии сердца и почек, эндокринные нарушения, диабет и прочие;
воспалительные процессы в органах малого таза;
врожденные аномалии строения матки и ее деформация в результате операций или осложненных родов;
несовместимость по резус-фактору крови ребенка и матери;
аутоиммунные болезни;
нарушение свертываемости крови;
короткая пуповина.

Факторы, увеличивающие риск отслойки плаценты при наличии перечисленных нарушений:

переношенная или недоношенная беременность;
травмы живота;
многоводие, многоплодная беременность, крупный ребенок;
акушерские вмешательства – грубое исследование, наружный поворот плода во время родов;
нарушение координации сократительной функции матки;
быстрое излитие вод при многоводии;
неправильное использование утеротонических медикаментов;
курение и употребление алкоголя будущей мамой.

Патогенез

Матка Кувелера развивается вследствие ухудшения кровотока в субплацентарной зоне, из-за которого ворсинки, прикрепляющие плаценту к матке, хуже выполняют свою функцию. В результате связь между ними ослабляется, и сосуды лопаются.

Кровотечение приводит к образованию ретроплацентарных гематом. Кровь накапливается, пропитывая плаценту и мышечный слой матки (миометрий). Из-за этого орган растягивается, в его стенке образуются трещины, идущие до серозной оболочки. Дальше кровь проникается в околоматочную клетчатку и брюшную полость.

В итоге серозный покров матки становится синюшным с фиолетовыми или красными пятнами (петехиями). Миометрий теряет сократительную способность, развивается кровотечение и ДВС-синдром – нарушение свертываемости из-за освобождения тромбопластических веществ больших количествах.

Симптомы

Матка Кувелера сопровождается такими симптомами, как:

сильные боли в области поясницы, напоминающие потуги;
кровянистые выделения из влагалища, чаще всего не очень обильные, поскольку кровь скапливается внутри;
тошнота, рвота;
страх, беспокойство;
изменение характера движений ребенка – они становятся резкими, нарушается его сердечный ритм;
сильные болевые ощущения в период между схватками, если отслойка происходит в начале родовой деятельности.

Диагностика

Матка Кувелера диагностируется на основании:

клинических симптомов;
физикального обследования – прикосновение к матке вызывает боль, плод практически не прощупывается;
инструментальных исследований – УЗИ матки показывает значительное утолщение одной из стенок и новообразование между ней и плацентой (гематому), допплерография позволяет обнаружить нарушение кровотока и разрыв сосудов.

При подозрении на маточно-плацентарную апоплексию обязательно проводится кардиотокография (КТГ) – регистрация частоты сердцебиений плода. Из-за нехватки кислорода сердечный ритм замедляется.

Лечение

Матка Кувелера лечится только оперативным путем. Женщине проводят срочное кесарево сечение независимо от срока беременности. После извлечения ребенка врач оценивает состояние пациентки и принимает решение о дальнейших действиях. В редких случаях удается перевязать сосуды и сохранить матку, чаще всего осуществляется ее удаление вместе с шейкой (экстирпация).

После операции проводится инфузионная терапия и переливание крови. Также назначается прием кровоостанавливающих препаратов (при сохранении матки) либо кроворазжижающих средств для профилактики тромбоза (при экстирпация). Если в ходе вмешательства были удалены трубы и яичники, то требуется постоянное гормонозаместительное лечение.

Прогноз

При несвоевременном обращении за врачебной помощью матка Кувелера имеет неблагоприятный прогноз: около 15,6% женщин умирает от геморрагического шока и кровотечения. Внутриутробная гипоксия во многих случаях приводит к гибели плода или нарушениям в его развитии.

Ранее медицинское вмешательство позволяет сохранить жизни матери и будущего ребенка. Но даже в этой ситуации высока вероятность экстирпации.

Профилактика

Профилактика маточно-плацентарной апоплексии включает такие мероприятия:

комплексное обследование в начале беременности;
своевременное лечение любых системных и гинекологических заболеваний, а также осложнений беременности;
ограничение двигательной и сексуальной активности при наличии показаний, среди которых сосудистые патологии, предлежащие плаценты, гипертонус матки;
обращение за медицинской помощью при первых симптомах неблагополучия.

Матка Кувелера – это группа патологических симптомов, сопровождающих несвоевременную отслойку плаценты на фоне массивного кровотечения. Матка Кувелера диагностируется только на фоне беременности.

Матка Кувелера, к счастью, диагностируется нечасто. Данный синдром носит имя впервые изучившего его французского гинеколога – Александра Кувелера, который представил характерный вид матки на фоне отслойки плаценты и массивного кровотечения: пропитанная кровью, синюшная, утратившая способность сокращаться матка с характерными петехиальными (точечными) кровоподтеками на серозной оболочке.

Поскольку матка Кувелера возникает при патологии плаценты, необходимо изначально рассказать именно о ней. Плацента («детское место») формируется к середине беременности в качестве временного жизненно необходимого плоду органа. Она является неким анатомическим и физиологическим «посредником» между организмом матери и развивающимся плодом. Благодаря плаценте плод способен «дышать», питаться, избавляться от вредных продуктов своей жизнедеятельности и получать все необходимое для роста. Поэтому любое неблагополучие в плаценте не может не влиять на плод.

Когда оплодотворенная яйцеклетка, преодолев фаллопиевы трубы, попадает в матку и погружается в слизистую, начинается активный процесс формирования будущего детского места. Источником развития плаценты служат зародышевые оболочки, преимущественно – ворсинчатая (хорион) и децидуальная. С помощью специальных выростов (ворсин) хорион прикрепляется к маточной стенке, формируя так называемую плацентарную площадку – место соединения будущей плаценты с маткой. Именно в этом месте происходит отделение плаценты вслед за плодом в родах.

Плацента начинает функционировать в качестве самостоятельного органа к 16 – 18 неделе. К этому моменту она берет на себя все функции жизнеобеспечения плода, а именно:

— Газообмен. По сути, плацента функционально эквивалентна легким – доставляет кислород и «забирает» углекислый газ.

— Питание. Для полноценного развития плод нуждается в питательных веществах, минералах и витаминах. Их источником является материнская кровь. В пространстве между ворсинами хориона происходит обмен между обогащенной необходимыми веществами кровью матери и кровью плода.

— Выделение. Все «вредные» вещества (метаболиты), которые выделяет плод, удаляются также плацентой.

— Гормональная секреция. Матка не отторгает развивающийся плод под влиянием ряда гормонов, секретируемых плацентой. Также эти гормоны помогают организму матери приспособиться к новому состоянию.

— Защита. Плод в утробе практически беззащитен, так как находится в стадии развития и пребывает в стерильной среде. Плацента пропускает к нему антитела матери, чтобы они защитили развивающийся организм и помогли сформировать иммунитет.

Таким образом, от того, как расположена, как функционирует и как развита плацента, зависит развитие и жизнь плода. Если плацента преждевременно прекращает выполнять свои функции, плод не может развиваться и поддерживать жизненные функции самостоятельно, поэтому в итоге погибает.

Диагностика патологии заключается в наличии типичной клиники. Матка Кувелера на УЗИ визуализируется достаточно хорошо, поэтому диагностический поиск не занимает много времени.

Что такое матка Кувелера

Матка Кувелера возникает при несвоевременной отслойке детского места, когда оно слишком рано отделяется от маточной стенки. Это может произойти на любом сроке гестации или в родах. Согласно времени начала отслойки ее классифицируют как раннюю, отслойку на позднем сроке и отслойку в родах (схватки или потужной период).

От того насколько велика площадь отслоившейся части плаценты, зависит прогноз для всех участников патологического события. Если за непродолжительный период от маточной стенки отделяется вся поверхность плаценты, отслойка считается полной. Оставшийся без необходимых средств для жизни плод быстро погибает.

Если детское место теряет только часть функционирующей площади, расценивается как частичная.

Отслоиться может любой участок плаценты. Если он расположен с краю (краевая отслойка), кровь вытекает в маточную полость, если в центре (отслойка центральная) – накапливается в отграниченном пространстве, образуя гематому.

Матка Кувелера наблюдается в случае массивного кровотечения в зоне отслойки детского места, когда кровь не только наполняет полость матки, но и просачивается, как сквозь губку, сквозь маточную стенку, околоматочную клетчатку, оказываясь в итоге в тазовой полости. Пропитанная кровью матка утрачивает способность к сокращениям, в материнской крови начинают формироваться мелкие тромбы из-за нарушения процессов свертывания (), угроза для жизни беременной становится слишком высокой. Плод по причине острого дефицита кислорода () погибает очень быстро, однако более актуальной является проблема предотвратить гибель самой женщины в условиях нарастания кровотечения и высокой вероятности геморрагического шока.

Причины возникновения матки Кувелера

Единственной причиной матки Кувелера служит ранняя отслойка детского места. Даже в условиях нормально развивающейся беременности имеются естественные предпосылки для отторжения плаценты, ведь она находится между мощной маточной стенкой с большим количеством мышц и плодным пузырем, который увеличивается и оказывает постоянное давление. Обычно, если сформировалась правильно, а женщина здорова, эти воздействующие силы уравновешивают другу друга, помимо этого сама плацента способна удержаться на месте благодаря эластичности.

Причины отслойки детского места весьма разнообразны. Как правило, у ее истоков редко находится только один провоцирующий фактор. Считается, что отслойку запускают три сочетающиеся причины:

— патология сосудов (чаще матери, чем плода);

— изменения системы свертывания;

— механическое воздействие на зону расположения плаценты.

Чаще подобное неблагоприятное сочетание реализуется у беременных, имеющих:

— Многочисленные роды с небольшим промежутком. Каждая беременность оставляет после себя определенные изменения в структуре эндометрия, в частности – дегенеративный процесс в зоне прикрепления плаценты к матке («плацентарная площадка»). Каждая последующая беременность усугубляет эти изменения, поэтому плацента, в итоге, прикрепляется некорректно и может отслоиться несвоевременно.

