Тромбоциты: норма и патология, механизмы гемостаза и свертывания крови, лечение нарушений. Перераспределительные тромбоцитопении Рис

Кровяные пластинки

Кровяные пластинки, или тромбоциты , в свежей крови человека имеют вид мелких бесцветных телец округлой или веретеновидной формы. Они могут объединяться (агглютинировать) в маленькие или большие группы. Количество их колеблется от 200 до 400 x 10 9 в 1 литре крови. Кровяные пластинки представляют собой безъядерные фрагменты цитоплазмы, отделившиеся от мегакариоцитов - гигантских клеток костного мозга.

Тромбоциты в кровотоке имеют форму двояковыпуклого диска. В них выявляются более светлая периферическая часть - гиаломер и более темная, зернистая часть - грануломер . В популяции тромбоцитов находятся как более молодые, так и более дифференцированные и стареющие формы. Гиаломер в молодых пластинках окрашивается в голубой цвет (базофилен), а в зрелых - в розовый (оксифилен). Молодые формы тромбоцитов крупнее старых.

Плазмолемма тромбоцитов имеет толстый слой гликокаликса, образует инвагинации с отходящими канальцами, также покрытыми гликокаликсом. В плазмолемме содержатся гликопротеины, которые выполняют функцию поверхностных рецепторов, участвующих в процессах адгезии и агрегации кровяных пластинок (т.е. процессах свертывания, или коагуляции, крови).

Цитоскелет в тромбоцитах хорошо развит и представлен актиновыми микрофиламентами и пучками микротрубочек, расположенными циркулярно в гиаломере и примыкающими к внутренней части плазмолеммы. Элементы цитоскелета обеспечивают поддержание формы кровяных пластинок, участвуют в образовании их отростков. Актиновые филаменты участвуют в сокращении объема (ретракции) образующихся кровяных тромбов.

В кровяных пластинках имеется две системы канальцев и трубочек. Первая - это открытая система каналов, связанная, как уже отмечалось, с инвагинациями плазмолеммы. Через эту систему выделяется в плазму содержимое гранул кровяных пластинок и происходит поглощение веществ. Вторая - это так называемая плотная тубулярная система, которая представлена группами трубочек, имеющих сходство с гладкой эндоплазматической сетью. Плотная тубулярная система является местом синтеза циклоксигеназы и простагландинов. Кроме того, эти трубочки селективно связывают двухвалентные катионы и являются резервуаром ионов Са2+. Вышеназванные вещества являются необходимыми компонентами процесса свертывания крови.

Выход ионов Са 2+ из трубочек в цитозоль необходим для обеспечения функционирования кровяных пластинок. Фермент циклооксигеназа метаболизирует арахидоновую кислоту с образованием из нее простагландинов и тромбоксана A2, которые секретируются из пластинок и стимулируют их агрегацию в процессе коагуляции крови.

При блокаде циклооксигеназы (например, ацетилсалициловой кислотой) агрегация тромбоцитов тормозится, что используют для профилактики образования тромбов.

В грануломере выявлены органеллы, включения и специальные гранулы. Органеллы представлены рибосомами, элементами эндоплазматической сети аппарата Гольджи, митохондриями, лизосомами, пероксисомами. Имеются включения гликогена и ферритина в виде мелких гранул.

Специальные гранулы составляют основную часть грануломера и представлены тремя типами.

Первый тип - крупные альфа-гранулы. Они содержат различные белки и гликопротеины, принимающие участие в процессах свертывания крови, факторы роста, литические ферменты.

Второй тип гранул - дельта-гранулы, содержащие серотонин, накапливаемый из плазмы, и другие биогенные амины (гистамин, адреналин), ионы Са2+, АДФ, АТФ в высоких концентрациях.

Третий тип мелких гранул, представленный лизосомами, содержащими лизосомные ферменты, а также микропероксисомами, содержащими фермент пероксидазу.

Содержимое гранул при активации пластинок выделяется по открытой системе каналов, связанных с плазмолеммой.

Основная функция кровяных пластинок - участие в процессе свертывания , или коагуляции, крови - защитной реакции организма на повреждение и предотвращение потери крови. В тромбоцитах содержится около 12 факторов, участвующих в свертывании крови. При повреждении стенки сосуда пластинки быстро агрегируют, прилипают к образующимся нитям фибрина, в результате чего формируется тромб, закрывающий дефект. В процессе тромбообразования наблюдается несколько этапов с участием многих компонентов крови.

На первом этапе происходят скопление тромбоцитов и выход физиологически активных веществ. На втором этапе - собственно коагуляция и остановка кровотечения (гемостаз). Вначале происходит образование активного тромбопластина из тромбоцитов (т.н. внутренний фактор) и из тканей сосуда (т.н. внешний фактор). Затем, под влиянием тромбопластина из неактивного протромбина образуется активнй тромбин. Далее, под влиянием тромбина из фибриногена образуется фибрин . Для всех этих фаз коагуляции крови необходим Са2+.

Наконец, на последнем третьем этапе наблюдается ретракция кровяного сгустка, связанная с сокращением нитей актина в отростках тромбоцитов и нитей фибрина.

Таким образом, морфологически на первом этапе происходит адгезия тромбоцитов на базальной мембране и на коллагеновых волокнах поврежденной сосудистой стенки, в результате которой образуются отростки тромбоцитов и на их поверхность из пластинок через систему трубочек выходят гранулы, содержащие тромбопластин. Он активирует реакцию превращения протромбина в тромбин, а последний влияет на образование из фибриногена фибрина.

Важной функцией тромбоцитов является их участие в метаболизме серотонина . Тромбоциты - это практически единственные элементы крови, в которых из плазмы накапливаются резервы серотонина. Связывание тромбоцитами серотонина происходит с помощью высокомолекулярных факторов плазмы крови и двухвалентных катионов с участием АТФ.

В процессе свертывания крови из разрушающихся тромбоцитов высвобождается серотонин, который действует на сосудистую проницаемость и сокращение глад-комышечных клеток сосудов.

Продолжительность жизни тромбоцитов - в среднем 9-10 дней. Стареющие тромбоциты фагоцитируются макрофагами селезенки. Усиление разрушающей функции селезенки может быть причиной значительного снижения числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопения). Для устранения этого может потребоваться удаление селезенки (спленэктомия).

При снижении числа кровяных пластинок, например при кровопотере, в крови накапливается тромбопоэтин - фактор, стимулирующий образование пластинок из мегакариоцитов костного мозга.

· гемофилия -- наследственная болезнь, обусловленная недостаточностью факторов VIII или IX свертывания крови; проявляется симптомами повышенной кровоточивости; наследуется по рецессивному сцепленному с полом типу;

· пурпура -- множественные мелкие кровоизлияния в коже и слизистых оболочках;

· тромбоцитопеническая пурпура -- общее название группы болезней, характеризующихся тромбоцитопенией и проявляющихся геморрагическим синдромом (напр., болезнь Верльгофа);

Часть четвертая – Формула крови, лейкоцитарная формула, возрастные изменения крови, характеристика лимфы.

Гемограмма и лейкограмма

В медицинской практике анализ крови играет огромную роль. При клинических анализах исследуют химический состав крови (в т.ч. электролитный состав), определяют количество форменных элементов, гемоглобина, резистентность эритроцитов, скорость оседания эритроцитов и многие другие показатели. У здорового человека форменные элементы крови находятся в определенных количественных соотношениях, которые принято называть гемограммой, или формулой крови.

Важное значение для характеристики состояния организма имеет так называемый дифференциальный подсчет лейкоцитов. Определенные процентные соотношения лейкоцитов называют лейкограммой, или лейкоцитарной формулой.

Возрастные изменения крови

Число эритроцитов в момент рождения и в первые часы жизни выше, чем у взрослого человека, и достигает 6.0-7.0 x 10 12 в 1 литре крови. К 10-14 сут оно равно тем же цифрам, что и во взрослом организме. В последующие сроки происходит снижение числа эритроцитов с минимальными показателями на 3-6-м месяце жизни (т.н. физиологическая анемия). Число эритроцитов возвращается к нормальным значениям в период полового созревания. Для новорожденных характерно наличие анизоцитоза с преобладанием макроцитов, увеличенное содержание ретикулоцитов, а также присутствие незначительного числа ядросодержащих предшественников эритроцитов.

Число лейкоцитов у новорожденных увеличено и достигает 30 x 10 9 в 1 литре крови. В течение 2 нед после рождения число их падает до 9-15 x 10 9 в 1 литре (т.н. физиологическая лейкопения). Количество лейкоцитов достигает к 14-15 годам уровня, который сохраняется у взрослого.

Соотношение числа нейтрофилов и лимфоцитов у новорожденных такое же, как и у взрослых 4.5-9.0 x 10 9 . В последующие сроки содержание лимфоцитов возрастает, а нейтрофилов падает, и к четвертым-пятым суткам количество этих видов лейкоцитов уравнивается - это т.н. первый физиологический перекрест лейкоцитов. Дальнейший рост числа лимфоцитов и падение нейтрофилов приводят к тому, что на 1-2-м году жизни ребенка лимфоциты составляют 65%, а нейтрофилы - 25%. Новое снижение числа лимфоцитов и повышение нейтрофилов приводят к выравниванию обоих показателей у 4-летних детей (это второй физиологический перекрест). Постепенное снижение содержания лимфоцитов и повышение нейтрофилов продолжаются до полового созревания, когда количество этих видов лейкоцитов достигает нормы взрослого.

Лимфа

Лимфа представляет собой слегка желтоватую жидкую ткань, протекающую в лимфатических капиллярах и сосудах. Она состоит из лимфоплазмы (plasma lymphae) и форменных элементов. По химическому составу лимфоплазма близка к плазме крови, но содержит меньше белков. Лимфоплазма содержит также нейтральные жиры, простые сахара, соли (NaCl, Na2CO3 и др.), а также различные соединения, в состав которых входят кальций, магний, железо.

