Заболевания суставов и их лечение. Заболевания суставов, диагностика и методы лечения

Сами по себе заболевания суставов не рождаются, этому способствуют какие-то причины. Давайте их с вами и рассмотрим.

Итак, общие причины заболевания суставов:

Самая распространенная причина заболеваний суставов – это несоответствие между нагрузкой на суставы и способностью хрящей сопротивляться ей. Как следствие происходит быстрое «старение» суставного хряща. Суставы начинают болеть и деформироваться.
Механическое повреждение сустава. Заболевание сустава при получении травмы (удар, вывих, перелом конечности).
Главной причиной ревматических заболеваний суставов являются иммунные нарушения (слабый иммунитет, неспособность организма бороться с инфекционными заболеваниями). В большинстве случаев частые или хронические болезни являются причиной заболевания суставов. Аллергии также можно отнести к данной категории причин заболеваний суставов.
Нарушение циркуляции крови в суставах. Малая подвижность, отсутствие физической активности.
Эндокринный фактор. Нарушение функции эндокринных желез может быть причиной так называемых эндокринных артритов (например, акромегалическая артропатия, диабетическая артропатия и пр.), подлежащих лечению эндокринологом.
Нервный фактор. Заболевания нервной системы являются прямой причиной развития некоторых заболеваний суставов. Функциональным нарушениям нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, также принадлежит большая роль в развитии и течении различных заболеваний суставов. Стоит отметить, что частые и долговременные нервные перенапряжения влияют на возникновение любых болезней у человека. Примите это к сведению.
Частые и длительные стрессы, переживания являются одними из причин заболевания суставов.
Неправильное человека. Организм не получает нужного количества полезных питательных веществ, витаминов и минералов.
. Отравление всех органов и тканей токсинами, отравляющими организм (никотин, алкоголь, пищевые добавки, ГМО, окислы металлов, выхлопные газы и др.).
и неправильный образ жизни (отсутствие личной гигиены — гигиены сна, распорядка дня).

Стоит констатировать факт, что причиной заболевания суставов является комплексный фактор. Как правило, болезнь сустава (или суставов) наступает вследствие образования нескольких вышеперечисленных причин. Болезнь сустава сама по себе не появится ежеминутно. Любая форма заболевания суставов (анкилоз, артрит, артроз, коксартроз, остеохондроз и др.) появляется в силу продолжительного воздействия на организм человека нескольких факторов в совокупности.

Приведу пример молодого человека, который ведёт разгульный и неправильный образ жизни. У него отсутствуют понятия гигиены сна, распорядка дня, гигиены питания, он не следит за осанкой своего позвоночника, а также положением тела во время передвижений. Если к этому всему ещё добавить пристрастие к пагубным привычкам, то вскоре он почувствует первый звонок своего организма.

Да, ему весело, он ловит кураж. Но происходит это пока он молод. С возрастом, а это ни много, ни мало, в районе 26-27 лет его организм даст сбой. Все его системы будут нарушены и восстановить его прежнее подвижное состояние будет крайне сложно, а в некоторых случаях даже не возможно. Теперь я обращаюсь к молодёжи — задайте себе вопрос, нужно ли вам это — покуражить пяток лет, а потом ещё пятьдесят жить в боли и страдании?

Поэтому, чтобы не допустить заболевания суставов я рекомендую с молодого возраста следить за их здоровьем. то есть заниматься профилактикой заболеваний суставов.

Что нужно делать, чтобы суставы были здоровы и не приносили вам дискомфорта и неприятностей:

Пересмотрите своё . Запомните, здоровое питание должно быть рациональным и сбалансированным.
Ваши суставы любят разумную нагрузку, они должны быть всегда в движении. поможет вам в этом. Но не переусердствуйте. Всё должно быть в меру. Советую заниматься . Нагрузка на суставы в силу отсутствия соприкосновения с поверхностью земли при плавании минимальна.
При занятии спортом и физической культурой соблюдайте технику безопасности. Чем меньше травм вы будете получать при физической активности, тем меньше с возрастом вас будут беспокоить суставы.
Если вас не беспокоят боли в суставах, то нет необходимости в приёме искусственных витаминных комплексов и БАДов, даже в качестве профилактики, которые так активно предлагают сегодня многие частные компании (я их называю «мошенниками», так как их информационная пропаганда об искусственных витаминах и БАДах — чистой воды ложь). Опять же повторюсь, наладьте своё питание для восполнения тех или иных в организме.
Хорошей профилактикой заболевания суставов является . При посещении парной увеличивается кровоток и лимфоток, что обеспечивает хорошее питание тканей сустава.
Научитесь управлять своими эмоциями, избегать стрессовые ситуации. Меньше волнуйтесь и переживайте. Не смотрите телевизор часто, не слушайте часто музыку и радио, всё это только нагнетает ваше психоэмоциональное состояние. Займитесь лучше любимым делом, хобби. А если у вас его до сих пор нет, так найдите его.
Вам следует регулярно очищать свой организм от .
Рекомендую воспользоваться разработанной мной системой здоровья и долголетия ( ). Данная методика не только сохранит здоровье ваших суставов, но и сбережёт вашу внешнюю красоту и состояние организма в целом на долгие десятилетия.

Мы с вами затронули вопрос, что делать, чтобы сохранить здоровое состояние своих суставов, чтобы «не залечивать раны» с возрастом. Кстати, многие люди владеют этой информацией. Но тем не менее, анализ имеющихся медицинских данных свидетельствует, что большинство людей так или иначе имеют различные заболевания суставов. Именно поэтому я еще раз призываю всех людей без исключения, даже самых молодых, следить за своими суставами.

С профилактикой заболевания суставов всё понятно, а вот возникает вопрос, что делать, как лечить суставы, если во время не удалось их сберечь? Существует множество разновидностей болезней суставов. Далее мы подробно рассмотрим каждый из них и разберёмся с тем, что нужно сделать в каждом конкретном случае. Итак, ниже представлен список всевозможных заболеваний суставов, с которыми, возможно, уже столкнулся кто-то вас.

Давайте рассмотрим их краткую характеристику, причины возникновения, симптомы и способы лечения.

Анкилоз – это неподвижность сустава из-за сращения сочленяющихся суставных поверхностей.

Причины анкилоза:

инфекция;

воспалительный артрит;

дегенерация, длительная иммобилизация — обездвиженность из-за гипса;

травма, например, внутрисуставной перелом.

Симптомы анкилоза:

неподвижность в суставе.

Симптомы усиливаются постепенно. Сначала боль беспокоит только по утрам. Потом неприятные ощущения нарастают. Вдруг боль исчезает. Это показатель того, что деформация сустава завершена. Он фиксируется в согнутом, полусогнутом или выпрямленном состоянии.

Лечение анкилоза:

Может применяться консервативное лечение:

гимнастика;

мануальная терапия;

физиотерапия;

медикаменты: противовоспалительные препараты, анальгетики, гормоны.

Иначе проводится операция:

редрессация;

остеотомия;

артропластика;

эндопротезирование.

Артралгия – боль в суставе. Это предвестник болезни или сам недуг. Появляется до начала органических повреждений. Возникает как результат раздражения нейрорецепторов синовиальной сумки. Полиартралгия охватывает сразу более 5 суставов. Есть разногласия о том, можно ли считать артралгию отдельным заболеванием.

Причины артралгии:

инфекция;

опухоль (паранеопластический синдром);

нарушения иммунной системы.

Симптомы артралгии:

боль разного характера локализованная или «блуждающая» по суставам;

миалгия– неприятные ощущения в мышцах;

оссалгия – чувство ломоты.

Признаки этой болезни очень вариабельны.

Лечение артралгии:

Прием или нанесение анальгетиков и устранение причин болезней. Снять боль помогает и ЛФК – лечебно-физкультурный комплекс, физиотерапия.

Артрит – это воспалительное заболевание суставов. При артрите человек испытывает боли при активных движениях, сгибаниях и разгибаниях, а также при ходьбе, если воспалены суставы ног. Иногда кожа, находящаяся над больным суставом, начинает краснеть, наблюдается локальное повышение температуры или общая лихорадка.

Если затронут один сустав, то болезнь носит название «моноартрит», а если в процесс вовлечены несколько суставов, то это «полиартрит». Если не лечить заболевание, то со временем будут поражены все суставные ткани: кости, хрящи, связки, сухожилия, окружающие мышцы, бурса, синовиальная оболочка. Болезнь может возникнуть внезапно, в этом случае доктора говорят об остром артрите, а также развиться с течением времени, медленно прогрессируя (хронический артрит).

Если обратиться к статистике, то в группу риска входит каждый человек, перешагнувший рубеж в 65 лет. Среди пенсионеров количество людей, страдающих от этой патологии, составляет около 60%. Врачи утверждают, что эта цифра не отражает истинное положение дел: если бы каждый пациент предъявлял им свои жалобы, а не пытался лечить болезнь самостоятельно, статистика артрита в России выглядела бы еще печальнее. Но не стоит думать, что артрит – болезнь исключительно старческая. Она может поражать людей в более молодом возрасте и даже детей. Все зависит от причин, вызывающих патологические изменения в суставах.

Причины артрита:

нарушение метаболизма;

инфекция;

авитаминоз;

болезни желудочно–кишечного тракта или мочеполовой системы.

Симптомы артрита:

постоянный болевой синдром;

скованность по утрам;

воспаление;

гиперемия – покраснение кожи;

лихорадка.

Лечение артрита:

Противовоспалительные (Ацетилсалициловая кислота, Индометацин, Диклофенак, Бруфен) и обезболивающие средства (Капсаицин, Тайленол, Оксикодон, Метадон, Трамадол), гормоны – кортикостероиды (Гидрокортизон, Триамцинолон).

Артропатия – это разновидность артрита, вторичное воспалительное заболевание. Оно входит в триаду признаков синдрома или болезни Рейтера наряду с уретритом и конъюнктивитом.

Причины артропатии:

изменение уровня гормонов гипофиза и гипоталамуса;

аллергия;

инфекция;

эндокринные заболевания;

нарушения нервной регуляции.

Симптомы артропатии:

артралгия — боль;

асимметричность поражения;

припухлость в околосуставной области.

Лечение артропатии:

Заболевание всегда возникает вторично, на фоне других болезней. Поэтому и лечение направлено главным образом на основной недуг. После избавления от первопричины артропатия, как правило, исчезает.

 Хондрокальциноз – это разновидность артропатии, сопровождающаяся отложением солей в суставном хряще.

Причины хондрокальциноза точно не установлены, но выявлена связь со следующими патологиями:

гиперпаратиреоз

гемолитическая анемия;

первичный гиперпаратиреоз;

гемохроматоз;

гемосидероз;

гипотиреоз;

нейропатическая артропатия;

почечно-каменная болезнь;

синдром Форестье;
сахарный диабет;

болезнь Вильсона;

наследственность;
оперативное вмешательство.

Симптомы хондрокальциноза:

разрушение поверхности суставного хряща;

болевой синдром;

ограничение подвижности, утренняя скованность;

гиперемия;

лихорадка;

стойкое увеличение СОЭ – скорости оседания эритроцитов;

нарушение функций суставов.

Лечение хондрокальциноза:

Делают внутрисуставные инъекции кортикостероидами. Кристаллы солей пирофосфата кальция провоцируют развитие воспаления. Поэтому синовиальную жидкость промывают для удаления опасных кристаллов. Показана физиотерапия и курс массажа.

Болезнь Бехтерева – это воспаление межпозвонковых суставов, приводящее к формированию анкилоза. В итоге, позвоночный столб оказывается заключенным в жесткий костяной корсет, который в значительной степени ограничивает его подвижность. Болезнь Бехтерева также называют анкилозирующий спондилоартрит, так как термин «анкилоз» означает сращение.

Заболевание очень часто путают с остеохондрозом, который также проявляется болями в спине. Однако анкилозирующий спондилоартрит приводит к полной обездвиженности суставов именно позвоночного столба, в чем и заключается его главная опасность.

Первые боли в позвоночнике практически всегда расцениваются врачами общей терапевтической практики, как остеохондроз. Правильный диагноз устанавливается намного позже, в среднем спустя 4-5 лет от манифестации патологии. За это время у пациента уже успевают развиться грубые нарушения в суставах позвоночного столба, что значительно усложняет последующую терапию и снижает ее эффективность.

Причины болезни Бехтерева — патология относится к идиопатическим заболеваниям. Это означает, что причины болезни Бехтерева науке до сих пор точно не известны. Однако установлено, что у 96% людей имеется повреждение наследуемого гена системы HLA. Именно эти гены ответственны за нормальные реакции иммунитета на различные заболевания, они регулируют степень выраженности иммунного ответа и т. д.

Повреждение нормальной структуры гена происходит по причине воздействия на организм патогенных факторов, в результате он трансформируется в антиген. Передается этот антиген от родителей детям и называется HLA-B27.

Вступая во взаимодействие со здоровыми клетками, этот антиген образует определенные комплексы, на которые иммунитет реагирует как на чужеродные. Он начинает их атаковать, тем самым провоцируя воспалительную реакцию.

Факторы, которые способны спровоцировать заболевание:

Болезни мочеполовой системы воспалительного характера.

Воспаление кишечника и иных органов по причине заражения стрептококками и клебсиеллами.

Дисфункция эндокринных желез.

Переломы костей таза.

Переохлаждение организма.

Однако генные мутации – это не единственная причина развития болезни, так как тщательное обследование здоровых людей выявляет у них антиген HLA-B27. Он присутствует у 9% населения, при этом лишь у 25% из них будут иметь скрытое течение болезни. Остальные люди-носители антигена от этой патологии не страдают вовсе, но спровоцировать ее способна травма или . Кроме того, примерно у 15% людей, страдающих от болезни Бехтерева, этот антиген не выявляется вовсе, но заболевание они способны передавать своим потомкам по наследству.

Первые признаки болезни Бехтерева следующие:

Скованность и боль в пояснице и в области крестца. Возможна иррадиация болезненных ощущений в нижние конечности, в ягодицы. Боли имеют тенденцию усиливаться в утренние часы.

В молодом возрасте болезненные ощущения возникают в зоне пяток.

Скованность распространяется на грудной отдел позвоночника.

Если выполнить пациенту клинический анализ крови, то СОЭ будет увеличено в пределах от 30 до 60 мм/час.

Если подобные признаки сохраняются у человек на протяжении нескольких месяцев, то обращение к специалисту должно быть незамедлительным. При этом нужно настаивать на консультации ревматолога.

Симптомы болезни Бехтерева:

опоясывающая боль, отдающая в позвоночник;

напряженность мышц спины;

сутулость;

скованность;

анкилозирование межпозвонковых суставов;

остановка роста грудной клетки;

иридоциклит – воспаление глаза;

аортит – воспаление стенки аорты;

недостаточность аортальных клапанов;

перикардит – воспаление оболочки сердца;
амилоидоз почек – нарушение белкового метаболизма

Лечение болезни Бехтерева:

Лечение болезни Бехтерева подразумевает выполнение целого комплекса терапевтических мероприятий, которые единственной своей целью имеют остановку процесса анкилозирования:

Когда острый период затихает, больному показано выполнение ЛФК, полезно ходить на лыжах, заниматься в бассейне.

Эффект оказывают бальнеологические процедуры.

Проводится фонофорез с гормональными препаратами, эффективна парафинотерапия, лечение ультразвуком.

Важно, чтобы пациент следил за своей осанкой, спал на ровной и твердой поверхности.

Во время активной стадии лечения запрещены статические нагрузки на позвоночный столб, а также бег и выполнение иных тяжелых физических упражнений.

Возможно введение кортикостероидных гормонов в суставную полость. Криотерапия жидким азотом в области позвоночного столба способствует устранению болей и облегчению состояния пациента. В качестве вспомогательных методов лечения может быть использована гирудотерапия и массаж спины. Однако выполнять эти процедуры можно только в стадии ремиссии.

Вообще по поводу физиопроцедур ведутся активные споры между врачами. Многие из них придерживаются мнения, что воздействие теплом на больные суставы может только усилить процесс воспаления. Это касается, в первую очередь, парафинотерапии. Пациенты указывают на то, что положительный эффект можно получить от похода в баню, но прием ванны с горячей водой лишь усугубляет течение болезни.

Не менее дискуссионным остается вопрос относительно применения криотерапии для лечения болезни Бехтерева. Так, почти у каждого пациента после первого сеанса наблюдается ухудшение общего самочувствия. Пациент должен знать, что подобный эффект является ожидаемым. Облегчение болей должно наступить лишь после недельного курса лечения холодом.

Важно выполнять комплекс специальных физических упражнений. Они схожи и с теми, что выполняются и при заболевании позвоночника.

Болезнь Стилла – это разновидность артрита. Она появляется у детей, не достигших 16 лет, и сопровождается системным воспалением.

Причины болезни Стилла не выявлены.

Симптомы заболевания:

множественный артрит;

воспалительные изменения синовиальной жидкости;

внутренний отек мягких тканей;

скопление внутрисуставного выпота;

периартикулярный остеопороз;

эрозия или анкилоз костей;

поражение глаз;

повышение температуры;

синдром интоксикации;

появление контрактур;

тугоподвижность;

гиперемия кожи с последующей пигментацией;

аллергическая сыпь;

гиперплазия лимфоузлов;

увеличение печени и селезенки;

прогрессирующее истощение;

отставание в физическом развитии;

атрофия мышц;

тахикардия;

артериальная гипотония;

потливость;

лейкоцитоз крови.

Лечение болезни Стилла:

Используются медикаментозные методы. Дополнительные меры принимаются в соответствии с течением болезни.

Инфектартрит – это разновидность артрита, общее инфекционно-аллергическое заболевание.

Причины инфектартрита установлены предположительно:

инфекция;

аутоиммунное разрушение тканей;

наследственность.

Симптомы инфектартрита:

лихорадка;

потливость;

слабость;

похудение;

снижение работоспособности;

острый синовиоартрит;

увеличение и деформация суставов;

болезненность и ограниченность движений;

повышение температуры на месте отека;

мышцы в пораженной области атрофируются;

нейтрофильный лейкоцитоз;

гипохромная анемия;

увеличенная СОЭ;

фибриногенемия;

глобулинемия;

повышена проницаемость капилляров;

набухают лимфоузлы;

появляются подкожные «ревматоидные» узелки;

остеопороз;

сужение суставных щелей;

краевые костные разрастания.

Лечение инфектартрита:

Боль снимают анальгетики:

Ацетилсалициловая кислота;

Парацетамол;

Из противовоспалительных препаратов применяются адреностероиды и НПВС – нестероидные противовоспалительные средства. К ним относятся:

Бенорилат;

Ибупрофен;

Напроксен;

Пироксикам;

Индометацин;

Мефенаминовая кислота.

При возникновении проблем с иммунитетом назначаются иммунодепрессанты, например, Азатиоприн. Рекомендуется физио- и трудотерапия. Сильно осложняющие жизнь пациента деформации удаляются с помощью операции. Часто вставляют искусственные имплантаты.

Периартрит – это разновидность артрита, воспаление околосуставных тканей:

сухожилий;

Чаще всего встречаются случаи плечевого или плече-лопаточного воспаления.

Причины периартрита:

травматические повреждения;

перегрузки;

переохлаждение.

Симптомы периартрита:

болевой синдром;

небольшое ограничение движения в суставе.

Лечение периартрита:

Обездвиживание сустава с помощью фиксирующей повязки, физиотерапия, анестезия помогают облегчить состояние пациента.

Подагра – это болезнь обмена веществ, при которой соли мочевой кислот (известные, как ураты) откладываются в суставах. Подагру иначе называют «болезнь королей», это старинная болезнь, которая была известна еще во времена Гиппократа. Сейчас подагра считается редким заболеванием, ею страдают 3 человека из 1000. И чаще всего ей подвержены мужчины в возрасте старше 40 лет, у женщин она чаще всего проявляется после менопаузы. Сама по себе подагра – это одна из разновидностей заболеваний суставов, причиной которой является отложение солей.

От подагры страдают все суставы, начиная от суставов пальцев рук до суставов пальцев ног.

Причины подагры:

Причиной является повышенный и устойчивый уровень мочевой кислоты в крови. Во время течения болезни происходит отложение кристаллов урата (производное мочевой кислоты) в суставах, органах и других системах организма. Урат натрия кристаллизуется и мелкими частичками откладывается в суставах, что и приводит в конечном итоге к частичному или полному разрушению сустава. По этой же причине такие ситуации называются микрокристаллическими.

Большое количество мочевой кислоты в организме может быть по двум причинам: первая причина – это когда здоровые почки не справляются с выводом необычно большого количества мочевой кислоты, вторая причина – это когда мочевая кислота выбрасывается в нормальных количествах, но почки оказываются не в силах выводить её.

С каждым годом больных подагрой становится все больше. Врачи объясняют это явление тем, что в последние годы люди чаще употребляют пищу, богатую пуринами (например, мясо, жирную рыбу) и огромное количество алкогольной продукции. Это подтверждается тем, что во время войн процент людей, больных подагрой, резко сокращался из-за того, что мясные продукты, а, тем более алкоголь, было очень тяжело достать.

Симптомы подагры:

покраснение;

повышение температуры;

гиперурикемия – повышение концентрации мочевой кислоты в крови;

ожирение, гипертриглицеридемия или гипертензия.

Лечение подагры:

Диагноз «подагра» означает, что человеку придется существенно изменить свой образ жизни и постоянно принимать лекарства, потому что полного излечения от этого заболевания добиться, к сожалению, невозможно. Однако своевременно начатое лечение позволяет взять подагру под контроль, свести болезненные приступы к минимуму и застраховаться от тяжелых осложнений.

Основной принцип лечения подагры – контролировать уровень мочевой кислоты в организме. Для медикаментозного лечения следует обратиться к врачу-ревматологу. Его предписания будут направлены на уменьшение объема мочевой кислоты и на её скорейшее выведение из организма. Только квалифицированный специалист может назначить такие лекарства, которые при возможных сопутствующих заболеваниях не причинят наибольший вред здоровью.

Чаще всего врачи назначают на 1-2 недели нестероидные противовоспалительные средства, такие как метиндол, диклофенак, бутадион, индометацин, напроксен. Для быстрого снижения концентрации мочевой кислоты в организме могут быть выписаны аллопуринол, оротовая кислота, тиопуринол, гепатокатазал, милурит. Для купирования острых признаков подагры врачи рекомендуют принимать колхицин.

Медикаментозная терапия при подагре направлена на решение двух основных задач:

Снижение уровня мочевой кислоты в организме пациента;

Купирование острого воспалительного процесса и снятие боли.

Чем раньше больной пройдет обследование, пересмотрит свои привычки и приступит к лечению, тем больше вероятность достижения стойкой ремиссии. Без адекватной терапии подагра быстро прогрессирует, особенно у пациентов зрелого и преклонного возраста, поэтому рассуждать по принципу «прихватило – отпустит» ни в коем случае нельзя.

4 рецепта народной медицины от подагры:

В некоторых случаях, в мочевом пузыре может возникнуть неприятные ощущения или даже жжение. Это обусловлено тем, что соль растворяется в организме и раздражает слизистые. Пугаться этого не стоит.

Рецепт №1. Целебный отвар из ромашки прекрасно успокоит пораженные подагрой конечности. Цветки следует залить водой, смешанной с солью (соотношение 100 граммов / 10 литров / 20 грамм). После того, как раствор настоится, сделать ванночку.

Рецепт №2. Обыкновенные еловые шишки помогут замечательно очистить суставы. Для этого нераскрывшуюся шишку с семечками заливают 1,5 стаканами горячей кипяченой воды и оставляют на ночь. Отвар следует принимать 3 раза в день за 30 минут до еды. Процедуру следует повторять до полного выздоровления.

Рецепт №3. Также рекомендуется очищение суставов лавровым листом. 5 граммов лавровых листов следует залить 1,5 стаканами воды и прокипятить не менее 5 минут. Посуду не следует накрывать крышкой, потому что в листьях содержатся эфирные масла, которые неблагоприятно влияют на почки при подагре. Получившийся отвар убирают с плиты, укутывают в полотенце и оставляют минимум на 3 часа. После настаивания состав следует выпить в течение суток.

Рецепт №4. Отварной рис тоже благоприятно влияет на очищение суставов. 2 ст.л. риса необходимо промыть водой несколько раз, затем пересыпать в полулитровую банку, налить воды и оставить на ночь. Утром снова промыть и поставить варить. После закипания, снять с огня, промыть еще раз и опять довести до кипения. Это процедура повторяется 4 раза. Когда все сделано, рис промывается последний раз и съедается без соли и масла. После приема этого «лекарства» нельзя пить или есть четыре часа. Вечером процедуру повторить. Так следует делать в течение 45 дней. Благодаря длительному промыванию из зерен исчезает крахмал. А при неоднократном кипячении образуются ячейки. Благодаря этому рис не оседает в желудке, а быстро проходит в двенадцатиперстную кишку. Там уже ячейки принимаются за работу и забирают в себя токсины, таким образом, очищая весь организм.

 Синдром Фелти – это разновидность артрита, осложнение ревматоидного артрита. Существуют разногласия в том, чем считать этот синдром: болезнью или симптомом.

Причина синдрома Фелти — ревматоидный артрит.

Симптомы болезни:

общее истощение;

увеличение селезенки – спленомегалия — и печени — гепатомегалия;

портальная гипертензия;

лимфаденопатия – набухание лимфатических узлов;

лейкопения – снижение количества лейкоцитов;

тромбоцитопения или тромбопения – уменьшение числа тромбоцитов;

гранулоцитопения;

коричневая пигментация кожи;

формирование ревматоидных узелков — очаговых уплотнений кожи;

«сухой» синдром Шегрена — дистрофия секреторно-железистого аппарата, сопровождающаяся патологической сухостью всех слизистых оболочек;

язвы на коже голеней;

полиневропатия.

Лечение синдрома Фелти:

Для блокирования процесса вводят медикаменты и применяют плазмаферез. Разрушение клеток останавливают с помощью спленэктомии – оперативного удаления селезенки.

Синовиоартрит – это разновидность артрита, воспаление синовиальной оболочки.

Причины синовиоартрита:

попадание инфекции;

повторяющиеся травмы;

нейроэндокринные и обменные нарушения;

аллергические и химические факторы.

Симптомы синовиоартрита:

сглаживание контуров сустава;

повышение местной температуры;

тугоподвижность;

болезненность при пальпации;

с прогрессированием болезни меняется характер воспалительного выпота;

гнойная форма сопровождается лихорадкой.

Лечение синовиоартрита:

Больной сустав нуждается в полном покое, его обездвиживают специальными средствами. Применяют сухое тепло. При чрезмерном накоплении синовиальной жидкости проводят пункции с промыванием.

Спондилоартрит – это разновидность артрита, множественное воспаление межпозвонковых суставов.

Причины спондилоартрита:

инфекционный неспецифический полиартрит — «инфектартрит»;

бруцеллез;

дизентерия;

переохлаждение;

травмирование;

перенапряжение.

Симптомы спондилоартрита зависят от его вида:

ограничение подвижности позвоночника по утрам, а затем и в остальное время;

повышение температуры;

ускоренная РОЭ — реакция оседания эритроцитов;

прогрессирующее окостенение связочного аппарата позвоночника;

боли, отдающие в бедро;

атрофия мышц спины;

лордоз шейного отдела;

кифоз грудного отдела позвоночника;

неровные контуры крестцово-подвздошных сочленений.

Лечение спондилоартрита:

Санируется инфекционный очаг. Назначаются пиразолоновые (Бутадион, Реопирин, Пирабутол) и гормональные препараты (АКТГ — Адренокортикотропный гормон, Преднизолон, Триамцинолон). Также необходимы ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Артроз или остеоартроз – это заболевание суставов, считающееся дистрофическим и связанное с медленным разрушением хряща внутри сустава. При артрозе с течением продолжительного времени возникают изменения, перестройка суставных концов костей, идут воспалительные процессы и происходит дегенерация околосуставных тканей. В такое понятие как «артроз» входит также и ещё не очень большая группа суставных болезней дегенеративно-воспалительного характера, которые имеют разные причины возникновения и схожие механизмы своего развития.

Артроз считается самым распространенным заболеванием суставов в мире, согласно статистическим данным в той или иной степени от артроза страдают до 80% населения земного шара. Поражения подобного типа весьма распространены, и стоят на третьем месте, после онкологии и сердечнососудистых болезней.

Причина артроза:

Артроз развивается из-за нарушения обмена веществ в суставе, что в свою очередь приводит к тому, что хрящи начинают терять эластичность. Этому может способствовать полная или же частичная потеря из состава хряща протеогликанов, такое происходит, как правило, вследствие довольно глубоких трещин в самом хряще. Потеря протеогликанов может произойти и по другой причине: из-за сбоя их производства клетками сустава.

Как заявляют специалисты, причинами, по которым могут начать разрушаться суставные хрящи, могут стать нарушения обмена веществ, гормональные нарушения, снижение кровотока сустава, наследственный фактор, пожилой возраст, травмы, а также такие болезни как ревматоидный артрит и даже псориаз. И всё-таки самой распространённой причиной артроза является ненормированная нагрузка на суставы, в то время как хрящи не могут ей сопротивляться.

Кроме того, на возникновение и развитие артроза могут повлиять следующие причины :

Перенесенные ранее травмы. Это могут быть вывихи, ушибы, переломы, разрывы связок и иные повреждения.

Нарушения обмена веществ.

Избыточная масса тела, приводящая к дополнительной нагрузке на суставы.

Воспалительный процесс в суставах – острый гнойный артрит.

Пожилой возраст.

Низкое качество питания.

Переохлаждение.

Заболевания аутоиммунного характера – красная волчанка, ревматоидный артрит.

Общая интоксикация организма.

Специфические воспаления – сифилис, туберкулез, энцефалит клещевой, гонорея.

Заболевания щитовидной железы.

Нарушение свертываемости крови (гемофилия).

Болезнь Пертеса – нарушение кровоснабжения головки бедренной кости.

Также можно выделить несколько генетически обусловленных причин , приводящих к развитию артроза:

Если рассматривать артроз кисти и пальцев рук, то учеными установлено, что так называемые узелки Бушара и Гебердена, как болезнь, способны передаваться по наследству.

Нарушение формирования суставов и связочного аппарата во внутриутробном периоде, приведшее к дисплазии. На её фоне происходит быстрое изнашивание сустава и развивается артроз.

Мутации коллагена 2 вида. Когда происходят нарушения в структуре фибриллярного белка, находящегося в соединительной ткани, тогда идёт быстрое разрушение хряща.

Также в группе риска получить в недалеком будущем такое заболевание как артроз, находятся люди, чьими профессиями являются: каменщик, шахтер, рыболов, кузнец, металлург – и иные сферы деятельности, связанные с повышенным физическим трудом.

Симптомы артроза:

сильная боль при движениях из-за истончения хрящевой прослойки;

воспалительный процесс;

снижение подвижности сустава — гиподинамия;

атрофия мышц и связок;

деформация сустава;

размягчение, разволокнение, изъязвление и истончение хряща;

остеосклероз – патологическое уплотнение кости;

синовит, сопровождающийся отеком.

Осложнения артроза:

Если не оказать артрозу должного внимания, вовремя и правильно не лечить, это может привести не только к полному разрушению больного сустава, но и также к изменению биомеханики позвоночника, отчего могут появляться грыжи в межпозвоночных дисках и начаться развитие артроза в других, пока ещё здоровых суставах. Осложнение артроза суставов лучше не допускать.

В качестве основных осложнений артроза выделяют следующие патологии:

Разрушение сустава.

Деформация сустава.

Невозможность осуществления движений.

Инвалидизация больного.

Нарушение биомеханики позвоночника и иных суставов.

Грыжи межпозвонковых дисков.

Снижение уровня жизни пациента.

Лечение артроза:

Лечить больные суставы лучше на ранней стадии, само лечение должно быть патогенетическим и комплексным. Суть лечения заключается в удалении причин, которые способствуют развитию данной болезни, также необходимо ликвидировать воспалительные изменения и восстановить функции, которые были утрачены ранее. Осуществляется только комплексное лечение!

В основе лечения артроза заложены несколько базовых принципов :

Поврежденные суставы должны быть избавлены от чрезмерной нагрузки. По возможности, на время лечения её необходимо вообще свести к минимуму.

Следование установленному ортопедическому режиму.

Занятия лечебной физкультурой.

Прохождение курса физиотерапии, которая включает в себя магнито и электротерапию, ударно-волновую, а также лазерную терапию.

Санаторное лечение. Для этого необходимо раз в год, по рекомендации врача проходить курсовое лечение на специализированных курортах.

Насыщение сустава кислородом, или так называема внутрисуставная оксигенотерапия.

Терапия лекарственными средствами (на начальной стадии лучше не прибегать к этому).

Внутрикостные блокады, а также декомпрессия метаэпифиза.

Рациональный подход к питанию (обязательно добавить в рацион холодец, натуральное желе, желатин, хрящи костей). Обеспечьте организм витаминами и минералами.

Рассмотрим подробнее медикаментозное лечение (на первой стадии не требуется):

Противоспалительные средства. Подходя к терапии артроза комплексно, можно затормозить течение болезни и в значительной степени улучшить качество жизни. Более подробно стоит остановиться на некоторых пунктах лечения. В частности, терапия лекарственными средствами включает в себя на первоначальном этапе – это снятие болевого синдрома, а также устранение воспалительных процессов, протекающих в суставах. Для этого всеми докторами используются нестероидные противовоспалительные средства. Опытные врачи не рекомендуют их оральное применение, так как эти препараты в значительной степени раздражают стенки желудка. Поэтому в зависимости от выбранного препарата, используют или внутривенное, или внутримышечное введение. Иногда в качестве вспомогательных средств, НВСП используют в виде мазей, но их абсорбция крайне низкая, поэтому значительного эффекта достичь не удается.

Гормональные кортикостероиды. Когда артроз находится на стадии обострения, целесообразен приём гормональных короткостероидов. Их вводят внутрь сустава, применяются такие средства, как гидрокортизон или дипроспан. Наружно можно использовать специальный пластырь, мазь или настойку, которые изготавливаются на основе жгучего перца.

Не лишними будут и хондропротекторы, направленные на восстановление хрящей и улучшение качественного состава синовиальной жидкости. В качестве наиболее распространенных средств данной группы применяют глюкозамин, либо хондроитина сульфат. Курс длится довольно длительный отрезок времени, до того момента, пока не наступит улучшение. Тем не менее, если ожидаемый эффект не появляется на протяжении полугодового приема, препараты следует отменить. Также внутрисуставно, наряду с хондропротекторами целесообразно применение препаратов, изготовленных на основе гиалуроновой кислоты. Они способствуют образованию оболочки клеток, отвечающих за формирование хряща сустава.

Диацереин. Лечебная схема может быть дополнена приемом диацереина, который способствует деграции тканей хряща. Но эффекта мгновенного ждать не следует, как правило, улучшения наступают спустя две недели или даже месяц, после первого приема.

Народные средства лечения артроза и остеоартроза:

Холодец, желе, желатин, хрящи — ваша пища.
Пейте перекись водорода (разбавляется с водой). От 3 до 12 месяцев ежедневно. От перекиси водорода вообще множество пользы для организма!
Компресс с хреном. Измельчите на терке корни, а потом пусть они распарятся в воде на медленном огне, но вода не должна закипеть. Положите полученный состав на холщовую ткань, предварительно намочив и её таким снадобьем. А потом приложите на пораженные места. Запаситесь сушеными корнями и для зимы. Когда снова будет необходимо, измельчите корни, распарьте и приложите к больным местам.
Возьмите пятипроцентный медицинский йод, десятипроцентный нашатырный спирт, цветочный майский мед, медицинскую желчь и глицерин. Все компоненты возьмите в равных пропорциях. Перемешайте их и настаивайте в течение десяти дней в месте, где нет солнечных лучей. Перед тем как будете делать компрессы, взболтайте смесь, перелейте часть отвара в маленькую банку и подогрейте на водяной бане. Потом смочите салфетки в этом подогретом отваре и положите на сустав перед тем как лечь спать. Поверх положите целлофан и ткань из шерсти. Проводите такое лечение каждый день, пока не будете здоровы.
На ночь приложите большой лист белокочанной капусты на поражённый участок. Можно прилегающую к телу поверхность листа смазать мёдом. Эффект увеличивается. На утро боль отступает. Делайте так ежедневно. И помните, что капуста спасает не только от боли в суставах, но и головной боли, болей в позвоночнике и др.
Не забывайте, что лечение должно быть комплексным. Одним из этих методов болезнь не отступит. Применяйте сразу несколько описанных пунктов.

Гемартроз – это разновидность артроза, внутреннее кровоизлияние.

Причина гемартроза — травма, провоцирующая разрыв кровеносных сосудов. У больных гемофилией кровоизлияние может начаться даже при незначительных повреждениях. Такая чувствительность вызвана плохой свертываемостью крови.

Симптомы гемартроза:

опухоль из-за внутреннего кровоизлияния;

скованность движений;

повышенная температура.

Лечение гемартроза:

Обеспечивается покой сустава. Если кровоизлияние небольшое, достаточно зафиксировать конечность. Иначе кровь из полости откачивают и накладывают давящую повязку. Для реабилитации назначают ЛФК и физиотерапию. Если в результате разрыва тканей в суставе обнаружены свободные фрагменты, сильно повреждены связки или мениски, проводят операцию артроскопию. Эта хирургическая манипуляция проводится эндоскопически. «Суставную мышь» — патологическая частица, отломок – удаляется с помощью инструментов, для этого необходим второй прокол. Иногда сустав заменяют протезом. Обязателен период реабилитации, т.к. больная конечность долгое время обездвижена.

Гидрартроз – это разновидность артроза, водянка сустава.

Причины гидрартроза:

инфекция;

рассекающий остеохондрит – воспаление хряща;

болезнь Бехтерева;
аллергическая реакция.

Симптомы гидрартроза:

значительное увеличение размеров сустава, изменение его наружных контуров;

флюктуация;

расширение суставной щели.

Лечение гидрартроза:

Сустав обездвиживается. Для удаления выпотной жидкости делается прокол. Избавиться от болезни очень сложно. Часты рецидивы. В редких случаях проводят лучевую терапию. Место поражения подвергают ионизирующему излучению. Практически не поддается лечению интермиттирующий гидрартроз — перемежающаяся водянка сустава.

Гонартроз – это разновидность артроза, поражающая колено.

Причины первичного гонартроза неизвестны, а вторичный возникает после травм или как результат нарушения развития сустава.

Симптомы гонартроза:

утренняя скованность движений;

опухание;

разрушение хряща;

дегенерация и деформация сустава.

Лечение гонартроза:

Помимо традиционного комплекса противовоспалительных и обезболивающих средств назначают препараты, заменяющие синовиальную жидкость. Больному рекомендуют использовать при ходьбе трость, ортез, ортопедические стельки.

Коксартроз – это разновидность артроза, поражающая тазобедренный сустав.

Причины коксартроза:

наследственная предрасположенность;

пожилой возраст;

ожирение;

травматическое повреждение;

дисплазия тазобедренного сустава.

Симптомы коксартроза:

дискомфорт в тазовой области по утрам;

боли, усиливающиеся при физической активности;

тугоподвижность;

воспаление;

нарастание костных шпор – остеофитов.

Лечение коксартроза:

Суставные хрящи исчезают и кости трутся непосредственно друг о друга. При отсутствии терапии больной становится хромым. Он не может передвигаться без трости, костылей или ходунков. Современный уровень медицины позволяет только приостановить развитие недуга. Для снятия воспаления и облегчения болей назначается Ибупрофен. Немного улучшает ситуацию операция — артропластика. Вставляется эндопротез. Обязательна реабилитационная программа.

Остеохондроз – это разновидность артроза, сопровождающаяся дистрофией суставных хрящей. Остеохондроз — это поражение межпозвонковых дисков и других тканей позвоночника. Под остеохондрозом понимается дистрофический процесс в межпозвоночных дисках. Позвоночник сжимается, раздавливая диски, которые находятся между позвонками. Со временем они теряют свою эластичность, и теперь зажиматься начинают и нервные окончания спинного мозга. Возникает боль, появляется отёк.

В запущенной стадии остеохондроза люди сталкиваются с серьёзными осложнениями, некоторые из которых становятся причиной инвалидности.

Остеофит – это патологический костный нарост по краям поверхности кости или суставных отростков позвонков. Остеофит появляется из-за продолжительного существования нестабильности позвоночно-двигательного сегмента на фоне остеохондроза или травмы позвоночника. Вообще остеофит является защитной реакцией организма на большие нагрузки, поэтому в случае удаления наростов, они возвращаются снова.Чаще всего диагностируется остеохондроз у молодых людей, возраст которых находится в диапазоне от 15 до 30 лет. Это связано с тем, что развитие данной болезни происходит в социально активном возрасте (мужская половина населения более тяжело переносит остеохондроз).

Причины остеохондроза:

Причинами остеохондроза могут послужить переохлаждение организма, резкие повороты, при которых происходит смещение позвонков, физические перегрузки.

По мнению многих специалистов, проводивших изучение данного заболевания, главной причиной появления остеохондроза является неправильно распределённая нагрузка на позвоночный столб. В результате у больных, непосредственно в местах, на которые оказывается избыточное физическое давление, происходит изменение структуры хрящевых тканей.

В качестве провоцирующих факторов остеохондроза выступают:

сутулость;

слабые мышцы спины (отсутствует мышечный корсет);

искривление позвоночника;

нахождение в неудобной позе длительный промежуток времени;

поднятие тяжестей;

перетаскивание тяжёлых предметов;

сидячий образ жизни;

нарушение обмена веществ (в организме больного не хватает фосфора, кальция, магния, цинка и других полезных витаминов, и микроэлементов);

плохая наследственность;

негативное воздействие на организм, оказанное химическими веществами;

перенесённые инфекционные заболевания;

общее переохлаждение организма;

нервные потрясения, стрессы;

нарушение гормонального фона;

занятия активными и силовыми видами спорта;

частые и резкие изменения положения туловища;

падения, ушибы и другие виды травм позвоночника;

изменение упругости ядра (студенистого);

неблагоприятные климатические условия, которые оказывают пагубное воздействие на метеозависимых людей и т. д.

Причиной выпадения межпозвоночных дисков служит поднятие тяжестей под прямым углом к туловищу. Поэтому всегда берите груз, присев на корточки, этим вы защитите свой позвоночник.

Симптомы остеохондроза:

боль в различных частях тела;

онемение и ломота в конечностях с их постепенной атрофией;

ограниченность движений;

мышечные спазмы;

синдром позвоночной артерии;

смещение межпозвоночных дисков;

поражение нервных корешков.

Степени остеохондроза:

На первой стадии очень сложно выявить данное заболевание. У пациентов не наблюдается ярко выраженной симптоматики, они испытывают общее недомогание, которое легко спутать с другими болезнями. Часто на первой стадии остеохондроза люди испытывают дискомфорт в спине, но они это связывают с переутомлением, физическими нагрузками, тяжёлыми условиями труда и поэтому не своевременно реагируют на тревожный сигнал организма. Эта болезнь протекает вяло и часто в скрытой форме. В большинстве случаев остеохондроз на первой стадии выявляется случайно, при проведении комплексного обследования пациента (рентгенография, магнитно-резонансная или компьютерная томография).

Вторая стадия остеохондроза сопровождается болевыми ощущениями, так как у пациента начинаются процессы разрушения хрящевой ткани. Если больному не будет назначена комплексная терапия, у него слишком быстро уменьшатся межпозвоночные щели и произойдёт сдавливание нервных окончаний, лимфатических сосудов и кровеносных артерий. Болевые ощущения на этой стадии остеохондроза купируются специальными медицинскими препаратами. Заболевание начинает причинять дискомфорт пациентам, поэтому они вынуждены обращаться в медицинские учреждения за помощью.

Третья стадия остеохондроза сопровождается фиксированными изменениями в позвоночнике. У такой категории пациентов развивается сколиоз, кифоз, лордоз, формируется горб и т. д. Конструктивное лечение позволит если не вернуть, то значительно улучшить состояние позвоночника и минимизировать существующие дефекты: искривление, горб и т. д.

Четвёртая стадия данного заболевания сопровождается необратимыми изменениями в позвоночнике человека. Пациенту будет трудно передвигаться, так как даже при малейшем движении телом он будет испытывать мучительные боли. У него появится уплотнение хрящевой ткани и смещение позвонков, параллельно будут образовываться патологические разрастания костных тканей. Очень часто на этой стадии остеохондроза пациенты становятся инвалидами.

Последствия остеохондроза:

Остеохондроз является опасным заболеванием, которое может стать причиной атрофии мышц или инвалидности. Большинство пациентов жалуются на постоянные боли, которые можно купировать только посредством медицинских препаратов или уколов.

В настоящее время, к сожалению, существуют люди, которые предпочитают заниматься самолечением, которое очень часто приводит к серьёзным последствиям. К узкопрофильным специалистам они обращаются в крайнем случае, когда у них образовалась грыжа или произошло защемление нерва. Если пациент не получит конструктивное лечение, то его состояние межпозвоночных дисков будет постепенно ухудшаться.

В первую очередь будет сформирована протрузия, которая представляет собой выпячивание пульпозного ядра. В случае его выбухания у больного произойдут серьёзные нарушения. После разрушения фиброзного кольца начнётся следующая стадия остеохондроза – появление межпозвоночной грыжи.

Параллельно у больного происходит разрастание костной ткани позвонков, появляются склеротические бляшки внутри сосудов. Когда начинают сдавливаться позвоночные артерии, головной мозг перестаёт получать необходимое питание, в результате чего нарушается кровяное давление и кислородное питание.

У больных, у которых была диагностирована запущенная стадия остеохондроза, часто наблюдается нарушение сердечного ритма, дыхательных и глотательных функций. Также развиваются осложнения в виде ухудшения слуха и зрения, координации движения и т. д.

Лечение остеохондроза:

Многих людей, у которых имеется дистрофичное поражение межпозвоночных дисков, интересует вопрос: можно ли вылечить остеохондроз и как это сделать? Специалисты ведущих клиник мира, занимающиеся лечением данного заболевания утверждают, что если остеохондроз был выявлен на ранней стадии, то в большинстве случаев можно полностью восстановить функциональность позвоночника. Если пациент обратится в медицинское учреждение на 3 или 4 стадии заболевания, то врачи могут только улучшить его состояние, так как входя в эту фазу развития, остеохондроз провоцирует образование костных наростов и изменение формы позвоночника. На этих стадиях добиться положительного результата можно только при хирургическом лечении.

После такой терапии у пациентов начинаются периоды ремиссии, которые они смогут удлинить самостоятельно, если будут придерживаться рекомендаций лечащих врачей:

избегать стрессовых ситуаций;

правильно и рационально питаться;

заниматься плаванием и лечебной физкультурой;

снизить уровень нагрузок на опорно-двигательный аппарат;

нормализовать сон.

Лечение остеохондроза, как и любого другого заболевания, начинается с диагностики. Во время осмотра пациента, пальпации и сбора анамнеза заболевания специалист (вертебролог, невропатолог или ортопед) назначает комплекс необходимых процедур: лабораторное и аппаратное обследование. После комплекса диагностических мероприятий врач может поставить точный диагноз и назначить наиболее эффективное лечение.

В настоящее время остеохондроз лечится медикаментозно, хирургически и физиотерапевтически. Большую пользу при терапии данного заболевания приносит лечебная физкультура и специальная диета. Во время лечения пациентам рекомендуется соблюдать постельный режим, чтобы минимизировать нагрузку на опорно-двигательный аппарат, в частности на позвоночник.

Лучше всего вместо мягкого матраца использовать твёрдую поверхность. В первую очередь специалисты купируют болевой синдром. После этого назначают противовоспалительные и противоотёчные препараты. Допускается использование мазей, кремов и гелей, которые снимают болевой синдром и воспаление. Параллельно врач назначает медицинские препараты, которые расслабляют мышцы, улучшают кровообращение, способствуют восстановлению хрящевых тканей. Хороший результат при медикаментозном лечении остеохондроза достигается в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями. Больным назначается: ультразвук, электрофорез, магнит и т. д.

Благотворное воздействие на позвоночник оказывают целебные грязи и минеральные воды (сегодня существует большое количество санаториев и лечебниц, расположенных в курортных зонах, в которых больных лечат таким способом). Если у пациента нет противопоказаний к массажу (у него не выявлены доброкачественные или злокачественные новообразования), ему можно посещать массажный кабинет. В некоторых случаях при лечении остеохондроза больным рекомендуется пройти курс рефлексотерапии. Во время сеанса специалист оказывает воздействие на определённые точки тела. Он может задействовать в своей работе иглоукалывание, инъекции или прогревание.

Курс рефлексотерапии поможет пациенту избавиться от болевого синдрома, оздоровить организм и снять напряжение в мышцах. Если ни один из вышеперечисленных методов не принёс желаемого результата, больным проводят хирургическое лечение остеохондроза (в крайнем случае). Целью оперативного вмешательства является стабилизация структуры позвоночника, удаление межпозвоночных грыж или полностью поражённых дисков, а также устранение факторов, оказывающих давление на спинной мозг. В связи с тем, что хирургическое лечение остеохондроза сопровождается большим риском для пациента, операции проводятся в экстренных случаях.

При лечении остеохондроза пациентам рекомендуется заниматься лечебной физкультурой. Умеренные физические нагрузки, под бдительным контролем опытного инструктора, оказывают благотворное воздействие на опорно-двигательный аппарат. У больных, занимающихся лечебной физкультурой (плавание, специальные физические упражнения), нормализуются обменные процессы, постепенно восстанавливается подвижность позвоночника, создаётся мышечный корсет и т. д.

Что можно при остеохондрозе:

Баня. Основа лечебного механизма – глубокое согревание и внешнее раздражение, стимулирующее физиологические процессы в организме, за счет которых снимается напряжение, уменьшаются отеки и проходят боли в мышцах. Находиться в парной можно максимум 10 минут подряд с перерывами между заходами 10-20 минут. Традиционный веник разрешается использовать только после тщательного прогрева тела. Употреблять спиртное в бане категорически нельзя, а вот травяной чай однозначно рекомендован. Но помните, что при обострении остеохондроза походы в баню запрещены!

Массаж. Поклонникам лечебного массажа сразу скажем, что его можно проводить в период, когда болевой синдром уже купирован, и движения не вызывают дискомфорта. Или в период обострения, но в этом случае мануальное воздействие должно быть направлено на соседний здоровый участок тела, что уменьшает боль в очаге патогенеза на рефлекторном уровне. Первые сеансы при обострении проводятся очень аккуратно, не напрягая мышц, а значит, не вызывая усугубления болевого синдрома;

Плавание. Показано при отсутствии болей. Оно способствует расслаблению мышц и увеличению суставной подвижности, но нужно исключить переохлаждение – возможную причину обострения болезни;

Выполнение комплекса специальных гимнастических (ортопедических) упражнений способствует укреплению мускулатуры спины, уменьшению напряжения между позвонками, улучшению кровоснабжения, повышению эластичности и подвижности связок и сухожилий. В результате можно предотвратить дальнейшее развитие остеохондроза и его рецидивы, а также добиться частичной коррекции осанки;

Питание. Очень важно при остеохондрозе потреблять достаточное количество белков. Для этого нужно ввести в рацион яйца, курятину, рыбу, молоко и творог. Можно есть телятину, ягнятину и свинину, но увлекаться не стоит. Немаловажен и растительный белок, содержащийся в грибах, бобовых, орехах, семечках, баклажанах. При остеохондрозе обязательно нужно есть свежие овощи и фрукты. Отлично, если есть возможность употреблять свежевыжатые соки. Зимой, когда качественные растительные продукты по большей части недоступны, можно сконцентрироваться на потреблении капусты, свеклы и моркови, приправленных качественным оливковым или подсолнечным маслом, а также дополнять свой рацион комплексом витаминов.

Что нельзя при остеохондрозе:

Поднимать и переносить тяжести. Если полностью отказаться от этого невозможно, то нужно поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и без наклонов головы;

Совершать неосторожные движения, провоцирующие хруст в суставах и позвоночнике. Такие повороты и разминания облегчают дискомфорт на короткое время, но при этом изнашивают контактные поверхности позвонков, постепенно нарушая целостность позвоночника и провоцируя осложнения остеохондроза;

Спать на высокой подушке. Это правило особенно тщательно нужно соблюдать при шейном остеохондрозе. Мышцы спины будут непроизвольно напрягаться, боль усиливаться, а позвоночник, регулярно находясь в искривленном состоянии, будет и дальше деформироваться;

Переедать. Более того, лишний вес при остеохондрозе – это главная проблема, от которой нужно постараться избавиться в первую очередь. Диета описана выше;

Спать на мягком матрасе или диване. Давая отдых голове, вы не дадите расслабиться мышцам, что приведет к появлению или усугублению болей в спине;

Носить неудобную обувь на высоких каблуках. При остеохондрозе нужно следить за осанкой. Отсутствие полноценной опоры на обе стопы нарушает естественный изгиб позвоночника, провоцируя дальнейшее развитие болезни;

Нагружать спину в тренажерном зале. На первоначальном этапе восстановления после лечения остеохондроза серьезные спортивные нагрузки недопустимы в принципе!

Злоупотреблять солью и алкоголем. Маринады, соления и прочие продукты с избыточным содержанием соли придётся исключить из меню. Это же касается и спиртных напитков, провоцирующих отеки.

Псевдоартроз – это образование нового сустава. Новообразование может возникнуть на месте старой травмы или же его появление спровоцируют хирурги там, где необходим сустав. Такая операция проводится для пожилых людей. Ложный сустав может быть врожденным или приобретенным.

Причины псевдоартроза:

длительно существующий вывих или внутрисуставной перелом;

врожденный вывих бедра;

паллиативная операция.

Симптомы псевдоартроза:

безболезненная подвижность в месте бывшей травмы;

отсутствие сращения отломков;

малоподвижность конечности;

костно-мозговые каналы перекрываются замыкательной пластинкой;

формируется хрящ и ложная капсула сустава.

Лечение псевдоартроза:

Стойкий дефект костной ткани можно вылечить только хирургически. «Болтающийся» сустав удаляется, для ускорения заживления вставляются гомотрансплантанты.

Спондилоартроз – это разновидность артроза, старение межпозвоночных суставов.

Причины спондилоартроза:

увеличение давления на позвонки;

уменьшение выработки синовиальной жидкости;

нарушение осанки;

врожденные аномалии позвоночника;

нарушение обмена веществ;

плоскостопие.

Симптомы спондилоартроза:

постоянные боли в спине;

образование остеофитов;

нарушение походки;

обездвиженность и сращение межпозвоночных суставов;

спондилез – образование костных шипов.

Лечение спондилоартроза:

Необходима мануальная коррекция (на начальных стадиях болезни), хондропротекторное лечение. Если началось воспаление, дополнительно назначаются противовоспалительные препараты. Мышечные спазмы снимают миорелаксантами и иглорефлексотерапией. Пользу приносит и тракционная терапия — вытяжение позвоночника, например, с помощью механической кровати. Может применяться и физиотерапия.

Эпикондилоз – это разновидность артроза, поражающая локтевой сустав.

Причина эпикондилоза — однообразность движений руки, например, в некоторых видах спорта.

Симптомы эпикондилоза:

постоянная боль разной силы в руке;

симптомы Томпсона и Велша.

Лечение эпикондилоза:

Обезболивание проводят с помощью инъекций анестетиков: Новокаина или Лидокаина. Применяют и физиотерапию.

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденный вывих бедра.

Причина дисплазии тазобедренного сустава — неправильное развитие плода в период внутриутробного развития.

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава:

асимметрия кожных складок при односторонней патологии;

укорочение бедра;

симптом «щелчка» Маркса-Ортолани;

ограниченное отведение бедра.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава:

Обязательно использование фиксирующих ортопедических средств. Но они не должны полностью ограничивать движения ребенка. Залог успеха в лечении на ранних стадиях. Ежедневно проводится гимнастика со специальным комплексом упражнений. Показан массаж. В тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Бурсит – это воспаление околосуставной сумки.

Причины бурсита:

чрезмерные нагрузки на сустав;

воспалительные и аутоиммунные заболевания;

нарушения обмена веществ;

кальциноз;

нарушение целостности кожи;

аллергия;

интоксикация.

Симптомы бурсита:

скопление экссудата – воспалительной жидкости;

болевой синдром;

ограниченность движений;

отложения известковых солей в стенках сумки;

гиперемия;

повышение местной или общей температуры тела до 40°;

общее недомогание, слабость;

лимфаденопатия — увеличение окружающих лимфатических узлов.

Лечение бурсита:

Терапевтический курс включает подавление воспалительного процесса с помощью антибиотиков, анестезию, укрепление иммунитета, физический покой, массаж и физиотерапию. Если консервативное лечение не даёт результата, проводят операцию. Бурсу вскрывают и чистят или удаляют частично/полностью.

Гигрома – это скопление жидкости в синовиальной сумке.

Причины гигромы:

тендовагинит – воспаление сухожилий;

однообразные движения, требующие напряжения мышц.

Симптомы гигромы:

появление очагов кровоизлияний и некроза в стенках сумки;

усиление болей при увеличении опухоли;

венозный застой;

при сдавливании нервных корешков происходит расстройство чувствительности: гиперестезия или наоборот парестезия;

феномен флюктуации.

Лечение гигромы:

Консервативные методы редко дают результат, поэтому опухоль удаляют хирургически. Бурсэктомия не занимает много времени.

Синовиома – это опухоль на суставе. Она может разрастись из стенки синовиальной оболочки, влагалища или сумки. Злокачественные саркомы образуются в любом месте организма, даже там, где нет суставов.

Причины синовиомы точно не установлены. Существуют предположения о её генетической обусловленности. Выявлена слабая связь с травмами и физическими перегрузками.

Симптомы синовиомы:

ограниченность движений;

повышение температуры тела;

ухудшение аппетита;

снижение веса;

общее недомогание;

повышенная утомляемость;

метастазирование саркомы.

Лечение синовиомы:

Опухоль удаляют хирургически. Возможны рецидивы. Доброкачественные новообразования имеют тенденцию перерождаться в саркомы.

Склеродермия – это системный прогрессирующий склероз, поражающий внутренние органы и ткани.

Причины склеродермии:

генетическая предрасположенность;

инфекционные заболевания;

переохлаждение;

травмы разного характера;

эндокринные сдвиги.

Симптомы склеродермии:

плотный отек, уплотнение и затем атрофия кожи;

гиперпигментация;

кальциноз;

сосудистые и трофические нарушения;

суставной синдром от легкой боли до деформации;

остеопороз;

пневмосклероз и другие виды склероза;

значительная потеря веса;

облысение;

увеличение СОЭ.

Лечение склеродермии:

Могут назначаться такие препараты, как:

Преднизолон;

Хингамин;

Ацетилсалициловая кислота;

витамины В1 и В6;

Ангиотрофин;

Депопадутин;

Новокаин.

Помимо медикаментов используют ЛФК, физиотерапию и массаж.

Я не перестану всем на Белом Свете говорить, что здоровью суставов и следует уделять не мало внимания и заниматься профилактикой их заболеваний всю свою жизнь, даже если они в нормальном состоянии. Суставы и позвоночник — являются главными частями в структуре скелета человека. Поэтому их заболевания зачастую приводят к тяжёлым последствиям.

Даже если у вас возникли заболевания суставов или позвоночника, то помимо изложенных в статье мер по излечению, рекомендую следовать соблюдению 8-ми профилактирующих пунктов, изложенных выше. Советую подойти к лечению заболевания суставов комплексно.

Зная изложенную в статье информацию, вы сможете избежать заболевания суставов, начав заниматься плаванием (упражнениями на воде), правильным питанием, психической настроенностью и многим другим по «здоровья и долголетия».

Я надеюсь, что данная статья вам помогла найти верный способ для оздоровления суставов или, по крайней мере, в самых сложных ситуациях, снятия невыносимых болевых ощущений. Мой направлен на оказание информационной помощи. Поэтому в любом случае вам необходимо обратиться за консультацией к профессиональному врачу, как минимум для того, чтобы узнать диагноз заболевания. Запомните — информирован, значит вооружён!

Спасибо за внимание, надеюсь, что кому-то из вас статья была полезной и помогла в конкретном случае. Делитесь ссылками с друзьями, может быть именно они ищут эту информацию.

Болезни суставов в современной жизни встречаются часто.

По статистике каждый третий человек на нашей планете страдает от них.

Причин для развития болезни предостаточно. Некоторые люди становятся заложниками генетической предрасположенности, а другие получают болезнь из-за обмена веществ или по иным причинам.

Знания, откуда берется болезнь, как себя проявляет и что делать с ней, необходимы, если есть желание прожить здоровую и активную жизнь.

Откуда берется болезнь

хронические травмы, вызванные чрезмерными физическими нагрузками. Часто страдают спортсмены;
травмы колена, обычно застарелые.

Болезнь Шляттера

При этой патологии коленный сустав страдает от недостаточного кровообращения, что отражается на целостности ядра кости. Это становится причиной некроза пораженных тканей.

В основе изменений лежит какая-либо травма. Болезнь можно узнать по следующим признакам – боль после физических нагрузок, которой не придают особого значения, думая, что травмировали колено.

Но, впоследствии болезнь Шляттера проявляется сильнее и боли становятся постоянными, сопровождающимися отеком. Болезнь не дает возможности совершать обычные движения.

Болезнь Пертерса

Она тоже часто встречается. Она вызывает нарушение в головке тазобедренного бедра с последующим некрозом. Страдают от него дети от 2 до 14 лет.

Анкилоз

В том случае, если больной поздно обращается за помощью, то болезнь прогрессирует и переходит на следующую стадию. Например, происходит зарастание сустава и суставная щель полностью закрывается.

Причина кроется в запущенном случае артроза, травме, в долгом состоянии без движения, воспалительном процессе, проникновении инфекции внутрь.

Болезнь носит название Анкилоз. В процессе ее формирования больной испытывает боль и затруднения при движении. Опасность заключается в том, что симптомы похожи на другие заболевания суставов и можно сразу не распознать анкилоз.

Главная задача при выявлении болезни – устранение причины, приведшей к таким последствиям.

Место локализации заболеваний:

Плечевой сустав . Боль в этом месте появляется при плечелопаточном периартрите, остеоартрозе, артрите и остеохондрозе шейного отдела. В группе риска – спортсмены, люди, связанные с тяжелым физическим трудом.
Локтевой сустав . Страдает при расслаивающемся остеохондрозе, остеоартрозе, воспалении мышц рук. Подвержены болезни теннисисты.
Суставы кисти и пальцев рук . Поражение охватывает обе конечности. Визуально наблюдается артроз, проблема в работе сухожилий и подагра.
Тазобедренный сустав . Болезни – коксартроз, остеопороз. Шейка бедра переламывается часто у пожилых людей. Бурсит, тендинит поражает в основном спортсменов. Болезнь Кенига предпочитает молодых людей.
Коленный сустав . Проблемы возникают в любом возрасте. Малыши подвержены ревматоидному или инфекционному артриту, спортсмены страдают от повреждения мениска и связок, люди в возрасте становятся жертвами хронических дегенеративных процессов.
Голеностопный сустав . Часто встречается подвывих и артрит. Поражает женщин, предпочитающих обувь на высоком каблуке и с лишним весом.

Диагностика заболеваний суставов

Методов много. Среди них:

Артроскопия суставов . Позволяет установить причину появления артрита или артроза, определить на какой стадии находится болезнь, посмотреть синовиальную оболочку. Методом пользуются не только для диагностики, но и для лечения.
Рентгенография . Позволяет провести анализ внутренней структуры поврежденной области. Для этого используется специальная пленка, на которую проецируется изображение при помощи рентгеновских лучей. С помощью рентгена можно выявить опухоли тканей на первоначальном этапе болезни, контролировать костную эрозию и состояние поврежденных суставов.
Компьютерная томография . Это совершенный метод диагностики болезни по сравнению с предыдущим. Во многом превосходит рентген, хотя по принципу действия схож с ним. Здесь также основную роль играют рентгеновские лучи. Но, послойное изображение сразу же обрабатывается компьютером и снимки в таком виде несут больше информации. Можно четко просмотреть костную структуру и мягкую ткань. Это позволяет получить картину патологии в целом.
Магнитно-резонансная терапия . Самый надежный метод диагностики заболевания суставов. Используется во всех ведущих клиниках. Большим плюсом к тому же считается его безопасность.
Сцинтиграфия . Диагностика проводится при введении контрастного вещества радиоактивного изотопа, который позволяет диагностировать даже рак костной ткани.

Лечение

Методов лечения несколько, но в основном требуется комплексный подход, включающий:

Если обратиться за помощью вовремя, то болезни суставов вылечиваются полностью. Главное поймать недуг на начальном этапе развития и конечно, самостоятельное лечение в этом случае не решит проблему.

Современные методы лечения помогут вернуть полноценную жизнь. И конечно, стоит подумать о правильном питании, которое играет не последнюю роль в жизни здоровых суставов. Например, при подагре следует ограничить употребление мяса, рыбы и добавить в рацион молоко, крупы и жидкость.

Болезни суставов в современном обществе встречаются достаточно часто, несмотря на значительные достижения и наработки в ортопедии. Причины их развития многочисленны, оградить организм человека от негативных воздействий со стороны окружающей среды не всегда удается, не говоря уже о том, что даже деятельность самого пациента может стать причиной развития патологических процессов в его организме.

Людям, желающим прожить активную жизнь, знание о суставах и их заболеваниях просто необходимы. Они помогут избежать многих ошибок, которые приводят к нарушению их функционирования, а также заметить наличие болезни на самой ранней стадии, когда велика вероятность полного излечения недуга. Для этого следует изучить симптоматику заболеваний суставов и внимательно следить за своим самочувствием.

Эпидемиология заболеваний суставов

По статистическим данным каждый третий человек рано или поздно встречается с заболеванием суставов. Даже если индивид избежит травм и болезней, способствующих развитию патологии, с возрастом они просто изнашиваются, как и весь скелет. В группе риска оказываются пациенты с генетической предрасположенностью, лишним весом и хроническими заболеваниями. Занятия спортом и работа, которая предполагает большие физические нагрузки, являются факторами, способствующими возникновению проблем с суставами.

В детском возрасте пациенты чаще всего подвержены развитию ювенального артрита. У людей, употребляющих много продуктов, богатых пуринами, может развиться подагра. Проблемы с суставами, обусловленные нестабильностью гормонального фона, встречаются преимущественно у женщин. Мужчины в большей степени страдают от болезней из-за перенесенных травм.

Основные группы заболеваний сустава по характеру поражения:

Воспалительный процесс в организме, вызванный инфекцией, аллергией или сбоем в работе иммунитета . Болезнь в этом случае может начаться очень быстро, вызвав припухлость и резкую боль. После купирования симптомов они могут длительное время не появляться вновь, а в это время в организме пациента продолжает развиваться патологический процесс. Артрит может проявляться скованностью движений утром, лихорадкой и сыпью. Стадию заболевания суставов доктору поможет определить рентгеновский снимок. К этой группе болезней суставов относится артрит, ревматоидный и псориатический артрит, подагра, болезнь Бехтерева и Гоффа. Профилактикой являются меры по предотвращению инфицирования, своевременное обращение к врачу при наличии инфекции в организме, а также вакцинация.
Дегенеративный процесс развивается преимущественно у пожилых людей. Он обусловлен физическим изнашиванием сустава, при котором происходит сужение суставной щели и разрушение хрящевой ткани. У женщин причиной появления болезней суставов данной группы является остеопороз . Симптоматика недуга развивается постепенно. Если вначале боль появляется после утомительного дня и проходит, когда пациент отдохнет, то со временем она вовсе перестает стихать. Профилактикой дегенеративных процессов, вызванных возрастными изменениями, является йога и занятие статическими упражнениями, которые укрепляют кости и помогают улучшить обменные процессы в тканях сустава.
Врожденные патологии суставов проявляются с первых дней жизни малыша. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра, который со временем приводит к нарушению походки и развитию искривления позвоночника у ребенка, грозящим появлением сколиоза. У некоторых детей диагностируется синдром Морфана, который проявляется чрезмерной подвижностью суставов. Люди с этой болезнью имеют неправильную осанку и килевидную грудную клетку, их костная система отличается хрупкостью, они часто попадают в больницу с различными травмами.
Заболевания околосуставных тканей приводят к нарушению нормальной работы сустава. Они возникают чаще всего из-за чрезмерных нагрузок или переохлаждения. Боль ощущается при двигательной активности. Диагностируется патология с помощью рентгена или МРТ.

Виды заболеваний суставов по месту локализации

Болезни суставов, в зависимости от места локализации, имеют свои особенности, для их обозначения существует специальная терминология:

Плечевой сустав болит у пациентов при плечелопаточном периартрите, остеоартрозе, артрите и остеохондрозе шейного отдела . Недуг возникает у любителей силовых видов спорта и людей, работа которых связана с физическим трудом. Причиной может быть генетическая предрасположенность, инфекция или травма.
Локтевой сустав перестает нормально функционировать при расслаивающем остеохондрозе, деформирующем остеоартрозе и воспалении мышц рук. Эпикондолит часто диагностируется у спортсменов, например у теннисистов.
Суставы кисти и пальцев рук выходят из строя у людей, деятельность которых связана с необходимостью применения мелкой моторики. Чаще всего поражаются обе конечности. На приеме врач видит проявления артроза, поражения сухожилий лучезапястного отдела рук или признаки подагры у пациентов.
Тазобедренный сустав поражается чаще всего у людей в возрасте. Коксартроз и остеопороз становится причиной переломов шейки бедра. У людей, занимающихся спортом, часто встречаются бурситы и тендиниты. У молодых мужчин встречается болезнь Кенига, которая является рассекающим артрозом.
Болезни коленного сустава могут возникнуть в любом возрасте. У малышей преобладают артриты колена, ревматоидного или инфекционного характера. У спортсменов врачи обнаруживают повреждения менисков или связок ног. В пожилом возрасте у пациентов первое место занимают хронические дегенеративные процессы, которые становятся причиной развития гонартроза и приводят к разрушению сустава и инвалидности. Редко у пациентов диагностируется киста Бейкера.
Голеностопный сустав поражается при подвывихах или прогрессирующем артрите. В зоне риска женщины, которые носят обувь на высоких каблуках, нагружая стопу, и пациенты с лишним весом.

Людям следует помнить о том, что провоцирует заболевания суставов не только чрезмерная нагрузка на них, но и недостаточная физическая активность. Занятия гимнастикой, йогой и плаваньем несколько раз в неделю станут хорошей профилактикой. Не следует забывать, что неправильное питание может спровоцировать развитие подагры, диета при этом заболевании является обязательной.

Болезни суставов: симптомы и причины их возникновения у пациентов

Одними из самых распространенных нарушений работы опорно-двигательного аппарата у человека являются болезни суставов. Симптомы их легко узнаваемы, диагностика, даже на ранних стадиях, не составляет труда для опытного специалиста. Появление скованности движений, припухлости, хруста, сыпи и нарушение обычной подвижности — это сигналы, которые нельзя игнорировать.

Боль различной интенсивности при движении и в состоянии покоя говорит о том, что нужно обратить пристальное внимание на сустав и посетить врача как можно быстрее.

Многие заболевания на ранней стадии успешно лечатся уколами, таблетками и лечебными упражнениями. Если они запущены, то помочь пациенту может лишь хирург.

Основные причины возникновения

Есть много причин, которые провоцируют развитие тех или иных заболеваний в суставах:

Генетическая предрасположенность и плохая наследственность ведет к несовершенству сформированных тканей суставов, что способствует их неправильной работе, быстрому износу и развитию болезней.
Лишний вес — это чрезмерная нагрузка на организм и опорно-двигательный аппарат.
Тяжелый физический труд и занятия силовыми видами спорта перегружают суставы человека и проверяют их на прочность.
Травмы могут нарушить работу даже совершенно здорового сустава и стать причиной развития заболевания.
Хронические болезни и острые инфекционные процессы могут дать осложнения, вызвав воспаление в любом месте человеческого организма.
Нарушение обмена веществ, провоцирующее отложение солей в суставах, которое нарушает их подвижность и приводит к дегенеративным процессам в тканях.
Пожилой возраст и гормональные сбои являются факторами риска для многих людей.

Не зависимо от того, какая из причин привела к развитию болезни, необходимо проконсультироваться с ортопедом, чтобы понять, как решить проблему. Мало что может так ухудшить качество жизни пациента, как болезни суставов. Симптомы их бывают настолько остры, что человек просто не может вести активный образ жизни и заниматься повседневными делами.

Почему проявляются заболевания суставов

У каждого человека своя история развития болезни. Она появляется при наличии одного или нескольких факторов, которые нарушают нормальную работу сустава. Обычно болезнь прогрессирует достаточно медленно и редко пациент обращает внимание на малейшие симптомы, которые говорят о том, что в его организме не все благополучно, но бывают случаи, когда начало недуга бывает очень острым.

В течение нескольких часов может развиться воспаление, с которым можно справиться с помощью медицинских препаратов или народных средств. В этом случае важно вылечить заболевание, которое стало его причиной, чтобы оно не перешло в хроническую форму.

Как проявляются болезни суставов на ранних стадиях

Каждому человеку необходимо знать, как проявляют себя на ранних стадиях болезни суставов. Симптомы их могут практически не ощущаться пациентом, но при пристальном внимании к своему организму их можно обнаружить. Это быстрая утомляемость, хруст и наличие дискомфорта, который со временем имеет тенденцию к нарастанию. Человек может даже не заметить, что с ним что-то не так и пропустить начало развития болезни, которая со временем будет лишь усугубляться.

Характерные симптомы и признаки

Характерные симптомы и признаки заболевания суставов могут отличаться, в зависимости от того, какой недуг поразил организм.

Можно выделить следующие симптомы, которые проявляются у пациентов:

Нарушение подвижности сустава.
Отечность тканей в пораженной зоне.
Повышенная утомляемость, которая появляется даже при незначительных нагрузках.
Боли различной интенсивности, которые могут появляться в разное время суток.
Покраснение кожных покровов и появившийся жар.
Сыпь вокруг пораженной области.
Деформация суставов, которая приводит к их искривлению.
Появление наростов и шишек.

Болезни суставов и их лечение медикаментозными средствами, хирургическим путем и методами народной медицины

Болезни суставов и их лечение обязательно должен контролировать доктор.

Причем он должен быть специалистом в этой области, иначе лечение не принесет облегчения пациенту.

Самолечение может привести к ухудшению состояния суставов.

Нужно хорошо знать тонкости терапии проблем суставов и костей с помощью известных методов лечения:

Консервативные методы лечения в виде медикаментозных средств помогают быстро снять симптомы заболевания и воспаление. Если речь идет о хроническом заболевании, то их применение не всегда приводит к полному излечению. Из минусов этого метода терапии можно отметить наличие серьезных побочных эффектов, которые обязательно должны быть учтены. Для медикаментозного лечения применяются следующие группы препаратов: НПВС, сосудосуживающие лекарства, миорелаксанты, стероидные гормоны и хондропротекторы. Помимо таблеток, уколов и мазей в лечебный курс хорошо включить такие лекарственные методы, как физиотерапия, лечебная физкультура и гимнастика.
Оперативное вмешательство при болезнях суставов и их лечение хирургическим путем для многих пациентов единственный шанс вернуться к нормальному образу жизни. Есть несколько видов операций, которые делают людям для того, чтобы исправить последствия болезни: пункция, артроскопический дебридмент, околосуставная остеотомия и эндопротезирование.
Народные способы лечения от болезней суставов очень разнообразны. Люди сталкивались с проблемой испокон веков и искали методы избавления от них при помощи тех средств, которые были им доступны. Существуют проверенные рецепты, которые могут значительно ускорить процесс выздоровления пациента, снять болевой синдром, отечность тканей и справиться с воспалением внутри сустава. При каждом заболевании они свои. Прежде чем применять их на себе, нужно сходить к доктору, чтобы он поставил точный диагноз, тогда будет ясно, какие лекарства имеет смысл применять.

Болезни суставов - самые древние заболевания человека. Термин "артрит" впервые употребил Гиппократ, живший в 460-377 гг. до нашей эры. В ХVI веке Байю отграничил ревматизм от других артритов, а в ХVII веке Белон, а затем Сиденгам выделили подагру как самостоятельное заболевание. Сиденгамом впервые был описан и ревматоидный артрит. Наконец, Мюллер в XIX веке подразделил все болезни суставов на две группы: воспалительные заболевания - артриты и дегенеративные - артрозы. Классификация заболеваний суставов затруднена из-за многообразия суставных эеболеваний, имеющих сходные клинические и анатомические признаки и из-за неясности этиологии и патогенеза.

Около 5% и даже 10% населения земного шара страдает каким-либо заболеванием суставов. По патологическому признаку все за-болевания суставов разделяют на три группы:

1. Воспалительные (артриты).

2. Дегенеративно-дистрофические (артрозы),

3. Артралгии,

При артритах изменения в суставах и периартикулярных тканях носят преимущественно воспалительный характер, при-чем первично поражается синовиальная оболочка. При хроническом течении артрита развиваются пролиферативкые явления, в полости сустава образуется грануляционная ткань, наползающая на хрящ и разрушающая его. Пролиферативные изменения мягких тканей, фиб-роз и склерозирование капсулы, связок и сухожилий приводят к вы-раженной дефигурации и деформации сустава и к прогрессирующему нарушению его функции.

В основе артрозов лежит дегенеративно-дистрофи-ческий процесс, в дальнейшем могут присоединяться явления вто-ричного синовита, развивающегося в результате травматизации синовиальной оболочки и мягких периартикулярных тканей остеофитами. При этом в отличие от артритов первично поражается суставной хрящ.

Рабочая классификация заболеваний суставов

1. Воспалительные (артриты)

а) ревматоидный артрит,

б) ревматический полиартрит по типу аллергического синовита, встречается редко);

в) инфекционно-аллергический полиартрит, включая палиндромный ревматизм и
перемежающуюся водянку сустава;

г) спондилоартрит анкилозирующий (болезнь Бехтерева);

д) инфекционные специфические артриты (туберкулезный, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, дизентерийный, пневмококковый, вирусный, септический, грибковый);

е) псориатический полиартрит;

ж) болезнь Рейтера;

2. Дегенеративные артрозы

а) деформирующий остеоартроз первичный и вторичный;

б) межпозвонковый остеохондроз;

в) деформирующий спондилез,спондилоартроз;

г) остеохондропатии (болезнь Пертеса, Осгуд-Шляттера, Кенига, Кинбека, Келлера I, II);

3 . Особые формы

а) врожденные заболевания и синдромы (врожденная дисплазия бедра, аномалии, позвоночника, остеохондродистрофия, синдром Марфана и др.) ;

б) опухоли (синовиома, хондроматоз сустава) ;

в) психогенные артропатии;

4. Артриты и артрозы, связанные с другими заболеваниями:

Артриты и артрозы, артропатии при:

а) аллергических заболеваниях (лекарственная болезнь, сы-вороточная болезнь,
капилляротоксикоз, узловатая эритема);

6) коллагенозах

в) метаболических нарушениях (подагра, хондрокальциноэ, болезнь Кашина-Бека, липоидный остеоартроз);

г) заболеваниях легких (силикоз, рак, гипертрофическая остеоартропатия и др.) ;

д) эндокринных заболеваниях (микседема, тиреотоксикоз, ак-ромегалия, диабет, гиперпаратиреоз - болезнь Реклингаузена, климакс, ожирение);

е) заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, серповидноклеточная анемия);

ж) заболеваниях нервной системы (сирингомиелия, перифери-ческие невриты, парезы и параличи);

з) заболеваниях пищеварительного тракта (язвенный колит, регионарный илеит и др.) ;

и) саркоидозе

к) синдромных заболеваниях (синдром Сьегрена.Бехчета);

л) скорбуте;

м) интоксикациях и отравлениях;

н) злокачественных опухолях (параканцероматозные артриты);

о) вегетативно-сосудистой дистонии;

п) вибрационной болезни;

Причины болезней суставов разнообразны и во многом еще не изучены. Но при всех заболеваниях суставов немаловажную роль играет инфекция. Большое значение имеет также аллергия и аутоаллергия (при ревматизме, ревматоидном артрите, реактивном арт-рите, артралгиях). Имеют значение профессиональные (статические артриты, артриты танцовщиц, машинисток, водителей), механические и сосудистые факторы.

План обследования больного с патологией суставного аппарата выработан и описан старыми клиницистами-артрологами И.А. Велья-миновым и М.М. Дитерихсом:

1. Собирание и анализ анамнеза.

2. Объективное исследование больного с помощью обычных методов.

3. Пункция и биопсия суставов.

4. Рентгенологическое исследование.

5. Лабораторные и некоторые специальные (ультразвуковые и радионуклидные) методы исследования.

При изучении жалоб больного надо обратить внимание на характер боли. Острые боли в покое свидетельствуют о во-спалительном процессе в суставах; небольшие тупые боли, усилива-ющиеся при движениях, чаще встречаются при дегенеративно-дистро-фических заболеваниях суставов; боли только при определенных движениях характерны для бурситов, периартритов, тендовагинитов; "ночные" боли явяяются характерным признаком сифилитического артрита и т.д. При ревматоидном артрите боли усиливаются по утрам, при дистрофических артритах - к вечеру, после физической нагрузки.

Вторая жалоба - затруднение движений в суставах. Здесь важно выяснить, что является причиной ограничения подвижности сустава: боли, ощущение общей скованно-сти или стойкое уменьшение объема движений, не связанное с бо-левым синдромом.

Важное значение имеет анализ развития и тече-ния болезни. Начало болезни спустя определенное вре-мя после инфекции характерно для ревматизма и ревматоидного артрита. Начало болезни на фоне инфекции или сразу после нее характерно для инфекционно-аллергических артритов. Перенесен-ные туберкулез, гонорея, дизентерия, бруцеллез могут дать основа-ние говорить о специфических инфекционных артритах.

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов развива-ются незаметно, без видимой причины. Упорно прогрессирующее те-чение типично для ревматоидного артрита. Следует четко отличать артрит от так называемых артралгий. Для артрита характерны наличие боли и припухлости сустава, пок-раснение кожи над суставом, местное повышения температуры, на-рушение функции сустава. При артралгиях объективных изменений в суставах нет.

Обменно-дистрофические артрозо-артриты часто сочетаются с общим ожирением. Необходимо учитывать состояние кожи, покрывающей сустав. При остром и обострившемся артрите кожа бывает гипсремирован-ной,напряженной,при хронических артритах и артрозах - сухой, атрофичной. При туберкулезных и сифилитических артритах суста-вы покрыты бледной, растянутой кожей (белая опухоль). При ин-фекционных артритах характерна атрофия близлежащих мышц.

Методом пальпации определяется наличие в суставе патологических шумов: хруста, треска, крепитации, которые обусло-влены неровностью суставных поверхностей. Однако, хруст в сус-тавах,но без болевых ощущений,может быть и у здоровых людей. Патологическим хрустом следует считать лишь тот, который слы-шится в течение всего периода движения в суставе и сопровожда-ется болью. Конечно, в диагностике артритов и артрозов имеют значение и лабораторно-инструментальные методы исследования, различные анализы, рентгенография суставов, биопсия синовии в исследование околосуставной жидкости, томография, сканнирование.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидлый артрит - это системное заболевание неиз-вестной этиологии с распространенным поражением соединительной ткани, преимущественно в суставах, с эрозивными изменениями в них, с хроническим, часто рецвдивирующим и прогрессирующим тече-нием.

Пусковым механизмом может быть инфекционный очаг, простуда, травма. Патогенез также до конца не выяснен, но установлено, что РА обусловиен патологией иммунитета: образованием аутоантител к f-фрагменту иммуноглобулина IgG, циркуляцией иммунных комплек-сов IgG-IgM- комплемент ", которые фиксируются в суставных тканях и вызывают разрушение синовиальной оболочки. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы с последующим высвобождением лизосомных ферментов и других медиаторов воспаления, следствием чего является развитие синовита. Продолжающееся воспаление сти-мулирует пролиферацию синовиальной оболочки с формированием паннуса (грануляционная ткань), наползающего на хрящ и разруша-ющего его. Внесуставные изменения могут быть обусловлены про-никновением в циркуляторное русло иммунных комплексов, вызываю-щих поражение других органов.

Помимо внешних факторов,в возникновении заболевания прида-ется значение врожденным и приобретенным внутренним факторам, недостаточность функции макрофагов. Некоторыми авторами при-знается полигенное наследование предрасположенности к целому ряду родственных заболеваний. В этом случае имеет место непол-ноценность ферментных систем, участвующих в метаболизме фенилаланина, тирозина, гистидина и триптофана. Виновником первичных иммунных сдвигов может быть врожденная неполноценность иммун-ных систем.

Утверждение аутоиммунной природы РА основывается на следую-щем:

1). Обнаружение при РА проявлений иммунологической реактив-ности, в том числе ревматоидного фактора (РФ) в крови и синови-альной жидкости, различных категорий аутоантител и иммунокомплексов;

2). Отрицательные результаты поиска инфекционного начала;

3). Патологоанатомические исследования выявили сходство процессов в очагах воспаления при РА с проявлениями аутоиммунного воспале-ния;

4). Клиническая картина болезни имеет хронический прогрес-сирующий характер, свойственный аллергическим и иммунным забо-леваниям, и в ряде случаев хорошо реагирует на иммунную тера-пию;

5). Патологоанатомически РА характеризуется прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и возникновением синовита.

С прогрессированием РА появляются ревматоидные гранулемы, состоящие из центральной зоны фибриновдного некроза, окруженной гистиоцитами. Пролиферирующая синовиальная оболочка вызывает эрозию суставного хряща, который начинает постепенно разрушаться, что приводит к эрозии костной ткани. В дальнейшем происходит пролиферация суставной капсулы и развивается хорошо известная картина ревматоидного сустава (остеопороз, узурация суставных поверхностей, подвывихи, анкилоз и др.). Синовиту часто сопутст-вуют тендовагиниты и бурситы, а иногда заболевание может начать-ся именно с поражения сухожильно-связочного аппарата.

РА очень широко варьирует по тяжести течения и степени пора-жения различных систем и органов.

При поражении паренхиматозных органов диагностируются суставно-висцеральные формы РА, развивающиеся обычно при тяжелом те-чении заболевания.

Характерным для РА является также развитие васкулита, связан-ного с иммунологическими нарушениями. Васкулит может протекать с различной интенсивностью, от клинически мало выраженных дояр-ких форм, приводящих к поражению жизненно важных органов - почек (нефрит), легкого (пневмония), глаз (иридоциклит, увеит). Весьма часто осложнением РА является амилоидоз, в первую очередь почек, а также печени и надпочечников.

РА поражает людей в цветущем, наиболее трудоспособном возрас-те (20-45 лет). Процесс в суставах непрерывно прогрессирует, при-водит к анкилозированию и полной неподвижности в суставах. Поэ-тому большой процент заболевших теряет трудоспособность (15-20%). Исходя из этого, становится понятным, какое большое значение име-ет ранняя диагностика суставного синдрома при РА для прогноза заболевания, так как современная комплексная терапия в ранней стадии болезни позволяет задержать прогрессирование процесса.

Клиника ревматоидного артрита

При изучении жалоб больного особое внимание обращается на:

1) боли в суставах, их характер (ноющие, грыэуцие), интенсив-ность (сильные, умеренные, слабые), продолжительность (периодиче-ские, постоянные), связь с движением;

2) утреннюю скованность в суставах, ее продолжительность;

3) внешний вид суставов (отечность, краснота, деформации);

4) стойкое ограничение подвижности суставов;

При осмотре больного РА обращается внимание на изменение конфигурации сустава в виде припухлости, дефигурации, деформации.

Припухлость - равномерное увеличение суставов в объеме, сглаживание их контуров. Это связано с выпотом в полость сустава и отеком периартикулярных тканей.

Дефигурация - неравномерное увеличение формы сустава. Сустав имеет неправильную форму вследствие сочетания экссудации и пролиферативных явлений.

Деформация - грубое нарушение формы сустава за счет костных изменений (подвывихи, контрактуры, анкилозы).

У больного РА можно также отметить наличие гиперемии кожи над воспаленными суставами, атрофию прилежащих мышц, подвывихи. При подвывихах в проксимальных межфаланговых суставах кисть име-ет вид "лебединой шеи", при подвывихах в пястно-фаланговых суста-вах - ""ласты моржа".

При пальпации можно обнаружить: повышение кожной температуры над поверхностью суставов; болезненность пораженных суставов; симптом "бокового сжатия"; атрофию мышц и уплотнение кожи; подкожные образования в области суставов чаще локтевых, так назы-ваемые ревматоидные узелки; симптом баллотирования надколенника для определения наличия жидкости в коленном суставе.

Для выявления слабого выпота в суставе применяется "признак выпячивания". Коленный сустав должен быть полностью разогнут, а мышцы расслаблены. Врач одной рукой надавливает на сустав с медиальной стороны, по направлению к головному концу, выгоняя сино-виальную жидкость из этого участка. Другой рукой он надавливает с латеральной стороны на уровне середины надколенника. Даже при наличия неболывого количества жидкости вскоре появляется выпя-чивание с медиальной стороны между надколенником и бедром. При вальвации определяется крепитация в суставах. Она возникает, когда деформированные суставные поверхности трутся одна о дру-гую при активном движении. После проведения пальпации исследу-ются активные и пассивные движения в суставах, подвижность в различных отделах позвоночника. Проводят определение силы мышц с помощью динамометра.

После тщательного исследования суставов подробно исследуется состояние внутренних органов для исключения или подтверждения висцеральных поражений. Для подтверждения активности суставно-го синдрома при РА применяют следующие дополнительные исследо-вания: общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), биохими-ческие исследования (С-РБ, сиаловые кислоты, белковые фракции, дерматоловая проба), определение РФ (это антитело к собственному глобулину больного, измененному при этом заболевании, т.е. ауто-антигену), исследование синовиальной жидкости, рентгенограммы симметричных суставов. Применяются также методы морфологической и радиоизотопной диагностики суставного воспаления.

В клинической картине РА следует отметить стойкий артрит. Воспалительный процесс охватывает преимущественно пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Практически могут быть поражены все суставы. Однако Л.В. Иевлева с соавторами выделила несколько клинических вариантов начальных форм заболевания:

1) моно- и олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, который у большинства больных с те-чением времени переходит в полиартрит;

2) полиартрит со стойкий симметричным поражением чаще мелких суставов кистей и стоп. Этот вариант встречается наиболее часто и не представляет диаг-ностических затруднений;

3) полиартрит,напоминающий реактивный инфекционно-аллергический с преходящими экссудативныш явлени-ями, легко поддающийся лечению нестероидными противовоспалитель-ными средствами. Как правило, эти артриты протекают доброкачест-венно. Однако продолжительное наблюдение за больными показало, что впоследствии у больных происходит формирование или типичной картины или моно- олигоартрита;

4) полиартрит с лихорадящим и болевым синдромом, утренней скованностью,множественным и симмет-ричным поражением суставов о воспалительной реакцией в них с последующим исходом в классический вариант;

5) полиартрит с наличием висцеритов (кардит, нефрит, плеврит, ирит, нейропатии и др.). При этом варианте, как правило, наблюдаются стойкие суста-вные изменения с преобладанием экссудативного компонента.

В диагностике РА следует обратить внимание на такие харак-терные симптомы: постепенное или подострое иачахо болезни с волнообразным колебанием выраженности симптомов, медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением в процесс новых суставов; ощущение утренней скованности; изменение формы суставов (припухлость, дефигурация, деформация) и гипертермия ко-жи над ними, симметричность артрита. Типичны деформации пястно-фаланговых (сги6ателъные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (ревматоидная кисть) и плюснефаланговых суставов с формированием молоточковидной формы пальцев, их подвывихов, плоскостопия (ревматоидная стопа). По мере прогрессирования заболевания возникают внесуставные проявления в виде подкожных ревкатоидных узлов, кожного васкулита, периферических полинейропатий. При длительном течении болезни у многих больных разви-ваются трофические изменения кожи, особенно вблизи пораженных суставов (истончение ее), атрофия регионарных мышц, ломкость и исчерченность ногтей, гипергидроз ладоней и подошв, пальмарная эритема.

Частота висцеральных проявлений колеблется от 12 до 30%. Это поражение сердца в виде дистрофии миокарда или миокардита, перикардита, редко - эндокардита с последующим образованием по-рока сердца. Поражение сосудов проявляется васкулитами с вов-лечением сосудов мелкого калибра. Почки изменяются по типу оча-гового нефрита, амилоидоза, нефротического синдрома с почечной недостаточностью. Кроме того, висцеральные поражения проявляют-ся острыми пневмониями, хронической интерстициальной пневмонией с развитием очагового и диффузного фиброза. Может быть увели-чена печень как следствие амилоидоза, жировой дистрофии, реакти-вного гепатита.

Из общих сиптомов необходимо отметить повышенную утомляе-мость, повышенную потливость, снижение аппетита, похудание.

Показатели лабораторных исследований неспецифичны. У 70-80% больных в сыворотке крови обнаруживают ревматоидный фактор с помощью реакции Валлер-Роузе, латекс-теста, дерматоловой пробы. Такую форму РА относят к серопозитивной. Этот артрит течет упорно, с рецидивами в отличие от серонегативного, который течет более благоприятно. Ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, диспротеинемия,появление С-РБ, измененные показатели сиаловых кис-лот и другие лабораторные тесты отражают степень активности ревматоидыого воспаления. Но нередко СОЭ ускорена на протяже-нии месяцев и даже лет.

Вся эта симптоматика нашла отражение в классификации РА, где помимо клинико-анатомических проявлений (сус-тавная, суставнр-висцеральная, комбинированная формы) указываются клинико-иммунологичеокие изменения (серопозитивный, серонегативный), течение (медленно прогрессирующее, быстро прогрес-сирующее), степень активности (минимальная, средняя, высокая); рентгенологическая стадия в зависимости от выраженности кост-ных изменений от остеопороза до образования анкилозов, а также функциональная способность больного.

Клинико-анатомическая характеристика

Иммунологическая характе-ристика

Течение болезни

Степень активности

Рентгенологичес-кая стадия

Функциональная способность больного

1. Ревматоидный артрит:

Полиартрит
олигоартрит
моноартрит

2. Ревматоидный артрит с висцеритами и поражением ретикуло-эндотелиальной системы серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, НС, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

с ДОА
с диффузными болез-нями соединительной ткани.

Ювенильный артрит (вклю-чая болезнь Стилла)

Серопози-тивный

Серонега-тивный

Быстропро-грессиру-ющее

Медленно прогресси-рующее

Без замет-ного прог-рессирова-ния

I Минималь-ная

II Средняя

III Высокая

Ремиссия

I Околосуставной остеопороз

II Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III То же + множественные узуры

IV То же + костный анкилоз

I Профессиональная трудоспособность

сохранена

II Профессиональ-ная трудоспособ-ность утрачена

III Утрачена способность к само-обслуживанию

Дифференциальный диагноз

Суставной синдром при РА необходимо отдифференцировать не только от других воспалительных артритов, но и от артрозов, а также от суставного синдрома, связанного с другими заболевани-ями. Врач должен уметь свободно ориентироваться среди этого обширного лабиринта заболеваний, в клинике которых патологии суставов отводится немаловажное значение.

Довольно часто РА, начинающийся остро или подостро, напомина-ет ревматический артрит.

Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита

и ревматического артрита.

Признак	Ревматоидный артрит	Ревматический артрит
Связь с инфекцией
Утренняя скованность	Выражена постоянно	Отсутствует
	Интенсивные	В острой фазе
Атрофия мышц	Прогрессирует	Отсутствует
	Прогрессирует	Суставной синдром обратим
		Повышена только в обострении
Ревматоидный фактор	Положительный	Отрицательный
Рентгенограмма суставов	Остеопороз, сужение щели, узуры, анкилоз, подвывихи	Не изменена
Действие салицилатов	Мало эффективно	Выраженное и быстрое

Суставной синдром при РА часто приходится дифференцировать с суставным синдромом при первичном деформирующем остеоартрозе (особенно при наличии вторичного синовита).

Чрезвычайно важно проводить дифференциальный диагноз с сус-тавным синдромом при специфических артритах: туберкулезном, бруцеллезном, гонорейном, дизентерийном.

Туберкулезный артрит . К сожалению, больно-му РА иногда ошибочно ставится диагноз костно-суставного тубер-кулеза и затем накладывается гипсовая повязка, что ведет к анкилозу, сустав теряет подвижность. Чтобы не допустить ошибки в диагностике туберкулезного артрита, необходимо выяснить следую-щие моменты:

1) наличие контакта о туберкулезным больным в анамнезе;

2) признаки общей туберкулезной интоксикации (слабость, пот-ливость, похудание) ;

3) для туберкулеза характерно течение заболевания по типу моноартрита, выраженная припухлость сустава, покрытого бледной растянутой кожей ("белая опухоль");

4) наличие натечных абсцессов и свищей с гнойным отделяемым, в котором можно обнаружить туберкулезные палочки;

5) положительные пробы Пирке и Манту;

6) отрицательные реакции на ревматоидный фактор;

Бруцеллезный артрит устанавливается на ос-новании следующих данных:

1) заболевание развивается большей частью у лиц, имеющих кон-такт с животными, зараженными бруцеллезом (доярки, скотники, мясники) или с продуктами, получаемыми от больных животных (молоко, мясо, сыр, шерсть, кожа);

2) сравнительно часто поражается крестцово-подвздошное сочле-нение с появлением характерного симптома "спелого арбуза": при раздвигании голеней в стороны в согнутом их положении при активном сопротивлении этому со стороны больного, нахо-дящегося в горизонтальном положении на спине, появляется хруст в крестцово-подвздошном сочленении;

3) положительные пробы (реакции) Райта-Хеддельсона и Берне;

4) характерная волнообразная лихорадка;

5) вовлечение в процесс печени и селезенки (гепато- и спленомегалия), периферических нервов (радикулоневриты), сустав-ных сумок (бурситы), сухожильных влагалищ (тендовагиниты).

Гонорейный артрит развивается у лиц, страдающиx острой или хронической гонореей. Он может быть серозный и гнойным. Практическое значение имеет острый гонорейный артрит, так как вначале он похож на начавшийся остро РА, а в поздних ста-диях, как и РА, имеет тенденцию к анкилозированию. Для дифферен-циального диагноза гонорейного артрита с ревматоидным имеют значение следующие признаки: анамнестическая связь с гонореей, симптомы уретрита, чаще этомоноарт-рит (гонит), положительная реакция Борде-Хангу, наличие гонокок-ков в суставном выпоте.

Дизентерийный артрит развивается через 6-8 недель после заболевания дизентерией и характеризуется упо-рным и длительным течением с выраженной наклонностью к анкило-зированию суставов.

Ревматоидный артрит необходимо дифференцировать с болезнью Рейтера , для которой характерна триада: уретрит, конъюнктивит, полиартрит, но в отличие от РА поражаются крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные), и артрит, хотя течет длительно и упорно, редко приводит к анкилозированию.

Суставной синдром при РА необходимо дифференцировать с псориатической артропатией , для кото-рой характерно поражение дистальннх межфаланговых суставов ки-стей,пястно-фалангового сустава I пальца кисти, наличие псориатических бляшек, поражение ногтей. Рентгенологически определя-ется остеолитический процесс с разноосевым смешением костей, периосталъные наложения,отсутствие околосуставного остеопорозн, признаки поражения крестцово-подвздошного сочленения, паравертебральная кальцификация.

Кроме того, РА дифференцируют и с подагрой, для кото-рой характерно приступообразное развитие болевого синдрома в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы. Боли сопро-вождаются резкой припухлостью сустава, его гиперемией, высокой температурой. По краю ушных раковин, на тыле суставов пальцев рук, реже на волосистой части головы можно обнаружить одиночные, реже множественные бугорки (тофусы) вследствие отложения моче-кислых солей. В крови повышено содержание мочевой кислоты до 0,5-1,2 ммоль/л (норма 0,24-0,42 ммоль/л). Для диагноза имеет значение и образ жизни больного: малоподвижность, увлечение оби-льной пищей, мясной пищей, алкогольными напитками.

Клиническое разнообразие вариантов РА создает значительные трудности в дифференциальной диагностике заболевания и сходных синдромов, так как многие из них, особенно на ранней стадии раз-вития, могут проявляться преимущественно ревматоидоподобным су-ставным синдромом.

Синдром Шегрена - спутник ряда аутоиммунных состояний. Чаще встречается с РА (7,4% и системной красной волчанкой (30%),встречается и как самостоятельное проявление аутосенсибилиэапии (болезнь Шегрена). Клинически проявляется полиартритом с поражением сереторных желез (слюнных, слезных, желудочных). Его называют еще сухим синдромом. При этом наблю-дается дисфагия, ахилия, отсутствие слюны и слез приводит к раз-витию стоматита, глоссита, конъюнктивита и кератита.

Синдром Фелти . Основными симптомами заболевания являются ревматоидный артрит, лейкопения и спленомегалия. Кроме того, нередко обнаруживается гепатомегалия, лимфаденопатия, а также анемия, лимфоцитопения и тромбоцитопения, легочный фиброз.

Синдром Стилла - своеобразное непрерывно рецидивирующее заболевание у детей в возрасте 4-7 лет с множественным симметричным поражением суставов, с вовлечением в процесс внут-ренних органов и значительным нарушением общего состояния. Ди-агноз основывается на следующих симптомах: полиморфная множест-венная эритема, полиартрит, подобный РА, кардит, спленомегалия, мы-шечные атрофии, лимфаденопатия, выраженная анемия, гиперлейкоцитоз свыше 20 000, СОЭ до 70-80 мм/час, истощение.

Лечение

Терапевтические аспекты РА чрезвычайно разнообразны и охва-тывают противовоспалительное, иммуносупрессивное лечение и иммуностимуляцию, а также хирургические и реабилитационнье меропри-ятия.

Арсенал препаратов, обладающих противовоспалительной и одно-временно обезболивающей активностью, чрезвычайно широк,что позволяет успешно проводить такого рода лечение у всех больных, че-редуя и подбирая препараты, наиболее эффективные в каждом случае. Из этой группы нестероидных противовоспалительных средств (НСВС) наиболее широко используются следующие:

а) производные салициловой кислоты - ацетилсалициловая кисло-та (аспирин), салициламид. Они влияют на биоэнергетику воспале-ния, оказывают жаропонижающее и противовоспалительное действие;

б) пиразолоновые производные - бутадион, реопирин, пирабутол - тормозят активность протеолитичеоких ферментов (плазмина), нор-мализуют проницаемость;

в) производные индольной кислоты - индометацин (метиндол), обычно применяется в дозах по 0,025 г 3 раза в день;

г) производные алкановых кислот - бруфен (ибупрофен) по 0,2 г 3-6 раз в день, вольтарен (ортофен) по 0,025 г 3-6 раз в день. Однако эта терапия является скорее симптоматической, чем патогенетической, поэтому все большее значение должна приобретать так называемая базисная терапия. К базисным пре-паратам относятся:

а) препараты золота (санакризин, ниокризин, Сальганал-В, оте-чественный препарат кризанол). В 1 мл 5% кризанола содержится 17 мг золота. На курс лечения больной должен получать 1-1,5 г металлического золота: в/м одну инъекцию в неделю по 10; 17; 34 и 50 мг (но не более) до получения больным 1-1,5 грамма золота. Надо обращать внимание на ранние признаки интоксикации золотом (встречаются у 30-60% больных), которые выражаются в ра-звитии золотого дерматита, язвенного стоматита, нефропатии и тромбоцитопенической пурпуры. При этом необходимо придавать зна-чение таким признакам, как появление зуда в межпальцевых склад-ках, небольшой эозинофилии, которые могут быть предвестниками перечисленных осложнений. При моно- и олигоартритах использует-ся радиоактивное золото путем внутрисуставного введения. Соли золота подавляют иммунопатологические реакции, ингибируя избыточную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окис-лительно-восстановительные процессы в клетках.

б) аминохинолиновне средства (делагил, резохин, плаквенил). Эти препараты вследствие способности тормозить активность плаз-матических клеток обладают слабым иммунодепрессивныи действием, а также могут ингибировать пролифератавный компонент воспале-ния. Они применяются по 0,2-0,25 г после ужина в течение года. Эти препараты оказывают более слабое действие на течение болезни, чем все другие средства "базисной" терапии и используются обыч-но в ранней фазе болезни при суставной форме с минимальной и средней активностью процесса. При появлении лейкопении, дермати-та, симптомов "морской болезни" необходимо снизить дозу препара-тов или прервать лечение.

в) иммунодепрессанты - используются при тяжелом торпидном те-чении РА - генерализованных суставно-висцеральных формах.псевдосептическом синдроме, при варианте, пограничном с системной красной волчанкой. Иммунодепрессанты способны подавлять образо-вание, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (метотрексат, азатиоприн), либо алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин и др.), обладающие способностью денатурировать нуклеопротеины. Иммунодепрессивные средства применяются в следующих до-зах: азатиоприн и циклофосфамид по 100-150 мг/сут, поддержива-ющая доза 50 мг/сут; хлорбутин (лейкеран) по 2 мг 3-4 раза в день, поддерживающая доза 2 мг/сут. Метотрексат по 2,5 мг 2 дня подряд (1-й день 1 раз, 2-й день 2 раза в сутки) с перерывом в 5 дней всего 7,5 мг в неделю, длительно.

Опыт показывает, что терапевтический эффект иммунодепрессантов, наступающий обычно через 2-3 недели, не является стой-ким, вследствие чего после улучшения состояния больной должен (до 1 года) находиться на поддерживающих дозах.

Терапевтический эффект может быть достигнут у 60-70% тяже-лых больных, устойчивых ко всем другим методам лечения. Однако у 40-50% больных наблюдается побочное действие иммунодепрессантов - снижение резистентности организма к инфекциям, диспеп-сические расстройства, значительная лейкопения, тромбопитопения, опоясывающий лишай, прогрессирование амилоидоза и почечной недостаточности.

Иммуностимулятор левамизол (декарис) оказался недостаточно эффективным, а возможность развития серьезных побочных эффек-тов, особенно агранулоцитоза, служит основанием для того, чтобы воздержаться от его широкого применения при РА.

г) Д-пенипилламин (купренил). Этот препарат обладает кос-венным иммунодепрессивным и противовоспалительным действием. Эффект наступает у 60-80% больных через 8-12 недель лечения. Лечение начинают с дозы 250 мг/сут и при хорошем аффекте препарат можно назначать в течение нескольких месяцев или да-же лет. Показаниями к назначению Д-пе-ницилламина являются активные формы РА, резистентные к действию противовоспалительных средств и ГКС, а также непереноси-мость больными препаратов золота.

д) кортикостероиды (преднизолон, преднизон, триампиналон, дексаметазон). Механизм действия этих препаратов сложен. ГКС нормализуют проницаемость капилляров,стабилизируют лизосомные мембраны,обладают быстрым антивослалительным.антипролиферативным и иммунодепрессивным действием. В связи с большим спектром побочных действий и осложнений, возникающих при назначении ГКО, применение их при РА должно быть ограниче-но только высокоактивными формами, протекающими с висцеритами, васкулитами, синдромом Фелти. Средние дозы преднизона и преднизолона в таблетках 15-30 мг/сут, триамцинолона 12-16 мг/сут, дексаметааона 2-3 мг/сут. Более широки показания для внутри-суставных введений кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог, депомедрол и пр.), которые сочетаются с применением НПВС. Гидрокортизон вводят по 50-125 мг в крупные суставы, 25-50 мг - в сред-ние и 5-10 мг - в мелкие; кеналог (триамцинолон ацетонид) вводят 1 раз в 2-4 недели в дозе 20-80 мг в зависимости от величины сустава.

При упорном хроническом артрите с наличием прогрессирующей костно-хрящевой деструкции показано внутрисуставное введение радиоактивных препаратов - золота или иттрия. Эти препараты обусловливают некроз и почти полное разрушение синовиальной оболочки сустава (физическая синовэктомия), вслед-ствие чего исчезают очаги образования патологических иммунных комплексов и наступает стойкая и длительная ремиссия местного воспалительного процесса. Обычно вводят 5 мкюри радиоактивно-го золота или 5 мкюри радиоактивного иттрия на каждую инъек-цию. Всего 3 инъекции препарата золота (о перерывом в месяц). При использовании иттрия достаточно одной инъекции.

В последние годы для воздействия на местный воспалительный процесс применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО) в виде 50% раствора на дистиллированной воде, изолированно или в соче-тании с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), гидрокортизоном (12,5 мг) ежедневно по 25-30 мин., всего 10-15 процедур на курс лечения.

Активность ревматоидного процесса может быть снижена и пу-тем общего и местного применения физических факторов, обладающих десенсибилизирующим (УФО, рентгеновское облучение, серово-дородные и радоновые ванны), а также рассасывающим и болеуто-ляющим действием (ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, синусо-идальные токи, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации и т.д.).

Восстановление функций пораженных суставов достигается путем применения вышеназванных физических факторов, лечебной гимнастики, массажа, а также хирургически-ортопедического лече-ния. Лечебная гимнастика препятствует образованию фиброзных спаек и анкилозов, должна применяться по вседневно, начиная с са-мой ранней фазы болезни, после стихания выраженных экссудатавных явлений в суставах.

Профилактика обострения РА осуществляется в про-цессе длительного систематического наблюдения за больными при диспансеризации их в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период должны контролироваться реакции больного на про-должающееся применение средств базисной терапии,а также ГКС, осуществляется своевременная их отмена или снижение дозировки, применяются профилактические курсы лекарственной и физической терапии (местная и общая), ЛФК, производится санация очагов инфекции, определяются показания к курортному лечению.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследо-ваться ревматологом поликлиники. Больные с медленно прогресси-рующим течением без висцеритов обследуются в ревматологическом кабинете I раз в 3 месяца. При наличиии висцеритов больные ос-матриваются ревматологом I раз в 2-4 недели. Больные с легким течением, без заметного прогрессирования в период обострении обычно получают хинолиновые препараты в сочетани с НПВС. Дваж-ды в год больные проходят курс профилактического лечения с ДФК, массаж, физиопроцедуры). Один из этих курсов желательно прохо-дить на курорте (Сочи, Пятигорск, Кемери, Цхалтубо, Евпатория, Саки, Одесса и др.),

Таким образом,описанная комплексная этапная терапия больных РА осуществляется на этапах стационар - поликлиника - курорт. При условии ее длительного применения сохраняется трудоспособ-ность у "70% больных, значительно уменьшается число обострении и прогрессирование ревматоидного процесса.

Анкилозирущий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Это хроническая прогрессирующая форма артрита с преимущест-венной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочлене-ниях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях. Впервые описана В.М. Бехтеревым в 1892 г.

Болеют в основном мужчины в возрасте 15-40 лет. Происхожде-ние заболевания связывается с наследственной предрасположен-ностью. Так, у 90-97% больных в крови обнаружен антиген ткане-вой совместимости типа НLА-В27. В то же время характерные для РА иммунные нарушения при анкилозирующем спондилоартрите (АС) не обнаруживаются. Пусковым механизмом чаще является инфекция, локализованная в мочеполовой сфере, характер которой не всегда можно определить.

При данном заболевании у 50-60% больных поражаются периферические суставы, причем в большинстве случаев артрит предшест-вует поражению позвоночника. Особенностью артрита при АС являе-тся поражение преимущественно суставов нижних конечностей, ко-торое в 20-25% случаев протекает по типу моноартрита. Пораже-ние суставов характеризуется обычно экссудативными проявлени-ями и довольно поздними рентгенологическими изменениями (су-жение суставной щели, эрозии). Усиление воспалительных реакций не сопровождается выраженными фибринозными изменениями соеди-нительной ткани и отложениями фибрина на поверхности синовиаль-ной оболочки(В.М.Чепой и соавт.).

Клиника

Хотя заболевание и называется "анкилозирующий спондилоартрит", анкилозирования тел позвонков происходит лишь на последней фазе его развития. В начальной стадии пато-логический процесс локализуется в мягких тканях (связочный аппарат), окружающих позвоночник. Первые симптомы нередко мало заметны или проявляются в виде "радикулита". Боли в области поясницы и крестца усиливаются при кашле, чихании,резких движе-ниях, особенно во вторую половину ночи. Отмечается слабость, похудание, повышение СОЭ, нередко при нормальной температуре. Име-ется болезненность и напряжение мышц спины, уменьшение ротаци-онных движений в поясничном отделе позвоночника, ограничение его сгибания и наклона в сторону. Развивается тугоподвижность позвоночника.

В I фазе процесс распространяется в основном на поясничный отдел позвоночника и на пояснично-крестцовое сочленение. Может наблюдаться рецидивирующий выпот в суставах.

II фаза характеризуется выраженными клиническими симптомами. Боли в спине усиливаются, порой становятся мучительными и охва-тывают весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Присоединяется поражение тазобедренных суставов с ограничением движений и затруднением походки. Развивается дугообразное иск-ривление позвоночника и сутулость. Повышается СОЭ. Возникают первые признаки анкилозирования в нижних позвонках шейного от-дела позвоночника. Ощущаются боли в затылке и при раскрытии рта, затрудняются наклон головы и повороты шеи вокруг своей оси.

В III фазе прогрессирующий процесс анкилозирования достига-ет высокой степени. Звенья тел позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника представляют сплошную дугу. На рентгено-грамме - костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночных и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата. Позвоночник напоминает бамбуковую палку.

Различают следующие формы болезни Бехтерева:

1. Центральная форма - поражение только позвоночника. Встре-чается у 46% больных.

2. Ризомиелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются плечевые и тазобедренные суставы. Встречается у 17-18% больных.

3. Периферическая форма, сопровождающаяся поражением локте-вых, коленных, голеностопных и других суставов. Встречается у 20-75% больных.

4. Скандинавская форма с поражением суставов кистей.

5. С поражением внутренних органов: сердца (с образованием порока сердца), аорты (аортит), легких (фибpoз), почек (амилоидоз).

По характеру течения различают тяжелые, среднетяжелые и лег-кие формы. Более тяжелые формы встречаются у больных молодого возраста.

Ранняя диагностика заболевания крайне затруднена.

В диффе-ренциальной диагностике учитывают, что болезнью Бехтерева боле-ют главным образом молодые мужчины, периферические суставы у них чаще поражаются асимметрично и на нижних конечностях. В отличие от ревматоидного артрита отсутствует деформация мелких суста-вов кисти, характерны боли в пятках, отрицательные реакции на ревматоиднай фактор, благоприятная ответная реакция при лечении индометацином. Болезни Бехтерева свойственны проявления со сто-роны глаз в виде иритов (реже иридоциклитов) с последствиями в виде синехий. Синехии - очень важный симптом в диагностике заболевания. Наиболее информативный лабораторный тест для AC - выявление антигена НLА-В27.

Внесуставные проявления АС не являются исключением. О пора-жении глаз (у 10-30% больных) говорилось выше. Вовлечение в процесс сердечно-сосудистой системы (у 20-22% больных) диагно-стируется как аортит, недостаточность аортальных клапанов, пери-кардит и различные аритмии. Особенно характерны нарушения в проводящей системе сердца (блокады). Вовлечение в процесс почек (y 31% больных) встречается реже, чем при ревматокдном артрите. Однако амилоидоз почек с развитием хронической почечной недос-таточности является наиболее частой причиной смерти этих больных.

Лечение

Оно включает ЛФК, лекарственную терапию, физио-терапевтические и курортные факторы, а также хирургическое ле-чение. Полезны массаж, и тепловые процедуры. Показаны занятия в бассейне, плавание, упражнения, способствующие растяже-нию позвоночника, дыхательные упражнения.

Из лекарственных препаратов наиболее эффективны индометацин (метиндол) по 75-100 мг в сутки и вольтарен (ортофен) по 100-150 мг в сутки. Используются также бруфен 800-1200 мг в сутки и реопирин по 1 табл. 3-4 раза в день. "Базисные" препараты при болезни Бехтерева обычно мало эффективны и назначаются редко (делагил, плаквенил, соли золота, купренил). У больных с тяжелим точением болезни, с высокой лихорадкой и висцеритами применяют кортикостероиды (преднизолон 15-30 мг в сутки) и цитостатики (азатиоприн, лейкеран и др.). Для снижения мышечного тонуса назначают мидокалм по 6 драже в день или 1-2 мл внутри-мышечно.

Применяется рентгенотерапия, она оказывает прямое противоспалительное действие на пораженные ткани.

Наряду с общим лечением хорошо действуют УФОоблучение, уль-тразвук, фонофорез с гидрокортизоном, токи ДДТ, сульфидные и ра-доновые ванны.

Грязелечение и озокерит могут обострять течение болезни. После грязелечения заболевание часто прогрессирует, всё новые суставы вовлекаются в процесс.

Для профилактики обострении назначают препараты хинолинового ряда (делагил, плаквкнил) в суточной дозе 0,25 г в течение 1,5-2 лет. Весной и осенью - индометацин (метиндол) в дозе 50-75 мг в день в течение 1,5-2 месяцев. Санируют очаги инфекции.

Реактивный артрит

Реактивный артрит - негнойное воспалительное заболевание суставов, возникшее в результате иммунных нарушений после пере-несенной инфекции или одновременно с ней. При этом инфекция и антигены в полости сустава не обнаруживаются. В качестве этио-логического момента выступают различные микроорганизмы. Вход-ными воротами чаще всего являются:

а) носоглотка (стрептококк, аденовирусная инфекция, стафилококк);

б) урогенитальный тракт (хламидии, вирус генитального герпеса, гонококк;

в) желудочно-кишечный тракт (иерсении, дизентерийная палочка Флекснера, сальмонеллы, вирус гепатита, шигеллы, клебсиеллы). Возможно развитие артрита на фоне неспецифического язвенного колита, болезни Кро-на, болезни Уиппла. Как правило, болеют лица молодого возраста.

Реактивные артриты начинаются остро, с резких болей в суставах и припухлости, высокой температуры. Поражаются один-два-три сустава, при этом одновременно вовлекается в процесс сухожильно-связочный аппарат, развиваются ахиллобурситы, подошвенные фасцииты. Отмечается асимметричное "лестничное" поражение суставов, чаще ног. Характерна сосискообразная дефигурация пальцев стоп, псевдоподагрический палец, атрофия мышц, боли в них. Тазобедрен-ные суставы страдают редко, но очень часто вовлекаются илеосакральные сочленения и позвоночник.

Рентгенологические изменения в суставах : остеопороз, сужение суставных щелей, деструкция костной ткани, сакроилеит, "рыхлые" пяточные шпоры.

Лабораторные данные : увеличение СОЭ до 30-60 мм/час, диспротеинемия с увеличением альфа-2 и гамма-глобулинов, нейтрофильный лейкоцитоз, положительная реакция на С-реак-тивный белок.

Наиболее часто встречаются следующие формы реактивных арт-ритов:

1. Урогенитальные.

2. Энтерогенные,

3. На фоне стрептококковой или аденовирусной носоглоточной инфекции.

4. После других инфекций.

5. Поствакцинальные,

При реактивных артритах могут быть и внесуставные проявления: полиневриты, менингоэнцефалиты, конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты, эписклериты, кератиты, увеиты, миокардиты, иммунные нефриты. Харак-терны поражения кожи по типу кератодермии, узловая реоддивирующая эритема, поражение ногтей, как при псориазе. Все формы арт-ритов могут протекать с поражением мочеполовой системы: уретри-тов, простатитов, балакнитов, вульвитов и напоминать болезнь Рей-тера.

Особо следует сказать об инфекционно-аллергическом полиарт-рите (ИАП). Это заболевание объединяет группу этиологически не-однородных, как правило, доброкачественных воспалительных заболе-ваний суставов, клинически наиболее близко стоящую к серонегативному РА. Данное состояние характеризуется четкой связью с носоглоточной инфекцией (тонзиллит, синусит, периодонтит, ринит и др.), острым или подострим симметричным полиартритом и быст-рым положительным ответом на санацию очага инфекции и противо-ревматическую терапию. Выраженных рентгенологических к висце-ральных поражений при этом но отмечается. Ревматоидный фактор не выявляется. Диагноз ИАП может быть поставлен только после длительного динамического наблюдения. Не исключено, что под маской этого заболевания подчас скрываются начальные формы РА, подагры, болезни Рейтера. Но для ИАП типична сезонность (весна, зима), рецидивность, но несмотря на повторяемость суставных "атак" в отличие от ревматизма не формируется порок сердца, а в отличие от реклатокдного артрита не образуются грубые анато-мические изменения в суставах (деформации, анкилозы).

Урогенитальные артриты также текут в основном доброкачест-венно, но бывают затяжные (до 6 месяцев) и хронические формы с рецидивами, с последующей деформацией суставов. Энтерогенные артриты менее тяжелые и продолжительные.

Лечение реактивных артритов комплексное. Этиотропная терапия включает антибиотики и сульфаниламиды, санацию очагов внфехции (тонзиллэктомия, экстракция зубов и т.д.). Применяют антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, ампиокс и др.). Не следует применять тетрациклин при заболеваниях почек, печени, лейкопении, при беременности. Рекомендуется метациклин и полусинтетические производное тетрациклина) по 0,3 г 2 раза в день, на курс лечения 7-10 дней. Из сульфаниламидов исполь-зуют сульфадиметоксин в 1-й день 2 г в один прием, в последую-щие дни 1 г в день в один прием в течение острого периода. Препарат сульфален обладает более длительным эффектом, его наз-начают по схеме: в первый день 1 г в один прием за 30 минут до еды со второго дня по 0,2 г в день до стихания острых явлений (обычно 7-14 дней). При энтерогеннкх артритах, кроме тетрациклинов используют сульфасалазин и салазоплридазин. Сульфасалазин в первий день назначают по 0,5 г 4 раза после еды, во второй - 1г (2 таблетки) 4 раза, затем 3-4 таблетк 4 раза в день в те-чение 2-4 недель. По стихании клинических симптомов болезни назначается поддерживающая доза 1,5 г в день еще в течение ме-сяца. При лечении сульфасалазином необходимо контролировать показатели крови

(лейкопения). Салазопиридазин более активен, действует в меньших дозах, малотоксичен; назначается по 0,5 г 4 раза в день в течение 3-4 недель, поддерживающая доза 0,5 г 2 раза в день еще 2-3 недели.

Средства патогенетической терапии включают аспирин по 1 г 3-4 раза в день, препараты пиразолонового ряда: бутадион 0,15 г 3 раза, реопирин по 1 табл. 3 раза в день; бруфен по 0,2-0,4 г 3 раза в день, вольтарен по 0,025 г 3-6 раз в день; десенсиби-лизирующие средства, биостимуляторы, ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с салицилатами, ихтиолом, диметилсульфоксидом, фонофорез с гидрокортизоном).

Болезнь Рейтера - заболевание, которое развива-ется после некоторых инфекций мочеполовых органов и кишечника. В классическом варианте болезнь характеризуется триадой приз-наков: артритом, уретритом, конъюнктивитом. Заболевание впервые описано в 1916 году Рейтером у солдат во время эпидемических вспышек кишечных инфекций. Оно развивается в молодом возрасте, преимущественно у мужчин.

Этиологические факторы - урогениая и антерогенная инфекция. Заболевание начинается с уретрита,возникающего после полового контакта; в соскобах уретры чаще всего обнаруживают хламидии. Болезнь мохет развиться и после энтероколита,обусловленного шигаллачи.салыйонеллами.иерсениями. В патогенезе; большое зна-чение придают иммунным нарушениям и генетической предрасполо-женности,что подтверждается наличием у 90% больных антигена HLA-B27.

По клиничйсхим проявлениям болезнь Рейтера имеет определен-ное сходство с реактивными артритами, но более богата симптома-тикой. Наряду с описанной триадой симптомов могут быть измене-ния кожи, слизистых, некоторых внутренних органов, ЦНС. Начало острое с высокой лихорадкой до 40° с ознобом. Наиболее посто-янный признак заболевания - поражение суставов, причем поража-ется в основном суставы нижних конечностей. Выраженные боли и припухлость суставов сопровождаются периартикулярным отеком тканей, очень часто развиваются тендовагиниты, бурситы, сакроилеиты. Наблюдается атрофия мышц, пpилeгающих к пораженным суставам, лимфаденит. Поражение глаз протекает в виде умеренного конъюнктивита. Уретрит острый или стертый у мужчин сочетается с простатитом, у женщин - с цервицитом и аднекситом. В oстром периоде болезни у некоторых больных развиваются кожны епоражения в виде кератодермитов на подошвах и ладонях с гиперкератозом, бывают псориазоподобные сыпи и изменения ногтей.

Заболевание длится от 3 до 6 месяцев и обычно заканчивается полным выздоровлением. При сохранении инфекционного очага воз-можны обострения, затяжное течение с упорным полиартритом и пе-реход в хроничекое течение.

Гистологическая картина синовиальной оболочки напоминает ревматоидный артрит, но экссудативная и пролиферативная реакции вы-ражены слабее. Рентгенологически при затяжном течении заболева-ния выявляется околосуставной распространенный остеопороз, эро-зии суставных поверхностей, рыхлые пяточные шпоры, остеофиты под-вздошных, лонных костей, седалищных бугров. В анализе крови вы-ражены признаки острого воспаления, специфических показателей нет. В иммунологическом плане для болезни Рейтера характерна такая же серологическая пассивность в отношении классических ревматоидных реакций, как и при болезни Бехтерева.

В диагнозе помогает выявление инфекции ккшечника, мочеполовых путей. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с го-нококковым артритом и болезнью Бехтерева.

Лечение и профилактика болезни Рейтера не отличаются от лечения реактивных артритов.

Суставной синдром при системных аллергических васкулитах

Системные аллергичекие васкулиты - это большая группа за-болеваний, в основе которых лежит поражение артерий и вен мел-кого и среднего калибра, лимфатических сосудов и всех путей микроциркуляции. Патофизиологической основой этого процесса является гиперэргическая реакция организма и его сосудистой системы на различные аллергены экзо- и эндогенного происхож-дения. В качестве антигенов, вызывающих сенсибилизацию организ-ма с образованием антител, могут быть микроорганизмы, лекарст-венные препараты, профвредности и др. В основе патогенеза системных аллергических васкулитов лежит патология иммунных комп-лексов. Эта группа заболеваний включает несколько нозологичес-ких форм: узелковый периартериит (полиартериит), геморрагичес-кий васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха) и др. Выраженный суставной синдром встречается только при узелковом периартериите и геморрагическом заскулите.

Узелковый периартериит

Суставной синдром встречается более чем у половины больных. Он проявляется полиартралгиями с миалгиями, реже развивается моно- и полиартрит. Утренняя скованность бывает очень редко. Характерно упорное течение, асимметричное поражение крупных, преимущественно голеностопных суставов, отсутствие признаков костной деструкции на рентгенограммах. Больные жалуются на мышечные боли, особенно в икроножных мышцах, которые сопровож-даются приступами судорог в покое (преимущественно в ночное время), перемежающейся хромотой и быстрой утомляемостью при ходьбе. Может быть высокая температура, похудание, разнообраз-ная сыпь (чаще геморрагическая). Правильная диагностика воз-можна лишь при учете комплекса признаков органных поражений: сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, нервной систе-мы. Надежным подспорьем в диагностике уэелкового периартериита являются данные кожно-мышечной биопсии. В анализах крови характерны значительный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ, снижение альбуминов, повышение альфа-2- и гамма-глобулинов.

Активная терапия проводится непрерывно и длительно (3-5 лет) сначала в стационаре, затем амбулаторно по типу диспан-серного обслуживания. Применяют препараты пиразолонового (бу-тадион, реопирин) и аминохинолинового ряда (делагил, плеквенил, продектин, спармидин) по 0,25 г 4 раза в день, курантил по 0,025г 3 раза в день, компламин по 0,15 г 3 раза в день или в тяжелых случаях в/в капельно по 10 мл 15% раствора в 500 мл 5% глюко-зы, стугерон (циннаризин) по 0,025 г 4 раза в день, противовос-палительные средства, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. При упорном течении применяют преднизолон по 30-60 мг в день в сочетании с цитостатиками, 6-меркаптопурин по 50 мг 1-3 ра-за в день). При микроциркуляторных нарушениях используют гепарин по 20-25 тыс. единиц в день под контролем свертываемос-ти крови. В последние годы начали применять иммуномодуляторы (левамизол и др.). Стационарное лечение проводится в тече-ние 1-2 месяцев, при необходимости - долечивание в амбулатор-ных условиях у ревматолога.

Болезнь Шенлейн-Геноха

(геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, микротромбоваскулит)

Геморрагический васкулит - системное воспалительноезаболевание, преимущественно капилляров, артериол и венул главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.

В этиологии заболевания имеют значение респираторная и стрептококковая инфекции (ангина, скарлатина). У ряда больных заболевание связано с пищевой и лекарственной аллергией. Опи-сано развитие геморрагического васкулита после вакцинации, ох-лаждения, укусов насекомых.

Патогенез геморрагического васкулита связывают с иммунными нарушениями. Иммунные комплексы, циркулирующие в крови, повреж-дают клетки эндотелия капилляров и формируется картина асеп-тического воспаления. Проницаемость сосудов повышается, акти-вируется система свертывания кров»,а это обусловливает блока-ду микроциркуляторного русла, что усугубляет дистрофию сосудов вплоть до их некроза. Изменения становятся необратимыми, что ведет к серьезному поражению органов, снабжаемых этими сосуда-ми (кожи, почек, легких, мозга, брюшины и др.).

Заболевание возникает чаще у детей и подростков, среди взрос-лых болеют преимущественно мужчины.

По течению выделяют острые и рецидивирующие хронические формы заболевания. Острые формы характеризуются внезапным на-чалом с появления лихорадки, геморрагических высыпаний на ногах, ягодицах, резких болей в животе по типу колики, кровавого поно-са, рвоты; чаете осложняются гломерулонефритом. Иногда домини-рует полиартрит. Геморрагии могут изъязвляться и некротизироваться, развивается гангрена конечностей. Язвы в желудочно-кишечном тракте ведут к профузным смертельным кровотечениям. Хроническая рецидивирующая форма характеризуется кожным, сус-тавным, абдоминальным и почечным синдромами. Высыпания гемор-рагические, волнообразные (ортостатическая пурпура пожилых), цветущие как синяки, локализуются на голенях, ягодицах, вокруг пораженных суставов и могут носить некротический характер.

Поражение суставов наблюдается более чем у 2/3 больных. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы. Больных могут беспокоить только артралгии различной интенсивности - от ло-моты до острейших болей, приводящих к обездвиженности, либо по-лиартрит, обусловленный периартритом и синовитом. Характерны летучесть и симметричность поражения,отсутствие деформаций в исходе заболевания, несмотря на рецидивирующее течение его. В основе изменений лежат кровоизлияния в суставную оболочку с последующим периваскулярным отеком, реже с серозным выпотом в суставную сумку.

Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) встречается в 54 -72% и характеризуется сильными схваткообразными или постоян-ными болями в животе, обусловленными геморрагиями и отеком в стенке кишки, брыжейке, брюшине. Боли могут симулировать острый аппендицит, холецистит, панкреатит. Одновременно у больных наб-людается типичная картина абдоминального синдрома - бледность кожи, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык, симпто-мы раздражения брюшины. Больные принимают вынужденное положе-ние, мечутся или лежат па боку, скорчившись, прижав ноги к живо-ту. Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул с прожилками крови.

Почечный синдром проявляется гематурическим гломерулонефритом на 2-4-й неделе заболевания. Обычно наблюдается благо-приятное течение гломерулонефрита, возможны исходы в хрониче-ский прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью.

Клинические признаки поражения ЦНС, геморрагические пнев-монии, миокардиты и серозиты наблюдаются редко и распознаются при специальных методах исследования.

Необходимо учитывать некоторые особенности геморрагическо-го васкулита, развивающегося у детей и взрослых. У детей забо-левание течет значительно острее - почти у 2/3 детей повыша-ется температура тела, наблюдается абдоминальный синдром с ме-леной (почти у половины больных), поражение почек с микрогематурией и небольшой протеинурией. У взрослых абдоминальный синдром наблюдается реже и протекает более стерто.изредка с тошнотой и рвотой,крайне редко - с меленой,но несколько чаще, чегл у детей,в патологический процесс у взрослых вовлекаются почки с развитием хронического диффузного гломерулонефрита.

Заболевание необходимо дифференцировать от заболеваний, при которых развивается, во-первых, пурпура и, во-вторых, абдоминальный синдром с полиартралгиями или полиартритом. Синдром геморрагического васкулита может наблюдаться при инфекцион-ном эндокардите, системных васкулитах, коллагенозах, менингококкемии, хроническом активном гепатите, саркоидозе, лимфогрануле-матозе, миеломной болезни. У пожилых людей необходимо исключить макроглобулинемическую пурпуру Вальденстрема.

Лечение включает обязательную госпитализацию. В остром периоде болезни необходим постельный режим. Из раци-она исключаются продукты, вызывающие сенсибилизацию (кофе, шоко-лад, какао, цитрусовые, земляника, клубника). Следует избегать назначения антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, в том числе аскорбиновой кислоты и рутина, антигистаминных препаратов.

При абдоминальном синдроме назначают кортикостероиды внутривенно в виде 6-метилпредниэолона по 80 - 100 мг/сут и более капельно или преднизолон по 150 - 300 мг/сут и более также капельно.

При развитии гломерулонефрита рекомендуется сочетанная те-рапия преднизолоном в средних дозах (до 30 мг) и цитостатиками в общепринятых дозах - по 1 - 2 мг/кг до достижения клини-ческого эффекта. В этих случаях рекомендуются инъекции гепарина и дезагреганты (трентал, курантил).

Применение гепарина обосновано нарушениями коагуляции, осо-бенно при остром течении болезни. Гепарин назначают в началь-ной дозе 300 - 400 ЕД/(кг-сут.), достигая в отдельных случаях суточной дозы 800 ЕД/(кг-сут.), т.е. 40 000 ЕД/сут. Для равно-мерности действия лучше вводить его в равных дозах через каж-дые 6 часов под кожу живота, проверяя свертываемость крови. По-лезно также одновременно с гепарином вводить в/в капельно ни-котиновую кислоту в максимально переносимых дозах, которая способствует деблокированию микроциркуляции путем активации фибринолиза. При неэффективности комплек-сной терапии, включая гепаринотерапию, как и вообще при ДВС-синдроме, ежедневно в течение 3-4 дней струйно вливают свеже-замороженную плазму по 300-400 мл.

При хроническом течении геморрагического васкулита по типу ортостатической пурпуры показаны аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Применявшиеся ранее аспирин, препараты кальция, аминокапроновая кислота не показаны.

Профилактика состоит в лечении очагов инфекции, предупреж-дении влияния лекарственных и вакцинальных реакций и других сенсибилизирующих факторов

Системная красная волчанка

СКВ - заболевание, характеризующейся полиморфизмом клинических проявлений, вовлечением в патологический процесс многих орга-нов и тканей, тяжелым волнообразным течением. Характерной чер-той СКВ является генерализованное поражение сосудов и прогрес-сирующая дезорганизация соединительной ткани во многих органах. Наиболее вероятным этиологическим фактором является ви-рус, вызывавший нарушения клеточного иммунитета с возникнове-нием большого количества антинуклеарных факторов и иммунных комплексов, которые инициируют процесс аутоиммунного воспале-ния. Антинуклеарный фактор, остатки ядерного вещества клеток при СКВ формирует верный диагностический прианак этого забо-левания - обнаружение в крови феномена волчаночных клеток, представляющих фагоциты с гомогенными включениями.

Распространенный характер сосудистых нарушений определяет разнообразную клиническую симптоматику при этом страдании. За-болевание может начинаться поражением любого органа,что зат-рудняет диагностику СКВ. Наиболее частым начальным признаком СКВ является суставной синдром, который проявляется полиартралгиями, острым, подострым и хроническим полиартритом. Морфологи-ческим субстратом суставного воспаления при СКВ является бед-ность синовиальной ободочки клеточными элементами, участка опу-стошения в связи о гибелью клеток, мало выраженная инфильтра-ция лимфоидно-гистиоцитарными элементами с примесью плазмати-ческих клеток в подлежащих слоях синовии и вокруг сосудов. Кроме этого, выявляется патология ядер с их распадом и образо-ванием гематоксилиновых телец. Именно наличие таких телец бу-дет патогномоничным признаком СКВ при пункционной биопсии сустава.

Поражение суставов при СКВ наблюдается у всех больных. Од-ной из особенностей люпус-артрита является многообразие сустав-ных проявлений. Мигрирующие артралгии, как единственное отра-жение суставного синдрома, встречаются примерно у 14% больных. Артралгии, как правило,бывают асимметричными, обычно умерен-ными, в некоторых случаях резкими. Объективным признаком артралгий нередко бывают сгибательвые контрактуры, преимущественно в локтевых, плечевых, коленных и межфаланговых суставах. Бо-ли усиливаются к вечеру, реже возникают во второй половине ночи и приводят к утренней скованности, как и при ревматоидном артрите. Обращает на себя внимание сочетание артралгий с миалгиями и оссалгиями, которые усиливаются ночью и придают своеобразную окраску субъективному болевому синдрому со сто-роны опорно-двигательного аппарата.

Развитие острого или подострого полиартрита характерно для заболевания с высокой степенью активности. Поражаются преиму-щественно межфаланговые, лучезапястные, коленные и голеностоп-ные суставы. Периартикулярные изменения при люпус-артрите ме-нее выражены, редко сопровождаются дефигурацией или гиперемией всего сустава. Умеренная отечность мелких суставов кистей и лучезапястных суставов сопровождается участками гиперемии по типу аритематозных высыпаний. Иногда именно эти симметрично расположенные высыпания над проксимальнымв суставами дают ощу-щения резкой болезненности. В других случаях встречается уме-ренная симметричная припухлость мекфаланговых и пястно-фаланговых суставов с нерезким болевым синдромом и симптомом ут-ренней скованности. Такие Периартикулярные изменения не бывают упорными и редко оставляют стойкие пролифератавные наруше-ния, а также быстро поддаются воздействию глюкокортикоидов.

Несомненное диагностическое значение при люпус-артрите имеет факт несоответствия между умеренными объективными изме-нениями и значительностью болевого синдрома со сгибательными контрактурами и даже полной обездвиженностью у ряда больных.

Возможен вариант хронического волчаночного полиартрита, который очень трудно дифференцировать с ревматиидным артритом. Подобное течение суставного синдрома отличается частыми ре-цидивами, после чего остаются стойкие пролиферативные измене-ния (чаще веретенообразные пальцы с мышечными атрофиями тыла кисти). О возможности такого деформирующего полиартрита при СКВ следует помнить, так как при многолетнем течении могут развиться стойкие деформации с множественными подвывихами в межфаланговых и пястно-фанговых суставах с ограничением движения в них вследствие мышечно-сухожильных контрактур. В отличие от ревматоидного артрита при хроническом люпус-артрите даже при выраженных изменениях в суставах костные деструктивные процессы являются скорее исключением, а не пра-вилом. Рентгенологическая картина суставных поражений при СКВ складывается из признаков эпифизарного остеопороза, очень ред-ко встречаются краевые узурации в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и сужение суставной щели. В более позд-ние сроки от начала заболевания могут быть определены подвывихи и анкилозы.

Таким образом, люпус-артрит характеризуется рядом клиничес-ких, морфологических и в меньшей мере рентгенологических приз-наков. Это самый частый симптом заболевания, проявляющийся либо только артралгиями, либо острым, подострым и хроническим воспа-лительным поражением суставов. Преимущественно вовлекаются мелкие суставы, но могут поражаться и крупные суставы, для кото-рых больше свойственна локализация процесса в местах прикреп-ления связок, сумок, сухожилий. Большое участие периартикулярных тканей проявляется развитием сухожильно-мышечных контрактур и подвывихов. В основе люпус-артрита лежит острый и подострый синовит, характеризующийся бедностью клеточных реакций и выра-женной ядерной патологией с образованием гематоксилиновых те-лец. Рентгенологическая картина не специфична, характеризуется отсутствием эрозивно-деструктивных изменений.

Диагностика люпус-артрита и СКВ в целом основывается на ди-агностических критериях, включающих 14 основных проявлений за-болевания: эритема на лице, дискоидная волчанка, язвы полости рта, артрит, аллопеция, полисерозиты, поражение почек (персистирующая протеинурия), поражение нервной системы (судороги, психо-зы), гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейко-пения, лимфопения, тромбопитопения), иммунные нарушения (положи-тельный ЛЕ-клеточный тест, антитела к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 месяцев), антинуклеарные анти-тела в высоком титре в тесте иммунофлуоресценции. Диагноз дос-товерен при наличии 4 критериев, в которых обязательно присут-ствует хотя бы один из следующих признаков: ЛЕ-клетки, эритемная "бабочка" или антинуклеарный фактор в высоком титре.

Дифференциальная диагностика суставного синдрома при СКВ должна проводиться прежде всего с ревматизмом, ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, аллергическим дерматитом, болезнью Верльгофа. Нередко больным ставится несколько диаг-нозов, и многие больные наблюдаются у врачей разных специаль-ностей. Особое внимание следует уделить возможности развития паранеопластического синдрома, при котором встречаются суставно-мышечные, кожные, лихорадочные реакции. Поэтому у лиц пожило-го возраста диагноз СКВ может быть установлен только после исключения опухолевого процесса.

Лечение суставного синдрома и основного процесса проводится в стационаре с применением глюкокортикоидов и иммуносупрессантов. В зависимости от степени активности процесса назначают от 30 до 60 мг преднизолона в сутки в течение двух месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы. В некоторых случаях требуются более высокие дозы препаратов, а при неот-ложных состояниях, например при аутоиммунных кризах, проводится пульс-терапия (в/в капельно до 1 г метилпреднизолона в день). Одновременно назначается лечение азатиоприном или циклофосфамидом в дозах от 1 до 3 мг/кг массы в сутки в течение двух месяцев с переходом на поддерживающие дозы. Аминохинолиновые препараты самостоятельное значение имеют только при хроничес-ком течении СКВ, назначаются они длительно - до 1 года и более, чаще в комбинации с ГКС.

При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, пре-имущественно при наличии артрита, в качестве препаратов выбора могут быть НПВС, в частности бруфен, волтарен, метиндол, ацетилсалициловая кислота в общепринятых дозах. У больных СКВ с сох-раняющейся активностью, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активным люпус-нефритом, упорным суставным синдромом, васкулитами кожи с изъязвлениями используются экстракорпо-ральные методы терапии - плазмаферез и гемосорбция.

Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение суста-вных поражений при СКВ не рекомендуется.

Системная склеродермия

Системная склеродермия - это системное заболевание соедини-тельной ткани и мелких сосудов,характеризующееся распростра-ненными фиброзно-склеротическиыи изменениями кожи, стромы вну-тренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно и др.

Этиология заболевания неизвестна. К провоцирующим факторам относят латентные вирусные инфекции, длительное охлаждение, ви-брацию, лекарственную непереносимость, профессиональные вред-ности (контакт с пластиком поливинилхлоридом) .

Основное значение в патогенезе склеродермии придается из-менениям метаболизма коллагена и других компонентов соедини-тельной ткани, неофибриллогенеэу. Синтезируемый коллаген обла-дает определенной иммунной активностью, что приводит к развитию аутоиммунных нарушений. Предполагается тесная взаимосвязь меж-ду иммунокомпетентными клетками и фибробластами и нарушение регуляции функции фибробластов. В конечном итоге развиваются генерализованный фиброз и ангиопатия.

Так же, как и при СКВ, суставной синдром при системной скле-родермии является одним из ведущих и ранних признаков заболе-вания. Его частота колеблется от 50 до 100%. Выделяют 3 основных варианта суставного синдрома:

1). полиартралгии;

2) склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений;

3) псевдоартрит - с деформацией суставов и развитием контрак-тур преимущественно за счет поражения периартикулярных тканей и сухожильно-мышечного синдрома.

Артралгии наблюдаются чаще в начале заболевания при любом течении его, а полиартрит более свойствен подострому течению, причем экссудативный вариант полиартрита нередко выявляется уже в начале заболевания. Псевдоартрит обычно развивается при минимальной активности процесса, подостром и хроническом тече-нии системной склеродермии.

Артралгии бывают различной интенсивности и локализации, но чаще отмечаются боли в мелких суставах кистей. Боли сопровож-даются ощущением скованности в суставах и носят множественный симметричный характер.

Склеродермический полиартрит напоминает ревматоидный, особен-но при хроническом течении процесса. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей рук. Воспалительный процесс в суставах сопровождается пролиферативными изменениями и фиброзно-скле-ротической перестройкой периартикулярных тканей, кожи, сухожилий, мышц, что приводит к резкому ограничению функции кисти с появле-нием стойких сгибательных контрактур. Деструктивные процессы в суставах встречаются при этом заболевании крайне редко. Поли-артрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных реакций вы-зывает серьезные дифференциально-диагностические затруднения в связи с большим сходством с ревматоидным артритом. Втаких случаях чаще всего говорят о "перекрестных синдромах".

Наиболее характерным признаком системной склеродермии явля-ется остеолиз концевых фаланг вследствие расстройств кровооб-ращения и кальциноз мягких тканей (синдром Тиберже-Вейсенбаха), развивающийся преимущественно и периартикулярно в области сус-тавов пальцев. Сочетание кальциноэа, синдрома Рейно, склеродактилии, расширения пищевода и телеангиактазии выделяюткак синдром "CRЕST"", свидетельствующий о сравнительно доброкачествен-ном течении болезни.

Иногда заболевание начинается острым или подострим полиарт-ритом чаще всего суставов кистей или стоп с четкими экссудативными изменениями. Обычно эти изменения уже сочетаются с по-ражением кожи ладонных поверхностей кистей или других отделов в виде своеобразных уплотнений,восковидности. Это говорит о 1-й стадии кожных изменений - воспалительном отеке кожи. В дальнейшем экссудативные явления стихают, а изменения кожи и окружающих тканей прогрессируют дальше.

Под термином псевдополиартрит понимается такой клинический вариант суставных поражений, который характеризуется фиброзно-склеротическими процессами в кисти, что значительно нарушает ее функции. Но клинических и рентгенологических признаков арт-рита нет. Деформация кисти обусловлена в этом случае периартикулярным процессом. В отличие от поражений при ревматоидном артрите стойкие контрактуры кистей рук обусловлены не анкило-зирующим процессом в суставах,а склерозом кожи и околосустав-ных тканей. Долго длящийся процесс в костях и суставах приво-дит к развитию значительных деформаций верхних конечностей, которые из-за сведенных пальцев напоминают ласты тюленя или птичью лапу.

Диагностика системной склеродермии базируется на определен-ном симптомокомплексе, включающем комбинацию периферических и висцеральных проявлений болезни. Основными диагностическими признаками являются:

1) периферические - синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, остеолиз, кальциноз;

2) висцеральные - базальный пневмосклероз, некоронарогенный крупноочаговый кардиосклероз, склеродермическое поражение пище-варительного тракта, склеродермическая почка.

Дополнительные признаки:

1) периферические - гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром Шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит;

2) висцеральные - лимфаденопатия, полисерозит, диффузный или очаговый гломеруло-нефрит, полиневрит, поражение центральной нервной системы;

3) общие - уменьшение массы тела, лихорадка;

4) лабораторные - увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипер-гамма-глобулнгемия, наличие антител к ДНК или антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, увеличение содержания оксипролина в плазме и выделение его о мочой.

Для достоверного диагноза достаточно трех основных критери-ев или одного из основных, если им является склародврмическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное пора-жение пищеварительного тракта в сочетании с тремя или более дополнительными признаками.

Дифференциальный диагноз .

При наличии изолированного синдрома Рейно необходимо исключить болезнь Рейно, а также другие ревматические (РА, ckb) и неревматические (артериосклероз) заболевания, профессиональную патологию, напри-мер вибрационную болезнь. Однако многолетний опыт показывает, что синдром Рейно является одним из первых признаков системной склеродермии. Быстрее распознавать болезнь помогает обнаруже-ние плотного отека в сочетании с нарушением моторики пищевода, изменений на ЭКГ и спирографических показателей.

Дифференциально-диагностическое значение имеют склеродермоподобные кожные синдромы. В первую очередь это склеро-дерма Бушке - индурация кожи, преимущественно тулови-ща и проксимальных отделов конечностей. В отличие от склеро-дермии при этом в патологический процесс не вовлекаются кисти, предплечья,стопы.не наблюдают синдрома Рейно и висцеропатии.

Диффузный (эозинофильный) фасциит - вос-палительный процесс в фасциях, сопровождающийся эоэинофилией и гаперглобулинемией. Эоэинофильный фасциит отличается от си-стемной склеродермии отсутствием синдрома Рейно и висцераль-ных фиброэирующих процессов,а также характерными гистологичес-кими изменениями кожи и фасций,выявляемыми в биоптатах.

Необходимо помнить, что склеродермоподобный кожный синдром развивается при кожных, эндокринных, опухолевых и других заболеваниях, например при порфирии, прогерии взрослых, первичном амилоидозе, хроническом атрофическом акродерматите, акромегалии, карциноме, синдроме "плечо-кисть" и др.

Лечение .

В настоящее время для лечения больных сис-темной склеродермией применяют разнообразные фармакологичес-кие препараты, которые можно объединить в три группы: антифиб-розные, сосудистые и противовоспалительные.

Среди препаратов, обладающих латирогенным действием и оказывающих влияние на избыточное коллагенообразование.важное место занимают Д-пеницилламин и колхицин.

Д-пенилламин показан при быстро прогрессирующем течении бо-лезни с поражением кожи и суставов. Лечение начинают с неболь-ших доз препарата - от 150 до 300 мг в день в течение 2 недель, а затем повышают дозу каждые две недели на 300 мг до максималь-ных (1800 мг). Эту дозу назначают в течение двух месяцев, а за-тем медленно уменьшают до поддерживающей - 300-600 мг/сут. При хорошей переносимости препарат в этой дозе назначают длительно - месяцами и даже годами. Следует иметь в виду, что аффект Д-пеницилламина начинается не ранее чем через 2 месяца от начала лечения.

Лечение колхицином начинают с небольшой дозы - 0,5 мг/сут и повышают постепенно до той дозы, при которой не наблюдается желудочно-кишечных расстройств. Колхицин можно применять меся-цами. При лечении улучшается эластичность кожи, заметно повы-шается подвижность суставов, улучшаются трофика, глотание, умень-шаются клинические признаки синдрома Рейно. Результаты лече-ния обычно лучше при применении препарата в ранней стадии болезни.

Определенным патогенетическим эффектом обладает дикексид (диметилсульфоксид, ДМСО), способный проникать через кожу и тор-мозить пролиферацию фибробластов. Димексид рекомендуется назначать в виде местных аппликаций 50% раствора в сочетании с никотиновой кислотой 1% раствор 0,8 мг на сеанс ежедневно в течение 15-30 мин (от 15 до 56 процедур).

Для воздействия на систему микроциркуляции и синдром Рейно используют следующие средства:

1) ваэодилататоры, особенно ан-тагонисты кальция (нифедипин, коринфар) ;

2) дезагреганты;

З) антикоагулянты (гепарии и др.);

4) антигипертензивные средства (каптоприл и др.).

Широкое распространение получили препараты типа пролонги-рованных сосудорасширяющих средств - депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота, лечение которыми проводят 20-30-дневными курсами 2-3 раза в год.

Противовоспалительные средства показаны в связи с разви-тием при склеродермии, особенно на ранних стадиях, своеобразно-го воспаления. При выраженной иммунологической активности, остром и подостром течении заболевания применяют глюкокортикостероиды (преднизолон по 20-40 мг в сутки). Терапия поддер-живающими дозами ГКС проводится на протяжении нескольких лет. При недостаточной эффективности ГКС-терапии, в частности при полимиозите, глонерулонефрите назначают цитостатические имиунодепрессанты. Препаратом выбора является азатиоприн в дозе 1-2 мг/кг С 150-200 мг/сут) в течение 2-3 месяцев, обычно его наз-начают в сочетании с ГКС.

Аминохинолиновые препараты с эффектом применяют при выраженном суставном синдроме в сочетании с другими средствами.

Разнообразные НПВС применяются главным образом при болях различной локализации, а также в тех случаях, когда ГКС не по-казаны или противопоказаны.

Традиционно при склеродермии применяют ферментотерапию. Ча-ще всего назначают лидазу и гиалуронидаэу в виде подкожных инъекций по 64-128 IE или электрофореза на пораженную кожу и суставы.

Дерматомиозит

Это системное воспалительное заболевание скелетной и глад-кой мускулатуры и кожи. Наиболее признана иммунная теория раз-вития дерматомиозита, которая рассматривает развитие болезни как реакцию сенсибилизации на различные антигены и раздражи-тели: инфекцию, опухоль, травму и др.

Суставной синдром при дерматомиозите протекает в виде полиартралгий или полиартрита. Чаще поражаются симметричные лучезапястные, коленные, голеностопные и межфаланговые суставы. Реже встречается поражение шейного отдела позвоночника с симптомом "утренней скованности". Болевой синдром обычно бывает умерен-ным, нестойким. Объективно определяется незначительная дефигурация пораженного сустава за счет пролиферативных изменений и небольших экссудативных явлений в суставах. При длительном и тяжелом течении заболевания может наблюдаться хроническое те-чение полиартрита со стойкой деформацией суставов, с развитием подвывихов, чаще в межфаланговых суставах. Нарушения функции суставов и контрактуры при дерматомиозите обычно связаны с по-ражением мышц. Рентгенологические изменения незначительны: редко выявляются остеопороз, структурные микрокисты, сужение суставной щели.

Диагноз дерматомиозита основывается главным образом на характерном поражении мышц и кожи. Для уточнения мышечной пато-логии я диагноза дерматомиозита большую роль играет электро-миографическое исследование и особенно биопсия кожно-мышечного лоскута. Необходимо также уточнять клиническую форму заболева-ния к особенно основное заболевание при вторичном дерматомио-зите. Поэтому практически важно во всех случаях болезни прово-дить тщательное общеклиническое обследование для исключения опухоли.

В лечении дерматомиозита используют глюкокортикоиды и иммуносупрессанты по общепринятым схемам и дозировкам. Кроме этого, назначают хинолиновые производные, а при кальцинозе - комплексоны (ЭДТА) для выведения солей кальция. При хронических формах широко используют массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапию и курортное лечение.

Псориатический артрит

Псориатическмй артрит (ПА) - это особая форма артрита, воз-никающая у больных псориазом, встречается от 0,5 до 40% (в сред-нем у 10% больных). ПА возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но у мужчин чаще в патологический процесс вовлекается позвоночник. Злокачественная форма ПА встречается только у муж-чин.

ПА болеют люди в возрасте от 30 до 50 лет. Качало заболева-ния различно: не обнаруживается четкой связи с возникновением и обострением псориаза. Примерно у 70-80% больных сначала по-ражается кожа, у 10% идет одновременное поражение кожи и сус-тавов и меньше, чем у 10% появляются сначала изменения в суста-вах.

Клиника.

Псориаз - это хроническое с периодами обострении и ремиссий заболевание кожи, ногтей и суставов. В большинстве случаев выражена сезонность процесса - ухудшение в зимнее время со значительным улучшением летом, реже - наоборот.

Псориатический артрит развивается у больных псориазом через 5-в лет после поражения кожи. В настоящее время ПА относят к аутоиммунным заболеваниям. Заболевание может начаться:

а) артралгиями в одном-двух суставах;

б) моно- олигоартритом дистального сустава пальца кисти или большого пальца стопы;

в) по-лиартритом периферических суставов, главным образом дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп с их стойкой де-формацией. Всегда поражаются несколько суставов (никогда все!), характерна асимметричность поражения. Например, 3 пальца на кисти и 2 межфаланговых сустава на стопе. Пальцы приобретают "соскообразную" форму. Постепенно развивается укорочение паль-цев за счет лизиса концевых фаланг. Часто идет формирование разнонаправленных подвывихов (в отличие от ревматоидного арт-рита). Очень характерны параартикулярные явления - синюшность кожних покровов над суставами. Реже в процесс вовлекаются и крупные суставы: коленные, лучезапястные, голеностопные, височные и др. Поражается позвоночник в виде псориатического спондилита, который развивается у каждого второго больного псориатическим артритом и характеризуется анкилозирующим спондилитом шейного и поясничного отделов, а также односторонним сакроилеитом без поражения поясничного отдела позвоночника и часто без клини-ческих проявлений.

Особенностями поориатического артрита являются распростра-нение припухлости с малиновой окраской кожи далеко за предела сустава (почти до середины фаланги),а также сочетание его с псориатическими изменениями ногтей.

Псориатический артрит в стадии обострения может протекать с невысокой лихорадкой без ознобов, лимфаденопатией, миозитами. Довольно часто в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. Висцериты встречаются у 3% больных ПА. Может быть по-ражение сердца (миокардит, порок сердца),печени (гепатомегалия), почек (амилоидоз, нефротический синдром), глаз (конъюнктивит, склерит).

Для клинической картины псориатического артрита характерен диссонанс между клиникой и лабораторными данными: местная ак-тивность процесса на пораженных суставах при практически нор-мальных показателях крови. В крови обнаруживается нерезко из-мененная СОЭ, умеренная анемия, гиперальфаглобулинемия, измене-ние содержания иммуноглобулинов М и А. Ревматоидный фактор не определяется.

Рентгенологические признаки псориатического артрита следую-щие:

а) эрозии межфалангового сустава 1 пальца стопы с костной пролиферацией основания дистальной фаланги;

б) деструкция в резорбция головок средних фаланг;

в) кальцинаты в мягких око-лосуставныхтканях;

г) периоститы;

д) подвывихи и анкилозы в различных суставах.

Некоторые особенности течения псориатического артрита помо-гают отличить его от ревматоидного артрита:

1) более молодой возраст больных;

2) чаще болеют мужчины;

3) артрит межфалангового сустава I пальца стопы;

4) сосискообразная дефигурация пальцев стоп (33%) ;

5) багрово-синюшная гиперемия кожи в области пораженных суставов (90,5%) ;

6) вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей рук с редискообразной деформацией пальцев (98,2%);

7) разнонаправленные подвывихи пальцев рук (100% );

8) осевое поражение 3 суставов одного и того же пальца кисти (100%);

9) остеолиз в области суставов (100%), акральный остеолиз;

10) боль и скованность в позвоночнике по утрам (23%);

11) параллелизм течения кожного и суставного синдромов;

12) анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюсне-фаланговых суставов (100%);

13) эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов;

14) паравертебралъные оссификации или синдесмофиты (95,5%);

15) рентгенологические признаки определенного сакроилеита (46,7%);

16) редко положительный ревматоидный фактор и отсутствие ревматоидных узелков;

Псориатический артрит может протекать злокачественно с ле-тальным исходом через несколько лет от начала заболевания. Но чаще ПА течет хронически с образованием эрозий через 7-10 лет от начала заболевания. Характерно, что при выраженных рентгено-логических изменениях в суставах длительно сохраняется трудо-способность больных.

Для лечения ПА применяют нестероидные противовоспалительные средств (индометацин, вольтарен), препараты золота и иммунодепрессанты (метатрексат). В фазу обострения назначают индометацин, а местно на суставы - мазевые аппликации с содержанием глю-кокортикоидов (кеналога, гидрокортизона и др.). Метотрексат применяют по 2,5 мг в день в течение 5 дней с последующим 5-дневным перерывом. При применении метатрексата иногда тяже-лее протекают кожные проявления. Применение препаратов золота и делагила еще более часто дает обострение кожных проявлений.

Лечение кожных проявлений проводится по программам лечения псориаза с применением фотохимической терапии. Следует отме-тить, что мазевые основы с дегтем, используемые для лечения кож-ных проявлений псориаза, могут провоцировать поражения суставов.

Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз (ДОА) - дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит первично дегенеративное пора-жение хряща с последующими костными реактивными разрастаниями, приводящими к деформации суставных концов костей и нарушению функции суставов, нередко без признаков воспаления.

Среди заболевании опорно-двигательного аппарата ДОА занима-ет одно из первых мест по частоте и потерям трудоспособности. Эпидемиологические исследования показали, что остеоартрозом болеет 10-12% обследованного населения всех возрастов. При этом частота заболевания нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет достигает 27,1%, а старше 60 лет - 97%. ДОА нередко выявляется у лиц до 40 лет и даже у молодых людей в возрасте 16-30 лет. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболевания приходится до 70-80% всех ревматических больных.

ДОА принято разделять на первичный (у 40-50%) и вторичный (у 50-60%). При первичном артрозе патологический процесс раз-вивается на здоровом суставном хряще, чаще при чрезмерной фи-зической нагрузке. Вторичный артроз - это дегенерация предва-рительно уже измененного суставного хряща после травмы, внутри-суставных переломов, воспаления, остеонекроза, метаболических, нервных, эндокринных и сосудистых нарушений, врожденных дис-плазии, нарушений статики (спортивная перегрузка, ожирение и др.).

Этиология .

Основной причиной развития ДОА является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на сус-тавную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться этой нагрузке, что в конце концов приводит к дегенерации и деструкции хряща. Подобная ситуация создается, например, при тяжелой физической работе с часто повторяющимися стереотипны-ми движениями,нагружающими одни и те же суставы (артроз плеча у кузнеца, лучезапястного сустава у маляра, суставов позвоноч-ника у грузчиков и водителем), или чрезмерных занятиях спор-том (артроз коленного сустава у бегунов, футболистов), при выраженном ожирении.

Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща, - нарушение нормальной конгруэнтности суставных поверхностей здорово-го хряща. В результате происходит неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности хряща, причем основная нагрузка падает на небольшую площадь в месте наибольшего сближения су-ставных поверхностей. В этом месте хрящ быстро дегенерирует. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей наблюдается при врожденных аномалиях развития скелета - дисплазии бедра, плоскостопии, а также при нарушении статики - сколиозе, кифозе, гиперлордозе, гиперподвижности суставов.

В ряде случаев нагрузка остается нормальной, но значительно изменяются физико-химические свойства хряща, что делает его менее устойчивым к обычной нагрузке. К этому приводят много-численные причины первичного изменения суставного хряща - травма или контузия, изменение кости - нарушение субхондрального кровообращения, изменения со стороны синовиальной оболоч-ки, различные артриты, метаболические нарушения и др.

К сожалению, не всегда удается выяснить связь между разви-тием остеоартроэа и наличием одного или нескольких из перечис-ленных факторов, вследствие чего истинная причина артроза ос-тается невыясненной и его относят к числу первичных, или генуинных.

В настоящее время известны следующие этиологические фак-торы ДОА:

1) дисплазии;

2) нарушение статики - смещение оси тела, гиперподвижность;

3) функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща;

4) травма сустава;

5) инфекцион-ный артрит острый или хронический (септический, туберкулез-ный и т.д.);

6) неспепифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.);

7) хронический гемартроэ (гемофилия, ангиома);

8) ишемия кости и остернекроз;

9) остеодистрофия (болезнь Педжета);

10) нарушение метаболизма - хондрокальциноз, подагра, охроноз, гемохроматоз и др.;

11) нервные нару-шения (нейротрофичзская артропатия);

12) эндокринные наруше-ния (климакс, акромегалия и др.);

13) наследственность.

Роль наследственного фактора признается лишь при двух типах артроза: при первичном генерализованном остеоартрозе, или болезни Келлгрена, а также при наличии изолированного по-ражения дистальных межфаланговых суставов (узелков Гебердена). Возможна наследственная передача врожденных аномалий скелета, слабости сухожильно-связочного аппарата, суставной капсулы и других нарушений. Предполагают также значение генетического фактора в образовании хряща "низкого качества", малоустойчиво-го к повседневной микротравматизации.

Очень часто артроз является результатом одновременного сочетания нескольких этиологических факторов, например травматиз-ма, дисплазий, нарушения статики, ожирения, профессионального мик-ротравматизма. Вот почему углубленный анамнез и тщательное об-следование необходимы для этиологической диагностики.

Патогенез.

Установлено, что в основе нарушения ме-таболизма хряща лажат количественные и качественные изменения протеогликанов белково-полисахаридных комплексов основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети. Содержание протеогликанов в артрозном хряще умень-шается главным образом за счет хондроитинсульфата. Уменьшение протеогликанов сочетаются с увеличением содержания воды в хря-ще. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется. Эти изменения являются достаточными, чтобы обусло-вить понижение резистентности хряща. В нем появляются трещины

и изъязвления, наступает обнажение кости. Далее с уменьшением хряща или полным его исчезновением костные суставные поверх-ности начинают испытывать большую нагрузку, костные балки эпи-физов костей перестраиваются, развивается остеосклероз. На этих участках ухудшается регионарное кровообращение, возникает ар-териальная и венозная гиперемия,появляются участки ишемии и некроза, на месте которых образуются округлые дефекты кости - кисты. Одновременно в периферических лучше васкуляризированных участках суставных поверхностей происходит разрастание хряща о его последующим окостенением - остеофитоз.

В синовиальной оболочке возникают ограниченные, нерезко вы-раженные воспалительные явления, так называемый вторичный синовит. Он обусловлен механическими или химическими раздражениями синовиальной оболочки кусочками эрозированного хряща. Этот хрящевой дефект фагоцитируется лейкоцитами синовии как инород-ное тело. При распаде лейкоцитов выделяются лизосомальные фер-менты, кинины и другие биилогически активные вещества, которые способствуют повышению проницаемости сосудов и развитию воспалительной реакции. Местная воспалительная реакция со слабым иммунным ответом, процессы склерозирования суставной капсулы, дистрофические и репаративные процессы в соединительной ткани при наличии неадекватной физической нагрузки на суставы способствуют постоянному прогрессированию болезни.

Основным вопросом патогенеза остеоартроза является выясне-ние причин протеогликановой недостаточности. В этом отношении дискутируется несколько гипотез. Наиболее простой является ме-ханическая теория,согласно которой под влиянием постоянного повышенного давления на хрящ происходит разрыв коллагеновой сети в поверхностном слое хряща с образованием глубоких тре-щин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную ткань, т.е. феномен протеогликановой недостаточности является вторичным.

Большинство же авторов придерживается мнения, что потеря хрящом протеогликанов есть первичный процесс, связанный либо с качественной неполноценностью протеогликанов вследствие на-рушения их синтеза хондроцитами, либо с их повышенным разруше-нием лизосомальными протеолитическими ферментами.

В развитии некоторых артрозов определенное значение имеет нарушение микроциркуляции в суставных тканях и в первую оче-редь в субхондральной кости. Ишемия и некроз оубхондральной кости, нарушающие питание хряща, являются одним из важных фак-торов развития дегенерации хряща.

Дегенерацию суставного хряща при первичном остеоартрозе можно объяснить также первичным поражением синовиальной обо-лочки вследствие воспалительных или возрастных процессов,из-менением физико-химических свойств синовиальной жидкости, пи-тающей хрящ, нарушением эндокринной регуляции (соматотропные гормоны) синтеза и дифференциации хряща. Возможно,что все эти факторы имеют патогенетическое значение в отдельных случаях артрозов.

В патогенезе дегенеративных изменений хряща определенную роль играет и иммунологический фактор. Доказано, что протеогликаны хряща обладают антигенными свойствами и могут служить ис-точником развития аутоиимунных реакций. Однако конкретная роль иммунных реакций при ДОА не изучена. Более вероятным является предположение о роли вторичней иммунной реакции в развитии реактивного синовита.на что указывает наличие в синовиальной оболочке больных артрозом в период синовита плазматических клеток и лимфоцитов, а также установление иммунологического потенциала компонентов хряща.

Клиника.

Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может определить давность своего заболевания. Незаметно появляются хруст в суставах при движе-нии и небольшие периодические боли после значительной физичес-кой нагрузки, проходящие a покое. Боли при артрозах часто свя-зано с движением ("стартовые боли"). Постепенно интенсивность болей увеличивается, они отмечаются после любой нагрузки, стано-вятся более продолжительными, иногда появляются по ночам.

В противоположность "воспалительным болям" (при артритах) болевой синдром при артрозах носит главным образом механичес-кий характер, т.е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое. Боли тупые и наиболее интенсивны по вечерам, после дневной на-грузки. В зависимости от различных патогенетических механиз-ме в,вызываххцих болевой синдром, он может носить различный ха-рактер.

Чаще всего причинами болей при ДОА является реактивный синовит, периартрит и спазм близлежащих мыпц. Причинами возникно-вения реактивного скновита являются чаще всего инфекция, травма, механическая перегрузка сустава. При наличии реактивного синовита наблюдаются так называемые стартовые боли, т.е. боли, возникающие при первых шагах больного, которые затем быстро ис-чезают и возобновляются после продолжающейся физической наг-рузки. Стартовые боли могут возникать при трении друг о друга пораженных хрящей,на поверхности которых оседает хрящевой де-трит. При первых движениях в суставе этот детрит выталкивается в суставную полость и боли прекращаются. Синовит может сопро-вождаться тендобурситом, тогда появляются боли при определен-ных движениях, связанные с сокращением пораженного сухожилия. Рефлекторный спазм близлежащих мышц вызывает постоянные боли при любом движении в суставе. Венозная гиперемия и стаз в субхондральной кости вызывают тупые, непрерывные ночные боли, исчезающие при ходьбе.

При наличии в суставной полости крупного костного или хря-щевого отломка ("суставной мыши") может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе, так называемая блокада сустава. Эта боль объясняется уздемлением "суставной мыши" между суставными поверхностями. При каком-то определенном движении "сус-тавная мышь" выскальзывает в суставной поверхности и боль вне-запно прекращается.

Кроме болевого синдрома, в начальной стадии артроза отмеча-ются небольшая крепитация при движениях в суставе (переходящая о развитием болезни в грубый хруст), кратковременная тугоподвижность при переходе из состояния покоя к активной деятель-ности, быстрая утомляемость регионарных мышц. При дальнейшем развитии болезни наряду с усилением болей появляется небольшое ограничение движений, связанное с рефлекторным спазмом мышц. В дальнейшем ограничение движении нарастает, что объясняется образованием сухожильно-мышечных контрактур, а также развитием остеофитоза.

Постепенно прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, разрушения хряща и кости. Эта деформация суставов отличается от таковой, при артритах тем,что она происходит в основном за счет костного компонента сустава, без участия мяг-ких периартикулярных тканей, которые чаще всего остаются интактными. Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры,болезнен-ностью при пальпации (реактивный синовит). Иногда в полости сустава определяется небольшой выпот. Очень часто синовит со-провождается явлениями тендобурсита. Синовит и тендобурситы някогда не достигают такой интенсивности, как при артритах,и довольно быстро затихают при соблюдении постельного режима.

Движения в суставе болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Постепенно развивается атрофия регионарных мышц. В поздней ста-дии артроза при выраженном обезображивании суставов подвижность больного может быть ограничена особенно при наличии коксартроза, однако полного отсутствия движений в суставах анкилоза не происходит.

При разработке диагностических критериев в Нью-Йорке была предложена группа симптомов,наиболее важных для диагностики атого заболевания:

1) ночная боль в суставах;

2) боль при дви-жении;

3) боль после состояния покоя.

4) утренняя скованность;

5) ограничение движения и хруст в суставах (крепитация) ;

б) костные разрастания;

7) сужение суставной цели;

8) краевые оотеофиты и узелки;

9) субхондральный склероз;

10) кистовидные просветления в эпифизах.

При наличии шести из этих симптомов ставится диагноз определенного ДОА. Наличие трех и более приз-наков говорит за "вероятное" заболевание, а менее трех - позво-ляет этот диагноз отвергнуть.

Н.С.Кссинская предложила различать три клинико-рентгенологические стадии артроза:

I стадия - незначительное ограничение суставной подвижности; на рентгенограмме - небольшие костные разрастания по краям суставной впадины, а также островки оссификации суставного хряща, суставная щель незначительно сужена;

II стадия - болee ограничение подвижности сустава, грубый хруст при движениях, умеренная атрофия регионарных мышп.на рентгено-грамме - значительные костные разрастания, сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, субхондральный склероз;

III стадия - значительная деформация сустава с резким ограни-чением подвижности; рентгенологически - почти полное исчезно-вение суставной щели,выраженная деформация и уплотнение эпи-физов, расширение суставных поверхностей за счет обширных кра-евых разрастании, "суставные мыши". На фоне остеопорозь соч-леняющихся костей отмечается склерозирование их соприкаоающихся участков,внутри которых имеются единичные костные про-светления.

В анализах мочи и крови при ДОА не обнаруживают отклоне-ний от нормы. Лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ до 20-25 мм/час.

Синовиальная жидкость значительно отличается от жидкости, исследуемой при артритах. Вязкость ее нормальная. Муциновый сгусток хороший. Количество клеток в 1 мл нормальное или слегка увеличено (не более 5-10 3), при наличии синовита коли-чество нейтрофилов не превышает 50%. При морфологическом ис-следовании биопсированной синовиальной оболочки наолюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных кле-ток, с атрофичными ворсинами и небольшим количеством сосудов.

Течение ДОА в большинстве случаев длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обо-стрений. Однако в зависимости от ведущих патогенотаческих механизмов течение остеоартроза может быть вариабельным. Существуют ДОА с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Подобное течение чаще наблю-дается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена, а также у женщин в период менопаузы. Недостаток эстрогепов и соматотропных гормонов в этом периоде, осуществляющих регуля-цию синтеза белков соединительной ткани, делает хрящ особенно уязвимым.

У мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным аппара-том, течение болезни более легкое - наблюдаются эпизодические полиартралгки со скромными и мало прогрессирующими изменени-ями на рентгенограмме. Такая картдна особенно наблюдается при развитии артроза в пожилом возрасте.

При сочетании артроза с ожирением дегенерация суставного хряща и эволюция болезни также могут ускоряться, так как ожи-рение, помимо увеличения нагрузки на суставы ног, сопровождается слабостью связочно-мышечного аппарата вследствие адинамии этих больных, что ведет к неустойчивости, а следовательно, к на-рушению конгруэнтности суставных поверхностей хряща.

В соответствии с локализацией процесса клиника и течение артроза имеют некоторые особенности.

Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) - наиболее частая и тяжелая форма ДОА. Она составляет 42,7% среди всех ва-риантов этого заболевания и обычно заканчивается прогрессирую-щим нарушением функции сустава. Более чем у половины больных он является вторичным и развивается после коксита, остеонекроза, травмы.врожденной дисплазии бедра. Первичный коксартроз чаще развивается вследствие физической перегрузки, например у спорт-сменов, грузчиков. Для коксартроза типична боль "механического ритма" в области тазобедренного сустава,в паху,иногда в облас-ти колена,бедра,ягодицы,поясницы. Больной начинает прихрамы-вать на больную ногу, ограничивается сначала внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже приведение бедра и, наконец,его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная хромота. При двустороннем поражении наблюдается синдром "связанных ног" и "утиная походка" с переваливанием туловища то в одну, то в другую сторону.

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) - вторая по часто-те локализация ДОА. Гонартроз обычно бывает двусторонним, но часто больной ощущает боли только в одном су-ставе. Боль с внутренней или передней стороны, возникает при ходьбе особенно по лестнице или длительном стоянии на ногах, проходит в покое. При пальпации отмечают местную болезненность, уплотнение сумки сустава, интраартикулярный хруст. Постепенно развивается деформация сустава за счет костных разрастаний, ремоделяции суставных поверхностей и подвывиха, а также атрофия мышц бедра. Может образоваться небольшая сгибательная контрак-тура сустава. В данном суставе чаще, чем в других развивается вторичный синовит. Гонартрозом обычно страдают женщины, чему способствуют ожирение и нарушения кровообращения в нижних ко-кечностях (варикоз). Первые проявления гонартроза обычно насту-пают в возрасте 40-50 лет.

У женщин на втором месте по частоте поражения стоит остеоартроз дистальных межфаланговых. суставов кистей (узелки Гебердена). Постепенно появляется и нарастает тугоподвижность сус-тава и образуются узловатые припухания мягких тканей, локализу-ющиеся на тыльно-боковых участках с одной или двух сторон и иногда болезненные при пальпации. На протяжении 1-2 лет при-пухлости превращаются в плотные деформирующие сустав образова-ния,которые могут пальпироваться не только на боковых участках сустава, но и вокруг него в виде кольца. Артралгии обычно отсут-ствуют,отмечается умеренная тугоподвижность. Часто больных бес-покоит лишь неприглядный вид деформированных суставов. Но могут возникать частые рецидивы реактивного синовита, который развива-ется как будто без всякой причины.

ДОА проксимальных межфаланговых суставов кистей рук характе-ризуется образованием узелковых уплотнений на боковых поверх-ностях сустава (узелки Бушарда), которые часто сочетаются с геберденовскими узелками. Палец приобретает веретенообразную фор-му. В основном больных беспокоит деформация суставов и увеличе-ние их в объеме. Существенного болевого синдрома не бывает. При наличии реактивного синовита создается картина, похожая на ревматоидный артрит.

Из особенностей поражения других периферических суставов при ДОА необходимо указать на редкую локализацию процесса в пястно-фаланговых суставах и, наоборот, частое вовлечение пястно-эапястного сустава большого пальца.

ДОА локтевых, плечевых.голеностопных суставов встречается реже. Их поражение больше связано с определенной профессией или травмой. ДОА периферических суставов часто сочетается с пораже-нием позвоночника.в виде межпозвонкового остеохондроза или спондилеза.

Дифференциальный диагноз .

Боль - глав-ный симптом, заставляющий больного обратиться к врачу. Ее характер, суточный ритм,интенсивность, темп развития, особенности в те-чении болезни, а также наличие висцеральных поражений могут иметь дифференциально-диагностическое значение при разграниче-нии воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов.

Припухлость может определяться несколькими причинами: внут-рисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, утолщени-ем внесуставных мягких тканей, внутрисуставными жировыми разрастаниями и др.

Лечение первичного деформирующего остеоартроза:

Терапия больного остеоартрозом должна быть по возможности патогенетической и комплексной с учетом стадии болезни, наличия или отсутствия реактивного синовита, типа течения болезни; она должна быть этапной, длительной и систематической.

Применяя те или иные методы лечения,необходимо считаться сналичием различных сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечная и сердечно-сосудистая патология, фибромы, мастопатия и др.), часто встречающихся в среднем и пожилом возрасте,

Общими задачами лечения больного ДОА являются: замедление прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще; уменьшение болей и признаков реактивного синовита; улучшение функции сустава.

Замедление прогрессирования ДОА.

1. Разгрузка пораженного сустава - основной фактор базис-ной терапии артроза. Больному запрещается длительная ходьба и особенно длительное стояние на ногах,ношение тяжестей, частые подъемы и спуски по лестнице. Ходьба должна чередоваться с 5-10-минутным отдыхом. При остаточных признаках синовита больной должен ходить с палкой,костылями. Очень вредны часто повторя-ющиеся стереотипные движения или длительно фиксированные позы, что ведет к нагрузке на одни и те же суставы. Большое значе-ние в этом плане имеет также снижение веса тела больного.

При нарушенной статике должна проводиться консервативная коррекция: использование ортопедической обуви,супинаторов,ту-торов,корсетов и др. Важным является и укрепление мышечно-связочного аппаратас помощью ЛФК, массажа, электростимуляции.

2. Воздействие на общий метаболизм и кровообращение. В качестве базисных средств применяются так называемые хондро-продективные средства,обладающие свойством стимулировать вос-становительные процессы в поврежденном хряще, увеличивают син-тез гликозаминогликанов хрящевыми клетками и тормозят их рас-пад, увеличивают синтез гиалуроновой кислоты, что приводит к улу-чшению вязкости синовиальной жидкости и в связи с атим к улуч-шению смазки сустава. К препаратам подобного рода относятся румалон, артепарон и мукотрон.

Румалон представляет - собой стерильные экстракт хрящей и костного мозга телят. Препарат применяют по 1 мл внутримышечно через день, всего 25 инъекций на курс лечения, 1-2 раза в год. Артепарон - комплекс мукополисахаридов с большим содержа-нием сульфата. Препарат легко проникает в суставной хрящ и подавляет активность протеолитических ферментов и задерживает развитие дегенеративного процесса. Вводится в/м по 1-2 ампулы (50-100 мг): 2 раза в неделю по одной ампуле в течение 8 не-дель, затем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев. Можно применять внутрисуставно или в периартикулярные ткани.

Мукартрон - органопрепарат, содержащий сульфат муксполисахарида, по действию близок к артепарону. Применяется через день по одной ампуле в течение 10 дней, затем 2 раза и 1 раз в неделю. Всего 25-30 инъекций на курс.

Для стимуляции обмена веществ (в том числе и в суставных тканях) назначают биостимуляторы - алоэ, стекловидное тело, АТФ (гэнутримышечно 1-2 мл по 20-25 инъекций на курс лечения ежегодно). Однако следует помнить, что биостимуляторы (в особенности румалон) обладают сенсибилизирующим действием, а также стимули-руют рост опухолей, вследствие чего они противопоказаны больным, имеющим склонность к аллергическим реакциям и при наличии опу-холевых образований (фибромы, миомы матки, мастопатии и пр.).

Для улучшения общего и местного кровообращения и обменных процессов широко используют медикаментозные средства, методы физио- и бальнеотерапии. Это особенно относится к больным,име-ющим ишемический тип артроза или сосудистый тип болевого синд-рома (неприятные тупые ночные боли, исчезающие, при ходьбе). В этих случаях должны обязательно назначаться сосудостимулирующие средства - но-шпа, никошпан, компламин, бутадион, хорошо влияющий на венозное кровообращение. Физические и бальнеологические факторы общего действия в силу их мощного влияния на обмен веществ и кровообращение показаны всем больным артрозом. Особенно выраженное влияние оказывают общие сероводородные, серные и радоновые ванны. В терапии широко прибегают к общему и местному назначению ультразвука, диадинамических токов, грязе-вых и парафиновых аппликаций, скипидарных ванн.

Устранение болей и явлений реак-тивного синовита. В ранний период болезни, когда возникают утренние стартовые боли, целесообразно периодическое назначение небольших доз антивоспалительных лекарственных средств, ингиоирующих ферменты и уменьшающих проницаемость со-судов.

При дальнейшем прогрессировании процесса и рецидивировании реактивных синовитов, когда стартовые боли возникают не только утром, но и в течение всего дня, больной нуждается в применении антивоспалительных и обезболивающих средств как внутрь, так и внутрисуставно. С этой целью могут применяться различные меди-каментозные средства и местные физиотерапевтические процедуры.

Из нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) наи-более показаны пиразолоновые препараты (бутадион, реопирин по 1 табл. 2-3 раза в день), индометацин (метиндол) в капсулах в дозе 0,025-0,05 г в день, вольтарен по 0,025-0,05 г 3 раза в день, бруфен по 0,2-0,4 г 3 раза в день, напросин (напроксен) в таблетках по 0,25 г по 2 табл. в день, ацетилсалициловая кис-лота по 1-2 г в день, анальгин по 0,25 г по 1 табл. 3 раза в день.

Не следует применять несколько противовоспалительных пре-паратов одновременно, так как это может препятствовать их вса-сыванию и изменять их метаболизм.

Больным ДОА не рекомендуется применять НПВС в течение очень длительного времени, когда в них уже нет особой надобности, так как экспериментально установлено, что эти средства (кроме вольтарена) при длительном применении оказывают отрицательное дей-ствие на хондроциты, усиливают катаболический процесс в хряще и подлежащей кости. Кроме того, анальгетический эффект, вызываемый этими препаратами, приводит к тому, что больные не щадят своих суставов, перегружают их, что обус-ловливает дальнейшее прогрессирование болезни. Вследствие это-го НПВС целесообразно применять короткими курсами, 7-10 дней, перемежая их с физиотерапией.

Применение внутрь стероидных препаратов (преднизолон и др.) больным артрозом не рекомендуется ввиду отрицательного влияния их на метаболизм артрозного хряща.

Хороший эффект на симптомы реактивного синовита оказывает внутрисуставное введение лекарственных веществ. Для этой цели рекомендуется гидрокортизон (инъекции по 50-100 мг в крупные суставы, 25 мг в средние, 5-10 мг в мелкие с интервалом 1-10 дней) или кеналог по 40 мг в крупные сусутавы, 20-10 мг в сред-ние и мелкие с интервалом в 2-3 недели. Обычно достаточно двух-трех инъекций гидрокортизона или одной-двух кеналога, чтобы признаки синовита уменьшились или даже исчезли. Вводить эти препараты внутрь суставов следует только при выраженных воспа-лительных процессах (наличие выпота) или при недостаточной эф-фективности НПВС. Эффект инъекций гкдрокортизона непродолжителен - всего 1-2 недели. Кроме того, частое внутрисуставное вве-дение кортикостероидных препаратов отрицательно влияет на ме-таболизм гликозаминогликанов, что способствует дальнейшей деге-нерации хряща.

В этом отношении более полезно введение в суставы антиферментов - ингибиторов лизосомальных ферментов: трасилола (контрикала), гордокса, артепарона. Показаниями к применению этих препаратов являются выраженный болевой синдром и явления реак-тивного синовита, главным образом коленного сустава. Трасилол или гордокс вводится в суставную полость в дозе 25 000 ЕД, все-го 2-5 инъекций. Эффект сохраняется длительное время (4-6 мес), артепарон вводят внутрь сустава по 0,005 г.

Хорошим антивоспалительным действием обладает поливинил-пирролидон, который вводят в коленный сустав по 5 мл 15% раст-вора 1 раз в неделю вместе с 1 мл (0,025 г) гидрокортизона, на курс 4-6 инъекций. Наступает стойкое улучшение, которое про-должается 5-6 месяцев.

При часто рецидивирущих синовитах целесообразно назначе-ние хинолиновых препаратов (делагила, резохина, плаковенила), обладаютах слабым иммунодепрессивным действием. Эти препараты назначают по 1 табл. в день в течение 1-3 лет.

Эффективны при болях и выпоте в суставах УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина и анальгина, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, ДДТ-токи. Озокерит, парафиновые и грязевые аппликации на суставы, а также аппликации с диметилсульфоксидом уменьшают боли, улучшают кровообращение суставных тканей, устра-няют рефлекторный спазм мышц, уменьшают явления сопутствующего периартрита.

Скипидарные ванны все больные переносили вполне удовлетво-рительно. Маточный раствор скипидара готовился следующим обра-зом: 550 мл дистиллированной воды,100 мл медицинского скипида-ра, 0,75 г ацетилсалициловой или салициловой кислоты, 30 г дет-ского мыла. После кипячения раствор сливался в бутыль. Перед употреблением раствор разогревался и 15 мл его вливалось в ванну, содержащую 200 л воды. Продолжительность ванны - 10 ми-нут, всего на курс - 10 ванн.

Следует отметить, что у всех больных наступило улучшение, выразившееся в исчезновении или значительном уменьшении болей на 5-6-й процедуре, улучшении функции суставов, исчезновении вторичного синовита. Результаты лечения подтверждались и лабо-раторными показателями.

Для уменьшения болезненного спазма мышц применяют миорелаксанты типа скутамила С в таблетках по 0,25 г по 1 таблетке 2-3 раза в день; мидокалм в таблетках по 0,05 г 2-3 раза в день; реланиум (сибазон, диазепам) в таблетках по 1,25-2,5 мг в день.

Лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении больного - лежа или сидя, целесообразно про-водить ее в бассейне. Интенсивные, энергичные движения не по-казаны. Рекомендуются повторные курсы лечебного массажа регионарных мышц.

Больным ДОА показано лечение на курортах Пятигорска, Сочи, Саки, Цхалтубо, а также на многих местных курортах: Парциальные воды в Карелии, Большие и Малые Соли. При уменьшении болей в период курортного лечения не рекомендуется увеличивать нагрузку на суставы (длительные прогулки, экскурсии пешком и т.д.).

При значительных анатомических изменениях сустава с ремоделяцией суставных поверхностей, остеофитозом, подвывихами, а также при нарушениях статики, не поддающихся консервативной коррекции, рекомендуется хирургическое лечение С остеотомия,артрооластика, эндопротезирование).

Профилактика.

Профилактические мероприятия по развитию ДОА должны начинаться еще в детском возрасте: правильная поза за школьной партой во избежание развития юношес-кого сколиоза, систематические занятия гимнастикой для укрепле-ния связочно-мышечного аппарата, ношение супинаторов при упло-щении стопы.

При наличии таких известных и часто встречающихся причин развития артроза,как например, врожденные или приобретенные на-рушения статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра и др.), необходима быстрая ортопедическая или даже хирургическая коррекция этих нарушений, что может предотвратить развитие арт-роза.

Лицам старше 40 лет, имеющим избыточную массу тела, артралгии, и особенно тем, в семьях которых есть больные артрозом, необхо-димо рекомендовать снижение массы тела путем отказа от избыточ-ного питания и употребления высококалорийных продуктов, правиль-ное чередование нагрузки и разгрузки суставов, напряжения и рас-слабления мышцы. Во время работы следует избегать фиксированных поз, чередуя сидение за столом с ходьбой. Для укрепления мышц необходимо заниматься физическими упражнениями, не допуская пе-регрузки суставов. Очень полезны плавание в бассейне и физичес-кие упражнения в воде.

ПОДАГРА

Подагра - хроническое заболевание,связанное с нарушением обмена пуринов - повышением содержания в крови мочевой кислоты и отложением в тканях кристаллов уратов.что клинически прояв-ляется рецидивирующим острым артритом и образованием подагри-ческих узлов (тофусов). Частота подагры по разным странам варь-ирует от 0,1 до 5,8%. В последние годы во всех странах наблю-дается увеличение заболеваемости подагрой. Однако сведения о распространении подагры являются неполными вследствие поздней диагностики. По данным В.А.Насоновой (1987 г.),частота диагно-стических ошибок в первый год болезни превышает 90^,но и через 5-7 лет от начала болезни правильный диагноз ставится только у 30-40^ больных. Поздняя диагностика подагры связана в первую очередь с недооценкой классических ранних признаков заболевания, а также с многообразием вариантов начала и течения болезни. В качестве примера можно привести следующие данные: только у 2 " из 40 больных подагрой первоначальный диагноз был правильным 64

почта у половины больных был ошибочно диагностирован ревматои-дный артрит,а у других - оотеоартроз,травматический бурсит и даже ревматизм (Насонова В.А-.Эрдес Ш. и др.,1985). Это свиде-тельствует о том,что врачи "привыкли" к упомчнутым выше диаг-нозам,а подагрический артрит известен мало,хотя это не столь уж редкое заболевание.

Подагрой болеют главным образом мужчины старше 40 лет. В по-следние годы наблюдается некоторое учащение случаев развития подагры в молодом возрасте ( 20-30 лет). У женщин подагра обыч-но начинается в климактерическом периоде.

Распространение подагры в наиболее развитых странах связано со значительным употреблением продуктов,богатых пуринами С мя-со, рыба), и алкогольных напитков. Имеет значение высокий кало-раж пищи в сочетании о малой физической активностью.

Выделяют три типа гиперурикемии: а) метаболический,обуслов-ленный усилением синтеза мочевой кислоты без нарушения экскре-ции ее почками; б) почечный,связанный с уменьшением выделения уратов почками; в) смешанный. Следует выделить гиперурикемии, связанную с нарушением пуринового обмена при ряде заболеваний системы крови (миелолейкоз.лимфолейкоз) ,гиперпаратиреозе,ги-потиреозе,псориазе,а также как осложнение лекарственной тера-пии при назначении салицилатов,цитостатиков,глвкокортикоидных гормонов,диуретиков (вторичная подагра).

Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически обусловленные нарушения в системе ферментов и в первую очередь недостаточность фермента,принимающего участие в ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Понижение активности этого фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и таким образом повышенному образованию мочевой кис-лоты. Повышенное образование пуринов может произойти под вли-янием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы, которая участвует в синтезе предшественника пуринов. По мне-нию большинства авторов,механизмы,ответственные за усиленный синтез мочевой кислоты у больных первичной подагрой,многофактор-ны и до сего времени не совсем ясны.

Основным механизмом развития подагры является длительная ги-перурикемия,в ответ на которую в организме возникает ряд прис-пособительных реакций,направленных на снижение содержания моче-вой кислоты в крови в виде повышения выделения ее почками и от-65

лохения уратов в тканях. Урата (мочекислый натрий) откладывают-" ся избирательно в суставах,их влагалищах,бурсах,коже,почках. Гиперурикемия ведет к повышению содержания мочевой кислоты в синовиальной жидкости,выпадении ее в виде кристаллов с после-дующим проникновением их в хрящ и синовиальную оболочку,где они откладываются в виде игольчатых кристаллов мочекислого нат-рия. Через дефекты хряща мочевая кислота проникает до субхонд-ральной кости,где,образуя тофусы,обусловливает деструкцию кост-ного вещества,определяемую на рентгенограммах, в виде округлых дефектов кости ("пробойники"). Одновременно в синовиальной оболочке возникает синовит с гиперемией, пролиферацией синовио-цитов и лимфоидной инфильтрацией.

Отложение микрокристаллов уратов натрия в сухожилиях,влага-лищах,сумках и под кожей приводит к образованию микро- и мак-ротофусов (округлые образования различных размеров,содержащие кристаллы урата натрия).

Особое значение тлеет отложение мочевой кислоты в почках (подагрическая почка или подагрическая нефропатия),так как эта патология часто определяет судьбу больного. Уремия,а также сердечная недостаточность и инсульты,связанные с нефрогенной гипертонией,являются наиболее частой причиной смерти больных подагрой.

При обследовании больных,страдающих суставным синдромом, следует помнить,что заболевание может протекать в виде остро-го или хронического рецидивирующего артрита и поражения почек.

Острый подагрический артрит,как правило,возникает внезапно, нередко ночью,но у отдельных больных за 2-3 дня отмечается не-домогание,субфебрильная температура. Чаще это бывает связано с перееданием,употреблением алкоголя,микротравмами.применени-ем мочегонных препаратов,аллергией,перенесенной операцией. Внезапно возникают сильнейшие боли в первом плюснефаланговом суставе,ме1?тно повышается температура, сустав краснеет и при-пухает, приобретает синебагровую окраску; отмечается выраженная пальпаторная болезненность. Заболевание сопровождается нередко ознобом и подъемом температуры до 39-40°

Продолжительность такого острого артрита от нескольких дней до десяти и более с,\ток. Признаки воспаления у большинства больных годностью исчезают,температура и СОЭ нормализуются, " функция сустапа "осстаиаьлквается.и больной чувствует себя

совершенно здоровым. В последующем острые приступы повторяют-ся с различными интервалами,захватывая все большее количество суставов ног и рук.

Однако наблюдения показывают,что в настоящее время имеются некоторые особенности клинического течения подагры и,в част-ности,первого приступа. Они заключаются как в атипичной лока-лизации артрита (мелкие суставы кистей,локтевые или коленные суставы),так и в характере течения полиартрита. Иногда бурное воспаление с резко выраженной экссудацией придает процессу "маску" острого инфекционного артрита,а в отдельных случаях миграция полиартрита напоминает реактивный артрит: острота процесса подтверждается изменениями лабораторных показателей -отмечается лейкоцитоз,ускорение СОЭ,появление С-реактивного белка,увеличение сиаловых кислот,диспротеинемия с увеличением альфа-2 и гамма-глобулинов.

Классическая картина подагрического приступа с вовлечением большого пальца стопы наблюдается лишь у 60% больных. У 40 % больных процесс имеет либо атипичную локализацию без поражения большого пальца стопы,либо протекает по типу полиартрита.

Существуют следующие атипичные формы первого приступа пода-гры (Насонова В.А.,Астапенко М,Г.,1989) :

1) ревматоидоподобная форма с затяжным течением приступа и локализацией процесса в суставах кистей или в 1-2 крупных или средних суставах;

2) псевдофлегмонозная форма - моноартрит крупного или сред-него сустава с выраженными местными и общими реакциями (рез-кий отек и гиперемия кожи,высокая лихорадка,значительно увели-ченная СОЭ.гиперлейкоцитоз);

3) полиартрит,напоминающий ревматический или аллергический (мигрирующий) ,с быстрым обратным развитием;

4) подострая форма с типичной локализацией в суставах боль-шого пальца ноги,но о небольшими подострыми явлениями;

5) астеническая форма - небольшие боли в суставах без их припухлости,иногда с легкой гиперемией кожи;

6) периартритическая форма с локализацией процесса в сухо-жилиях и бурсах (чаще всего в ахилловом сухожилии) с выражен-ным болевым синдромом в периартикулярных тканях при интактаых суставах.

Если в первые годы болезни приступы редкие,могу т повторять-

ся через разные промежутки времени - через несколько месяцев и даже лет,то в последующие годы (через 5-6 лет от начала бо-лезни) межприступные периоды становятся все короче,в процесс вовлекаются новые суставы. Постепенно появляются стойкие де-формации и тугоподвихность суставов,обусловленные разрушением сустава уратами и развитием вторичного остеоартроэа. На этой стадии болезни у всех больных обнаруживаются подкожные образо-вания - тсфусы за счет скопления кристаллов солей мочевой кис-лоты. Их можно обнаружить на удных раковинах,носу,склерах, нблизи суставов в виде белесовато-желтых горошин разной вели-чины от просяного зерна до размера грецкого ореха и больше. У отдельных больных кожа над узлами истончается и образуются свищи,через которые выделяются соли мочевой кислоты в виде ка-шицеобразной массы.

При хроническом подагрическом артрите раньше всего разви-вается деструкция I плюснефалангового сустава,затем других мел-ких суставов стоп,ь дальнейшем суставов кистей,локтевых и ко-ленных. Тазобедренные суставы почти всегда остаются интактны-ми.

Гольные хронической подагрой довольно долго могут оставать-ся трудоспособны-ми. При наличии уратной артропатии со значи-тельно;; деструкцией сустава и выраженным вторичным артрозом больные с трудом передвигаатся,трудоспособность их частично лла даже полностью утрачивается.

Таким образом,при длительном течении клиническая картина болезни складывается из трех синдромов: поражения суставов,об-разования тофусов и поражения внутренних органов. Наиболее тя-желое поражение внутренних органов - подагрическая нефропатия (подагрическая почка). Развитие подагрической нефропатии свя-зано с образоганксм тофусов в каналъцах,уратных камней в ло-хаяках,что создает условия для развития интерстициалъного неф-рита к инфицирования мочевых путей. Одновременно поражаются сосуды почки (гломерулосклероз и нефросклероэ с развитием ги-пертензии и недостаточности функции почек).

Раньше и ча"це гсего развивается почечнокаменная болезнь. Нередко первые симптомы этого заболевания появляются до пер-вого приступа подагры вследствие длительной асимптомной гипер-урикемии. Все остальные виды подагрической нефропатии - интер-» ст;щ11а>1ьнь"й яефрит,пйблит,нефросклероз - появляются позже.

Нефропатия сопровождается протеинурией.пилиндрурией.микрогема-турией.а также признакам! почечной недостаточности - снижени-ем плотности мочи.изогяпостенурией. Следует помнить,что подаг-рический интерстяциальный нефрит в большинстве случаев проте-кает долго и прогрессирует медленно,почти бессимптомно.и лишь при специальном исследовании функции почек обнаруживается по-чечная патология. Клинико-лабораторные проявления патологии почек обнаруживаются у 46,2^ больных. Однако углубленное ис-следование функции почек с помощью радиоизотопных Neтoдoв вы-явило нарушение клубочковой фильтрации,почечного кровотока и канальцевой реабсорбции у 93,6% больных (Насонова В.А.,Аста-пенко М.Г.,1989).

В прошлом авторы описывали и другие проявления висцеральной подагры - подагрический флебит,фарингит,конъюнктивит,гастрит, колит. Доказательством подагрической природы этих изменений считалось то,что они возникают в период обострения подагрь и проходят под влиянием колхицина. Следует отметить.что подагра предрасполагает к развитию атеросклероза,ишемичеокой болезни сердца, гипертонической болезни. Серцечно-сосудиг ^-ые заболева-ния у больных подагрой развиваются вследствие сопутствующего подагре нарушения липидного обмена,хотя возможно отложение уратов в сосудистую стенку и в мышцу сердца.

Наблюдения показывают,что более чем у половины больных име-ет место нарушение жирового обмена (трение,гиперхолестерияе-мия,гиперлвг->протеинемия и чаще гипертриглицеридемия), особенно у больных с тяжелым течением подагры,наличием тофусов и по-чечной нефропатией. У 60-70% больных наблюдается жировая ди-строфия печени,у 10-15;? - сахарный диабет.

Важно уточнить характер течения заболевания. При легком

течении приступы повторяются 1-2 раза в год в поражаются 1-2 сустава, рентгенологически признаков суставной деструкции нет, отсутствует поражение почек. Среднетяжелое течение характери-зуется повторением приступов 3-5 раз в год с вовлечением 2-4 суставов,множественными мелкими тофусами,рентгенологически выявляемой деструкцией и приступами мочекаменной болезни. На-личие приступов 5 в более раз в год,me жественное вовлечение в патологический процесс суставов,реако выраженная костно-сус-тавная деструкция,многочисленные тофусы,развитие нефропатии указывает на Среднетяжелое течение.

Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при нали-чии так называемого подагрического отату-с а,когда в течение нескольких месяцев наблюдаются почти не-прерывные интенсивные приступы артрита в одном или нескольких суставах на фоне постоянного умеренно выраженного воспаления. При атом быстро формируются тофусы в области вовлеченных в воспаление суставов и вторичный остеоартроз.

При постановке диагноза определенную помощь оказывает рент-генография суставов. В ранней стадии подагры каких-либо харак-терных изменений нет,рентгенологическая картина соответствует явлениям артрита. В развернутую стадии болезни на рентгенограм-мах появляются признаки костно-хрящевой деструкции - сужение суставной щели,круглые "штампованные" дефекты апифизов,окру-женные склеротической каймой,а также четко очерченные округ-лые дефекты костнсй ткани в эпифизах (""пробойники") вследст-вие образования костных тофусов в субхондральной кости,эрози-рование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной полости. При развитии вторичного остеоарт-роза определяется краевой остеофитоз. Из всех признаков наи-более типичным для подагры и имеющим диагностическое значение являются "пробойники".которые чаще всего обнаруживаются в об-ласти I плюснефалангового сустава и малках суставов кистей. Умеренные рентгенологические изменения суставов возникают в среднем через 9 лет,а более значительные через 10-15 ле.

Ваунйв значение для диагноза имеет исследование содержания мочевой кислота в сыворотке крови и в суточной моче. Среднее нормальное содержание мочевой кислоты в крови (при определении методом Гроссмана) около 0,3 ммоль/л.в суточной моче 3,8 ммоль/сут. При остром приступе подагры или при хронической подагрической нртропатии количество мочевой кислоты в кроьи повышается. В тяжелых случаях содержание мочевой кислоты в крови достигает 0,84-0,9 ммоль/л.

В период приступа у больных подагрой увеличивается СОЭ.мс-гут наблюдаться умеренный лейкоцитоз,положительная реакция на С-реактивный протзин и другие показатели острой фазы распаде-ния. При наличии хронических артропатий эти показатели также могут быть слабо положительными.

При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают низкую вязкость,высокий цитсз. При микроскопическом исследовании 70

с помощью поляризационного микроскопа легко определяются мно-гочисленные длинные игольчатые кристаллы урата натрия.

При установлении диагноза подагры имеют значение критерии. разработанные в 1963 г. на Международном симпозиуме по диаг-ностике ревматических болезней в Риме: I) повышение содержа-ния мочевой кислоты в снворотке крови (более 0.42 ммодь/л у мужчин и 0,36 ммолъ/л у женщин); 2) тофусы; 3) кристаллы урата натрия в синовиальной жидкости ели тканях; 4) острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.

Диагноз подагры можно считать достоверным при наличии хогя би двух из перечисленных признаков. Наибольшей диагностической ценностью обладает третий признак - наличие микрояристаллов урата натрия в синовиальной жидкости или з тканях. Первый при-знак - гиперурикемия может быть у людей, не страдающих подаг-рой, а возникнуть, например, под влиянием различных лекарств, принимаемых больными для лечения артрита (например, малые дозы садицилатов). Однако у больных подагрой содержание мочевой ки-слоты в крови может оказаться нормальным, если они для лечения артрита принимали большие дозы салицидатов. пиразолоновые пре-параты иди кортикоотероиды. Четвертый признак - острые присту-пи артрита, возникающие внезапно, с быстрой обратимостью су-ставных проявлений могут развиться при аллергии, пирофосфат-ной артропатии, в ранней стадии РА и т.д.

Недостаточная информативность этих критериев, особенно в ранней стадии подагры, послужила поводом для разработки новых критериев предположительного диагноза подагры, которые можно использовать у больных в ранней стадии болезни еще до образо-вания тофусов (Wa^o-Ce S.Z. e,t a-f., 1979): I) более од-ной атаки острого артрита; 2) воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни; 3) моноартикулярный характер артрита; 4) покраснение кожи над суставом во время атаки;

5) припухание и боль в I пдюснефаланговом суставе; 6) односто-роннее поражение I плвснесгалангового сустава; 7) одностороннее поражение суставов стопы; 8) подозрение на тофусы; 9) гипер-урикемия; 10) асимметричные изменения суставов на рентгено-грамме:II) субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограм-ме; 12) отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

является специфичной для подагры и встречается у 95,5i6 боль-ных в ранней стадии болезни.

В сомнительных случаях прибегают к гистологическому иссле-дованию любого образования,подозрительного на подагрический тофуо^ наличие уратов).

Ранняя диагностика по существу определяет дальнейшее течение подагры,поскольку она полностью контролируется современными гипоурикемичеокими препаратами. А ато означает,что могут быть полностью прекращены приступы острой подагры,ее прогрессирова-ние и развитие необратимых висцеральных поражений.

Анвлий причин поздней диагностики подагры выявляет преиму-щественно субъективную их основу. Поразительно,что одной из атих причин является незнание врачами клинических проявлений и путей диагностики подагры. Почти такой же удельный вес зани-мает и вторая причина позднего распознавания подагры - сложив-шееся впечатление о крайней редкости болезни,своего рода ка-зуистике. И наконец,привычное мышление в любом артрите видеть ревматоидный.

Дифференциальный диагноз.В ранний период болезни острый подагрический моноартрит следует диффе-ренцировать с острым инфекционным артритом. В этих случаях по-могает анамнез - наличие какой-либо перенесенной инфекций, травмы,затяжное течение артрита,выявление лимфангоита,хороший эффект антибиотиков при остром инфекционном артрите и ука-зания на периодически повторяющиеся подобные приступы,проходя-щие без всяких остаточных явлений (при подагре).

Острый подагрический приступ,протекающий по типу полиартри-та,особенно с поражением суставов рук,приходится дифференци-ровать о ранней стадией РА,ревматическим или реактивным аллер-гическим полиартритом. В этих случаях следует учитывать отсут-ствие указаний на инфекционную аллергию,отсутствие признаков поражения сердца. Имеет значение и очень быстрое развитие по-дагрического приступа с очень острыми болями,яркой гиперемией кожи над пораженным суставом с последующей ее цианотично-стью и шелушением,что обычно отсутствует при указанных выше заболеваниях.

При остром подагрическом артрите с резкими болями,лихорад-кой,значительным отеком и гиперемией кожи вокруг сустава мо-жет возникнуть подозрение на рожистое воспаление. Но при этом

не наблвдается характерного для рожи кишкообразного инфильт-рата по периферии, резко ограничивающего область поражения, а также буллезных элементов на фоне гиперемированной кожи. Ост-рый приступ подагрн чрезвычайно трудно отличить от приступа острого артрита при хондрокальптаозе (псевдоподагре), дающем идентичную клиническую картину. Однако при этом заболевании отсутствуют гиперурикемия,тофусы и кристаллы урата в синови-альной жидкости.

Хронический подагрический артрит (полиартрит) также иногда смешивают с хроническим РА, так как в обоих случаях наблюдается длительное течение с периодическими обострения™, а тофусы в области локтевых суставов принимают за ревматоидные узелки. Различие заключается в том, что при подагре обострения артрита более резкие и более короткие. Деформация суставов объясняется не пролиферативными явлениями в периартикуллрных тканях, а ин-фильтрацией суставннх и околосуставных тканей уратами с разру-шением этих тканей и костными разрастания™ вокруг суставных. поверхностей (вторичный остеоартроз).

На рентгенограмме суставов при подагре наблюдаются харак-терные дефекта кости - "пробойники"i Подагрические узелки плотнее и имеют более неправильную форму, чем ревматоизпше узе-лки, и иногда могут быть очень крупными (о куриное яйце). Кожа над крупными тофусаья истончена, и сквозь нее просвечивает бе-ловатое содержимое, а иногда имеется свищ с выделением кашице-образной массы уратов. Гистологическое исследование позволяет четко отдифференпировать тофус от ревматоидного узелка.

В некоторых случаях больному хронической подагрой ошибочно ставят диагноз первичного остеоартроза, а подагрические присту-пы принимают за рецидивирующий реактивный синовит. Однако при первичном ДОА боли в суставах носят преимущественно механичес-кий характер (возникают при нагрузке на сустав,больше во вече-рам), обострения синовита протекают значительно мягче, чем при подагре, без значительного отека и без гиперемии кожи, быстро стихают в покое, при этом отсутствуют тофусы, а на рентгено-граммах нет характерных для подагрн "пробойников".

Вопрос о вторичной подагре разрешается с помощью тпвтель-вого расспроса и исследования больного на предмет наличия у него болезней крови, злокачественных опухолей,длительного при-менения диуретинов и т.д. Кроме этого, необходимо учигавать и 73

клинические особенности вторичной подагры, более старший сред-ний возраст больных,- большую частоту поражения женщин, отсутст-вие семейвнх случаев заболевания, более высокие показатели ги-перурикемии и урикозурии с очень частным образованием камней в мочевых путях.

Следует отметить, что подагра у женщин протекает заметно мя-гче. Подагрические узлы в суставах обнаруживаются реже, хотя мелкие узелки в области век и склер встречаются с большей час-тотой. В меньшей яере поражаются суставы больших пальцев ног. Явления артрита протекают легче и локализуются в меэфаланговнх суставах пальцев рук. Реяе бывает поражение почек.

Лечение подагрн должно быть направлено на пре-дупреждение и купироваяие острого приступа и отложения уратов а тканях, а также на их рассасывание.

Важное место в лечении занимает диетическое питание, способ-ствующее нормализации пуринового обмена, ощелачиванию мочи и по-вышению растворимости мочевой кислоты и ее солей. Рекомендуются продукты, бедные пурдновнми основаниями: молоко, куриные яйца, сыр сулугуни, картофель,корковь, салат,хлеб, рис,яблоки, груши и другие фрукты, лесные ягоды, орехи. Ограничиваются мясо, птипэ, сардины, кофе, какао, жиры. Из пищи исключаются почки,печень,дичъ, жирная рнба,мяоные экстракты,грибы,щавель,пгтанат, горох,бобы,шо-колад. Совершенно противопоказаны алкоголь,острые закуски, коп-чености, пряности. Необходимо обильное питье не менее 2 л жид-кости в день. Раз в неделю рекомендуются фруктозо-овощные раз-грузочные дни. Имеются сведения о благоприятном влиянии дози-рованного голодания.

Бессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае, если содержание мочевой кислоты в сыворотке крови пос-тоянно выше 0,54 ммоль/л и, следовательно, имеется большой риск развития острого приступа или образования камней из уратов. При пшерурикемии ниже 0,54 ммоль/л, не сопрововдапцейся клини-ческими симптомами подагры, лечения не требуется.

Острый приступ подагры лечат колхици-ном. Препарат назначают по I мг каждые 2 часа или 0,5 мг игррптй час, но не более 4 мг в первые сутки лечения с последующим сни-жением дозы. На 2-й и 3-й день дозу уменьшают на I и 1,5 мг в сутки, на 4-й и 5-41 день - на 2 и 2,5 мг в сутки соответст-венно. После купирования острого приступа колхицин назначают 74

3-4 дня по 0,5 мг 2 раза в сутки. Действие колхицина на острый подагрический артрит настолько специфично, что эффект от него является общепринятым диагностическим тестом, подтверждающим наличие подагрн.

Эффективными средствами при остром приступе подагры являют-ся пиразолоновые и индольные препараты. Бутадион, реопирин, ке-тазои, фенилбутазон усиливают выделение уратов из организма и обладают выраженным противовоспалительным действием. Их назна-чают в дозе не менее 200 мг в первые несколько дней. Иядомета-пин в 1-й день принимают в дозе IOO-I50 мг/сут, затем дозу сни-жают.

Применение кортикостероидов для купирования острого присту-па подагры должно быть осторожным. Допускается введение пред-низолона внутрисуставно в дозе 25-50-100 мг в зависимости от величины сустава. Следует помнить, что кортикостероиды могут вызвать гиперурикемию. Подобным действием обладает апетилса-лициловая кислота в малых дозах (до 3 г в сутки), в связи с чем этот препарат не рекомендуется использовать для лечения

Больные хронической подагрой нуждаются в проведении базисной терапии,направленной на поддержание моче-вой кислоты на низком уровне в течение всей жизни больного.

Взе антиподагрические препараты делят на две группы:

I) средства, уменьшающие синтез мочевой кислоты (урикодепрео-сивные); 2) средства, повышающие экскрецию мочевой кислоты (урикозуричеокие).

К урикодепрессивным препаратам относятся аллопуринол и его аналоги - милурит, тиопуринол, а также гепатокаталаза.оротовая кислота. Применение ЕОиюпуринола в дозе 200-400 мг/сут вызы-вает постепенное снижение содержания мочевой кислоты в крови до нормы в течение 2-3 недель, но полная и стойкая нормализа-ция урикемии обычно наступает через 4-6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза - 100 мг/сут. Применение ал-лопуринола может продолжаться многие годы с небольшими пере-рнвами в 2-4 недели ^при нормальном уровне вючевой кислоты в крови). Аллопуринол может с успехом применяться и при вто-ричной подагре.

Все изложенное вале относится и к аналогу аллопуринода -венгерскому препарату милуриту. Тиопуринол лучше переносится больными, применяется в дозе 300-400 мг/сут.

Оротовая кислота - менее активный препарат, хорошо перено-сится больными в дозе 2-5 мг/сут. Лечение проводят курсами по I мес. с перерывом в 1-2 недели.

Гепатокаталаза - препарат говяжей печени - не только умень-шает синтез мочевой кислоты, но и увеличивает ее распад. Препа-рат уступает по своей эффективности алло- и тиопуринолу. Его вводят внутримышечно 2-3 раза в неделю по 10 000-25 000 ед.

К группе урикозурических средств относятся такие препараты, как антуран,кетазон,бенемид,этамид,ацетилсалициловая кислота в болыпих дозах (4 г/сут и более). Следует отметить, что наз-начение этих препаратов должно сочетаться с приемом большого количества щелочного питья (минеральные воды "Боржоми", "Ессен-туки"^ 4, № "}

КАТЕГОРИИ