— Переношенную беременность. Плацента, условно говоря, стареет к концу беременности, так как природа рассчитала срок ее жизни, равный сроку доношенной беременности. Когда беременность продолжается дольше, плацента может начать деградировать и отторгаться.

— Патологии системы свертывания. Склонность к тромбообразованию (наследственная или приобретенная) провоцирует негативные перемены в кровотоке в зоне плаценты.

— Гестозы (поздние токсикозы). Поздние токсикозы всегда сопровождаются колебаниями артериального давления и изменениями системы свертывания.

— Наличие рубцовой деформации маточной стенки, которая всегда происходит после операций. Если плацентарная площадка образуется в зоне рубца, то детское место непрочно прикрепляется к маточной стенке.

— Патологию плаценты: нетипичное прикрепление, наличие «лишней» доли, преждевременное «старение».

— Анатомические дефекты, деформирующие маточную полость.

Причиной преждевременной отслойки может стать и травма – падение и/или сильный удар. После травмы в зоне плацентарной площадки может сформироваться большая гематома, которая постепенно «отслоит» плаценту от матки. Помимо этого, матка отвечает на сильный удар мышечными сокращениями, которые, в свою очередь, провоцируют отслойку.

Плацента может преждевременно отслоиться и в период родов. Следует отметить, что такая ситуация более благоприятная для плода, потому что к моменту родов он уже готов к жизни за пределами матки, и если своевременно оказать должную помощь, ребенок может не пострадать.

В родах плацента также «рождается», как и плод. После того, как ребенок покидает утробу, маточная мускулатура снова сокращается и отторгает детское место. Патологическим считается начало отслойки до того, как ребенок родиться – во время схваток или потуг.

Симптомы матки Кувелера

Поскольку отслойка может стартовать в любой период, включая роды, то и появление матки Кувелера также не имеет четких временных рамок.

Наряду с типичными симптомами отслойки матка Кувелера имеет ряд особых клинических признаков:

— Интенсивные маточные боли, напоминающие таковые при потугах, с четкой иррадиацией в поясничную зону;

— Кровотечение. Обычно вся кровь скапливается в матке и проникает за ее пределы, поэтому влагалищное кровотечение не бывает значительным;

— Чувство «дурноты», тошнота, периодическая рвота;

— Если отслойка начинается в родах, начинаются интенсивные боли между схватками;

— Плод в условиях нарастающей гипоксии двигается резко и интенсивно либо становится вялым. При измерении сердечного ритма (КТГ) у плода регистрируются его нарушения – в условиях гипоксии сердечный ритм плода замедляется.

— Признаки внутреннего кровотечения, вплоть до коллапса.

— Пальпаторно матка болезненна, напряжена. Из-за выраженного тонуса маточной стенки части плода определить затруднительно.

Также диагностируется матка Кувелера на УЗИ. При ультразвуковом сканировании хорошо визуализируется утолщение одной из маточных стенок и наличие гематомы – нетипичного «образования» между стенкой матки и поверхностью плаценты.

Допплерография (методика изучения периферического кровотока) позволяет обнаружить нарушение кровотока и разрыв сосудов в зоне плаценты.

Лечение матки Кувелера

Существует лишь единственный способ ликвидировать источник опасного кровотечения – срочное удаление плаценты, а, следовательно, и плода – немедленное родоразрешение (кесарево сечение). Единственной целью операции является спасение жизни пациентки, даже при условии, что ребенок погибнет. После осмотра (ревизии) матки решается вопрос о дальнейших действиях. Наличие признаков матки Кувелера чаще требует ее удаление (экстирпация) с сохранением яичников, так как такая матка уже нежизнеспособна и является лишь источником смертельной опасности.

Современные передовые клиники располагают возможностями попытаться спасти матку, когда она еще не утратила способность сокращаться, а кровотечение постепенно останавливается на фоне гемостатических и утеротонических средств. Проводится операция, позволяющая сохранить матку как детородный орган.

Используется также методика временной , когда в них вводится специальное вещество (желатиновая губка). Оно выполняет роль эмбола, чтобы кровотечение остановилось, а затем рассасывается. Метод подходит для ситуации, когда матка смогла сократиться, кровотечение стало незначительным.

Профилактика матки Кувелера

Специальной профилактики матки Кувелера не существует. По сути, единственной профилактической мерой служит предотвращение несвоевременной отслойки детского места.

Как правило, нередко плацентарная отслойка провоцируется патологией плаценты, а именно – дефектом процесса кровообращения в системе «плод-плацента-мать». Логично предположить, что своевременная терапия гестозов, а также провоцирующих их внегенитальных патологий помогает значительно снизить риск появления опасного синдрома.

Профилактика гестозов стартует практически с первых недель беременности, когда специалист выясняет наличие провоцирующих патологию факторов и составляет персональный план профилактики. Назначаются медикаментозные средства, улучшающие обменные процессы, витамины, гипотензивные и успокаивающие препараты.

Первым сигналом неблагополучия в плаценте являются изменения в состоянии плода, которые регистрирует кардиотахограмма. Наличие характерных для гипоксии признаков указывает на необходимость «помочь» плаценте, чтобы в дальнейшем она не стала источником серьезных осложнений.

II Основная часть.

I Вводная часть.

III Заключение

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

Основная:

Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

Тема лекции: «Кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с клиническими признаками преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежания плаценты во время родов, рассказать об их диагностике и методах неотложной помощи. Дать представление о причинах, диагностике, лечении и профилактике кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Познакомить студентов с оценкой объема кровопотери, с экстренными мероприятиями по борьбе с геморрагическим шоком. Рассказать о принципах выявления и ведения беременных групп риска, угрожаемых по кровотечению.

План лекции:

Кровотечения в последовом периоде: причины (патологическое прикрепление и отделение плаценты, нарушение сократительной функции матки, травматические повреждения мягких родовых путей, нарушения свертывающей системы крови и др.). Диагностика, лечение, профилактика.

Кровотечения в послеродовом периоде. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Оценка объема кровопотери. Последовательность мероприятий по остановке кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Показания к удалению матки. Геморрагический шок, мероприятия по борьбе с ним. Профилактика кровотечения.

Выявление беременных групп риска, угрожаемых по кровотечению, и ведение их в женской консультации.

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской летальности они составляют 20-25 %.

Причинами гипотонии матки при кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах могут являться задержка частей последа, утомление (истощение) нервно-мышечного аппарата матки, блокада сократительного белка матки продуктами деградации фибриногена при нарушении гемостаза, внутриматочная эмболия околоплодными водами, нейроэндокринная недостаточность и др.

Гипотоническое состояние матки в раннем послеродовом периоде считают ведущей причиной акушерских кровотечений.

Следует дифференцировать само понятие гипотонии матки, так как этот синдром является результатом взаимодействия многих причин, замыкающихся в порочные круги. Наиболее очевидный из них: кровопотеря -> нарушение гемостаза -> гипотония матки -> продолжающееся кровотечение -> гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отека. Отсюда следует необходимость разрыва порочного круга, так как кровотечение зависит и от нарушений гемостаза, и от гипотонии матки.

Причем, очевидно, что воздействие только на гемостаз и даже его нормализация уже не способны устранить гипотонию из-за присутствия других не менее важных повреждающих причин.

Успех терапии обеспечивается сочетанием хирургического метода остановки кровотечения и комплексом интенсивной терапии, направленной на коррекцию или замещение утраченных функций.

Гипотония в большинстве случаев оказывается обусловленной общими причинами, развившимися в связи с нарушением микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки и т. д. Эти многочисленные факторы формируют клиническое понятие «шоковой матки».

«Шоковая матка» - одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Возникновение этого локального синдрома закономерно и не это обстоятельство нельзя.

Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии женщины всегда имеется атония матки.

Применение окситоцических веществ и методов консервативной остановки кровотечения следует считать условно перспективным при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии женщины. При тяжелом состоянии больной единственным способом лечения является оперативное удаление необратимо пораженного органа.

Факторы, определяющие индивидуальную реакцию на кровопотерю: анемия, гестоз, гиповолемия, хроническая гипоксия, хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, врожденные дефекты системы гемостаза, осложненный родовой акт, экстрагенитальные заболевания.

Таким образом, понятия патологическая и декомпенсированная кровопотеря неравнозначны. Немассивная кровопотеря в связи с индивидуальной реакцией может оказаться патологической и декомпенсированной, в то время как значительное по объему кровотечение может быть компенсированным. Вследствие этого акушерская тактика не должна опираться только на объем внешней кровопотери.

Индивидуальная реакция на кровопотерю не всегда предсказуема. Однако у тех больных, у которых тяжесть состояния определяется в основном величиной кровопотери, акушерская тактика в третьем периоде родов достаточно хорошо разработана. Одним из главных правил ведения третьего периода родов является принцип бережной активно-выжидательной тактики. Профилактические мероприятия: катетеризация мочевого пузыря и

введение утеротонических средств (метилэргометрин 1 мл в 20 мл 20 % р-ра глюкозы внутривенно). У женщин с высоким риском развития кровотечения внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 250 мл 5 % раствора глюкозы.

Единственным способом остановки кровотечения в третьем периоде родов является опорожнение матки. При наличии признаков отделения плаценты применяют наружные приемы выделения последа, при их отсутствии показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа под наркозом. При безуспешности ручного отделения плаценты, следует отказаться от дальнейших насильственных попыток ее отслоения и приступить к удалению матки.

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью данных кровотечений является их отсроченное по времени появление после коллапса или шока. В основе развития послешоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро- и микроциркуляции, которые, будучи своевременно не устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза. Клиническое их проявление - внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

Наиболее вероятно возникновение кровотечения после эмболии околоплодными водами, на фоне кислотно-аспирационного синдрома, синдрома сдавления нижней полой вены, после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока, внутриутробной смерти плода. При послешоковом кровотечении имеются выраженные нарушения гемостаза, безусловно поражена сократительная способность матки на фоне развернутой клинической картины синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. В связи с этим при послешоковом кровотечении в основе акушерской тактики должна быть оперативная остановка кровотечения - экстирпация матки, проводимая на фоне комплексной интенсивной терапии с учетом причины, после которой развилось кровотечение.

Клинический опыт показывает, что остановить кровотечение из плацентарной площадки с большим числом зияющих сосудов консервативными методами путем коррекции гемостаза невозможно. После своевременного удаления матки и лигирования магистральных сосудов практически всегда удается справиться с нарушениями гемостаза и остановить кровотечение.

нтенсивная комплексная терапия должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Женщины, к сожалению, нередко страдают заболеваниями репродуктивной системы. Причем одни недуги возникают в обычном состоянии, а другие могут появиться только во время беременности. В данной статье речь пойдет о патологии под названием "матка Кювелера". Вы узнаете о том, какая тактика используется для ее лечения, а также выясните факторы риска. Стоит обязательно сказать о том, какие имеет матка Кювелера причины возникновения и добавить информацию о методе профилактики.

Что это за патология?

Матка Кювелера - это патология, которая возникает исключительно во время беременности. Чаще недуг поражает будущих мам на последних неделях или в период родов. Свое название патология «матка Кювелера» получила из-за ученого, который впервые диагностировал такое заболевание. Его фамилия - Кувелер.

От медиков и будущих мам подобный термин можно услышать довольно редко. Чаще матка Кювелера имеет просторечное название «преждевременное отслоение плаценты».

Способы диагностики патологии

Есть несколько способов определить патологию. Матка Кювелера - это недуг, который диагностируется при помощи косвенных и явных признаков. Рассмотрим их подробно.

Клиническая картина

При развитии заболевания у женщины появляются ярко выраженные симптомы. Будущая мама испытывает сильные нестерпимые боли, которые локализуются в нижней части живота и распространяются на поясницу. При ручном осмотре матка очень болезненна.

Если патология развивается во время родов, то жалуется на ощущение одной бесконечной схватки. Промежутки, в которые роженица должна отдыхать, наполнены болью в нижней части живота.

Помимо болевых ощущений у женщины может снижаться артериальное давление, проступать испарина и возникать тошнота с неукротимой рвотой. Также отмечаются обильные кровянистые выделения из половых путей, но их может и не быть.

Состояние плода

Если возникает подозрение на такую патологию, как матка Кювелера, акушерство рекомендует провести исследование КТГ. Во время диагностики гинекологи и акушеры отмечают сильные изменения в сердечном ритме младенца. Происходит это из-за того, что отслоившаяся плацента перестает снабжать кислородом и питательными веществами эмбрион. Наступает кислородное голодание, которое медики называют гипоксией.

Стоит отметить, что такое состояние довольно опасно, так как во время ограничения поступления кислорода мозг плода может быть сильно поврежден. В некоторых ситуациях возможна гибель эмбриона.

Чисто субъективно женщина может отметить, что будущий малыш, находящийся в утробе, ведет себя необычно. Плод начинает проявлять сильное беспокойство и повешенную двигательную активность. В некоторых случаях наступает обратная реакция: кроха затихает и практически перестает двигаться.

Ультразвуковая диагностика

Точнее всего определяется матка Кювелера на УЗИ. Во время диагностики специалист отмечает утолщение одной из стенок матки. Также между плацентой и детородным органом возникает которое имеет довольно внушительный объем.

На УЗИ (при исследовании с доплером) определяется нарушение кровотока между плодом и плацентой, а также видны поврежденные сосуды.

Матка Кювелера: лечебная тактика

Женщинам, у которых возникла такая патология, необходимо оказать экстренную медицинскую помощь. В противном случае все может закончиться довольно плачевно. Часть беременных женщин теряет младенцев при данном осложнении, другие же могут на всю жизнь остаться инвалидами. При длительном бездействии возможен летальный исход.

Лечебная тактика при отслоении плаценты всегда оперативная. Женщине проводят экстренное кесарево сечение. Стоит отметить, что такой метод выбирается даже тогда, когда младенец уже мертв.

После извлечения плода из детородного органа врач отмечает сложность патологии. В некоторых случаях есть возможность остановить кровотечение и сохранить матку. При более сложных ситуациях необходимо удалять орган полностью (вместе с шейкой матки). Цервикальный канал при операции удаляют для того, чтобы не было образования тромбов впоследствии. Очень редко может понадобиться извлечение придатков из таза женщины при патологии под названием «матка Кювелера».

Прогноз после операции полностью зависит от того, какова сложность патологии. Если женщине сохранили детородный орган, то проводится стационарное лечение. Назначаются препараты, которые останавливают кровь. При назначаются средства обратного действия. В этом случае женщина получает которые предотвращают тромбоз.

При полном и придатков женщине требуется длительная терапия, которая впоследствии заменяется пожизненным приемом гормональных препаратов.

Матка Кювелера: факторы риска

Можно ли узнать, кто подвержен данной патологии в большей степени? Безусловно, да. Есть группа определенных факторов риска. Если вы обнаружите у себя хотя бы один из них, то стоит быть более внимательной к собственному состоянию, а также сообщить об этом врачу, ведущему беременность. Итак, каковы же факторы риска развития патологии под названием «матка Кювелера»?

Заболевания матки. Если женщина в прошлом имела сильные воспалительные заболевания органов малого таза, то могут возникнуть проблемы с прикреплением плаценты. Также некоторые заболевания могут вызвать преждевременное отслоение детского места. К ним относятся эндометрит, эндометриоз, аденомиоз и другие.
Особенности беременности. При многоплодной беременности чаще возникает матка Кювелера, нежели при обычной. Также частые роды в прошлом (более пяти) могут вызвать аномалии прикрепления плаценты.
Вредные привычки будущей мамы. Если беременная женщина курит, употребляет алкоголь или наркотические препараты, то плацента быстро стареет. Дойдя до определенной точки развития, она просто начинает отслаиваться.
Гестоз, или поздний токсикоз. Если будущая мама имеет проблемы со здоровьем (патология почек, возникновение отеков, повышенное давление и другие), то есть риск возникновения матки Кювелера.
Аномалии прикрепления плаценты. Если во время беременности обнаружена такая патология, как предлежание детского места, то есть большой риск развития отслойки. Также плацента, расположенная спереди, чаще имеет аномалии развития, нежели детское место, расположенное по задней стенке.

Профилактические меры

При постановке на учет и во время всей беременности женщина проходит многочисленные обследования. К ним относится анализ крови, мочи, диагностика состояния мочеполовой системы, осмотр терапевта и кардиолога. Если обнаруживается какой-либо фактор риска, необходимо провести профилактику в последнем триместре беременности и в родовой период. Существует несколько способов предотвратить развитие патологического процесса. Рассмотрим их подробно.

Ограничение физических нагрузок

Будущим мамам, которые имеют проблемы с сердечно-сосудистой системой, а также тем, у которых есть предлежание плаценты, стоит полностью ограничить физические нагрузки. В противном случае при резком усилии может возникнуть повреждение сосудов и появиться гематома между маткой и плацентой.

Если во время беременности возникают кровотечения, которые вызваны предлежанием или низким расположением плаценты, то стоит особенно внимательно относиться к себе. Возможно, доктор порекомендует вам Прислушивайтесь к советам специалиста.

Прием определенных препаратов

Если у вас есть проблемы со здоровьем, то стоит направить усилия на их устранения. Например, при заболевании мочеполовой системы следует принимать мочегонные и противовоспалительные препараты. Также во время повышения артериального давления необходимо пить таблетки, которые регулируют поток кровяного русла.

Если вы столкнулись с отеками, то обратитесь к врачу. Доктор пропишет вам соответствующие средства. Помните, что нельзя проводить лечение самостоятельно. Прием любых лекарств необходимо согласовывать с гинекологом. В противном случае можно навредить будущему малышу больше, чем помочь.

На поздних сроках беременности доктор назначит вам специальные средства, которые улучшают кровообращение между плодом, плацентой и матерью. Чаще всего такое лечение проводится в стационаре. Не отказывайтесь от подобной коррекции. Она всегда будет полезна будущему малышу.

Соблюдение полового покоя

При возможном отслоении плаценты и возникновении матки Кювелера рекомендуется полностью ограничить половые контакты во втором и третьем триместре беременности.

Во время полового акта возникает повышенное сокращение матки, которое может стать стимулом к отделению плаценты от стенки детородного органа.

Наблюдение за состоянием плода

На поздних сроках беременности (перед родами и во время них) необходимо следить за поведением будущего малыша. Через небольшие промежутки времени необходимо обследовать будущую маму при помощи КТГ. При возникновении подозрения на ухудшение состояния плода необходимо провести диагностику при помощи ультразвука.

За несколько недель до запланированных родов нужно провести УЗИ. Во время обследования большое внимание должно уделяться состоянию плаценты. Специалист определяет степень зрелости данного органа и делает соответствующее заключение.

Своевременное лечение заболеваний

Главной профилактикой матки Кювелера является своевременное лечение возникающих патологий. Так, при или появлении гормональных заболеваний необходимо вовремя начать соответствующую коррекцию.

Также при возникновении жалоб во время беременности следует тщательно обследовать будущую мать и в случае необходимости назначить лечение.

Заключение

Итак, теперь вам известно, что такое матка Кювелера. Фото УЗИ патологии представлено в данной статье. При ее возникновении нужно как можно раньше провести хирургическое вмешательство. Только в этом случае есть вероятность положительного исхода.

Внимательно следите за своим самочувствием при беременности. При появлении симптомов патологии обращайтесь к врачу или вызывайте скорую помощь. Здоровья вам и вашему малышу!

В операционной беременная с массивным маточным кровотечением: белая как бумага, в полуобморочном состоянии, давление очень низкое. Ребенок умер. Врачи спасают мать. Растворы льются струйно в периферическую вену и в подключичку. Счет времени идет на минуты. Интубация, ИВЛ, кесарево (полная отслойка плаценты) и экстирпация матки. Матка выглядит страшно — мраморная, насквозь пропитанная кровью — типичная матка Кувелера из учебника. К счастью, пациентка выжила и через три недели вернулась домой. Такова картина страшного акушерского осложнения — синдрома -Кувелера.

Синдром Кувелера — симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах; небольшие кровянистые выделения из влагалища, возможен разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой, в связи с чем прощупать плод и его положение не -удается.

Тополянский А. В., Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь-справочник, 2010 -г.

Французский гинеколог Александр Кувелер (1873-1948) описал данный симптомокомплекс в 1911 году в работе «Хирургическое лечение маточно-плацентарных кровотечений вследствие отслоения нормально расположенной плаценты». Он представил характерный вид матки, который вошел в историю как матка Кувелера. Морфологически «матка Кувелера» выглядит как пропитанная кровью, неспособная к сокращениям, синюшная, с петехиальными кровоизлияниями на -серозе.

По различным данным, ежегодно в мире свыше 125 тысяч женщин умирают от акушерских кровотечений, они составляют до 25 % в структуре материнской смертности. А самая частая их причина — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложнение, встречающееся в 0,5-1,5 % -беременностей.

Степени отслойки

В норме отслоение плаценты происходит в треть-ем периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, произошедшая раньше третьего -периода.

Она может произойти и в ранние сроки беременности, но угрозу жизни представляет только на поздних сроках и в ходе -родов.

Выделяют три степени тяжести отслойки плаценты, ориентируясь на состояние пациентки и -плода.

Примерно в 1/3 случаев ПОНРП возникает массивное кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком и развитием ДВС--синдрома.

Этиология

Основная причина преждевременной отслойки плаценты на сегодняшний день неизвестна и рассматривается как проявление системной, иногда скрыто протекающей патологии. Считается, что ее развитию способствуют хронические экстрагенитальные заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия, аутоиммунные состояния, коагулопатии, а также длительно текущие гестозы, дегенеративно-дистрофические изменения матки (вследствие воспаления, осложненных родов, оперативных вмешательств), локализация плаценты в проекции миоматозных узлов. Среди разрешающих факторов отмечают многоводие, многоплодную беременность, тупую травму живота, неадекватное акушерское пособие и преждевременные -роды.

По данным знаменитого американского руководства Obstetrics — Normal and Problem Pregnancies, 6 Edition (2012),

среди пациенток с ПОНРП -отмечались:

у 60 % — неполная трансформация утероплацентарных -артерий;
у 40-50 % — -гипертензия;
у 33 % — аномалия сосудов в глубине мышечного слоя -матки;
у 1-2 % — тупая травма -живота.

Финский гинеколог Минна Тикканен, проанализировав многочисленные исследования, приводит следующие факторы риска отслойки -плаценты

(см. Рис.1)

Фактор	Отношение шансов (насколько выше вероятность ПОНРП в группе риска по сравнению с контрольной)
Возраст матери старше 35 лет	1,3-2,6
Одинокие и незамужние матери	1,5-6,8
Курение	1,5-2,5
Употребление алкоголя	2,8-3,4
Травма	17,3
Гипертензия	1,4-2,4
Тромбофилия	1,4-7,7
Сахарный диабет любого типа	0,8-2,8
Гипотиреоз	3,0
Анемия	2,2-2,8
Аномалии и опухоли матки	0,8-2,8
Кесарево сечение в анамнезе	1,3-3,9
Замершая беременность	13,1
Отслойка плаценты в анамнезе	10,2-25,8
Вагинальное кровотечение после 28 недель гестации	12,3-18,7

Патогенез

По сути ПОНРП — это переход хронической формы фетоплацентарной недостаточности в острую, за исключением случаев травмы. Структурные изменения сосудов плаценты, тромбозы и микроэмболии, нарушение венозного оттока приводят к разрывам сосудов. Формируются мелкие гематомы, которые увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют нарастающую ретроплацентарную гематому, отслаивающую плаценту. Если отслойка произошла на небольшом участке, возможно тромбирование сосудов и остановка процесса с образованием мелких инфарктов в зоне -отслойки.

При отслойке плаценты на значительной площади кровотечение не останавливается. Если плодный пузырь цел, наружу кровь не может изливаться в полном объеме. Происходит диффузное пропитывание кровью миометрия до висцеральной брюшины и даже пропотевание ее в параметрий и свободную брюшную полость. В результате орган утрачивает способность сокращаться из‑за поражения нервно-мышечного аппарата. Такая имбибированная кровью матка и есть собственно «матка -Кувелера».

На фоне прогрессирующего массивного кровотечения закономерно развивается коагулопатия -потребления.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или коагулопатия потребления, — это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Выделяют три -этапа (см. Рис.2)

Учитывая, что при гестозах всегда присутствует неярко выраженный хронический ДВС-синдром, в случае отслойки плаценты истощенная система фибринолиза матери декомпенсируется особенно быстро. Системное тяжелое поражение микроциркуляции приводит к острой почечно-печеночной и легочной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения, прогрессирующему шоку и -коме.

Клиника

При тяжелом течении ПОНРП у пациентки остро появляются боли в животе. При этом наружное кровотечение может быть слабо выраженным или вообще отсутствовать. Когда ретроплацентарная гематома достигает объема 150 мл, развивается гипертонус матки. Нарушения гемодинамики женщины отмечаются, начиная с 300 мл ретроплацентарной гематомы. Одновременно возникает и прогрессирует гипоксия плода, так как маточно-плацентарное кровообращение при отслойке быстро снижается. Клинически гипоксия плода проявляется глухостью сердечных тонов и учащением сердцебиения, в дальнейшем сердцебиение плода становится редким и аритмичным. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и площади отслойки более 1/3 сердцебиение плода не прослушивается. В подобных ситуациях плод погибает. Далее разворачивается классическая картина геморрагического шока и нарастающей коагулопатии потребления. Предотвратить смерть женщины может только экстренное хирургическое вмешательство, и счет идет на -минуты.

Диагностика

Основные признаки начинающейся ПОНРП — кровянистые выделения из половых путей на фоне гипертонуса и асимметрии матки, в родах — дискоординация родовой деятельности и ухудшение гемодинамических показателей на фоне прогрессирующей гипоксии и асфиксии -плода. Диагностика матки Кувелера на ранних стадиях ее проявления позволяет избежать дальнейших, связанных с ней, осложнений.

УЗИ помогает выявить начальные признаки ПОНРП и решить вопрос о срочном родоразрешении, однако при яркой развернутой картине это исследование ведет только к потере драгоценного времени. Окончательно степень тяжести ПОНРП определяется ретроспективно, то есть после визуального осмотра -плаценты.

Лечение матки Кувелера

Существует только один способ остановить кровотечение и ликвидировать основное звено патогенеза ДВС-синдрома при прогрессирующей тяжелой ПОНРП — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Операция производится по жизненным показаниям для матери, и это единственный случай, когда кесарево выполняется даже при мертвом плоде. Операция проводится параллельно с восполнением кровопотери и гемостатической терапией. Если при интраоперационной ревизии матка оценивается как матка Кувелера, методом выбора является ее экстирпация без придатков. Надвлагалищная ампутация в этой ситуации рискованна, поскольку возможно возобновление кровотечения из культи шейки -матки.

С небес — на землю

Изложенная выше позиция — это альфа и омега классического акушерства. Сейчас существует тенденция к уменьшению объема оперативных вмешательств и даже к отказу от них, если есть такая возможность. Например, в последнем издании руководства по акушерству и гинекологии Williams obstetrics (2010) говорится о том, что решение о тактике ведения пациентки принимается с учетом клинического состояния, и матка Кувелера не является абсолютным показанием к -гистерэктомии.

Современная медицина располагает эффективными фармакологическими гемостатическими средствами, и существуют хирургические органосохраняющие способы остановки кровотечения. Рекомендуется начинать с местного и системного введения утеротоников. Если матка не сокращается и гемостаз не достигнут, выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий, и только при отсутствии эффекта производят экстирпацию -матки.

Если матка сократилась, но недостаточно, и кровотечение, пусть не профузное, но продолжается, пациентке показана срочная эмболизация маточных артерий желатиновой губкой, которая в течение месяца полностью рассасывается. Эта операция выполняется эндоваскулярным хирургом в специально оборудованной рентген--операционной.

Так что если рассматривать помощь роженице с синдромом Кувелера с позиции медицины XXI века, возможно сохранить пациентке матку и не лишать ее возможности в дальнейшем иметь детей. На семинаре «Послеродовые кровотечения», состоявшемся в Москве в январе 2013 года, главный акушер-гинеколог Москвы Марк Курцер упоминал 5 случаев, когда матку Кувелера удалось -сохранить.

Но если мы спустимся с небес на землю, то вспомним, что в арсенале среднестатистического роддома выбор гемостатиков и антифибринолитиков невелик, кровь дефицитна (а теплую кровь, переливание которой предпочтительно при лечении ДВС-синдрома, использовать запрещено), выездные гематологические бригады существуют не в каждом крупном городе, а эндоваскулярных хирургов и радиологических отделений в роддомах просто нет. И бороться за сохранение матки, когда при неуспешности доступных консервативных мероприятий речь пойдет уже о сохранении жизни женщины, во многих случаях более чем -рискованно.

КАТЕГОРИИ