Форменные элементы лимфы представлены главным образом лимфоцитами (98%), а также моноцитами и другими видами лейкоцитов. Лимфа фильтруется из тканевой жидкости в слепые лимфатические капилляры, куда под влиянием различных факторов из тканей постоянно поступают различные компоненты лимфоплазмы. Из капилляров лимфа перемещается в периферические лимфатические сосуды, по ним - в лимфатические узлы, затем в крупные лимфатические сосуды и вливается в кровь.

Состав лимфы постоянно меняется. Различают лимфу периферическую (т.е. до лимфатических узлов), промежуточную (после прохождения через лимфатические узлы) и центральную (лимфу грудного и правого лимфатического протоков). Процесс лимфообразования тесно связан с поступлением воды и других веществ из крови в межклеточные пространства и образованием тканевой жидкости.

Некоторые термины из практической медицины:

· желтуха новорожденных , физиологическая -- транзиторная желтуха (гипербилирубинемия), возникающая у большинства здоровых новорожденных в первые дни жизни;

Тромбоциты (PLT) – кровяные пластинки (бляшки Биццоцеро), осколки мегакариоцитов, играют важную роль в организме человека. Немного активированные даже в норме, они всегда устремляются в зону повреждения сосуда, чтобы совместно с эндотелием остановить кровотечение путем образования . Тромбоциты осуществляют микроциркуляторный (первичный, сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, который происходит в мелких сосудах. Реакция свертывания крови в крупных сосудах реализуется механизмом вторичного гемостаза, который еще называют макроциркуляторным или гемокоагуляционным.

образование тромбоцитов

Где золотая середина?

Так же, как и другие форменные элементы, тромбоциты могут иметь склонность и к снижению, и к повышению, что часто является патологией, поскольку норма этих клеток в крови составляет 200-400*10 9 /л и зависит от физиологического состояния организма. Их количество колеблется в зависимости от времени суток и поры года. Известно, что ночью и весной количество тромбоцитов падает. Ниже уровень тромбоцитов у женщин (180-320 х 10 9 /л), а во время месячных их количество может снизиться до 50%. Однако в данном случае тромбоциты понижены физиологически, как защитная реакция (предупреждение тромбозов у женщин), поэтому лечения такое состояние не требует.

Количество тромбоцитов в крови несколько ниже при беременности, но если их уровень падает ниже 140 х 10 9 /л, то меры должны приниматься незамедлительно , поскольку возрастает риск кровотечений во время родов.

Специальные мероприятия осуществляются и тогда, когда причиной низкого уровня тромбоцитов становятся заболевания:

Нарушение кроветворения в костном мозге;
Болезни печени;

Физиологическим может быть и повышение кровяных пластинок, например, после пребывания в высокогорной местности или при тяжелой физической работе. А вот когда в крови тромбоциты повышены в силу патологических состояний, тогда возрастает риск и , ведь тромбоциты отвечают за свертываемость крови, а их избыточное количество приведет к усиленному тромбообразованию.

У детей после года уровень красных кровяных телец не отличается от таковых у взрослых. До года количество тромбоцитов в крови несколько ниже и составляет 150-350 х 10 9 /л. Норма у новорожденных начинается с уровня 100 х 10 9 /л.

Однако следует помнить, что когда тромбоциты в крови у ребенка повышены, то это будет настораживающим фактором и в таких случаях можно предположить следующую патологию:

Одним словом, это будет поводом в обязательном порядке обратиться к врачу, но прежде придется сдать анализ крови повторно для исключения ошибки.

Тромбоциты в общем анализе крови

Современная клиническая лабораторная диагностика хотя и использует старые проверенные способы окраски и подсчета тромбоцитов на стекле, однако прибегает и к изучению популяции тромбоцитов с помощью гематологического анализатора, возможности которого значительно шире.

Гематологический анализатор позволяет определить , которые он не только измеряет, но и представляет в виде гистограммы, причем старые элементы находятся в ее левой стороне, а молодые – в правой. Размер клеток позволяет судить о функциональной активности тромбоцитов, и чем они старше, тем меньше у них размер и активность.

а - тромбоциты в норме б - различные по объему тромбоциты (выраженный анизоцитоз) в - огромные макротромбоциты

Увеличение MPV наблюдается при , анемиях после кровотечений, макроцитарной тромбодистрофии Бернара-Сулье и других патологических состояниях. Снижение этого показателя происходит в случаях:

Беременности;
Железодефицитной анемии;
Воспалений;
Опухолей;
Инфаркта миокарда;
Коллагенозов;
Заболеваний щитовидной железы;
Болезней почек и печени;
Нарушений в свертывающей системе крови;
Заболеваний крови.

Другим показателем качества кровяных пластинок является относительная , которая указывает степень изменения тромбоцитов по размеру (анизоцитоз) , иными словами, это – показатель гетерогенности клеток.

Его отклонения указывают на такую патологию, как:

Анемия;
Воспалительный процесс;
Глистная инвазия;
Злокачественные новообразования.

Способность тромбоцитов приклеиваться к чужеродной для них поверхности (коллаген, насыщенные жирные кислоты, которые составляют основу атеросклеротической бляшки), называется адгезией, а способность приклеиваться друг к другу и образовывать конгламераты – агрегацией. Два эти понятия неразрывно связаны между собой.

Агрегация тромбоцитов – неотъемлемая часть такого важного процесса, как тромбообразование, которое является главной защитой от кровотечений при повреждении сосудистой стенки. Однако склонность к повышенному образованию тромбов ( или другая патология) может привести к неконтролируемой агрегации тромбоцитов и сопровождаться патологическим тромбообразованием.

Кровь сворачивается при контакте с любой чужеродной поверхностью , ведь только эндотелий сосудов является для нее родной средой, где она остается в жидком состоянии. Но стоит только повредить сосуд, как среда тут же оказываются чужой и на место аварии начинают устремляться тромбоциты, где самоактивируются, чтобы образовать тромб и «залатать» прореху. Это механизм первичного гемостаза и осуществляется он в случае ранения небольшого сосуда (до 200 мкл). В результате – образуется первичный белый тромб.

При повреждении крупного сосуда самопроизвольно активируется фактор контакта (XII), который, начинает взаимодействовать с фактором XI и, являясь ферментом, активирует его. Вслед за этим идет каскад реакций и ферментных превращений, где факторы свертывания начинают активировать друг друга, то есть, происходит некая цепная реакция, в результате которой факторы сосредотачиваются в месте повреждения. Туда же совместно с другими кофакторами (V и кининоген с высокой молекулярной массой) прибывает и фактор свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин), который сам ферментом не является, однако, как вспомогательный белок, он принимает активное участие в процессе свертывания.

Взаимодействие между IX и Х факторами происходит на поверхности активированных тромбоцитов, которые уже контактировали с поврежденным сосудом и на их мембране появились специальные рецепторы. Х активный фактор превращает в тромбин, а в это время фактор II также прикрепляется к поверхности тромбоцитов. Здесь же присутствует и вспомогательный белок – фактор VIII.

Процесс свертывания крови может начинаться с повреждения поверхности эндотелия (сосудистой стенки), тогда происходит срабатывание внутреннего механизма образования протромбиназы. Свертывание также может запускаться от контакта крови с тканевым тромбопластином, который спрятан в клетке ткани, если мембрана целая. Но он выходит наружу при повреждении сосуда (внешний механизм образования протромбиназы). Запуск того или иного механизма объясняет факт, что время свертывания пробы капиллярной крови (внешний путь) в 2-3 раза меньше, чем пробы венозной крови (внутренний путь).

Для определения времени, необходимого для свертывания крови, применяют лабораторные тесты, основанные на этих механизмах. Исследование свертываемости по Ли-Уайту осуществляют путем забора крови в две пробирки из вены, тогда как образование протромбиназы по внешнему пути изучается по Сухареву (кровь из пальца) . Этот анализ крови на свертываемость довольно прост в исполнении. Кроме того, он не требует особой подготовки (берется натощак) и много времени для производства, ведь капиллярная кровь (как сказано выше) сворачивается в 2-3 раза быстрее венозной. Норма времени свертывания крови по Сухареву составляет от 2 до 5 минут. Если время образования сгустка укорачивается, значит, имеет место ускоренное образование протромбиназы в организме. Это происходит в следующих случаях:

После массивной , на которую система свертывания отвечает ;
ДВС- синдрома в 1 стадии;
Негативного влияния оральных контрацептивов.

Замедленное образование протромбиназы будет выражаться удлинением времени образования сгустка и наблюдаться при определенных состояниях:

Глубоком дефиците I, VIII, IX, XII факторов;
Наследственных коагулопатиях;
Поражении печени;
Лечении антикоагулянтами (гепарином).

Как поднимать уровень тромбоцитов?

Когда в крови тромбоцитов мало, некоторые люди пытаются самостоятельно поднять их с помощью нетрадиционной медицины, употребляя продукты, повышающие тромбоциты в крови и целебные травы.

Следует заметить, что диету для повышения кровяных пластинок можно считать поистине царской:

Гречневая каша;
Красное мясо, приготовленное в любом варианте;
Все сорта рыбы;
Яйца и сыр;
Печень (желательно говяжья);
Наваристые мясные бульоны, колбасы и паштеты;
Салаты из крапивы, капусты, свеклы, моркови, болгарского перца, заправленные кунжутным маслом;
Всевозможная зелень (укроп, сельдерей, петрушка, шпинат);
Ягоды рябины, бананы, гранат, сок шиповника, яблоки зеленых сортов, орехи.

Люди говорят, что повысить тромбоциты народными средствами можно, если употреблять натощак 1 столовую ложку кунжутного масла (три раза в день) или пить свежий сок крапивы (50 мл) с таким же количеством молока. Но все это, наверное, возможно, если тромбоциты снижены незначительно и выяснена причина падения их уровня. Или как вспомогательные мероприятия при основном лечении, которое проводится в стационарных условиях и заключается в переливании донорской тромбомассы, специально приготовленной для конкретного больного.

Лечение сопряжено с определенными трудностями, поскольку тромбоциты долго не живут, поэтому хранится тромбоконцентрат не более 3-х дней в специальных «вертушках» (клетки должны постоянно перемешиваться при хранении). Кроме того, для качественного повышения тромбоцитов, они должны прижиться в организме нового хозяина, поэтому перед их переливанием производится индивидуальный подбор по лейкоцитарной системе HLA (анализ дорогой и трудоемкий).

Снизить количество кровяных пластинок

Снизить тромбоциты легче, чем их поднять. Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (аспирин) способствуют разжижению крови и таким образом снижают уровень кровяных пластинок. Также в подобных целях применяются и , которые назначает лечащий врач, а не соседка по лестничной площадке.

Сам больной может лишь помочь врачу, отказавшись от вредных привычек (курение, алкоголь), употребляя продукты богатые йодом (дары моря) и содержащие аскорбиновую, лимонную, яблочную кислоты . Это – виноград, яблоки, клюква, брусника, черника, цитрусовые.

Народные рецепты для снижения уровня тромбоцитов рекомендуют чесночную настойку, порошок корня имбиря, который заваривают в виде чая (1 ст. ложка порошка на стакан кипятка), и какао без сахара утром натощак.

Все это, конечно, хорошо, однако следует помнить, что все мероприятия должны осуществляться под контролем врача, так как такие элементы крови, как тромбоциты, не очень-то подчиняются методам народной медицины.

Видео: о чем говорят анализы крови?

Тромбоциты представляют собой свободноциркулирующие в крови безъядерные фрагменты цитоплазмыгигантских клеток красного костного мозга - мегакариоцитов. Размер тромбоцитов 2-3мкм, их количество в крови составляет 200-300х10 9 л. Каждая пластинка в световом микроскопе состоит из двух частей:хромомера, или грануломера(интенсивно окрашенная часть),и гиаломера (прозрачная часть).Хромомер находится в центретромбоцита и содержит гранулы, остатки органелл (митохондрии, ЭПС), а также включениягликогена.

Гранулы делятся начетыре вида.

1. а-гранулы содержат фибриноген, фибропектин, ряд факторов свертывания крови, ростовые факторы, тромбоспондин (аналог актомиозинового комплекса, участвует в адгезии и агрегации тромбоцитов) и другие белки. Окрашиваются азуром, давая базофилию грануломера.

2. Второй тип гранул называется плотными тельцами, или 5-гранулами. Они содержат серотонин, гистамин (по-ступающие в тромбоциты из плазмы), АТФ, АДФ, кальцин, фосфор, АДФ вызывает агрегацию тромбоцитов при повреждении стенки сосуда и кровотечении. Серотонин стимулирует сокращение стенки поврежденного кровеносного сосуда, а также вначале активирует, а затем ингибирует агрегацию тромбоцитов.

3. λ-гранулы - типичные лизосомы. Их ферменты выбрасываются при ранении сосуда и разрушают остатки неразрешенных клеток для лучшего прикрепления тромба, а также участвуют в растворении последнего.

4. Микропероксисомы содержат пероксидазу. Их количество невелико.

Кроме гранул в тромбоците есть две системы канальцев: 1) канальцы, связанные с поверхностью клеток. Эти канальцы участвуют в экзоцитозе гранул и эндоцитозе. 2) система плотных трубочек. Образуется за счет деятельности комплекса Гольджи мегакариоцита.

Рис. Схема ультраструктуры тромбоцита:

АГ - аппарат Гольджи, Г - А-гранулы, Гл - гликоген. ГМт - гранулярные микротрубочки, КПМ - кольцо периферических микротрубочек, ПМ - плазматическая мембрана, СМФ - субмембранные микрофиламенты, ПТС - плотная тубулярная система, ПТ - плотные тельца, ЛВС - поверхностная вакуолярная система, ПС - примембраммый слой кислых гликозаминогликанов. М - митохондрии (по Уайту).

Функции тромбоцитов.

1. Участвуют в свертывании крови и остановке кровотечения. Активацию тромбоцитов вызывают АДФ, выделяемая поврежденной сосудистой стенкой, а также адреналин, коллаген и ряд медиаторов гранулоцитов, эндотелиоцитов, моноцитов, тучных клеток. В результате адгезии и агрегации тромбоцитов при образовании тромба на их поверхности образуются отростки, которыми они слипаются друг с другом. Образуется белый тромб. Далее тромбоциты выделяют факторы, которые превращают протромбин в тромбин, под влиянием тромбина происходит превращение фибриногена в фибрин. В результате вокруг тромбоцитарных конгломератов образуются нити фибрина, составляющие основу тромба. В нитях фибрина задерживаются эритроциты. Так формируется красный тромб. Серотонин тромбоцитов стимулирует сокращение сосуда. Кроме того, за счет сократимого белка тромбостенина, который стимулирует взаимодействие актиновых и миозиновых филаментов, тромбоциты тесно сближаются, тяга передается также на нити фибрина, тромб уменьшается в размерах и становится непроницаемым для крови (ретракция тромба). Все это способствует остановке кровотечения.

2. Тромбоциты одновременно с образованием тромба стимулируют регенерацию поврежденных тканей.

3. Обеспечение нормального функционирования сосудистой стенки, в первую очередь, сосудистого эндотелия.

В крови есть пять видов тромбоцитов: а) юные; б) зрелые; в) старые; г) дегенеративные; д) гигантские. Они различаются по строению.

Продолжительность жизни

тромбоцитов равна 5-10 суткам. После этого они фагоцитируются макрофагами (в основном в селезенке и легких). В крови в норме циркулирует 2/3 всех тромбоцитов, остальные депонированы в красной пульпе селезенки. В норме некоторое количество тромбоцитов может выходить в ткани (тканевые тромбоциты).

Нарушение функции тромбоцитов может проявляться как в гипокоагуляции, так и в гиперкоагуляции крови. В нервом случае это ведет к повышенной кровоточивости и наблюдается при тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Гиперкоагуляция проявляется тромбозами - закрытием просвета сосудов в органах тромбами, что приводит к некрозу и гибели части органа.

Система гемостаза представлена тремя основными компонентами - сосудистой стенкой, форменными элементами, преимущественно тромбоцитами, и плазменными белками. Все перечисленные компоненты участвуют в выполнении двух основных функций системы гемостаза. Первая из них заключается в поддержании крови в жидком состоянии. Это обеспечивается тромбрезистентностью эндотелия, который играет роль барьера между циркулирующей кровью и субэндотелиальными структурами, циркуляцией в кровотоке преимущественно неактивных форм тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также естественными антикоагулянтами и компонентами фибринолитической системы. Второй, не менее важной функцией системы гемостаза является защита организма от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки. В выполнении этой функции также задействованы все компоненты, составляющие систему гемостаза. Благодаря сложной нейрогуморальной реакции в системе гемостаза четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, которые создают условия для самоограничения процесса, вследствие чего локальная активация гемостатических механизмов, например в месте повреждения сосуда у здорового человека, не трансформируется во всеобщее свертывание крови.

Родь сосудистой стенки в гемостазе
Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения развивается сокращение сосудов: вначале за счет аксонрефлекса, позже нейрогуморальная спастическая реакция приблизительно в течение 2 ч поддерживается активными эндотелиальными субстанциями (эндотелином-1, ангиотензином и фактором активации тромбоцитов - PAF), а также тромбоцитарными агентами (серотонином, адреналином, тромбоксаном А2, PAF).

При сокращении сосуда несколько уменьшается размер дефекта. Кроме того, в близлежащих областях расширяются коллатерали, и кровяное давление в зоне повреждения снижается. Эти сосудистые реакции несколько уменьшают интенсивность кровопотери. Однако участие сосудистой стенки в осуществлении гемостаза не ограничивается простым сокращением, как это предполагалось ранее, и определяется взаимодействием со всеми компонентами сложного гемостатического механизма. Так, повреждение эндотелия сосудистой стенки сопровождается экспозицией в кровь тканевого фактора, который инициирует активацию свертывания крови. Кроме того, эндотелиальные клетки синтезируют и секретируют тканевый активатор плазминогена (t-PA), что имеет большое значение в активации фибринолиза и предотвращении тромбоза. Существенное влияние эндотелиальные клетки оказывают и на тромбоцитарные функции. Они синтезируют и постоянно секретируют в плазму фактор Виллебранда, необходимый для адгезии и агрегации кровяных пластинок, а также продуцируют простациклин и оксид азота - естественные ингибиторы агрегации тромбоцитов.

Одним словом, участие сосудистой стенки в реакциях системы гемостаза многогранно. Это следует учитывать при изучении патогенеза заболеваний, обусловленных нарушениями сосудов.

Роль тромбоцитов в гемостазе
Интактные тромбоциты представляют собой безъядерные сложно организованные и метаболически активные фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Они циркулируют в крови в виде дискоцитов с практически гладкой поверхностью в среднем в течение 10 дней. Их содержание в крови взрослого человека составляет 150-400х109/л, размер - 1x3 мкм. В интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют с неповрежденным эндотелием стенки сосудов и с другими форменными элементами крови.

Тромбоциты имеют сложную ультраструктурную организацию, которая обеспечивает выполнение ими многофункциональной роли в организме. Их двухслойная фосфолипидная мембрана включает большое количество протеинов и гликопротеинов, выполняющих рецепторную функцию, что позволяет клеткам чувствительно реагировать на изменяющиеся условия внешней среды, взаимодействуя со многими активирующими субстанциями, корпускулярными агентами, поверхностными стимулами. Сами мембранные фосфолипиды играют существенную роль в коагуляционной активности кровяных пластинок после их стимуляции. Стимулированные тромбоциты становятся округлыми (сфероцитами), образуют значительное число отростков (филоподий), которые облегчают их контакты друг с другом в период последующих реакций.

Тромбоциты содержат две различные внутриклеточные мембранные системы: открытую канальцевую и плотную тубулярную. Первая представляет собою инвагинацию плазматической мембраны (плазмалеммы), увеличивающую поверхностную область клетки, и служит транспортной системой для секреции содержимого гранул хранения или поступления некоторых субстанций внутрь клетки (например, серотонина). Плотная тубулярная система подобна эндоплазматическому ретикулуму других клеток. В ней хранятся ионы Са2+ и происходит образование простагландинов.В цитоплазме тромбоцитов находится значительное количество полимеризованных и неполимеризованных протеинов, относящихся к их сократительной системе (эти белки называют также цитоскелетными). Их активация и перестройка в стимулированной клетке обеспечивает ее важнейшие финальные функциональные реакции: секрецию содержимого гранул хранения, консолидацию тромбоцитарных агрегатов и ретракцию фибринового сгустка. Здесь же содержится большинство субклеточных органелл: митохондрии, пероксисомы, гликогеновые гранулы.

Большое значение для осуществления функции тромбоцитов имеют гранулы хранения: α-гранулы, δ-гранулы (или плотные тельца) и γ-гранулы (лизосомальные гранулы). При активации тромбоцитов изменяются их форма, структурная организация, метаболические и биохимические реакции. Все это в совокупности лежит в основе осуществления данными клетками их функциональных реакций, и прежде всего гемостатических.

Изучение последовательности развития гемостатических реакций после повреждения сосудов малого калибра привело к выделению так называемого первичного гемостаза, который включает процессы начальной ранней остановки кровотечения за счет сокращения сосудов и образования тромбоцитарной пробки (поэтому он называется также сосудисто-тромбоцитарным гемостазом) и вторичного гемостаза, который завершает все процессы и окончательно прекращает кровотечение за счет укрепления тромбоцитарной пробки образующимся фибриновым сгустком. Последовательная и связанная цепь реакций кровяных пластинок представляет собой в целом так называемый тромбоцитарный гемостаз. Его первой фазой является адгезия.

Адгезия тромбоцитов - прилипание их к субэндотелиальным структурам после удаления (повреждения) эндотелия. В основе ее лежат механизмы взаимодействия рецепторов тромбоцитов и структур субэндотелия.Далее тромбоциты крови, циркулирующие в зоне повреждения, прилипают к уже адгезированным тромбоцитам и друг к другу. Эту фазу гемостаза называют обратимой, или первичной, агрегацией. В результате ее образуется проницаемая для крови, непрочная тромбоцитарная пробка, которая не прекращает кровотечение, однако уменьшает величину кровопотери, а на позднем этапе через первичную тромбоцитарную пробку просачивается только плазма. На данной стадии связи между тромбоцитами еще непрочные, и часть из них может отрываться током крови, но новые приносимые с кровью пластинки присоединяются к агрегату.

Следующая фаза называется фазой секреции и необратимой агрегации. В итоге реакций этой фазы кровяные пластинки тесно сближаются друг с другом и плотно закрывают имеющийся дефект в сосудах малого размера - тромбоцитарная пробка становится необратимой и непроницаемой для крови, кровотечение останавливается. Таким образом достигается первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, т. е. ранняя начальная остановка кровотечения за счет сокращения сосудов и образования необратимой тромбоцитарной пробки. Начавшаяся сразу после повреждения стенки сосуда активация коагуляции с последовательной стимуляцией многочисленных белков свертывания приводит к образованию плотного фибринового сгустка, который укрепляет необратимый тромбоцитарный агрегат.

Сократительные реакции тромбоцитов в тромбоцитарно-фибриновой гемостатической пробке приводят к ее ретракции, что еще более повышает прочность этой структуры. В результате у здорового человека гемостатическая пробка может противостоять повышенному кровяному давлению после восстановления кровообращения в поврежденных сосудах среднего размера, которое наступает обычно через 2 ч. Таким образом, на этой стадии осуществляется окончательный, или вторичный, гемостаз.При повреждении мелких сосудов, где нет существенного давления крови, сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают не только первичный, но и окончательный гемостаз. Фибринообразование в данном случае не является условием окончательной остановки кровотечения. Вследствие этого при проведении теста первичной длительности кровотечения, когда производится дозированное стандартное повреждение мелких сосудов (артериол и капилляров), создается возможность по времени кровотечения оценивать эффективность только сосудисто-тромбоцитарных реакций.

Необходимо остановиться на основных биохимических и молекулярных процессах, которые наблюдаются в ходе активации тромбоцитов и определяют осуществление тромбоцитарных функциональных реакций. Без понимания этого невозможно адекватно интерпретировать результаты исследований в норме и при патологии, характеризовать основные механизмы нарушений тромбоцитарного гемостаза в патологических условиях. Как отмечалось выше, в интактном состоянии тромбоциты не взаимодействуют ни с интактными стенками сосудов, ни с другими клетками крови. В активированном состоянии - после связи с субэндотелиальными структурами и стимулирующими субстанциями зоны повреждения - тромбоциты очень быстро приобретают способность взаимодействовать с поврежденными сосудистыми стенками, с клетками крови, друг с другом. Началом перехода из одного состояния в другое служит действие на специфические рецепторы тромбоцитов субстанций, экзогенных для этих клеток в нормальной циркуляции, - так называемых агонистов. Агонисты, как правило, не могут проникать через тромбоцитарную мембрану, но способны взаимодействовать со специфическими рецепторами их плазмалеммы.

Агенты, активирующие тромбоциты, представлены двумя группами:
1) нерастворимые адгезивные белки субэндотелия, с которыми тромбоциты могут вступать в контакт после повреждения эндотелия и при более глубоком повреждении тканей;
2) естественные растворимые агонисты, имеющиеся в поврежденных тканях или генерируемые при стимуляции клеток.

Первая группа активных агентов инициирует адгезию тромбоцитов. Адгезия по своему механизму является сложным процессом, который начинается, когда тромбоциты вступают в контакт с чужеродной для них поверхностью субэндотелия. В результате взаимодействия специфических тромбоцитарных рецепторов адгезии со структурами субэндотели-ального матрикса тромбоциты активируются, изменяют свою форму и прилипают к этим структурам. Это завершается необратимой адгезией, или распластыванием на субстратной поверхности. В фазе распластывания резко увеличивается площадь контакта и степень молекулярных взаимодействий тромбоцитов с субэндотелием, что делает прочной фиксацию этих клеток и тромбоцитарных агрегатов на поврежденных тканях стенки сосуда.

В нормальном организме поврежденная стенка сосуда богата адгезивными белками экстрацел-люлярного матрикса, и прежде всего коллагеном, различные типы которого существенно различаются по своей реактивности к тромбоцитам. Из других адгезивных белков субэндотелия следует назвать фактор Виллебранда (фВ), фибронектин, витронектин, ламинин и тромбоспондин. На экспозированных поврежденных тканях из плазмы адсорбируется также фибриноген. Взаимодействие с коллагеном и другими адгезивными белками субэндотелия медиируется несколькими тромбоцитарными гликопротеиновыми (GP) рецепторами: GPIa-IIa, GPVI, GPIV, GPIIb-IIIа и другими интегринами, а в случае связи, опосредованной фактором Виллебранда, - комплексом GPIb-IX-V и также GPIIb-IIIа. В патологических условиях к реактивным поверхностям могут быть отнесены патологически измененный эндотелиальный слой, атеросклеротические бляшки, искусственные клапаны сердца и сосудистые шунты. Прилипание кровяных пластинок к субэндотелиальным структурам, прежде всего к коллагену, по своему механизму различается в зонах циркуляции с малой скоростью тока (и низким напряжением сдвига) и большой скоростью тока крови (и высоким напряжением сдвига).

При низком напряжении сдвига (в случае повреждения стенок крупных артерий, вен) тромбоциты присоединяются к коллагену и фибронектину непосредственно через экспрессируемые GPIa-IIa и GP VI. При высоком напряжении сдвига (при повреждении мелких артерий и артериол) адгезия кровяных пластинок к коллагену опосредована высокомолекулярным (до 20 млн Да) кофактором адгезии. В зоне повреждения этот кофактор находится вместе с другими адгезивными протеинами в субэндотелии. Плазменный фВ не может непосредственно взаимодействовать с кровяными пластинками без предварительной его активации, так как в нем не экспозированы места связи с тромбоцитарными рецепторами. Но в рассматриваемых условиях повреждения в зоне высокого напряжения сдвига крови под влиянием гемодинамических сил и контакта с субэндотелием фактор Виллебранда из плазмы подвергается конформационным изменениям, в нем экспозируются соответствующие домены связи - с тромбоцитарным GPIb-IX-V и с коллагеном. В результате он соединяется, с одной стороны, с коллагеном, а с другой, - с названным тромбоци-тарным рецептором. В последнем (в GPIbα) под влиянием высокого напряжения сдвига или первичного контакта тромбоцитов с коллагеном, по-видимому, также становятся доступными места связи с фВ. Таким образом формируется «ось адгезии»: коллаген - плазменный фВ-GPIb. Возможно соединение кровяных пластинок и непосредственно с фВ, находящимся в субэндотелии (в котором места связи с GPIb доступны без дополнительной активации), в этом случае «ось адгезии» двухчленная: субэндотелиальный фВ-GPIb.Фаза обратимой агрегации тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов, кроме взаимодействия с адгезивными белками субэндотелиально-го матрикса, вызывается и всеми появляющимися в зоне повреждения естественными растворимыми агонистами, каждый из которых имеет на мембране свой специфический рецептор или несколько рецепторов. К растворимым агонистам относятся, например, аденозиндифосфат, серотонин, адреналин, PAF, тромбоксан А2 и лабильные простагландины, выделяемые из тромбоцитов; PAF и ADP - из активированных клеток эндотелия и поврежденных тканей сосудистой стенки; ADP - из эритроцитов, которые в зоне повреждения подвергаются микрогемолизу. Агрегация индуцируется также первыми малыми количествами сильнейшего активатора тромбоцитов - тромбина, который генерируется на поверхности клеток субэндотелия и активированного эндотелия, экспрессирующих тканевой фактор. Растворимые агонисты связываются со своими рецепторами на поверхности тромбоцитарной мембраны, и в результате этого в процесс агрегации вовлекается все большее число тромбоцитов, поступающих с кровью в зону повреждения. Тромбоциты могут активироваться и агрегировать также вследствие действия на их мембрану гемодинамических сил движущейся крови в зоне с высоким напряжением сдвига, в особенности в местах патологического сужения сосудов и при возникновении турбулентного тока крови.

Мембранные взаимосвязи и воздействия на мембрану вызывают серию передач сигналов активации: прежде всего к интегрину GPIIb-IIIa, который опосредует агрегацию тромбоцитов, а также через мембрану и цитоплазму внутрь клетки, в итоге чего стимулируются внутриклеточные субстанции и структуры, осуществляющие непосредственно ее финальные реакции. В результате передачи мембранного сигнала активации развивается доступность основного рецептора агрегационной реакции, GPIIb-IIIa, которая обусловлена конформационными изменениями молекулы данного комплекса с экспозицией мест связи для фибриногена и других адгезивных белков. После этого фибриноген, который является симметричной молекулой, в присутствии ионов Са2+ связывается с рецепторами GPIIb-IIIa двух близлежащих тромбоцитов. Содействуют соединению тромбоцитов друг с другом, как и адгезии к субэн-дотелиальным структурам, образующиеся в это время их многочисленные отростки - филоподии. Необходимое для осуществления этих связей столкновение отдельных пластинок происходит в условиях тока крови в организме или в перемешиваемой плазме в агрегометре.Итак, в результате мембранной активации на ранних фазах тромбоцитарного гемостаза последующее обеспечение доступности мембранного рецептора GPIIb-IIIa служит необходимым условием развития фазы агрегации. Здесь проявляется закономерность последовательного развития фаз благодаря тому, что биохимические и молекулярные изменения любой из них создают предпосылки для развития последующих.

Фаза тромбоцитарной секреции и вторичной необратимой агрегации. Адгезия и первичная агрегация с образованием относительно малого числа небольших и непрочных агрегатов - это только начальные ступени в цепи гемостатических реакций тромбоцитов, и они сами по себе не способны обеспечить эффективный гемостаз. Однако практически все мембранные изменения в период адгезии и обратимой агрегации связаны с передачей сигнала не только на GPIIb-IIIa, но и внутрь клетки. Начало передачи сигнала через мембрану осуществляется с помощью системы так называемых G-протеинов, т. е. белков, связывающих гуанозинтрифосфат. В тромбоците имеется несколько взаимосвязанных путей внутриклеточной трансмиссии сигналов активации: простагландин-тромбоксановый путь, полифосфоинозитидный, тирозинкиназный. В каждом из этих путей в результате сигнального стимула в мембране развивается последовательный ряд ферментативных реакций с образованием вторичных передатчиков - мессенджеров. При этом в клетке повышается уровень свободного цитоплазматического Са2+, который является главным биорегулятором ферментативных реакций во всех путях передачи сигналов активации и конечных эффектов.

Как было установлено в 60-х годах прошлого столетия, тромбоциты являются секреторными клетками. Они содержат в гранулах хранения активные подлежащие секреции субстанции, которые обеспечивают выполнение этими клетками в организме ряда важнейших гемостатических и других защитных функций. Гранулы отличаются по содержанию хранимых в них активных субстанций и силе, необходимой для индуцирования высвобождения последних. Секреция из плотных телец и α-гранул может быть индуцирована как сильными, так и слабыми агонистами, осуществляется через 1-2 мин на 100%. Секреция из лизосомальных гранул вызывается после действия сильных агонистов, протекает медленнее - в течение нескольких минут - и завершается опустошением гранул только на 60%. Тромбоциты имеют и механизмы осуществления секреторного процесса, а именно пути передачи сигналов стимуляции, приводящие к активации актомиозиновой системы, что завершается сократительной реакцией с выделением (экструзией) по каналам открытой канальцевой системы в окружающую среду многочисленного содержимого гранул хранения. Сокращение тромбоцитарного актомиозина обеспечивает не только сам акт высвобождения, но и сближение тромбоцитов в агрегате (т. е. консолидацию тромбоцитарной пробки и ретракцию фибринового сгустка, что необходимо для окончательного гемостаза).

Механизмы передачи сигналов активации внутрь клетки к системам, реализующим ее финальные функциональные реакции, в том числе и секреторные, достаточно сложны и различны для слабых и сильных агонистов. К сильным агонистам относятся тромбин и коллаген в больших дозах. Эти агонисты после соединения со своими рецепторами и связи с соответствующими G-протеинами мембраны способны активировать фосфолипазу С и включать таким образом полифосфоинозитидный путь передачи сигнала стимуляции, который завершается активацией про-теинкиназы С и генерацией ионофора инозитолтрисфосфата (IP3). Обе конечные линии данного пути создают необходимые основные условия для стимуляции сократительной системы тромбоцитов, вызывая соответственно через РКС фосфорилирование белков этой системы, а через IP3 - повышение уровня свободного цитоплазматического Са2+ (Саi2+).

Необходимо подчеркнуть, что взаимодействие с рецепторами тромбоцитарной мембраны так называемых слабых агонистов (серотонина, эпинефрина и малых доз коллагена и тромбина) дает недостаточно сильный сигнал для описанной прямой стимуляции сокращения актомиозина. Поэтому при действии слабых агонистов для полной эффективной активации требуются дополнительные реакции с включением положительных обратных связей, усиливающих первичный сигнал после развития обратимой агрегации. Эти дополнительные реакции связаны прежде всего с простагландин-тромбоксановым путем передачи сигнала активации. Изменения, вызываемые в плазматической мембране при взаимодействии рецепторов с естественными слабыми агонистами и при последующем контакте мембран в процессе первичной агрегации, приводят к активации мембранной фосфолипазы А2. Мембранная фосфолипаза А2, в свою очередь, индуцирует цепь реакций простагландин-тромбоксанового пути, который начинается с высвобождения из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и приводит к образованию таких активных продуктов, как лабильные простагландины и особенно тромбоксан А2. Последний является короткоживущим и очень сильным вазоконстриктором и эндогенным агонистом.

Выделяясь из тромбоцитов и связываясь с рецепторами плазматической мембраны (как данной клетки, так и других кровяных пластинок, приносимых током крови), тромбоксан А2, PGG2, PGH2 осуществляют первую положительную обратную связь, т. е. рекрутируют дополнительное число фибриногеновых рецепторов, расширяют плацдарм агрегации, а также усиливают сигнал активации, передаваемый к внутренним эффекторным структурам клетки. Большое значение имеет и способность тромбоксана А2 после соединения его с рецепторами плазмалеммы стимулировать фосфолипазу С и полифосфоинозитидный путь активации, завершающийся фосфорилированием сократительных белков. Именно это наиболее существенно, поскольку сам образовавшийся в клетке тромбоксан непосредственно данные реакции не вызывает.

Итак, на конечном этапе передачи сигнала активации, благодаря сокращению тромбоцитарного актомиозина, индуцируемого как сильными аго-нистами, так и более длинным путем слабыми агонистами, осуществляется ряд финальных реакций, из которых наиболее важными являются два следующих эффекта.
1. Так как актомиозиновые филаменты пересекают всю цитоплазму тромбоцита и с внутренней стороны мембраны связаны с теми же трансмембранными гликопротеинами IIb - IIIa, с которыми с наружной стороны соединены межтромбоцитарные фибриногеновые/фибриновые мосты связи, сокращение актомиозина в каждой пластинке, включенной в тромбоцитарно-фибриновую сеть, приводит к сокращению системы в целом. В результате это приводит к уплотнению (консолидации) тромбоцитарных агрегатов и ретракции тромбоцитарно-фибринового сгустка.
2. Сокращение актомиозина является и механизмом осуществления секреторных реакций. Механизм высвобождения из гранул хранения обусловлен тем, что при сокращении актомиозиновых волокон, связывающих в разных направлениях цитоплазматические концы трансмембранных гликопротеинов IIb - IIIa внутри клетки на противоположно расположенных ее сторонах, происходит повышение внутриклеточного давления, передвижение гранул, сближение и слияние их мембран с мембранами открытой канальцевой системы и плазматической мембраной и, наконец, выброс (экструзия) через эти места содержимого гранул в каналы открытой канальцевой системы и в окружающую среду. Последнее приводит к развитию второй волны агрегации (вследствие высвобождения эндогенных агонистов) и обеспечивает ее необратимость (в результате высвобождения адгезивных белков, укрепляющих фибриногеновые связи). Но функциональные последствия секреции значительно шире, и они определяются характером содержимого различных гранул хранения.

Из плотных телец (δ-гранул) высвобождаются гемостатически активные субстанции, необходимые для усиления в зоне сосудистого повреждения вазоспазма (эпинефрином, серотонином), а также активации и агрегации тромбоцитов. В результате секреции аденозиндифосфата, серотонина, эпинефрина и после их связи с соответствующими мембранными рецепторами реализуется важнейшая вторая положительная обратная связь, которая вместе с первой делает возможной развитие вторичной агрегации при действии слабых агонистов. Здесь нужно отметить, что третья обратная связь тромбоцитарной активации (хотя по важности она не является последней) осуществляется через первые малые количества сильнейшего тромбоцитарного активатора - тромбина, генерируемого в зоне повреждения при инициирующем эффекте тканевого фактора стимулированных моноцитов и клеток стенки сосуда (эндотелиоцитов, макрофагов, фибробластов).

Из γ-гранул (лизосом) высвобождаются лизосомальные энзимы, принимающие участие в реканализации сосуда после завершения гемостаза.Из α-гранул секретируется более 50 протеинов, которые играют большую роль не только в гемостатических реакциях, но и в других физиологических и патологических процессах организма. Можно назвать следующие группы активных секретируемых субстанций. Коагуляционные протеины (тромбоцитарный фибриноген, фактор V, высокомолекулярный кининоген), антифибринолитические компоненты (α2-антиплазмин, PAI-1) и ряд субстанций с анти-коагулянтными свойствами (α2-макроглобулин, α1-ингибиторный протеин, ингибитор фактора XIa, протеин S, нексин II, TFPI). Все они тем или иным способом принимают участие в процессе свертывания крови и его регуляции. Адгезивные протеины (фибриноген, фВ, тромбоспондин, фибронектин, витронектин, богатый гистидином гликопротеин) участвуют в дальнейшем развитии необратимой адгезии и укреплении фибриногеновых связей агрегировавших тромбоцитов. Факторы, стимулирующие рост, и прежде всего так называемый выделяемый тромбоцитами фактор роста, весьма важны для репарации поврежденных стенок сосудов, а в патологических условиях принимают участие в развитии атеросклероза.

Итак, на основании изложенного понятно, почему рассмотренную фазу агрегации называют вторичной (в основе ее лежит высвобождение из тромбоцитов эндогенных агонистов, вызывающих более позднюю агрегационную реакцию) и необратимой (в результате ее тромбоциты не могут отделяться от агрегата, поскольку они максимально сближены вследствие сокращения актомиозиновых структур, а фибриногеновые/фибриновые связи укреплены адгезивными протеинами, секретированными из α-гранул). Фазу вторичной агрегации обозначают также фазой секреции и необратимой вторичной агрегации, так как секреторные реакции достигают в это время своей кульминации и являются основой развития этой фазы.

Участие плазменных компонентов в гемостазе
Для осуществления механизма окончательного гемостаза, а именно для образования вторичной гемостатической пробки, важен процесс свертывания крови. В этом процессе принимают участие факторы свертывания крови, синтез которых происходит в паренхиматозных клетках печени.

В интактном сосуде факторы свертывания (прокоагулянты) циркулируют в неактивной форме. Повреждение сосудистой стенки, как и в случае с тромбоцитами, сопровождается последовательной активацией факторов свертывания крови. В результате образуются два основных компонента коагуляционного гемостаза - тромбин и фибрин, которые стабилизируют первичную тромбоцитарную пробку и таким образом способствуют окончательному гемостазу.

На основании изучения функции и взаимодействия факторов свертывания крови в 1964 г. была предложена, так называемая каскадная модель процесса свертывания крови. Основное внимание в каскадной модели свертывания крови было уделено структуре коагуляционного процесса как серии протеолитических реакций, в результате которых факторы свертывания крови трансформируются в свою активную форму. При этом клеточные компоненты, на которых происходит композиция энзиматических комплексов, рассматривались как источник анионных фосфолипидов. Согласно каскадной модели, активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию тромбина и фибрина, осуществляется двумя путями - внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови. Для внешнего пути такой поверхностью является тканевый фактор. Контакт с тканевым фактором происходит после повреждения эндотелия, поскольку он находится в субэндотелиальных структурах (отсюда название - внешний путь). Для внутреннего пути требуется поверхность активированных тромбоцитов. Последние являются составными частями крови (отсюда название - внутренний путь).

Отличительной особенностью внешнего и внутреннего путей активации свертывания крови является участие различных прокоагулянтов в образовании протромбиназы, которая представляет собой комплекс из активированных факторов Ха и Vа. Как видно из представленной каскадной модели свертывания крови, образование протромбиназы по внешнему пути запускается тканевый фактор, который в комплексе с фактором VIIa и при участии ионов кальция активирует фактор Х. Внутренний путь образования протромбиназы начинается с активации фактора XII при контакте крови с субэндотелиальными компонентами сосудистой стенки, в частности с коллагеном. Процесс активации фактора XII усиливается калликреином. В последующем XIIa при участии высокомолекулярного кининогена трансформирует фактор XI в активную форму, который, в свою очередь, активирует фактор IX. Далее активные формы факторов IX и VIII на поверхности активированных тромбоцитов образуют теназный комплекс, который непосредственно трансформирует фактор Х в Ха. С момента образования фактора Ха и далее протромбиназы (комплекс факторов Ха/Va) процесс свертывания крови протекает по общему пути с неизменным набором факторов. Каскадная модель свертывания крови до сих пор с успехом используется для интерпретации скрининговых (общих) коагуляционных тестов, в которых искусственно воспроизведены условия активации фактора Х по внутреннему пути (время свертывания венозной крови, активированное время рекальцификации плазмы и активированное парциальное тромбопластиновое время) или по внешнему пути (протромбиновый тест).

Однако эта модель оказалась несостоятельной для объяснения механизма остановки кровотечения in vivo. Так, если принять положение каскадной модели о существовании внутреннего и внешнего путей свертывания крови in vivo, тогда не ясно, почему активация фактора Х нешним путем через комплекс тканевого фактора/VIIа не компенсирует недостаток факторов VIII или IX у больного гемофилией. Аналогичный вопрос возникает и в отношении пациентов с дефицитом фактора VII, у которых при отсутствии нарушений во внутреннем пути развиваются тяжелые проявления кровоточивости. Одним словом, почему возможность образования протромбиназы (комплекс факторов Ха/Va) по одному пути не компенсирует поломку в другом? Неясны и некоторые моменты, касающиеся контактной фазы. Если внутренний путь начинается с активации фактора XII, то почему его дефицит, равно как и калликреина и высокомолекулярного кининогена, не вызывают тенденции к кровоточивости?

Необходимость пересмотра каскадной модели свертывания крови была вызвана также новыми данными о роли различных клеточных структур в коагуляционных реакциях. Оказалось, что, несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевый фактор, и активированные тромбоциты экспрессируют рецепторы, которые локализуют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови. Именно факт локализации различных коагуляционных факторов на поверхностях субэндотелиальных клеток и тромбоцитов позволил по-новому пересмотреть последовательность включения их в процесс формирования фибринового сгустка.

С учетом данных о локализации и контроле коагу-ляционных реакций на различных клеточных поверхностях процесс свертывания крови может быть представлен в виде трех перекрывающих друг друга фаз.

1-я фаза - инициация свертывания крови, формирование стартового сигнала к активации процесса коагуляции, развивается в тот момент, когда в результате повреждения целостности сосудистой стенки происходит обнажение и контакт с кровью субэндотелиальных клеток, имеющих специфический интегральный белок - тканевый фактор. Тканевый фактор экспрес-сируется во многих типах клеток, не контактирующих с кровью, в том числе в гладкомышечных, фибробластах, макрофагах. При нормальных условиях большинство клеток, находящихся в прямом контакте с кровью, лишены тканевого фактора. В их число входят эндотелиальные клетки кровеносных сосудов и тромбоциты. В патологических условиях, например при воспалении, в моноцитах/макрофагах и в эндотелиальных клетках синтез тканевого фактора может быть индуцирован липополисахаридами эндотоксина, иммунными комплексами, тромбином, рядом цитокинов, окисленными липопротеинами низкой плотности и даже механическим изменением тока жидкости около них.

Эти данные позволяют рассматривать тканевый фактор как важный фактор патогенеза многих заболеваний.Исключительным свойством тканевого фактора является его способность связываться с фактором VII с образованием комплекса тканевого фактора/VII. Важно отметить, что, в отличие от других прокоагулянтов, циркулирующих в крови в неактивной форме, у здорового человека от 0,01 до 1% всего количества фактора VII присутствует в кровотоке в активированной форме VIIa. Экспозиция тканевого фактора приводит к образованию активного комплекса тканевого фактора/VIIа, а также комплекса тканевого фактора/VII. В последнем фактор VII превращается в VIIa за счет активации комплексом ТФ/VIIа и под действием фактора Xa. Весьма важно, что один фактор VIIa без тканевого фактора обладает очень низкой протеолитической активностью, которая на несколько порядков усиливается в присутствии кофактора - тканевого фактора.

Поскольку тканевый фактор является интегральным мембранным белком, комплекс тканевого фактора/VIIа всегда будет связан с мембранной поверхностью клеток. Это очень важный момент, который объясняет локализацию коагуляционного каскада в зоне повреждения сосуда, т. е. именно в том месте, где он необходим для остановки кровотечения. Активный комплекс тканевого фактора/VIIа путем ограниченного протеолиза активирует факторы Х и IX. При этом образовавшийся фактор IXa как бы «соскальзывает» с поверхности субэндо-телиальных клеток, несущих тканевый фактор, и взаимодействует со специфическим рецептором на активированныхтромбоцитах, которые находятся в непосредственной близости в зоне повреждения сосуда.

Фактор Ха, оставаясь на поверхности субэндотелиальных клеток, вместе со своим кофактором (фактором Va) образует протромбиназу. Протромбиназа протеолитически расщепляет протромбин, в результате чего образуется тромбин. Однако в физиологических условиях под воздействием комплекса тканевого фактора/VIIa образуется очень небольшое количество тромбина, которое не в состоянии трансформировать фибриноген в достаточное для остановки кровотечения количество фибрина. Эта удивительная способность системы гемостаза к ограничению образования тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови важна прежде всего для предотвращения развития тромбоза, в основе которого, как и при формировании гемостатической пробки, лежит образование фибрина. В противном случае любое повреждение сосудистой стенки с экспозицией тканевый фактор могло бы стать причиной тромботических осложнений.

Ограничение образования тромбина на поверхности субэндотелиальных клеток, несущих тканевый фактор, контролируется несколькими путями: специфическим ингибитором пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor - TPFI), антитромбином, а также конкурентным связыванием неактивной формы фактора VII с тканевым фактором. Особо важную роль в ограничении образования тромбина под действием тканевого фактора/VIIа выполняет ингибитор пути тканевого фактора. Этот ингибитор продуцируется эндотелиальными клетками и оказывает действие исключительно в месте образования комплекса тканевого фактора/VIIа. Первоначально Ха связывается с TPFI. Образование комплекса TFPI/Ха значительно усиливает ингибиторный эффект, поскольку TFPI/Ха с более высокой активностью, чем один TFPI, связывается с тканевым фактором/VIIа.

По альтернативной модели TPFI связывается с ранее сформированным тройным комплексом тканевого фактора/VIIа/Ха. Образование тетрамолекулярного комплекса тканевого фактора/VIIa/TFPI/Ха очень быстро снижает прямую активацию фактора X на поверхности субэндоте-лиальных клеток и таким образом играет важную роль в предупреждении тромбозов. Дополнительный вклад в ограничение процесса вносит антитромбин III, который ингибирует не только тромбин, но и фактор Ха в момент перехода их с поверхности клеток, несущих тканевый фактор, в окружающую среду. Определенный вклад в ограничение генерации тромбина на начальном этапе активации процесса свертывания крови вносит и неактивированный фактор VII, который конкурирует с фактором VIIa за места связывания на тканевый фактор. Его ингибиторный эффект наиболее значителен при минимальной концентрации тканевого фактора, равной или менее 25 рМ.

Таким образом, повреждение эндотелиального слоя сосудистой стенки и последующий контакт тканевого фактора с кровью приводит к образованию активного комплекса тканевого фактора/VIIа, что является критическим событием для активации всего коагуляционного каскада. Малое количество тромбина, которое образуется на клетках, несущих тканевый фактор, хотя и недостаточно для образования гемостатически полноценного количества фибрина, однако существенно для формирования последующих фаз свертывания крови и прежде всего для реализации 2-й фазы - усиления процесса свертывания крови.

2-я фаза - усиление процесса свертывания крови. Обнажение субэндотелиальных структур при повреждении сосудистой стенки создает условия для активации не только начальной фазы свертывания крови, но и тромбоцитов. Процесс активации тромбоцитов усиливается тромбином, который образуется под влиянием комплекса тканевого фактора/VIIa рядом с адгезированными тромбоцитами. Существенно, что неактивированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов или мест связывания для тромбина. Это рецептор, активируемый протеазой 1, гликопротеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и др. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, активирует ряд прокоагулянтов, в том числе фактор V, который выделяется в процессе секреции из α-гранул тромбоцитов и остается на их поверхности.

Интересно, что GPIb-V-IX служит рецептором не только для тромбина. Он прежде всего является местом связывания для фактора Виллебранда. Места для фактора Виллебранда и тромбина на GPIb-V-IX различны, поэтому оба белка могут связываться с этим рецептором одновременно. Связывание фактора Виллебранда с GPIb-V-IX обеспечивает адгезию тромбоцитов к месту повреждения сосудистой стенки и частичную их активацию. Поскольку фактор Виллебранда циркулирует в плазме в виде комплекса с фактором VIII, то, связываясь со своим специфическим рецептором GPIb-V-IX, он локализует и фактор VIII на тромбоцитарной поверхности. Под воздействием рядом расположенного тромбина происходит диссоциация комплекса, состоящего из фактора Виллебранда и фактора VIII. При этом фактор VIII остается локализованным на поверхности кровяных пластинок и активируется тромбином. Тромбин, образующийся под воздействием комплекса тканевого фактора/VIIa, в свою очередь, активирует и фактор ХI который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GP1ba комплекса GP1b-V-IX.Таким образом, микромолярные количества тромбина, которые образуются на клетках, несущих тканевый фактор, обеспечивают в течение 2-й фазы распространение процесса активации свертывания крови на тромбоцитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму факторов XI, IX, VIII и V.

3-я фаза - распространение процесса свертывания крови. С момента, когда достигается оптимальная активация тромбоцитов, процесс коагуляции переходит в свою конечную фазу - распространение процесса свертывания крови. Этому способствуют уникальные свойства тромбоцитов, которые объясняются наличием на их поверхности высокоаффинных рецепторов для факторов XI, XIa, IX, IXa, X, VIII, VIIIa, V, Va и Xa, протромбина и тромбина. Во время этой фазы на поверхности уже активированных тромбоцитов происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов. Формирование теназного комплекса (VIIIa/IXa) требует наличия активных форм двух факторов - фактора IXa и фактора VIIIa. Установлено, что активация фактора IX достигается двумя путями. Первый путь - это активация фактора IX комплексом тканевого фактора/VIIa. Образующийся при этом фактор IXa переходит с клеток, несущих тканевый фактор, на поверхность рядом расположенных тромбоцитов, практически не теряя своей активности, поскольку он не подвержен действию TPFI и очень медленно ингибируется антитромбином III и другими плазменными ингибиторами протеаз.

Однако критическое количество активного фактора IX, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется другим путем - под влиянием фактора XIa, связанного с тромбоцитами. Как упоминалось выше, местом связывания для фактора XI на активированных тромбоцитах является GP Iba, что обеспечивает оптимальные условия его активации тромбином, также связанным с комплексом GPIb-V-IX. Именно активированный на поверхности тромбоцитов фактор XIa обеспечивает активацию фактора IX, что в значительной степени увеличивает коагуляционный потенциал последнего. Это может объяснить, почему отсутствие тромбоцитарного рецептора GPIb при болезни Бернара-Сулье ведет к снижению образования тромбина, зависимого от фактора XIa.Образование теназного комплекса, состоящего из энзима - IXa и кофактора VIIIa, на поверхности тромбоцитов приводит к активации фактора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора Х под влиянием комплекса тканевого фактора/VIIa. Протромбиназный комплекс (Xa/Va), который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина.

Во время протеолиза от протромбина отщепляется фрагмент 1+2 (F1+2), количество которого отражает выраженность процесса тромбинообразования. Далее тромбин отщепляет от молекулы фибриногена по два фибрино-пептида А и В. Оставшаяся часть молекулы фибриногена - фибрин-мономер - приобретает способность соединяться с себе подобными и образует фибрин-полимер (растворимый фибрин). Формирование и стабилизация фибринового сгустка происходят под влиянием фактора XIII, который активируется тромбином в присутствии ионов кальция, благодаря трансглутаминазной активности, позволяющей образовывать ковалентные связи между мономерами фибрина. A-субъединица фактора XIII содержит активный сайт данной каталитической реакции, тогда как В-субъединица блокирует эту ферментативную активность.

Таким образом, трансглутаминазной функцией обладает только активная форма фактора XIII (фактор XIIIa), которая образуется на последней стадии коагуляционного каскада путем частичного протеолиза A-субъединицы под действием тромбина с высвобождением «пептида активации», состоящего из 37 аминокислот, и последующей диссоциацией В-субъединицы. Важным кофактором активации фактора XIII являются полимеры фибрина. В плазме проферментная форма фактора XIII циркулирует в виде тетрамера А2В2, тогда как в тромбоцитах она находится в виде димера А2. Благодаря отсутствию В-субъединицы, тромбоцитарная форма фактора XIII, содержащая 50% общей трансглутаминазной активности данного прокоагулянта, активируется под действием тромбина значительно быстрее, чем плазменная составляющая. Показано, что тромбоцит-ассоциированная форма фактора XIII является маркером активации тромбоцитов и способствует увеличению их прокоагулянтных свойств.

Таким образом, скорость образования тромбина во время последней фазы свертывания крови зависит исключительно от количества фактора Ха, который образуется на фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов под действием теназного комплекса (VIIIa/DCa). В свете этих данных становится понятным, почему внешний путь генерации фактора Ха не корригирует нарушение свертывания крови у больных гемофилией со снижением активности факторов VIII или IX. Генерация микроколичеств тромбина во время первой фазы - инициации свертывания крови - при отсутствии факторов VIII или IX не нарушается, поскольку зависит от комплекса тканевого фактора/VIIa. При гемофилии имеет место нарушение образования теназного комплекса, что приводит к снижению скорости активации Х и подавлению генерации тромбина на тромбоцитарной поверхности.

Установлено, что при свертывании 1 мл крови образуется тромбин в количестве, достаточном для коагуляции всего фибриногена в 3 л крови. Этого фатального эффекта в организме не наблюдается благодаря действию противосвертывающих компонентов (клеточных и гуморальных). К клеточным компонентам, обеспечивающим поддержание крови в жидком состоянии в циркуляции, прежде всего относятся макрофаги и печень, которые специфически удаляют активированные факторы свертывания крови и фибрин без какого-либо влияния на их предшественников. Гуморальный компонент состоит из нескольких белков, которые тем или иным путем инактивируют (ингибируют) активные факторы свертывания крови. К этим белкам относятся антикоагулянты: антитромбин III, кофактор гепарин II и α2-макроглобулин, инактивирующие сериновые протеазы, а именно тромбин и все предшествующие его образованию факторы (за исключением факторов VIIIa и Vа), путем образования с ними неактивных комплексов. Инактивация факторов VIIIa и Vа - сильнейших катализаторов образования тромбина осуществляется другими белками, так называемой системой протеинов C и S, которая активируется комплексом, образующимся при взаимодействии тромбина с тромбомодулином (специфическим рецептором сосудистой стенки). Тромбомодулин является рецептором для тромбина. Он в большом количестве экспрессируется эндотелиальными клетками, особенно в зоне микроциркуляции. Тромбин, который поступает в кровь из зоны повреждения, связывается с тром-бомодулином на интактных эндотелиальных клетках.

При взаимодействии с тромбомодулином специфичность тромбина изменяется. Он теряет свои коагуляционные свойства и перестает активировать тромбоциты и превращать фибриноген в фибрин. Однако при этом тромбин приобретает антикоагулянтные свойства, которые заключаются в способности активировать протеин С - один из важнейших естественных антикоагулянтов. Активация протеина С под действием комплекса тромбин/тромбомодулин происходит на поверхности эндотелиальных клеток, с которыми протеин С связывается с помощью специфического рецептора EPCR-1 (endothelial Protein C receptor, эндотелиальный рецептор-1 протеина С), облегчающего его активацию. Активированный протеин С образует комплекс с протеином S, который расщепляет и инактивирует факторы Va и VIIIa.

Инактивация фактора VIII усиливается неактивированной формой фактора V, который в данном случае выполняет роль кофактора активированного протеина С. Это предотвращает образование коагуляци-онных энзимов в месте, где присутствует здоровый неповрежденный слой эндотелия. Как и полисахарид, протеин S относится к числу витамин-K-зависимых белков. Помимо участия в качестве неферментативного кофактора в процессе АПС-опосредованной (активированный протеин С) протеолитической деградации активных форм факторов V и VIII, протеин S обладает самостоятельной антикоагулянтной функцией за счет его прямого взаимодействия с факторами Va и Xa. В нормальных физиологических условиях около 60% всего количества протеина S в плазме обратимо связано с С4b-связывающим белком - регуляторным компонентом классического пути комплемента, причем антикоагулянтными свойствами обладает лишь несвязанная форма протеина S («свободный протеин S»). Кроме участия в активации протеина С через тромбомодулин, эндотелиальные клетки обладают и другими не менее важными атромбогенными свойствами.

Они усиливают инактивацию коагуляционных факторов антитромбином III за счет наличия на своей поверхности гепариноподобных гликозаминогликанов. В нормальных условиях эндотелиальные клетки в основном нацелены на выполнение антикоагулянтной роли. Однако в ответ на повреждение или воспаление они снижают экспрессию тромбомодулина и повышают экспрессию трансфер фактора и поверхностных адгезивных молекул, что увеличивает гемостатический потенциал в месте повреждения. В определенных условиях это можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на ограничение патологического процесса. Однако, когда механизм, контролирующий гемостаз, нарушается, это может привести к развитию локального тромбоза или внутрисосудистому свертыванию крови.

Наряду с компонентами, проявляющими инги-биторное действие, гуморальная система включает также и фибринолитический механизм. Этот механизм направлен на растворение фибринового сгустка (фибринолиз) с целью поддержания равновесия между его образованием и лизисом для сохранения целостности и проходимости сосудов. Активным ферментом фибринолиза является плазмин, который образуется из своего неактивного предшественника - плазминогена вследствие ряда последовательных реакций активации. Наиболее значимой является активация плазминогена под действием тканевого активатора (t-PA), который синтезируется и секретируется в плазму эндотелиальными клетками стенки сосуда. Появление в кровотоке фибрина значительно ускоряет активацию фибринолиза. Это объясняется высоким сродством тканевого активатора плазминогена и самого плазминогена к фибрину, поверхностью которого в физиологических условиях ограничивается действие плазмина (локальный фибринолиз). Плазминоген и его активатор связываются с фибрином с образованием тройного комплекса - фибрин, плазминоген и активатор, что обеспечивает наиболее эффективную активацию плазминогена.

Активация плазминогена может происходить и за счет активатора урокиназного типа (u-PA). Если тканевый тип активатора плазминогена вовлекается в растворение фибрина, находящегося в просвете сосуда, то урокиназный тип активатора плазминогена предназначен в основном для растворения фибрина, распластанного на поверхности клеток, в том числе на эндотелии, непосредственно участвующем в образовании тромба. Альтернативный путь активации плазминогена в плазмин на поверхности фибрина вызывается фактором ХПа и калликреином.Образующийся в процессе активации плазминогена плазмин последовательно расщепляет молекулы фибрина и фибриногена на более мелкие фрагменты - продукты деградации фибрина/фибриногена. При этом ранние более крупные ПДФ-фрагменты X и Y оказывают антитромбиновое действие, более поздние и мелкие - D - препятствуют полимеризации фибрин-мономеров, а фрагмент Е вступает в конкурентное взаимодействие с тромбином за рецепторные участки на молекуле фибриногена. Фрагменты D и Е, кроме того, угнетают адгезивную и агрегационные реакции тромбоцитов. Наряду с фибрином плазмин расщепляет также факторы VIII и V.

Распространению активного плазмина в циркуляции препятствует α2-антиплазмин, который быстро и необратимо инактивирует свободный плазмин, не адсорбированый ни на фибрине, ни на клеточной поверхности, и таким образом защищает циркулирующий фибриноген.

Другим важным ингибитором фибринолиза является ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1). Он тормозит активность тканевого и урокиназного активаторов плазминогена. Значительная часть его выделяется из тромбоцитов в процессе их активации, что обеспечивает локальное торможение фибринолиза и сохранение на некоторое время стабильности фибринового сгустка, выполняющего роль гемостатической пробки в месте повреждения сосуда. Сохранению стабильности фибринового сгустка способствует еще один ингибитор, а именно ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином (TAFI). Он присутствует в плазме в неактивной форме и активируется относительно высокими концентрациями тромбина, которые превышают концентрацию тромбина, необходимую для образования фибрина из фибриногена. Эти высокие концентрации тромбина образуются через активацию фактора XI тромбином на активированных тромбоцитах и значительно ускоряются тромбомодулином. Активированный TAFI защищает фибриновый сгусток от протеолиза, расщепляя лизинсвязывающие места, необходимые для связывания плазминогена. В результате время фибринолиза, индуцированного t-PA, значительно удлиняется. Ингибированию способствует и связывание TAFI c фибрином посредством фактора XIIIa. Последний механизм обеспечивает усиление активации ингибитора на поверхности фибринового сгустка, стабилизации его активности и защиты активного энзима от дальнейшей деградации.Ограничивает активацию TAFI протеин S. Как известно, протеин S является кофактором для активированного протеина С, который ограничивает активацию тромбина и соответственно активацию TAFI. Установлено также, что сам по себе протеин S ингибирует начальное образование тромбина независимо от активированного протеина С. И это, в свою очередь, снижает скорость активации TAFI. Значительный антифибринолитический эффект оказывает и α2-макроглобулин, который ингибирует плазмин и активаторы плазминогена. Ингибитор активатора плазминогена-2 (PAI-2), который присутствует в плазме в очень низкой концентрации, рассматривается как ингибитор активатора плазминогена урокиназного типа.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что любое повреждение целостности сосудистой стенки является мощным стимулом для активации системы гемостаза. Однако, благодаря приспособительным реакциям человеческого организма, в нормальных условиях достигается полное равновесие, которое позволит остановить кровотечение, и при этом не разовьется состояние гиперкоагуляции. Несомненно, что нарушение равновесия вследствие поломки в том или ином звене гемостаза может привести либо к развитию гипокоагуляции и кровотечению, либо к гиперкоагуляции и тромбозу.

Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими (вторичными).

В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы :

o дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии и агрегации (тромбастения Гланцмана аутосомно-рецессивный дефицит ГП IIβ/IIIα, тромбодистрофия Бернара-Сулье аутосомно-рецессивный дефицит ГП Iβ, сочетающийся с увеличением размеров тромбоцитов);

o нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;

o дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:

o болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича, аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с дефицитом АДФ, АТФ, Са 2+ и др.);

o болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);

o дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности и ристомицин-агрегации тромбоцитов.

Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой образования циклических простагландинов и TxA 2 , мобилизации ионов кальция из тубулярной системы тромбоцитов.

К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В 12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатии выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности TxA 2 , другие блокируют рецепторы IIβ/IIIα (тиенопиридины и др.), третьи нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки, на основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется тромб.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.

На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом, в результате чего кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция определяется капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором. Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных клеток сосудистой стенки и поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами - серотонином, ТхА 2 , норадреналином и др.

Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой стенки и обнажением субэндотелия, который содержит коллаген и экспрессирует адгезивные белки - фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин.

2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации.

Осуществляется в первые секунды после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (ГП Ia/Па) с последующей стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии - фактором Виллебранда, фибронектином и тромбоспондином, образующих «мостики» между комплементарными им ГП тромбоцитов и коллагеном.

Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов.

Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого тромбопластина, ФАТ, АДФ (высвобождаются одновременно с тромбопластином при повреждении сосудистой стенки), Са 2+ , адреналин. Активация тромбоцитов является сложным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, который взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает тем самым «посадку» тромбоцита на субэндотелий. Наряду с гликозилтрансферазой активируются и другие мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А 2 , обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину. Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG 2 , PGH 2), трансформирующихся под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - ТхА 2 .

Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют фосфорилирование и активацию белка кальмодулина, транспортирующего ионы Са 2+ из плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков актомиозинового комплекса, что сопровождается сокращением микрофиламентов тромбоцитов с образованием псевдоподий. Это еще более усиливает адгезию тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Наряду с этим за счет Са 2+ -индуцированного сокращения микротрубочек гранулы тромбоцитов «подтягиваются» к плазматической мембране, происходит слияние мембраны депонирующих гранул со стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит опорожнение гранул. Реакция высвобождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая - α-гранул.

TxA 2 и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества вызывают вторичный спазм сосудов.

Агрегация тромбоцитов.

ТхА 2 и высвобождаемые при дегрануляции тромбоцитов АДФ, серотонин, β-тромбоглобулин, пластиночный фактор 4, фибриноген и др. компоненты плотных гранул и α-гранул обусловливают слипание тромбоцитов друг с другом и с коллагеном. Кроме того, появление в кровотоке ФАТ (при разрушении эндотелиоцитов) и компонентов тромбоцитарных гранул приводит к активации интактных тромбоцитов, их агрегации друг с другом и с поверхностью адгезированных на эндотелии тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов не развивается при отсутствии внеклеточного Са 2+ , фибриногена (обусловливает необратимую агрегацию тромбоцитов) и белка, природа которого пока не выяснена. Последний, в частности, отсутствует в плазме крови больных тромбастенией Гланцмана.

Образование гемостатической пробки.

В результате агрегации тромбоцитов образуется первичная (временная) гемостатическая пробка, закрывающая дефект сосуда. В отличие от сгустка крови тромбоцитарный агрегат не содержит нитей фибрина. Впоследствии на поверхности агрегата из тромбоцитов адсорбируются плазменные факторы свертывания и запускается «внутренний каскад» коагуляционного гемостаза, завершающийся выпадением нитей стабилизированного фибрина и формированием на основе тромбоцитарной пробки сгустка крови (тромба). При сокращении тромбастенина (от греч. stenoo - стягивать, сжимать) тромбоцитов тромб уплотняется (ретракция тромба). Этому также способствует снижение фибринолитической активности крови, ответственной за лизис фибриновых сгустков.

Наряду с «внутренним каскадом» в процесс тромбообразования включается и «внешний каскад» свертывания крови, связанный с высвобождением тканевого тромбопластина. Кроме того, тромбоциты могут самостоятельно (при отсутствии контактных факторов) запускать свертывание крови путем взаимодействия экспонированного на их поверхности фактора Vа с фактором плазмы Ха, катализирующим превращение протромбина в тромбин.

Классическая схема свёртывания крови по Моравицу (1905 год)

Схема взаимодействия факторов свёртывания крови

КАТЕГОРИИ