Беременным назначают скрининг щитовидной. Методы проведения скрининга щитовидной железы и его особенности

Кажется, лет 10 тому назад академик, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог Галина Афанасьевна Мельниченко, известная в том числе своей просветительской интернет-деятельностью, восхищенно воскликнула: «Наконец-то гинекологи оторвали головы от промежности и обнаружили еще одну железу внутренней секреции!».

Да, это так. Большинство российских гинекологов таки вспомнило о существовании щитовидной железы, освоило современные подходы к этой проблеме и выучило нормы для беременных и готовящихся.

О связи щитовидной железы и беременности знали еще древние египтяне. В день заключения брачного союза они завязывали специальную нить вокруг шеи женщины. Когда нить разрывалась из-за увеличения размеров щитовидной железы, врачи Древнего Египта подтверждали диагноз «беременность».

Сегодня мы не хуже древних египтян знаем, что во время беременности щитовидная железа матери обязана вырабатывать тироксин «за себя и за того парня», потому что свой собственный тироксин плод начинает вырабатывать только к 16–18-й недели беременности. Дефицит этого важнейшего гормона оказывает негативное влияние как на течение беременности, так и на здоровье плода.

Гипотиреоз - заболевание, связанное со снижением выработки гормонов щитовидной железой.

Признаки гипотиреоза столь многочисленны и неспецифичны, что пропустить это заболевание легче легкого. Кого во время беременности удивит утомляемость, сонливость и/или слабость, непереносимость холода, прибавка веса, ухудшение настроения, ослабление памяти, запоры, тонкие и ломкие волосы и ногти?

Если диагноз не поставили и/или не назначили правильное лечение, такая беременность может закончиться необъяснимым выкидышем, преэклампсией, отслойкой плаценты или послеродовым кровотечением. Часто роды происходят преждевременно, дети рождаются маловесными, с незрелой легочной тканью. У таких детишек достоверно чаще встречается аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарушение нейроинтеллектуального развития.

Самое неприятное в этой истории то, что гипотиреоз может протекать совершенно бессимптомно, обнаруживаться совершенно случайно, но риски и угрозы бессимптомный (или субклинический) гипотиреоз создает такие же, как махровый гипотиреозище.

Именно поэтому так важно проводить тиреоидный скрининг во время беременности.

Тиреоидный скрининг: кому проводить?

Абсолютно всем беременным, заинтересованным в сохранении беременности.

За рубежом этот вопрос активно обсуждается, эксперты приходят к выводу о нецелесообразности проведения тотального скрининга, однако важно понимать, что в нашей стране до сих пор не решена проблема дефицита йода: 95 % территории России - йоддефицитные регионы. Необходимость тиреоидного скрининга у женщин с осложненным анамнезом и на йоддефицитных территориях не подлежит ни малейшему сомнению.

Как проводят скрининг?

Необходимо сдать кровь на ТТГ и Т4 свободный утром, натощак, желательно исключив стрессовое воздействие.

Кто проводит скрининг?

Назначить обследование должен врач акушер-гинеколог. К сожалению, особенности программ ОМС позволяют лишь выборочно оплачивать это исследование, поэтому в ряде регионов обследование проводится за счет собственных средств пациенток.

Когда проводят скрининг?

Сегодня эндокринологи говорят о том, что это анализ «первой пробирки». В идеале женщина может проводить данное обследование вместе с определением уровня ХГЧ, задолго до изучения других маркеров. Не надо приравнивать скрининг 1-го триместра на хромосомные аномалии в сроке 11–13 недель к тиреоидному скринингу. Тиреоидный скрининг - это скрининг надежды. Тут легко поставить диагноз, легко устранить дефицит гормонов и легко предупредить негативные изменения.

Зачем проводят скрининг?

Скрининг нужен для того, чтобы как можно раньше «поймать» бессимптомный гипотиреоз. Йоддефицитная умственная отсталость - единственная предотвратимая форма заболевания. Впрочем, вопрос сохранения и повышения интеллектуального потенциала плода до сих пор остается дискуссионным. Продвинутые эндокринологи с нетерпением ждали результатов исследования СATS (controlled antenatal thyroid screening study) .

Ожидалось, исследование покажет, что тиреоидный скрининг с коррекцией дефицита йода и гипотериоза во время беременности позволит получить умненьких детей. Скрининг проводили в 12 недель беременности, лечение начинали в среднем в сроке 13–14 недель. Когда детям исполнилось 3 года, психологи провели замеры IQ, сравнивая результаты с контрольной группой. Увы - никакого улучшения когнитивных функций специалисты не обнаружили.

Эндокринологов это огорчило, но акушеры-гинекологи были весьма довольны - все беременности неплохо проходили, серьезных осложнений гестации не было, детки родились в срок и с хорошим весом. Оптимисты считают, что тиреоидный скрининг проводился слишком поздно, а при таком отсроченном начале терапии «защитить интеллект» уже не получится - вмешиваться надо раньше. Новое исследование затеяно, нам остается набраться терпения и ждать обнадеживающих результатов.

Кто ставит диагноз «гипотиреоз» во время беременности?

Тот, кто нашел. Если на обследование направил акушер-гинеколог, то он и поставит диагноз. Необходимо помнить, что нормальные значения ТТГ, указанные на бланке, сильно отличаются от целевых значений во время беременности.

В 1-м триместре уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л. Если получилось выше, акушер-гинеколог ставит диагноз «Первичный гипотиреоз, впервые выявленный в 1-м триместре», рекомендует немедленно бежать в аптеку за йодомарином и, как можно скорее, к эндокринологу.

Кто лечит гипотиреоз?

Уточнять диагноз и проводить лечение будет врач-эндокринолог. Если попасть к специалисту быстро не получается, не будет большой беды, если лечение L-тироксином начнет акушер-гинеколог, а эндокринолог скорректирует дозировку и будет контролировать процесс.

Если небольшое повышение ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, не стоит огорчаться. Вероятность развития серьезных последствий для интеллектуального и физического развития развития невысока. Уровень интеллекта ребенка зависит от многих факторов. И даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и в будущем - нобелевскими лауреатами.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Патология щитовидной железы встречается довольно часто, особенно в йододефицитных регионах, к которым относится вся территория Украины. Поэтому вероятность нарушений функционального состояния щитовидной железы у беременных очень высокая, что повышает риски, которые отягощают течение беременности или приводят к тому, что беременность становится невозможной.

В 2017 году Американская тиреоидная ассоциация опубликовала новые рекомендации по ведению беременности, в которых уточняются диагностические и лечебные подходы к женщинам с такой патологией. В этих рекомендациях отмечено, что нормальный диапазон концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) отличается от такого для небеременных женщин и зависит от срока беременности. Уровень тиреотропного гормона более 2,5-3,0 мМО/л является критическим и свидетельствует о наличии гипотиреоза, который нуждается в немедленном проведении заместительной терапии препаратами левотироксина (L-тироксина). Также каждая беременная должна включать в свой рацион питания дополнительное потребление препаратов калия йодида в дозе 150-200 мкг/сутки ежедневно на протяжении всего периода беременности и кормления грудью.

Щитовидная железа является одним из наиболее важных органов, который за счет синтеза и дальнейшей секреции гормонов - малоактивного тироксина (Т4) и активного трийодтиронина (Т3), обеспечивает часть жизненно необходимых функций в организме человека. От того, как функционирует щитовидная железа, зависит состояние нервной, сердечно-сосудистой, половой и других систем, а также возможность оплодотворения и рождения потомства. Любая дисфункция щитовидной железы (избыток или недостаток гормонов, манифестация или субклинические нарушения) угрожает самой беременной женщине и ее будущему ребенку. Головной мозг и нервная система плода, а также некоторые другие ткани формируются и дозревают за счет именно тиреоидных гармонов. Своевременное обнаружение подобных нарушений предотвращает возникновение в дальнейшем проблем, которых возможно было избежать.

Тиреоидная система

Тиреоидная система состоит из центральной части, которая расположена в головном мозге (гипофиз и гипоталамус), и периферической - непосредственно щитовидной железы. Гипоталамус регулирует деятельность гипофиза за счет выделения рилизинг-гормонов (тиреостатинов и тиреолиберинов). Центральная часть управляет (стимулирует) периферию (щитовидную железу) за счет синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) в гипофизе. Именно тиреотропный гормон является интегральным лабораторным показателем (главным), с помощью которого оценивается функциональное состояние всей тиреоидной системы. Поэтому анализ ТТГ является обязательным (скрининговым) во всех случаях, когда необходимо провести оценку функционального состояния щитовидной железы - при планировании беременности, в начале беременности, при наличии патологии щитовидной железы - на протяжении всего периода беременности и после родов. Также у беременных рекомендуется определять концентрации свободного тироксина (FT 4) и свободного трийодтиронина (FT 3). В периферических тканях малоактивный свободный тироксин преобразуется в активный свободный трийодтиронин за счет ферментов, в которых содержится селен. Их эффект проявляется через взаимодействие с клеточными рецепторами.

Нарушения функционального состояния щитовидной железы

Тиреоиндная система функционирует по принципу обратных связей. В случае нехватки в крови гормонов щитовидной железы гипофиз начинает активно синтезировать тиреотропный гормон - уровень ТТГ повышается при гипотиреозе, а при высоком содержании тиреоидных гормонов в крови уровень тиреотропного гормона снижается (гипертиреоз) (таблица 1).

Таблица 1. Диагностическая градация уровней тиреотропного гормона (ТТГ) в отношении функции щитовидной железы у небеременных

УРОВЕНЬ			КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
ТТГ, мМО/л
			Гипертиреоз манифестный (первичный)
			Субклинический гипертиреоз
			Нормальный лабораторный (референтный) диапазон	Физиологическая норма (идеальный уровень) для 95% здоровых людей
				Минимальная тиреоидная недостаточность, высокий нормальный уровень
			Субклинический гипотиреоз
			Гипотиреоз манифестный (первичный)

В случае, если обнаружено повышение только концентрации тиреотропного гормона в крови при нормальных значениях тиреоидных гормонов - это субклинический гипотиреоз, который также требует проведения заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина, но в малых дозах (25-50 мкг/сутки 1 раз в день, утром, за 30 минут до еды; длительность приема определяет врач).

Показатель тиреотропного гормона используют не только для диагностики нарушений функции щитовидной железы, но и для контроля эффективности лечения патологических состояний противотиреоидной терапии или в случае назначения гормонозаместительной терапии с помощью препаратов L-тироксина, а также с целью дифференциальной диагностики тех заболеваний, которые сопровождаются задержкой умственного, физического или полового развития, артериальной гипертензией, аритмией, миопатией, гипо- или гипертермией, алопецией, депрессией, аменореей, бесплодием, гиперпролактинемией и др.

В условиях высокого уровня тиреотропного гормона в крови, особенно на протяжении долгого периода времени, происходит пролиферация клеток щитовидной железы, что приводит к гипертрофии тканей (образованию диффузного зоба, увеличения количества коллоида) или локальная гиперплазия (приводит к образованию узлового зоба).

Оценку концентрации сывороточного тиреотропного гормона рекомендуется проводить всем женщинам, которые обращаются за помощью с проблемой бесплодия.

Особенности диагностики гипотиреоза у беременных

Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируются нечасто - примерно у 2-5% человек, в 12% случаев обнаруживается среди беременных и женщин, которые не могут забеременеть, а те, кто прибегает к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) - до 20% случаев.

Стоит отметить, что во время беременности в организме женщины увеличивается уровень эстрогенов, что может сопровождаться повышением концентрации тиреотропного гормона примерно у 20% женщин на протяжении первого триместра беременности. В то же самое время у других женщин может наблюдаться снижение уровня тиреотропного гормона, что обусловлено повышением уровня хорионического гонадотропина (который достигает пика к 10-12 недели беременности), что примерно в 2% случаев дает клинику транзиторного гестационного тиреотоксикоза, который характеризуется легкими проявлениями избытка тиреоидных гормонов и неудержимой рвотой на протяжении первого триместра беременности. Контроль уровня тиреотропного гормона у беременных, которые получают заместительную терапию (левотироксин) или имеют какую-либо патологию щитовидной железы, должен осуществляться каждый 1-2 месяца (таблица 2).

Следовательно, показатель уровня тиреотропного гормона у беременных более 2,4-3,0 мМО/л является критическим, что свидетельствует о наличии у беременной гипотиреоза. В этом случае необходимо назначать заместительную гормональную терапию препаратами левотироксина, с дальнейшим контролем уровня ТТГ каждые 4 недели на протяжении всего срока беременности. Поэтому если женщина планирует беременность, она должна пройти соответствующее клиническое обследование.

Связь между гипотиреозом и йодным дефицитом

Наиболее частыми причинами субклинического гипотиреоза у беременных является йодный дефицит, который диагностируется по уровню тиреоглобулина в крови, норма которого составляет 2,0-9,0 нг/мл). Иногда устойчивый гипотиреоз может вызывать аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с повышенными уровнями антител к тиреоидной пероксидазе (АТПО) или тиреоглобулину, а также последствия хирургического лечения или в результате радиационного облучения щитовидной железы.

Также следует учитывать имеющийся дефицит йода, который исторически существует на всей территории Украины и Европейском континенте. Беременные и женщины, которые кормят грудью, входят в состав группы повышенного риска. На протяжении всего периода беременности и кормления грудью, а также за 3-6 месяцев до запланированной беременности некоторые специалисты рекомендуют принимать препараты йода (например, калия йодид в дозе 200 мкг/сутки, ежедневно). Потребность в йоде у этих женщин выше, чем не у беременных, и составляет примерно 250 мкг/сутки. Новые рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) (2017), говорят, что безопасный уровень йода для беременных составляет 500 мкг/сутки суммарно на протяжение года.

Гормоны щитовидной железы необходимы в процессе формирования плода: для формирования головного мозга, а также его полноценного функционирования на протяжении всей жизни. Свободный тироксин и свободный трийодтиронин влияют на нейрогенез, миграцию нейронов, дифференциацию клеток-нейронов и глии, синаптогенез и миелинизацию. Дефицит гормонов щитовидной железы, даже на протяжении небольшого периода, может вызвать необратимые повреждения мозга. Существуют особенности влияния гормонов щитовидной железы на головной мозг плода. Активный свободный трийодтиронин не может проникать через гематоэнцефалический барьер, но этот барьер пропускает свободный тироксин. В первом триместре беременности, когда у плода еще не функционирует собственная щитовидная железа, его мозг формируется только за счет материнского свободного тироксина, который, преодолевая гематоэнцефалический барьер, трансформируется в свободный трийодтиронин непосредственно в головном мозге (рисунок 1).

Рисунок 1. Особенности влияния гормонов щитовидной железы матери на головной мозг плода. Материнские гормоны проходят через плаценту, но гематоэнцефалический барьер пропускает только свободный тироксин, активация которого до свободного трийодтиронина происходит непосредственно в мозге плода

Американская тиреоидная ассоциация рекомендует женщинам, которые планируют беременность или уже беременные, ежедневно дополнять свой рацион пероральными добавками, которые содержат 150 мкг йода в виде йодида калия. Прием препаратов йода оптимально начинать за 3 месяца до запланированной беременности. Беременным женщинам рекомендуется регулярно проходить универсальный скрининг свободного тироксина с целью обнаружения понижения его уровня. Всем беременным женщинам должно назначаться пероральное лечение при любых дисфункциях щитовидной железы от начало до момента родов, заранее или текущее использование заместительной терапии препаратами левотироксина или тиреостатиками (метимазол, карбимазол или пропилтиоурацил).

При наличии перечисленных ниже факторов риска рекомендуется проведение регулярной диагностики на содержание тиреотропного гормона:

1. Наличие в анамнезе гипо- или гипертиреоза, а также текущих симптомов или признаков нарушения функции щитовидной железы.
2. Наличие высокого титра (позитивных) антител к щитовидной железе или есть зоб.
3. Наличие в анамнезе облучения головы, шеи или операции на щитовидной железе.
4. Возраст старше 30 лет.
5. Диагностирован сахарный диабет 1-го типа или какие-либо аутоиммунные заболевания.
6. Наличие в анамнезе выкидыша, преждевременных родов, бесплодия.
7. Несколько предыдущих беременностей (≥ 2).
8. Наличие в семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или случаев нарушения функций щитовидной железы.
9. Ожирение III степени (индекс массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2.
10. Потребление лекарственных препаратов: амиодарон, литий. Недавнее введение йодсодержащих рентген-контрастных веществ.
11. Проживание в местности с известной йодной недостаточностью (от умеренной до тяжелой).

Тактика лечения и мониторинг беременных с гипотиреозом

Во время беременности организм требует достаточное количество гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать нормальный процесс развития плода и собственные потребности. Неконтролированный дефицит тиреоидных гормонов может привести к критическим осложнениям беременности (например, преждевременные роды, преэклампсия, выкидыш, послеродовые кровотечения, анемия, отслоение плаценты, а также смерть плода или самой матери).

Существует несколько причин развития гипотиреоза. Наиболее распространенной причиной субклинического гипотиреоза является йодный дефицит, манифестного гипотиреоза - аутоиммунный тиреоидит, а в некоторых случаях - хирургическое лечение, облучение щитовидной железы, прием лекарственных препаратов (препараты лития, амиодарон). Потребность в тиреоидных гормонах значительно увеличивается во время беременности и увеличивается с каждым триместром, поэтому у женщин с изначально нормальным уровнем этих гормонов при наличии каких-либо заболеваний щитовидной железы может развиться гипотиреоз. После родов потребность организма женщины в гормонах щитовидной железы резко снижается, часто до уровня, который был до беременности.

Большинство женщин, которые во время беременности страдают от гипотиреоза, имеют незначительные симптомы вызванные нарушением функции щитовидной железы или же они совсем отсутствуют.

Цель лечения гипотиреоза заключается в поддержании нормального уровня тиреотропного гормона, что будет свидетельством правильного баланса гормонов щитовидной железы в крови. Напомним, что нормальный уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у беременных отличается от нормы у небеременных. Допустимые нормы тиреотропного гормона во время беременности - 0,1-3,0 мМО/л (по стандартам США) или 0,1-3,5 мМО/л (по Европейским рекомендациям) в зависимости от срока беременности (см таблицу 2). Обнаружение повышения уровня тиреотропного гормона более чем 3,0-3,5 мМО/л свидетельствует о снижении функции щитовидной железы у беременных - гипотиреоз, который требует обязательного проведения заместительной гормональной терапии препаратами левотироксина до момента достижения целевой компенсации тиреотропного в пределах 0,5-1,5 мМО/л.

Адекватное лечение и мониторинг гипотиреоза позволяет полностью избежать вероятных осложнений, которые могут быть с ним связаны. Лечение гипотиреоза заключается в проведении заместительной гормональной терапии тиреоидными гормонами по принципам, которые применяются к небеременным. Препараты левотироксина сначала назначают в минимальной дозе 25 мкг/сут в один прием утром за 30-60 минут до завтрака. Постепенно дозу повышают до необходимого уровня, который определяется по уровню тиреотропного гормона (ТТГ должен быть в пределах допустимой норма). Применение препаратов левотироксина в качестве заместительной гормональной терапии является абсолютно безопасным, при условии соблюдения правил расчета дозы препарата. Большинство небеременных больных гипотиреозом нуждаются в подборе дозы тиреоидных гормонов, которая позволит поддерживать концентрацию тиреотропного гормона в пределах идеального значения 0,5-2,5 мМО/л, что будет соответствовать уровню, характерному для 95% здоровых лиц и не станет помехой для зачатия ребенка.

При постановке диагноза гипотиреоз у беременных мониторинг (диагностика) производится в зависимости от клинической задачи не чаще чем 1 раз в 2 недели и не реже 1 раза в 1-2 месяца; оптимально - ежемесячно на протяжении всего периода беременности и первые несколько месяцев после родов.

Прием препаратов левотироксина рекомендуется дополнять препаратами йода (таблетки калия йодида) в дозе 200 мкг/день на протяжении всего периода беременности и до момента прекращения кормления ребенка грудным молоком, в независимости от вида заболевания щитовидной железы.

Если заболевание щитовидной железы имеет хронический характер, препараты левотироксина и йода следует продолжать принимать и после родов (в этом случае длительность приема препаратов необходимо обсуждать с лечащим врачом) (таблица 3).

Таблица 3. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации по приему препаратов L-тироксина и йода (2017)

	Прием левотироксина может рассматриваться у беременных с субклиническим гипотиреозом учитывая его способность предупреждать развитие заболевания (прогрессирование более значительного гипотиреоза). Минимальный риск несут низкие дозы L-тироксина - 25-50 мкг/день.
	Левотироксин не используется с целью повышения фертильности у небеременных женщин, у которых наблюдаются позитивные показатели антител (аутоиммунные заболевания) и которые пытаются при этом забеременеть естественным путем.
	Субклинический гипотиреоз у женщин, которые прибегают к процедуре ЭКО или ИКСИ, необходимо лечить препаратами левотироксина. Цель лечения - достижение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) < 2,5 мМО/л
	По мере возможности, диагностику функции щитовидной железы следует проводить до или после 1-2 недели после контролированной гиперстимуляции яичников, так как результаты, которые получают во время проведения этой процедуры, тяжело интерпретировать.
	Женщинам, которые забеременели после управляемой гиперстимуляции яичников, определение уровня тиреотропного гормона необходимо повторить через 2-4 недели после нормализации его показателя.
	Беременным женщинам с концентрацией тиреотропного гормона более 2,5 мМО/л необходимо определять уровень антител к тиреопероксидазе (АТПО).
	Изолированная гипотироксинемия не должна регулярно рассматриваться во время беременности
	При проведении терапии гипотиреоза препаратами левотироксина во время беременности другие тиреоидные препараты (например, трийодтиронин или препараты высушенной щитовидной железы) не используются.
	Женщинам с манифестным и субклиническим гипотиреозом (без лечения или которые потребляют препараты) или с высоким риском развития гипотиреоза (например, эутиреоидные АТПО-позитивные, после лечения радиоактивным йодом или после гемитиреоидэктомии) необходимо контролировать уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови примерно каждые 4 недели до середины беременности и хотя бы один раз примерно на 30 неделе гестации.
	Больных гипотиреозом женщин репродуктивного возраста, которые получают лечение препаратами левотироксина, необходимо предупреждать о вероятности увеличения потребности в дозе препарата во время беременности. Такие женщины должны ставить в известность врача о подтвержденной или планируемой беременности
	Женщины с гипотиреозом, которые получают лечение левотироксином и имеют подозрение на возможную беременность или ее подтверждение (например, позитивный тест на беременность в домашних условиях), должны самостоятельно увеличить дозу препарата на 20-30% и срочно сообщить об этом врачу для оперативной диагностики и определения дальнейшей тактики ведения. Одним из способов достижения оптимального увеличения дозы препарата является введение 2 дополнительных доз препарата на текущую неделю
	После родов доза левотироксина должны быть снижена до той нормы, которая была до момента беременности. Диагностику функции щитовидной железы необходимо проводить через 6 недель после родов.
	Некоторые женщины, которым левотироксин впервые был назначен во время беременности, могут не нуждаться в его использовании после родов, особенно когда доза препарата менее 50 мкг/день. Решение о прекращении приема левотироксина, по желанию, может быть принято пациентом или врачом. При отмене приема левотироксина, оценка уровня тиреотропного гормона следует проводить через 6 недель

Изолированная (эутиреоидная) гипотироксинемия у беременных

Изолированная гипотироксинемия (псевдогипотиреоз) характеризуется низкой концентрацией свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона (то есть эутиреозе). Это может быть вызвано двумя причинами: йодным дефицитом или плохим качеством лабораторного анализа (ошибкой). Применение йодированной соли на протяжении длительного времени снижает вероятность заболеваний щитовидной железы и значительно снижает риск гипотироксинемии во время беременности.

По данным некоторых авторов, примерно у 2,5% здоровых женщин концентрация свободного тироксина в крови может быть ниже нормы. У таких женщин может быть высокий индекс осложнений беременности, которые характерны для больных гипотиреозом: возникать непроизвольные аборты, преждевременные роды, различные осложнения во время родов, повышение вероятности перинатальной смертности, врожденные дефекты развития, макросомия плода (масса новорожденного более 4000 г), нарушения нервно-психического развития у потомства (психомоторный дефицит, ассоциированный с гестационным диабетом, неонатальной кровоизлияние в середину желудочков).

У таких женщин необходимо исследовать достаточность обеспечения йодом (ориентируясь на уровень тиреоглобулина в крови), в случае обнаружения йодного дефицита назначать пероральные препараты йода. С клинической точки зрения изолированная гипотироксинемия у беременных и небеременных лиц не требует обязательного проведения заместительной терапии препаратами левотироксина.

Часто выявление низкого уровня свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона свидетельствует о лабораторной или методической ошибке, а также низкое качество диагностических наборов. При обнаружении плохих анализов необходимо повторить исследование свободного тироксина и тиреотропного гормона, лучше это сделать в другой лаборатории. В большинстве случаев повторный анализ не подтверждает первичного результата (таблица 4).

	Поскольку материнский гипотиреоз может неблагоприятно сказаться на лактации, у таких женщин со снижением продукции грудного молока при отсутствии других установленных причин необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона в крови с целью определения дисфункции щитовидной железы.
	Несмотря на негативное влияние на лактацию, субклинический и манифестный гипотиреоз следует лечить у женщин, кормящих грудным молоком.
	Влияние материнского гипотиреоза на лактацию досконально не изучен. Следовательно, на сегодняшний день нет конкретных рекомендаций в отношении лечения материнского гипертиреоза на основании улучшения лактации.
	У кормящих грудным молоком женщин применяются те же самые принципы, которые разработаны для лиц, которые не кормят грудью. Исключение составляют особые решения в отношении лечения, направленных на улучшение лактации.
	Все кормящие грудным молоком женщины должны принимать примерно 250 мкг йода ежедневно после еды.
	Кормящие грудным молоком женщины должны дополнять йодом свой ежедневный рацион за счет пероральных добавок (с содержанием йода - 150 мкг). Рекомендуется потреблять йодид калия (который входит в состав многих поливитаминных комплексов), поскольку бурые водоросли и другие формы водорослей не могут надежно обеспечить дневную норму потреблений йода.
	Как во время беременности, так и при кормлении грудью следует избегать постоянного потребления йода, норма которого превышает 500-1100 мкг/день из-за опасений по поводу возможной стимуляции гипотиреоза у младенца.

По определению всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ), йодирование, вероятно, является наиболее дешевым и эффективным способом предотвращения и профилактики развития йододефицитных заболеваний. Йодный дефицит не можно вылечить раз и навсегда. Программу йодной профилактики нельзя никогда заканчивать, поскольку она проводится на природной территории, на которой всегда существовал дефицит йода в грунте и воде. Действующие сегодня регламентирующие документы подчеркивают, что профилактику дефицита йода у населения следует проводить непрерывно, ежедневно в случае проживания в местности, где существует дефицит микронутриентов.

У беременных и женщин кормящих грудным молоком йодная профилактика осуществляется с первого дня беременности (желательно за долго до планируемой беременности), на протяжении всего периода беременности за счет ежедневного потребления пероральных дозированных форм (таблеток) препаратов йодида калия в дозе 200 мкг после еды в любое время дня.

Неблагоприятное влияние выраженного гипотиреоза, который осложняет исходы беременности, твердо установлено и неоспоримо. Более десятилетия, однако, эндокринологи и акушеры спорят о том, должен ли выполняться рутинно скрининг на субклиническое расстройство функции щитовидной железы в течение беременности, либо должен продолжиться, как и сегодня, лишь на основании симптомов или факторов риска. Несколько исследований, основанных на длительном наблюдении, предположили, что дети женщин с асимптоматической дисфункцией щитовидной железы имели повышенный риск нарушения неврологического развития. Другие исследования показывают, что беременные женщины с субклиническими состояниями щитовидной железы, в особенности те, диагностированные с повышенным уровнем тиреотропного гормона, могут иметь повышенный риск таких осложнений беременности, как смерть плода, преждевременные роды или отслойка плаценты. Эти данные побуждают профессиональные сообщества и акушеров и эндокринологов делать рекомендации, касающиеся скрининга тиреоидной дисфункции при беременности, некоторые из которых не в полной мере основаны на достаточных доказательствах. Распространенность клинической дисфункции щитовидной железы оценивалась,как 1-2 на тысячу беременностей, и исторически не рассматривалась достаточно высокой, чтобы оправдать рутинный скрининг. Низкие пороги ТТГ (более 2,5 мЕд/л), предложенные для диагностики гипотиреоза, и женщины с субклинической дисфункцией щитовидной железы обычно включены в оценку функции щитовидной железы в течение беременности, обе из этих групп увеличивают уровни истиной распространенности. Наиболее мощное недавнее доказательство по этому вопросу пришло от контролируемого антенатального исследования скрининга щитовидной железы (Controlled Antenatal Thyroid Screening trial).После того, как почти 22 тысячи беременных женщин подверглись скринингу функции щитовидной железы при изолированно повышенном ТТГ или изолированно низком свободном тироксине, 390 детей от пролеченных женщин с подобным диагнозом были сравнены с 404 детьми таких же женщин, не проходивших лечение во время беременности. Лечение не имело эффекта на средний уровень IQ у детей через 3 года жизни или на количество детей с IQ ниже 85. Авторы этого поворотного исследования заключили, что антенатальный скрининг и лечение матери с субклинической дисфункцией щитовидной железы не приводили к улучшению когнитивной функции у их детей. Продолжающееся интервенционное испытание проводилось в Eunice Kennedy-Shriver National Institute of Child Health и Human Development’s Maternal-Fetal Medicine Units Network, оно будет в дальнейшем кларифицировать этот важнейший вопрос. Тем временем, спорящие авторы заключили после тщательного обзора недавно опубликованной литературы, что рутинный скрининг субклинической тиреоидной дисфункции во время беременности не предписан в настоящее время.

Ключевые слова

субклинический гипотиреоз, скрининг функции щитовидной железы

Thyroid screening in pregnancy
Brian Casey, MD, Margarita de Veciana, MS, MD
American Journal of Obstetrics and Gynecology
October 2014Volume 211, Issue 4, Pages 351–353.e1
Key words:
subclinical hypothyroidism, thyroid screening
Колмакова Мария Сергеевна

Лекция для врачей "Заболевания щитовидной железы и беременность". Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Лекцию для врачей проводит Дьякова С.М, врач акушер-гинеколог, преподаватель общий стаж работы 47 лет.

В нормальных условиях во время беременности происходит усиление функции щитовидной железы и повышение выработки тиреоидных гормонов, особенно в первой половине беременности, ранние ее сроки, когда не функционирует щитовидная железа плода.

Тироидные гормоны во время беременности имеют значение для развития плода, процессов его роста и дифференцировки тканей. Они влияют на развитие легочной ткани, миелогенеза головного мозга, оссификацию.

В последующем, во второй половине беременности, избыток гормонов связывается с белками и переходит в неактивное состояние.

Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно рано - на 14-16 неделе, и к моменту родов полностью сформирована функциональная система гипофиз - щитовидная железа. Тиреотропные гормоны гипофиза не проходят плацентарный барьер, но тиреоидные гормоны свободно проходят от матери к плоду и обратно через плаценту (тироксин и трийодтиронин).

Наиболее часто во время беременности встречается диффузный токсический зоб (от 0,2 до 8%), обязательными симптомами которого является гиперплазия и гиперфункция щитовидной железы.

Во время беременности представляет определенные трудности оценка степени нарушения функции щитовидной железы при ее патологии и гиперактивность щитовидной железы, связанную с беременностью.

При диффузном токсическом зобе отмечается увеличение общего свободного тироксина, более высокое содержание связанного белком йода. Обычно больные жалуются на сердцебиение (на ЭКГ синусовая тахикардия, повышенный вольтаж, увеличение систолических показателей), утомляемость, нервозность, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, тремор рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы, субфебрилитет. При диффузном токсическом зобе в первой половине беременности на фоне повышенной активности функции щитовидной железы у всех женщин отмечается обострение заболевания, во второй половине беременности в связи с блокадой избытка гормонов у части больных с легкой степенью тиреотоксикоза наступает улучшение.

Но у большинства больных улучшение не наступает, а в срок 28 недель в связи с гемоциркуляторной адаптацией - увеличение ОЦК, минутного объема сердца - может наступить сердечно-сосудистая декомпенсация: тахикардия до 120-140 ударов в минуту, нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, тахипное.

У беременных с токсическим зобом течение беременности наиболее часто (до 50%) осложняется угрозой прерывания беременности, особенно в ранние сроки. Это связано с избытком тиреоидных гормонов, которые нарушают имплантацию, плацентацию - отрицательно влияют на развитие плодного яйца.

Вторым по частоте осложнением течения беременности при тиреотоксикозе является ранний токсикоз беременных, причем развитие его совпадает с обострением тиреотоксикоза, протекает тяжело и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится часто прерывать. Поздние токсикозы беременных возникают реже, доминирующим симптомом является гипертензия; течение ПТБ очень тяжелое и плохо поддается лечению.

В родах может часто возникать декомпенсация ССС, а в послеродовом и раннем послеродовом периодах - кровотечения. Поэтому в родах необходимо тщательно следить за состоянием ССС, в послеродовом и раннем послеродовом периодах применять профилактику кровотечений.

В послеродовом периоде также часто наблюдается обострение тиреотоксикоза - сердцебиение, слабость, общий тремор, усиление потоотделения. Резкое обострение в послеродовом периоде тиреотоксикоза требует: 1) лечения мерказалилом, а так как он проходит через молоко к плоду и отрицательно влияет на его - 2) подавление лактации.

Лечение токсического диффузного зоба при беременности - очень ответственная задача. Только в 50-60% при тиреотоксикозе легкой степени можно получить достаточный терапевтический эффект от применения йодистых препаратов, в частности дийодтирозина, на фоне диеты, богатой витаминами, и седативных средств (валериана, пустырник). Лечение мерказалилом опасно из-за его повреждающего действия на органогенез щитовидной железы плода - опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

Поэтому при диффузном токсическом зобе средней тяжести и узловом зобе показано прерывание беременности. Однако, если женщина не согласна на прерывание беременности, остается хирургический метод лечения, который наиболее безопасен (меркузалилом нельзя лечить). Производить операцию во время беременности необходимо в срок 14 недель, так как ранее производство операции увеличивает частоту прерывания беременности.

Нарушение функции щитовидной железы у беременных неблагоприятно влияет на плод и развитие ребенка - при тиреотоксикозе в 12% у новорожденных выявляются признаки гипотиреоза, так как избыток материнских тиреоидных гормонов тормозит развитие тиреотропной функции гипофиза и функции щитовидной железы у плода. У новорожденных этой группы наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам. При этом почти в 50% потребовалась заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Тактика акушер-гинеколога и эндокринолога при ведении беременных с диффузным и узловым токсическим зобом следующая: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности, тем более, что в этот период возникают осложнения, специфические для беременности (токсикоз и угроза прерывания). Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель. Беременность возможно вынашивать только при легкой степени тиреотоксикоза диффузного зоба и положительном лечении дийодтирозином. Постоянное наблюдение акушер-гинеколога и эндокринолога позволит выявлять осложнения беременности и оценит эффект лечения тиреотоксикоза. При малейших осложнениях показана госпитализация. Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Необходимо провести опрос пациентки для сбора характерных жалоб, общий осмотр (цвет кожного покрова, влажность или, наоборот, сухость кожи и слизистых, тремор рук, отеки, размер глазной щели и степени ее смыкания, визуальное увеличение щитовидной железы и передней части шеи), пальпацию щитовидной железы (увеличение ее размеров, изолированное утолщение перешейка железы, консистенция, болезненность и подвижность, наличие крупных узлов).

1. Уровень гормонов щитовидной железы. ТТГ (тиреотропный гормон) - это показатель, который используется для скрининга заболеваний щитовидной железы, если этот показатель в норме, то дальнейшее исследование не показано. Это самый ранний маркер всех дисгормональных заболеваний щитовидной железы.

Норма ТТГ у беременных 0.2 - 3.5 мкМЕ/мл

Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) в плазме циркулирует в двух видах: свободный и связанный с белками плазмы. Тироксин являет неактивным гормоном, которым в процессе метаболизма преобразуется в трийодтиронин, который уже оказывает все эффекты.

Норма Т4 свободного:

I триместр 10.3 - 24.5 пмоль/л
II, III триместр 8.2 - 24.7 пмоль/л

Норма Т4 общего:

I триместр 100 - 209 нмоль/л
II, III триместры 117 - 236 нмоль/л

Норма ТТГ, Т4 свободного и Т4 общего у беременных отличаются от общих норм для женщин.

Тз (трийодтиронин) образуется из Т4 путем отщепления одного атома йода (было 4 атома йода на 1 молекулу гормона, а стало 3). Трийодтиронин является самым активным гормоном щитовидной железы, он участвует в пластических (построение тканей) и энергетических процессах. Большое значение Т3 имеет для обмена веществ и энергообмена в тканях головного мозга, сердечной ткани и кости.

Норма Т3 свободного 2.3 - 6.3 пмоль/л
Норма Т3 общего 1.3 - 2.7 нмоль/л

2. Уровень антител к различным составляющимщитовидной железы. Антитела - это защитные белки, которые вырабатывает организм в ответ на попадание агрессивного агента (вирус, бактерия, грибок, инородное тело). В случае с заболеваниями щитовидной железы, организм проявляет иммунную агрессию по отношению к своим собственным клеткам.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы используются показатели антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).

Норма АТ к ТГ до 100 МЕ/мл
Норма АТ к ТПО до 30 МЕ/мл

Из антител для диагностики целесообразно исследовать антитела к тиреоидной пероксидазе либо оба вида антител, так как изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе - очень распространенная ситуация, которая не указывает на определенную патологию, но у носительниц этих антител в 50 % случаев развивается послеродовый тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании определяется структура железы, объем долей, наличие узлов, кист и других образований. При доплерометрии определяется кровоток в железе, в отдельных узлах. УЗИ выполняют при первичной диагностике, а также в динамике для мониторинга размеров долей или отдельных узлов.

4. Пункционная биопсия - это взятие анализа точно из очага (узла или кисты) тонкой иглой под контролем УЗИ. Полученную жидкость исследуют микроскопически для поиска онкологических клеток.

Радионуклидные и рентгенологические методы при беременности категорически запрещены.

Гипертиреоз при беременности

Гипертиреоз – это состояние, при котором повышается выработка гормонов щитовидной железы и развивается тиреотоксикоз. Возникший во время беременности гипертиреоз существенно повышает риск самопроизвольного выкидыша, задержки развития плода и других серьезных осложнений.

Причины

Гипертиреоз – не диагноз, а лишь синдром, обусловленный повышенной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом состоянии в крови увеличивается концентрация Т3 (тироксина) и Т4 (трийодтиронина). В ответ на избыток тиреоидных гормонов в клетках и тканях организма развивается тиреотоксикоз – особая реакция, сопровождающаяся ускорением всех обменных процессов. Гипертиреоз диагностируется преимущественно у женщин детородного возраста.

Заболевания, при которых выявляется гипертиреоз:

• диффузный токсический зоб (Базедова болезнь);
• аутоиммунный тиреоидит;
• подострый тиреоидит;
• рак щитовидной железы;
• опухоли гипофиза;
• новообразования яичника.

До 90% всех случаев тиреотоксикоза во время беременности связаны с Базедовой болезнью. Другие причины гипертиреоза у будущих мам встречаются крайне редко.

Симптомы

В основе развития тиреотоксикоза лежит ускорение всех обменных процессов в организме. При увеличении выработки тиреоидных гормонов возникают следующие симптомы:

• низкая прибавка веса во время беременности;
• повышенная потливость;
• подъем температуры тела;
• теплая и влажная кожа;
• мышечная слабость;
• быстрая утомляемость;
• экзофтальм (пучеглазие);
• увеличение щитовидной железы (зоб).

Симптомы гипертиреоза развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Нередко первые проявления болезни обнаруживаются задолго до зачатия ребенка. Возможно развитие гипертиреоза непосредственно во время беременности.

Избыточная выработка гормонов щитовидной железы мешает нормальному функционированию сердечно-сосудистой системы. На фоне гипертиреоза возникают такие симптомы:

• тахикардия (увеличение ЧСС более 120 ударов в минуту);
• повышение артериального давления;
• ощущение сердцебиения (в области груди, шеи, головы, живота);
• нарушения сердечного ритма.

При длительном течении гипертиреоз может привести к развитию сердечной недостаточности. Вероятность тяжелых осложнений возрастает во второй половине беременности (28-30 недель) в период максимальной нагрузки на сердце и сосуды. В редких случаях развивается тиреотоксический криз – состояние, угрожающее жизни женщины и плода.

Тиреотоксикоз оказывает влияние и на состояние пищеварительного тракта. На фоне избыточного синтеза гормонов щитовидной железы возникают такие симптомы:

• тошнота и рвота;
• повышенный аппетит;
• боли в околопупочной области;
• диарея;
• увеличение печени;
• желтуха.

Гипертиреоз влияет и на деятельность нервной системы. Избыток тиреоидных гормонов делает беременную женщину раздражительной, капризной, беспокойной. Возможны легкие нарушения памяти и внимания. Характерен тремор рук. При выраженном гипертиреозе симптомы болезни напоминают признаки типичного тревожного расстройства или маниакального состояния.

Эндокринная офтальмопатия развивается только у 60% всех женщин. Изменения со стороны глазного яблока включают в себя не только экзофтальм, но и другие симптомы. Весьма характерно уменьшение подвижности глазных яблок, гиперемия (покраснение) склер и конъюнктивы, редкое мигание.

Все проявления гипертиреоза наиболее заметны в первой половине беременности. После 24-28 недель выраженность тиреотоксикоза уменьшается. Возможна ремиссия заболевания и исчезновение всех симптомов в связи с физиологическим снижением уровня гормонов.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Функционирование щитовидной железы меняется с наступлением беременности. Вскоре после зачатия ребенка происходит увеличение выработки тиреоидных гормонов – Т3 и Т4. В первой половине беременности щитовидная железа плода не функционирует, и ее роль берет на себя железа материнского организма. Только так малыш может получить тиреоидные гормоны, необходимые для его нормального роста и развития.

Увеличение синтеза тиреоидных гормонов происходит под влиянием ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Этот гормон по своей структуре схож с ТТГ (тиреотропным гормоном), поэтому может стимулировать активность щитовидной железы. Под влиянием ХГЧ в первой половине беременности концентрация Т3 и Т4 возрастает почти в два раза. Такое состояние носит название транзиторный гипертиреоз и является абсолютно нормальным явлением во время беременности.

У части женщин концентрация тиреодиных гормонов (Т3и Т4) превышает установленную для беременности норму. Одновременно с этим происходит снижение уровня ТТГ. Развивается гестационный транзиторный тиреотоксикоз, сопровождающийся появлением всех неприятных симптомов этой патологии (возбуждение ЦНС, изменения со стороны сердца и сосудов). Проявления транзиторного тиреотоксикоза обычно слабо выражены. У части женщин симптомы заболевания могут отсутствовать.

Отличительной особенностью транзиторного тиреотоксикоза является неукротимая рвота. Рвота при тиреотоксикозе приводит к потере массы тела, авитаминозу и анемии. Такое состояние сохраняется до 14-16 недель и проходит самостоятельно без какой-либо терапии.

Осложнения беременности

На фоне гипертиреоза увеличивается вероятность развития таких состояний:

• самопроизвольный выкидыш;
• плацентарная недостаточность;
• задержка развития плода;
• гестоз;
• анемия;
• отслойка плаценты;
• преждевременные роды;
• внутриутробная гибель плода.

Избыточная выработка тиреоидных гормонов прежде всего влияет на сердечно-сосудистую систему матери. Повышается артериальное давление, увеличивается ЧСС, возникают различные нарушения ритма. Все это приводит к нарушению кровотока в крупных и мелких сосудах, в том числе малого таза и плаценты. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором плацента не способна выполнять свои функции (в том числе обеспечивать малыша необходимыми питательными веществами и кислородом). Плацентарная недостаточность приводит к задержке роста и развития плода, что неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка после его рождения.

Транзиторный тиреотоксикоз, возникающий в первой половине беременности, также опасен для женщины и плода. Неукротимая рвота приводит к быстрому снижению веса и значительному ухудшению состояния будущей мамы. Поступающая пища не усваивается, развивается авитаминоз. Нехватка питательных веществ может стать причиной самопроизвольного выкидыша в срок до 12 недель.

Последствия для плода

Материнские гормоны (ТТГ, Т3 и Т4) практически не проникают через плаценту и не влияют на состояние плода. В то же время TSI (антитела к рецепторам ТТГ) легко проходят сквозь гематоэнцефалический барьер и проникают в плодовый кровоток. Такое явление возникает при Базедовой болезни – аутоиммунном поражении щитовидной железы. Диффузный токсический зоб у матери может стать причиной развития внутриутробного гипертиреоза. Не исключено возникновение подобной патологии и сразу после рождения ребенка.

Симптомы гипертиреоза плода:

• зоб (увеличение щитовидной железы);
• отеки;
• сердечная недостаточность;
• замедление роста.

Чем выше уровень TSI, тем выше вероятность развития осложнений. При врожденном гипертиреозе повышается вероятность внутриутробной гибели плода и мертворождения. Для детей, родившихся в срок, прогноз достаточно благоприятный. У большинства новорожденных гипертиреоз проходит самостоятельно в течение 12 недель.

Диагностика

Для определения гипертиреоза необходимо сдать кровь на определение уровня тиреоидных гормонов. Кровь берется из вены. Время суток значения не имеет.

Признаки гипертиреоза:

• повышение Т3 и Т4;
• снижение ТТГ;
• появление TSI (при аутоиммунном поражении щитовидной железы).

Для уточнения диагноза проводится УЗИ щитовидной железы. Состояние плода оценивается в ходе ультразвукового исследования с допплерометрией, а также с помощью КТГ.

Лечение

Вне беременности приоритет отдается медикаментозному лечению с применением радиоактивных препаратов йода. В акушерской практике такие лекарственные средства не используются. Применение радиоизотопов йода может нарушить течение беременности и помешать нормальному развитию плода.

Для лечения беременных женщин используются антитиреоидные средства (не радиоизотопные). Эти препараты тормозят выработку гормонов щитовидной железы и устраняют симптомы тиреотоксикоза. Антитиреоидные средства назначаются в I триместре сразу после постановки диагноза. Во II триместре дозировка лекарства пересматривается. При нормализации уровня гормонов возможна полная отмена препарата.

Хирургическое лечение при гипертиреозе показано в следующих ситуациях:

• тяжелое течение тиреотоксикоза;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• зоб большого размера со сдавлением соседних органов;
• подозрение на рак щитовидной железы;
• непереносимость антитиреоидных препаратов.

Операция проводится во II триместре, когда риск спонтанного выкидыша сводится к минимуму. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести заболевания. В большинстве случаев выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия (иссечение большей части щитовидной железы).

Не поддающийся терапии гипертиреоз – показание для прерывания беременности. Аборт возможен на сроке до 22 недель. Оптимальным временем для искусственного аборта считается период до 12 недель беременности.

Планирование беременности

Беременность на фоне гипертиреоза должна быть запланированной. Перед зачатием ребенка женщине следует пройти обследование у эндокринолога. По показаниям корригируется доза принимаемых препаратов, назначается симптоматическая терапия. Планировать зачатие ребенка можно в состоянии эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы). Рекомендуется выждать 3 месяца после отмены лекарственных препаратов.

Беременность на фоне гипотиреоза

Гипотиреоз - это состояние, при котором снижена выработка гормонов щитовидной железы.

Причины:

1. Аутоиммунный тиреоидит (самая распространенная причина гипотиреоза, суть заболевания заключается в повреждении щитовидной железы собственными защитными антителами)
2. Недостаток йода
3. Повреждение различными видами воздействия (препараты, лучевое воздействие, оперативное удаление и другие)
4. Врожденный гипотиреоз

Отдельной причиной считается относительный гипотиреоз, развивающийся во время беременности. Для обычной жизни гормонов щитовидной железы достаточно, а в условиях повышенного потребления во время беременности – уже нет. Это может свидетельствовать, что в железе есть нарушения, но проявились они только на фоне усиленной нагрузки.

Классификация:

1. Субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз, который выявлен по данным лабораторного исследования, но не проявляется явными клиническими признаками. Эта стадия гипотиреоза может быть обнаружена при обследовании бесплодной пары или при обращении по поводу набора излишнего веса, а также в других случаях диагностического поиска. Несмотря на то, что нет яркой клиники, изменения обмена веществ уже начались, и они будут развиваться, если не начать лечение.

2. Манифестный гипотиреоз. Эта стадия гипотиреоза сопровождается характерными симптомами.

В зависимости от наличия и эффекта лечения различают:

Компенсированный (есть клинический эффект от лечения, уровень ТТГ пришел в норму)
- декомпенсированный

3. Осложненный. Осложненный (или тяжелый) гипотиреоз - это состояние, которое сопровождается тяжелыми нарушениями функции органов и систем, и может угрожать жизни.

Симптомы:

1. Изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, потемнение и огрубление кожи локтей, ломкость ногтей, выпадение бровей, которое начинается с внешней части).

2. Артериальная гипотония, реже повышение артериального давления, которое плохо поддается терапии обычными антигипертензивными препаратами.

3. Утомляемость, вплоть до выраженной, слабость, сонливость, снижение памяти, депрессия (часто фигурирует жалоба на то, что «просыпаюсь уже уставшей»).

5. Набор веса при сниженном аппетите.

6. Микседема, микседематозное поражение сердца (отечность всех

тканей), накопление жидкости в плевральной полости (вокруг легких) и в

перикардиальной области (вокруг сердца), микседематозная кома (крайне

тяжелое проявление гипотиреоза с поражением центральной нервной системы

Диагностика:

При пальпации щитовидная железа может быть увеличена диффузно или только перешеек, безболезненна, подвижна, консистенция может различаться от мягкой (тестоватой) до умеренно плотной.

1. Исследование гормонов щитовидной железы. Уровень ТТГ выше 5мкМЕ/мл, Т4 в норме или снижен.

2. Исследование антител. АТ к ТГ выше 100 МЕ/мл. АТ к ТПО выше 30 МЕ/мл. Повышенный уровень аутоантител (антител к собственным тканям) указывает на аутоиммунное заболевание, вероятнее всего в этом случае причиной гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. УЗИ позволяет выявить изменения в структуре и однородности ткани щитовидной железы, что является косвенным признаком заболеваний щитовидной железы. Могут также обнаруживаться мелкие узелки или кисты.

Гипотиреоз и его влияние на плод.

Гипотиреоз встречается примерно у каждой 10 беременной женщины, но только у одной он проявляется явными симптомами. Но влияние недостатка тиреоидных гормонов на плод проявляется и у тех, и у других.

1. Влияние на развитие центральной нервной системы плода (ЦНС) . В первом триместре щитовидная железа плода еще не функционирует, и развитие нервной системы происходит под влиянием материнских гормонов. При их недостатке последствия будут весьма печальными: пороки развития нервной системы и другие пороки, кретинизм.

2. Риск внутриутробной гибели плода. Особенно имеет значение первый триместр, пока еще не функционирует щитовидная железа плода. Без тиреоидных гормонов нарушается весь спектр обмена веществ, и развитие эмбриона становится невозможным.

3. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Недостаток кислорода неблагоприятно сказывается на всех процессах развития плода и повышает риск внутриутробной гибели, рождения маловесных детей, преждевременных и дискоординированных родов.

4. Нарушение иммунной защиты. Дети при недостатке гормонов щитовидной железы у матери рождаются со сниженной функцией иммунитета и плохо сопротивляются инфекциям.

5. Врожденный гипотиреоз у плода. При наличии заболевания у матери и неполной компенсации, у плода высокий риск врожденного гипотиреоза. Последствия гипотиреоза у новорожденных самые разнообразные, и надо знать, что при отсутствии лечения они приобретают необратимый характер. Характерны: замедленное физическое и психо - моторное развитие, вплоть до развития кретинизма. При ранней диагностике и своевременном начале лечения, прогноз для малыша благоприятный.

Последствия гипотиреоза для матери

Манифестный гипотиреоз по сравнению с субклиническим имеет те же осложнения, но значительно чаще.

1. Преэклампсия. Преэклампсия - это патологическое состояние, характерное только для беременных, проявляется триадой симптомов отеки - артериальная гипертензия - наличие белка в моче (читайте подробнее в нашей статье "Преэклампсия").

2. Отслойка плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты случается вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности. Это очень грозное осложнение беременности с высокой материнской и перинатальной смертностью.

3. Анемия беременных. Анемия беременных и так чрезвычайно распространена в популяции, но у женщин с гипотиреозом клиника анемии (сонливость, утомляемость, заторможенность, кожные проявления и гипоксическое состояние плода) накладывается на те же проявления гипотиреоза, что усиливает негативный эффект.

4. Перенашивание беременности. На фоне гипотиреоза нарушаются разные виды обмена, в том числе и энергетический, что может вести к тенденции к перенашиванию беременности. Переношенной считается беременность сроком более чем 41 неделя и 3 дня.

5. Осложненное течение родов. По той же причине роды могут осложняться слабостью родовых сил и дискоординацией.

6. Кровотечение в послеродовом периоде. Повышен риск гипотонического и атонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, так как замедлен общий обмен и снижена реактивность сосудов. Кровотечения значительно осложняют течение послеродового периода и стоят на 1 месте среди причин материнской смертности.

7. Риск гнойно - септических осложнений в послеродовом периоде повышен из-за сниженного иммунитета.

8. Гипогалактия. Сниженная продукция грудного молока в послеродовом периоде также может иметь причиной недостаточность тиреоидных гормонов.

Лечение:

Единственным научно обоснованным методом лечения является заместительная гормональная терапия. Пациенткам с гипотиреозом показана пожизненное лечение L-тироксином (левотироксин) в индивидуальной дозировке. Доза препарата рассчитывается исходя из клинической картины, веса пациентки, срока беременности (на ранних сроках дозировка гормона больше, а затем снижается). Препарат (торговые названия «L-тироксин», «L-тироксин Берлин Хеми», «Эутирокс», «Тиреотом») независимо от дозировки принимается утром натощак, не менее чем за 30 минут до еды.

Профилактика:

В эндемичных районах йодная профилактика показана пожизненно в различных режимах (с перерывами).

Во время беременности прием препаратов йода показан всем беременным в дозе не менее 150 мкг, например в составе комплексных витаминов для беременных (фемибион наталкеа I, витрум пренатал).

Обратите внимание, что популярный препарат Элевит пронаталь не содержит в своем составе йода, поэтому дополнительно назначаются препараты калия йодида (йодомарин, йод-актив, 9 месяцев калия йодид, йодбаланс).

Дозировка препаратов йода начинается с 200 мкг, как правило, для профилактики этого достаточно.

Прием препаратов йода начинают за 3 месяца до предполагаемой беременности (при уверенности, что щитовидная железа здорова и нужна только профилактика) и продолжают весь срок вынашивания и лактации.

Беременность на фоне гипертиреоза

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – это заболевание щитовидной железы, сопровождающееся повышенной выработкой тиреоидных гормонов.

Тиреоидные гормоны являются катаболическими, то есть ускоряющими обмен веществ. При их избытке обмен веществ ускоряется в разы, с большой скоростью сжигаются калории, получаемые из углеводов и жиров, а затем наступает распад белков, организм работает на пределе и «изнашивается» гораздо быстрее.Распад белков мышц ведет к дистрофии сердечной мыщцыи скелетных мышц, нарушается проводимость нервных волокон и всасываемость питательных веществ в кишечнике. Практически все осложнения тиреотоксикоза для матери и плода связаны с усиленным катаболическим эффектом.

Причины:

1. Диффузный токсический зоб (или болезнь Грейвса-Базедова, которая заключается в том, что в организме вырабатываются аутоантитела к рецепторам к ТТГ, поэтому рецепторы становятся нечувствительны к регуляторному воздействию гипофиза и выработка гормона становится неконтролируемой).

2. Узловой зоб (в щитовидной железе образуются узлы, которые обеспечивают гиперпродукцию тиреоидных гормонов).

3. Опухоли (аденома щитовидной железы, ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза, струма яичников – это опухоль в яичнике, которая состоит из клеток, подобных клеткам щитовидной железы и производят гормоны).

4. Передозировка тиреоидными гормонами.

Специфические причины тиреотоксикоза у беременной заключаются в:

Транзиторном повышении уровня гормонов щитовидной железы, которое обусловлено физиологически (зависит от уровня ХГЧ). Как правило, это состояние временное, не сопровождается клиникой и не требует лечение. Но иногда беременность может стать стартовой точкой заболевания щитовидной железы, которое формировалось постепенно, но проявилось только в условия повышенной нагрузки.

Чрезмерная рвота беременных (ранний токсикоз тяжелой степени) может спровоцировать гиперфункцию щитовидной железы.

Пузырный занос (опухолевидное разрастание ворсин хориона, при этом беременность наступила, но не развивается). Состояние выявляется на самых ранних сроках беременности.

Классификация

1. Субклинический гипертиреоз (уровень Т4 в норме, ТТГ понижен, характерных симптомов нет).

2. Манифестный гипертиреоз или явный (уровень Т4 повышен, ТТГ значительно снижен, наблюдается характерная клиническая картина).

3. Осложненный гипертиреоз (аритмией по типу фибрилляции и/или трепетания предсердий, сердечной или надпочечниковой недостаточностью, явной психоневротической симптоматикой, дистрофией органов, выраженным дефицитом массы и некоторыми другими состояниями).

Симптомы

1. Эмоциональная лабильность, безосновательное беспокойство, тревожность, страхи, раздражительность и конфликтность (появившиеся в короткий период времени).

2. Нарушение сна (бессонница, частые просыпания ночью).

3. Тремор (дрожание рук, а иногда и общий тремор).

4. Сухость и истончение кожи.

5. Учащение пульса, которое наблюдается стойко, ритм не урежается в покое и во время сна; нарушения ритма по типу фибрилляции и трепетания предсердий (разобщенное сокращение предсердий и желудочков сердца, частота ритма иногда превышает 200 ударов в минуту).

6. Одышка, снижение переносимости физической нагрузки, утомляемость (является следствием сердечной недостаточности).

7. Редкое моргание глазами, сухость роговицы, слезоточивость, в клинически запущенных случаях выпячивание глазного яблока, снижение зрения из-за дистрофии зрительного нерва.

8. Повышенный («волчий») аппетит, коликообразные боли в животе без видимой причины, периодический беспричинный жидкий стул.

9. Снижение веса на фоне повышенного аппетита.

10. Учащенное и обильное мочеиспускание.

Диагностика

При пальпации железа диффузно увеличена, могут пальпироваться узелки, пальпация безболезненна, консистенция, как правило, мягкая.

1) Анализ крови на количественное содержание гормонов: ТТГ снижен или в норме, Т4 и Т3 повышены, АТ у ТПО и ТГ, как правило, в норме.

2) УЗИ щитовидной железы для определения ее размеров, однородноститкани и наличия узелковых образований различных размеров.

3) ЭКГ для определения правильности и частоты сердечного ритма, наличия косвенных признаков дистрофии сердечной мышцы и нарушений реполяризации (проведения электрического импульса).

Последствия гипертиреоза для плода

Самопроизвольный аборт,
- преждевременные роды,
- задержка роста и развития плода,
- рождение маловесных детей,
- врожденные патологии развития плода,
- антенатальная гибель плода,
- развитие тиреотоксикоза внутриутробно или сразу после рождения малыша.

Последствия для матери

Тиреотоксический криз (резкий подъем тиреоидных гормонов, сопровождаемый выраженным возбуждением, вплоть до психоза, учащением пульса, подъемом температуры тела до 40-41°С, тошнотой, рвотой, желтухой, в тяжелых случаях развивается кома).
- Анемия беременной.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, которая при запущенном течении становится необратимой.
- Артериальная гипертензия.
- Преэклампсия.

Лечение

Лечение проводят тиреостатическими препаратами двух видов, производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом (пропицил). Пропилтиоурацил является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плацентарный барьер и воздействует на организм плода.

Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или немного выше ее, так как в больших дозах, которые приводят Т4 к нормальным значениям, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к угнетению функции щитовидной железы плода и формированию зоба у плода.

Если беременная получает тиреостатики, то грудное вскармливание запрещено, так как препарат проникает в молоко и будет токсически воздействовать на плод.

Единственным показанием к оперативному лечению (удалению щитовидной железы) является непереносимость тиреостатиков. Оперативное лечение в первом триместре противопоказано, по жизненным показанием операция производится, начиная со второго триместра. После операции пациентке пожизненно назначается заместительная гормональная терапия левотироксином.

В качестве сопутствующей терапии часто назначаются бета-блокаторы (беталок-ЗОК) с подбором индивидуальной дозы. Этот препарат урежает сердцебиение за счет блокирования рецепторов к адреналину, и тем самым снижает нагрузку на сердце и профилактирует развитие сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Беременные с развившейся на фоне тиреотоксикоза сердечной патологией подлежат совместному ведению акушером – гинекологом, эндокринологом и кардиологом.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

В.В.Фадеев

ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

В.В. Фадеев - доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum

Federal Endocrinological Research Center, Moscow

(Stagnaro-Green A., Abalovich M, Alexander E. et al. Guidelines of the American thyroid association the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081-1125).

чена недостаточно, что, очевидно, связано с этическими ограничениями на проведение исследований с участием беременных женщин. Многие положения этих рекомендаций достаточно спорны и будут обсуждаться ниже.

В этой статье приведен собственный перевод этих рекомендаций и даны некоторые комментарии к ним. Комментарии автора этой публикации выделены другим шрифтом. Сам перевод рекомендаций выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

Описание

Уровень A

Уровень B Уровень C

Уровень D

Уровень I

Строгая рекомендация, свидетельствующая о том, что ее выполнение связано с очевидным позитивным влиянием на здоровье пациента. Базируется на высокой доказательности, при этом польза от ее выполнения значительно превышает риск

Для корреспонденции: Фадеев Валентин Викторович - 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: [email protected]

Необходимо использовать триместр-специфические референсные диапазоны для уровня тиреотропного гормона (ТТГ), которые разработаны на популяции с нормальным уровнем потребления йода.

При отсутствии в лаборатории триместр-специфи-ческих референсных диапазонов для уровня ТТГ рекомендуется использовать следующие: I триместр 0,1-2,5 мЕд/л, II триместр 0,2-3 мЕд/л, III триместр 0,3-3 мЕд/л.

Уровень I.

Комментарий. Пожалуй, самая дискуссионная рекомендация, которая на самом деле обсуждается уже достаточно давно. Проблема состоит в том, что она входит в некоторое противоречие с 8-й рекомендацией. Возникает закономерный вопрос о том, для чего утверждать новые референсные диапазоны, если после этого не даются четкие рекомендации о назначении заместительной терапии. Хотя 9-я рекомендация отчасти выходит из этого положения. Обратите внимание на то, что этой рекомендации присвоен лишь уровень I.

Оптимальным методом определения уровня свободного Т4 во время беременности является жидкостная хроматография - тандем-масс-спектрометрия

Если определение уровня св. Т4 с помощью LC/MS/MS невозможно, это рекомендуется делать с использованием доступных методик, принимая во внимание их недостатки. Уровень ТТГ является более надежным тестом для оценки функции ЩЖ во время беременности по сравнению с любыми методами определения уровня св. Т4.

В связи со значительной вариабельностью результатов определения св. Т4 с помощью разных методов необходима разработка методспецифических и три-местрспецифических референсных диапазонов для уровня св. Т4.

Уровень В.

Комментарий. Ситуация с определением во время беременности уровня св. Т4, как известно, еще более проблемна, чем с определением ТТГ, что и отражают рекомендации 3-5. Совершенно очевидно, что масс-спектрометрия для

клиницистов практически недоступна. Если же говорить о привычных иммунометрических методах определения св. Т4, то в общем и целом можно сказать, что большинство из них будет занижать реальный уровень св. