Проникающее ранение печени. Симптомы и последствия травмы печени: разрыва, ушиба и ножевого ранения

Огнестрельные ранения печени встречаются и в условиях мирного времени, но значительно чаще в военной обстановке. По своей частоте они занимают первое место среди всех огнестрельных ранений органов брюшной полости.

Из всех ранений живота ранения печени в освободительной войне Украины против русских оккупантов составляли 20,2%. Из числа оперированных с проникающими ранениями живота в годы войны ранения печени встречались в 25,9% случаев, причем в 6,1% были изолированные ранения и в 19,8% сочетанные.

По характеру ранящего оружия в 64,8% случаев были осколочные и в 35,2% пулевые ранения. Пулевые ранения чаще были сквозными, а осколочные - слепыми. В военное время отмечается значительная частота трансдиафрагмальных ранений печени.

Анатомическое строение и положение печени создают определенные условия, при которых даже ранения с небольшой протяженностью канала и непроникающие ранения брюшной стенки в области печени сопровождаются нарушением целости печеночной ткани.

При огнестрельных ранениях печени наблюдаются самые разнообразные патоморфологические изменения. Эти изменения находятся в зависимости от рода оружия, величины, формы снаряда, расстояния, с какого получено огнестрельное повреждение. Как при закрытых повреждениях, характер разрушения печеночной ткани зависит от кинетической энергии снаряда, от функционального состояния печени в момент ранения. Чем больше кровенаполнение органа (на высоте вдоха, в процессе пищеварения), тем обширнее зона повреждения. Если в эксперименте ранится трупная печень, лишенная нормального тургора и кровенаполнения, то образование трещин почти не происходит.

Характерными для огнестрельных ранений печени являются множественные разрывы - трещины. Форма, характер и размер трещин самые разнообразные. При пулевых ранениях с далекего расстояния раневой канал узок и гладок. Огнестрельные ранения печени при выстрелах с близкого расстояния дают особенно тяжелые размозжения органа в связи с гидродинамическим действием снаряда.

При слепых ранениях печени наблюдается внедрение в ткань печени инородных тел (осколки снаряда, куски тканей). Иногда эти инородные тела инкапсулируются, в других случаях, что бывает чаще, они являются причиной образования внутрипеченочных гнойников.

Как при закрытых травмах, так при огнестрельных ранениях обычно бывают обширные разрушения печеночной ткани, с тяжелыми явлениями шока и резкими нарушениями функционального состояния органа, когда ни ранняя , ни переливание крови, ни другие лечебные мероприятия не могут спасти пострадавшего.

Диагноз огнестрельных ранений печени ставится на основании изучения и сопоставления тех же симптомов, что были изложены для закрытых повреждений печени. В известной мере уточнению диагноза помогает проекция расположения раневых отверстий, хотя надо помнить, что при слепых ранениях входное отверстие бывает вдали от поврежденного органа. Истечение из раны крови вместе с желчью является признаком, патогномоничным для ранения печени, но оно наблюдается относительно редко.

Рентгенологическое обследование раненых имеет целью выявить прямые симптомы повреждения ткани печени, определить наличие и локализацию инородных тел. В позднем периоде речь идет об установлении различных воспалительных осложнений (поддиафрагмальный гнойник, внутрипеченочный абсцесс). Рентгенологическим симптомом ранения печени является наличие газа и жидкости, принимающей горизонтальный уровень, на фоне гомогенной тени печени. Характерна бугристость стенки травматической полости, что отличает ее в дифференциальной диагностике от поддиафрагмального или околопеченочного абсцесса.

Лечение огнестрельных ранений печени

Лечение проводится по принципу damage control. При обильном кровотечении, когда затруднена ориентировка в характере повреждения печени, некоторые рекомендуют временное пальцевое прижатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки до наложения швов на печень. Остановка кровотечения в ране печени из крупных сосудов может быть произведена обкалыванием или лигатурой кровоточащего сосуда. При угрожающем кровотечении, которое не удается остановить каким-либо способом, приходится иногда прибегать к вынужденной перевязке печеночной артерии.

Широкое распространение благодаря своей простоте получил метод тампонады марлей. Накопившийся опыт показывает, что тампонада марлей имеет существенные недостатки. Невозможность глухого шва раны брюшной стенки ведет к удлинению срока заживления и сопровождается образованием грыжи. Для предупреждения образования вентральной грыжи концы тампонов следует выводить из брюшной полости не через операционную рану, а через специальный разрез на боковой поверхности брюшной стенки. При раннем извлечении тампонов существует реальная опасность вторичного кровотечения. Применение марлевой тампонады должно быть ограничено случаями повреждения верхней и задневерхней поверхности правой доли печени, если нет другой возможности остановить кровотечение. Извлечение тампонов должно производиться не ранее 12-14-го дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Травма печени – одно из наиболее тяжелых, трудно диагностируемых и опасных для жизни пациента абдоминальных повреждений. Обычно сопровождается массивным кровотечением из ткани печеночной паренхимы и крупных сосудов печени. Возможно также излитие желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита. Причиной такой травмы может стать автокатастрофа, падение с высоты, удар в область живота, ножевое или огнестрельное ранение и т. д. Наблюдаются симптомы острой кровопотери в сочетании с болью и напряжением мышц в области правого подреберья. Подозрение на повреждение печени является показанием для немедленной доставки больного в стационар. Лечение хирургическое, производится в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства и прогноз зависит от характера и тяжести травмы печени.

МКБ-10

S36.1 Травма печени или желчного пузыря

Общие сведения

Травма печени – опасное для жизни пациента повреждение, сопровождающееся внутренним кровотечением . В отсутствие специализированной помощи смерть в большинстве случаев наступает от потери крови. При небольшом кровотечении через некоторое время развивается перитонит , обычно желчный. Малейшее подозрение на травму печени является показанием для срочной транспортировки пациента в специализированное мед. учреждение, детального обследования и, при подтверждении диагноза – экстренного оперативного лечения.

Травмы печени составляют чуть более 20% от общего количества повреждений органов брюшной полости. Из них 18,7% приходится на закрытые повреждения и 81,3 – на открытые. Повреждения печени редко бывают изолированными и, как правило (в 77,6% случаев) наблюдаются при множественных или сочетанных травмах.

Классификация травм печени

Показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцию проводят незамедлительно, не дожидаясь купирования симптомов травматического шока. В ходе операции осуществляется переливание крови.

При колотых и резаных ранениях выполняют ушивание раны печени . При огнестрельных ранениях производится удаление инородных тел и иссечение нежизнеспособных участков печеночной паренхимы с последующим ушиванием.

Травмы органов брюшной полости представляют собой одну из тяжелейших разновидностей, так как в большинстве случаев они представляют собой угрозу для жизни пострадавших. Причинами таких повреждений могут быть дорожные аварии, удары в область живота или падение с внушительной высоты. При этом наиболее часто возникают разрывы печени, что связано с достаточно крупными размерами и структурой этого органа. Что такое разрыв печени, как оказывать помощь пострадавшим и как будет протекать лечение в условиях медицинского учреждения? Ответ вы узнаете, прочитав данную статью.

Строение печени

Прежде чем приступить к характеристикам повреждений печени, стоит сказать несколько слов о строении этого органа. Что такое и как болит этот орган? Печень располагается в верхней части брюшины, занимая правое подреберье. Масса печени взрослого человека достигает в среднем полутора килограммов. Орган имеет две поверхности: верхнюю, расположенную непосредственно под диафрагмой, и нижнюю.

Печень состоит из двух долей: правой и левой. Доли отделяются друг от друга серповидной связкой. К печени прилегает желчный пузырь, являющийся резервуаром для выделяемой органом желчи.

Функции печени

Печень выполняет ряд важнейших функций. Она очищает кровь, воспроизводит различные необходимые для нормальной жизнедеятельности организма белки, вырабатывает ферменты и принимает участие во всех видах обмена веществ. Во время внутриутробного развития человека печень выполняет кроветворные функции. При этом многие люди очень мало знают о ней, например, печень где находится и как болит этот орган. Знания эти очень важны: если вовремя заподозрить наличие какого-либо заболевания, лечение принесет гораздо лучшие результаты.

Травматические разрывы

Печень имеет достаточно плотную консистенцию, однако повреждается этот орган довольно часто. Связано это с тем, что печень покрыта только брюшной стенкой (за исключением задней поверхности органа). Тонкая брюшина не способствует надежной защите от внешних воздействий. Многие факторы могут вызвать разрыв печени: причины этой патологии весьма разнообразны. Например, при травмах или ударах ткань может разорваться довольно легко.

Печень может повредиться при травмах груди или поясницы. Нередок разрыв печени при аварии. Спровоцировать травму может сильный удар в печень. Связано это со спецификой анатомического расположения органа, а также его внушительным весом. Так как печень не отличается эластичностью и зафиксирована между ребрами и позвоночником, повреждается она достаточно часто.

В некоторых случаях к разрывам печени может приводить неправильно выполненная сердечно-легочная реанимация, однако подобное происходит крайне редко.

Возможен ли спонтанный разрыв печени?

Велик риск разрыва печени в том случае, если орган поражен каким-либо заболеванием. При малярии, сифилисе, амилоидозе к разрыву могут привести даже несильные внешние воздействия. Такое повреждение может вызвать не только удар в печень, но и напряжение мускулатуры пресса, например, при кашле. Спонтанные разрывы печени могут наблюдаться при наличии злокачественных новообразований в данном органе или при сосудистых аневризмах.

Разрыв печени может случиться на фоне беременности. Данная патология описывалась около 120 раз с 1844 года. При этом у большинства женщин была диагностирована гипертония.

Классификация разрывов печени

По степени тяжести эти травмы подразделяют на 4 основные категории:

• нарушение целостности капсулы с небольшим кровотечением;
• разрыв паренхимы, при котором кровотечение быстро прекращается после того, как хирург накладывает швы;
• глубокие разрывы, при которых у пострадавших наблюдаются шок и потеря сознания;
• разрыв паренхимы, сопровождающийся нарушением целостности крупных сосудов - при такой травме человек может достаточно быстро скончаться из-за кровопотери.

Выделяются также двухфазные, или замедленные разрывы печени. При подобных повреждениях образуется подкапсуальная или внутрипеченочная гематома, которая впоследствии прорывается в брюшную полость.

Если разрыв печени сопровождается нарушением целостности органа, то кровь попадает в брюшную полость. В случае если имеются повреждения диафрагмы, то кровь обнаруживается в полости плевры. Если фиброзная оболочка не повреждается, то кровь постепенно скапливается между нею и паренхимой.

Чем угрожает разрыв печени?

Разрывы печени почти всегда представляют угрозу жизни пострадавшего. Он может быть как единичным, так и множественным: от этого фактора зависит интенсивность кровотечения. Стоит отметить, что паренхима и не способны к сокращению. Это вызывает развитие кровотечения, которое не может остановиться спонтанно. Также потеря крови усиливается вследствие того, что печень постоянно двигается при дыхании. Кроме того, к крови примешивается желчь, что сильно затрудняет ее свертывание. В редких случаях кровотечение может остановиться без врачебного вмешательства. Как правило, это происходит в тех случаях, когда не были разрушены крупные сосуды.

Симптоматика

К главным симптомам разрыва печени относятся:

• Боли в районе живота. Боль может быть как едва ощутимой, так и резкой. Нередко при повреждениях печени пострадавший принимает вынужденное сидячее положение: при попытках сменить позу боль становится более интенсивной (синдром «ваньки-встаньки»).
• Боль становится сильнее в том случае, если пострадавший переворачивается на левый бок: это связано с тем, что кровь, скопившаяся в правой стороне живота, перемещается на левую сторону.
• Губы пострадавшего могут посинеть.
• После получения травмы живот напряжен и втянут.
• Тошнота и рвота.
• Появление холодного пота, охлаждение конечностей.
• Пострадавший может ощущать сильную жажду.
• Бледность кожных покровов.
• Потеря сознания, болевой шок.

Если при разрыве печени гематома небольшая, то состояние пациента обычно является удовлетворительным. Если же повреждение более значительно, то больные находятся в тяжелом состоянии. При незначительной травме в первые дни после ее получения симптомы отсутствуют. Обычно боль сходит на нет через пару дней, однако печень слегка увеличивается. Может наблюдаться подъем температуры, иногда развивается небольшая желтуха. В дальнейшем при любом незначительном напряжении может произойти разрыв капсулы, при этом гематома изливается в брюшную полость.

Сразу после того, как получена травма, давление повышается, однако после усиления кровотечения оно начинает снижаться. Считается, что падение давления начинается после того, как объем кровопотери достигнет 800-1500 миллилитров.

Каким образом диагностируется разрыв печени?

Диагностика разрыва печени может представлять определенные затруднения особенно в том случае, если пациентом получены другие травмы. Если вовремя не поставить диагноз «разрыв печени», последствия могут быть весьма серьезными. К счастью, благодаря современным методам диагностики ошибки сведены к минимуму.

В последнее время для диагностики разрывов печени применяется пункция живота с введением специального катетера. Благодаря этому методу удается оперативно выявить специфику травмы и провести необходимые лечебные мероприятия. Некоторым пациентам для постановки правильного диагноза рекомендуется сделать УЗИ печени.

Определить интенсивность изменений, вызванных кровопотерей, помогает анализ крови. Количество эритроцитов начинает снижаться через пару часов после того, как произошел разрыв, впоследствии развивается острая анемия. Скорость снижения количества эритроцитов позволяет определить интенсивность внутреннего кровотечения. Исследования крови должны проводиться каждые несколько часов, что позволяет отслеживать динамику состояния пациента.

Довольно затруднена диагностика при подкапсулярных кровоизлияниях: при подобных поражениях первые несколько дней состояние больных является удовлетворительным, после чего оно резко ухудшается.

Затруднить диагностику может алкогольное опьянение пациента либо же бессознательное состояние, обусловленное черепно-мозговой травмой.

Терапевтические мероприятия

Многих интересует, как лечат разрыв печени и возможно ли консервативное лечение этой патологии. Лечение разрыва может осуществляться только оперативным путем. Тянуть ни в коем случае нельзя: если игнорировать разрыв печени, последствия могут быть летальными. Терапия заключается в остановке кровотечения, удалении скопившейся в брюшной полости крови и некротизированных тканей. Операцию требуется проводить как можно быстрее: каждый час промедления увеличивает вероятность летального исхода. Отказ от операции обоснован, только если пострадавший попал в госпиталь в тяжелом неоперабельном состоянии.

Прогноз при разрыве печени

Если у пациента имеется разрыв печени, прогноз зависит от ряда факторов:

• степени повреждения органа;
• характера травмы;
• возраста пациента: дети и пожилые люди переносят разрывы печени значительно тяжелее, чем другие категории больных;
• своевременности проведения хирургического вмешательства.

Какими могут быть осложнения?

Одним из самых тяжелых осложнений, которыми может сопровождаться разрыв печени, является гемобилия. При гемобилии кровь из разрушенных в результате травмы сосудов начинает накапливаться вокруг протока желчного пузыря и поступает с желчевыводящие пути. Гемобилию можно устранить лишь ликвидировав сообщение между сосудом и желчным пузырем. В противном случае пациент может погибнуть из-за обширной кровопотери.

Более редким осложнением является билигемия. Данное состояние развивается в том случае, если одновременно поражены и желчные протоки, и крупные сосуды. При этом кровь может поступать в желчь. Подобные состояния лечатся только оперативным путем.

Нередко из-за неправильно проведенного хирургического вмешательства возникает продолжительное кровотечение через дренаж либо непосредственно в брюшную полость. Обычно такое кровотечение обнаруживается спустя несколько суток после операции. Кроме того, у некоторых пациентов образуются поддиафрагмальные абсцессы, или послеоперационные свищи.

Гибель пострадавших при разрыве печени в большинстве случаев вызвана внушительным объемом потерянной крови. Количество летальных исходов в интраоперационном периоде составляет около 9 %. Если у пациента имеются повреждения других органов, то уровень летальности существенно возрастает (до 24 %).

Разрыв печени, причины которого могут быть довольно многообразными, представляет собой опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. В противном случае велик риск летального исхода из-за тяжелой кровопотери, сопровождающей данный вид травмы.

Разрыв печени – это повреждение, требующее незамедлительной медицинской помощи. Очень часто он сопровождается внутрибрюшным кровотечением и шоковым состоянием. Все это может стать причиной развития перитонита и смертельного исхода.

Согласно статистике, примерно 25% повреждений брюшной полости приходятся на травмы печени. Из них 30-50% случаев являются закрытыми, 45-70% — колото-резаными ранами и 5-7% — пулевыми ранениями.

Такая травма в 4 раза чаще встречается у мужчин, и частой причиной ее возникновения бывает применение огнестрельного оружия или ножевое ранение в печень. Повреждения закрытого типа после ДТП бывают и мужчин, и у женщин.

Повреждения бывают двух типов: закрытые и открытые. Первый тип означает то, что брюшная стенка остается целой, а второй – повреждается.

К разрывам часто приводит:

Спонтанное повреждение печени возможно даже при беременности, в особенности при развитии тяжелой формы гестоза. Такие случаи бывают на последнем триместре, при родах или в послеродовой период.

Сниженной сопротивляемостью печени обладают пациенты детского и пожилого возраста. К примеру, у новорожденных орган могут повредить при проведении сердечно-легочной реанимации, если у плода была асфиксия. Также разрыв может появиться при патологии родового процесса.

Типы

На печени могут появиться разрывы следующих видов:

На печени может произойти разрыв, проходящей через весь орган, но встречается он очень редко. В 1949 году И.А. Криворотов предложил другую методику разделения:

Большая часть печеночных разрывов отрытого типа происходит одновременно с травмами таких органов, как желудок, легкие, диафрагма и др. При ранениях колото-резаного типа края травмы ровные и гладкие. Они сопровождаются серьезными кровотечениями. Такие разрывы обычно бывают на нижнем участке органа. Для огнестрельных ранений характерны большие разрывы с ушибами.

Как распознать появление разрыва

Для диагностирования травмы печени необходимо определить анамнез. Обычно имеются указания на возможные повреждения: гематома от удара, ушиб тела в зоне расположения печени, ДТП, падение, травма брюшной стенки и т.д.

Диагностика может быть затруднена наличием многочисленных травм, шокового состояния геморрагического или травматического характера, а также алкогольного опьянения.

Основные симптомы, характерные для всех разрывов:

Одновременное появление всех этих признаков может означать наличие значительной кровопотери. Сильная боль вынуждает больного находиться в неподвижном состоянии. При пальпации также появляется болевой синдром в области правого подреберья.

Также закрытая травма печени может сопровождаться появлением кровоподтеков на коже в области расположения данного органа. В особенности такое явления часто возникает после разрыва правой печеночной артерии.

При закрытых разрывах быстро развивается сильное кровотечение. При этом может наблюдаться связь между ростом сердечного ритма и негативными последствиями, т.е. усиление тахикардии означает ухудшение состояние больного.

Болевой синдром, возникший в области правого подреберья, возрастает постепенно. Но сразу после ушиба возникает боль резкого и острого характера. Чем сильнее эти ощущения, тем больше вероятность повреждения других органов брюшной полости.

Диагностировать закрытый разрыв сложно. Именно поэтому у больных часто развивается сильное кровотечение, которое может привести к смерти уже через несколько часов.

Однако даже если пациент не умер сразу от кровопотери, и при этом ему не была оказана необходимая медицинская помощь, то через пару дней у него развивается перитонит.

Также существуют двухфазные разрывы печени. Возникают она на 1-4 день после не выявленной гематомы. Сразу после травмы у больного может резко снизиться АД, что приводит к сужению сосудов и временному приостановлению кровотечения. Но спустя какое-то время кровоизлияние возобновляется, и может даже усилиться.

Открытые разрывы

Диагностирование открытых травм не вызывает таких сложностей. Для этого вида повреждения печени характерна сильная кровопотеря, приводящая к более быстрому и тяжелому развитию симптомов, в особенности при травме соседних органов. При сдаче крови на анализ может выявиться развитие лейкоцитоза и анемии.

Для диагностики открытых ран печени применяется также компьютерная томография, УЗИ и магнитно-ядерная томография. В редких случаях используется лапароскопия.

Лечение

Все разрывы печени требуют экстренного лечения. Выжидательный период необходим в очень редких случаях. Например, когда травма печени точно не диагностирована и нет симптомов кровопотери. При этом за больным устанавливается наблюдение в стационарных условиях.

Оперативный метод лечения заключается в виде лапаротомии, при которой на разрыв накладывается шов. При появлении у больного больших участков размозженной паренхимы производится их удаление до уровня здоровой ткани. Во время операции также удаляется кровь, попавшая в брюшную полость.

При разрывах применяются следующие типы оперативных процедур:

• наложение шва на рану;
• наложение шва и применение салфетки или сальника;
• гепатопексия – это операция, при которой производится фиксация печени к брюшной стенке;
• устранение подкапсульной гематомы.

Лечение открытого разрыва производится только с помощью операции, во время которой ушиваются имеющиеся раны.

Экстренных мер требуют огнестрельные ранения. При этом должен быть произведен осмотр органа на наличие в ткани инородных тел, а также размозженных и отмерших участков паренхимы, которые должны быть удалены.

Одновременно с этим назначается противошоковое лечение и гемотрансфузия крови донора. Если другие внутренние органы не были повреждены, то производится сбор излившейся в брюшную полость крови. В дальнейшем она применяется для аутогемотрансфузии.

Прогноз на будущее

Прогнозировать процент излечения и выживаемость пациента с разрывом печени можно только с учетом таких факторов, как:

• возрастная категория больного — пациенты детского и пожилого возраста склонны к более тяжелому развитию осложнений при подобных повреждениях;
• какое кровотечение развивается и насколько оно сильное;
• насколько быстро оказана медицинская помощь, в особенности при открытых разрывах;
• имеются ли травмы других внутренних органов.

Заключение

Травма печени чаще всего возникает во время транспортной аварии. Она может привести к серьезной кровопотере и летальному исходу. Подобные разрывы требуют незамедлительного лечения, и зачастую хирургического.

Видео

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне...

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень - очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея... Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень...

Описание:

Травма печени относится к наиболее серьезным по тяжести, сложности распознавания и лечения заболеваний. По нашим данным, частота закрытых и открытых повреждений печени при травме брюшной полости составляет 20,5%. Только закрытые повреждения печени встречаются у 18,7% больных той же группы. Изолированные повреждения печени встречаются редко (7,6%), в большинстве случаев (77,6%) повреждения печени бывают множественными и сочетанными (травма других органов брюшной полости, опорнодвигательного аппарата, черепа и т.д.).

Существует несколько классификаций травм печени, учитывающих вид травмы, степень разрыва печени и характер повреждений вне- и внутрипеченочных сосудов и протоков. Лучшей, с нашей точки зрения, является классификация, предложенная учёным:

I. Закрытые повреждения печени:

1. По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса; у новорожденных, а также патологически измененной печени.

2. По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные ; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

3. По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размоз- жение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

4. По локализации: повреждение долей или сегментов печени.

5. По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

II. Открытые повреждения печени (ранения):

1. Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.

2. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.

         III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Закрытые повреждения печени. Причины травмы различны: падение с высоты, сдавление, непосредственный удар в живот.

Вид повреждений печени зависит от механизма травмы. Быстрое и сильное воздействие (удар) на ограниченном участке печени вызывает повреждение в виде очага размозжения и трещин. Сильное воздействие на значительную площадь печени (сдавление при обвалах, буферами вагонов и т. д.) приводит к обширному размозжению органа.

Закрытые повреждения печени нередко (58,5%) сочетаются с повреждением ребер, чаще V- VIII справа, при этом состояние больного ухудшается, особенно при повреждении органов грудной полости (43,2%).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая (16,3%), ворота печени (10,9%), связки (6,8%).

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с повреждением капсулы (одиночные и множественные трещины, размозжение отдельных участков паренхимы, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желчных протоков). Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной капсуле (образование подкапсульной гематомы).

Возникновение трещин, разрывов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

В литературе имеются сообщения о «взрывной травме печении «травматической гемобилии». Оба эти осложнения являются следствием скопления крови в глубине паренхимы печени и обычно угрожают жизни больного (летальность от 32 до 50%).

Симптомы:

Клиническая картина закрытой травмы печени определяется характером повреждения самой печени и сопутствующих повреждений других органов.

При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего . Они наиболее выражены при массивной кровопотере, которая зависит от характера и локализации разрыва органа.

При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и . При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.

При изолированной закрытой травме печени возможны два клинических варианта течения - относительно легкое и более тяжелое.

При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени внутреннее кровотечение и травматический шок обусловливают тяжелое состояние больного, особенно при сочетанных повреждениях печени.

Первый и характерный симптом при травме печени - боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме, а также при травме нескольких органов брюшной полости. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.

Большие затруднения при установлении диагноза возникают при значительных внутрибрюшинных кровотечениях и шоке II - III степени, когда симптоматика отсутствует или сглажена. Тщательный осмотр больного позволяет выявить местные повреждения (ссадины, кровоизлияния соответственно проекции печени, переломы ребер) и помогает уточнить диагноз.

Частота и наполнение пульса при закрытой изолированной травме печени значительно меняются, что может повлечь за собой неправильную оценку состояния пострадавшего. Важны динамическое наблюдение за частотой и наполнением пульса, а также комплексная оценка с другими показателями; в частности с артериальным давлением.

Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения - падает. Учёные считают, что падение артериального давления происходит после потери 800-1500 мл крови.

При осмотре непосредственно после травмы выявляется следующее: живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно (позже с присоединением пареза кишечника живот бывает, вздут), при пальпации болезненность и напряжение, особенно в правом подреберье. При кровотечении выявляется симптом Куленкампфа (болезненность при мягкой или слегка напряженной брюшной стенке). Симптом Щеткина - Блюмберга характерен для позднего периода, в первые часы он выявляется только у 30% больных. Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота появляется также в первые часы после травмы из-за скопления крови.

Реже определяется феномен перемещения жидкости в брюшной полости. Учёные   считают, что для его проявления необходимо скопление не менее 1 л крови. Однако из-за тяжелого состояния больного выявить этот симптом не всегда возможно.

Перелом нижних ребер справа с резкой болезненностью в правом подреберье и выраженной мышечной защитой может симулировать повреждение печени.

Особому рассмотрению подлежат повреждения печени с образованием подкапсульной или внутрипеченочной гематомы и последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные, разрывы печени, именуемые в зарубежной литературе замедленными.

Подкапсульные гематомы встречаются редко. Они образуются при отслойке капсулы (кровотечение из мелких сосудов), чаще на диафрагмальной поверхности печени.

В первое время больных беспокоят только боли в области ушиба, состояние остается удовлетворительным, симптоматика отсутствует. Боль через 2-3 дня может утихнуть, однако из-за гематомы печень остается увеличенной, выступая из подреберья. Для этого периода характерны субфебрильная температура, иногда легкая желтуха. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость. Появляются симптомы внутрибрюшного кровотечения. Диагностика гематомы трудна, с момента образования ее и до разрыва может пройти несколько дней.

Естественно, разрыв ее является абсолютным показанием к операции. Описаны единичные случаи подкапсульных разрывов.

Диагностика повреждений печени представляет известные трудности, особенно при сочетанных повреждениях (черепно-мозговых, позвоночника, груди, таза, конечностей). Количество диагностических ошибок составляет 20 -25%. С появлением лапароцентеза, лапароскопии и других методов обследования ошибки наблюдаются значительно реже.

Причины возникновения:

Травмы печени являются результатом механического воздействия извне - падения, удары и т.д.

Лечение:

Принципиального различия в тактике хирурга при закрытых и открытых травмах печени нет. В обоих случаях лечение может быть только оперативным, и чем раньше проведена операция, тем лучше ее исходы. Операция при повреждении печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к поврежденному органу, обработка раны печени (остановка кровотечения) и профилактика осложнений (развитие перитонита, позднее кровотечение и желчеистечение). Предпочтительно, чтобы операцию под интубационным наркозом с миорелаксантами проводила бригада из трех хирургов.

Повреждение печени часто осложняется травматическим шоком, при котором наблюдается нарушение функций ряда жизненно важных органов: центральной нервной системы, органов кровообращения, дыхания, эндокринной системы и др. В связи с этим первейшей задачей хирурга и реаниматолога является восстановление нарушенных функций этих систем.

Прежде всего надо срочно восстановить центральное кровообращение - восполнить потерянный объем циркулирующей крови (устранить олигемию и улучшить кислородтранспортную функцию крови). При шоке и продолжающемся кровотечении реанимационные мероприятия хирурга заключаются в незамедлительной остановке кровотечения, что достигается оперативным вмешательством.

Перед операцией необходимо произвести канюляцию не менее 2 вен, одну из них - подключичную - пункцией, другую - верхнюю полую вену - введением в нее полихлорвинилового катетера. Через эти канюлированные вены осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

При отсутствии эффекта проводимых реанимационных мероприятий, начатых внутривенным способом, следует перейти на внутриартериальный метод.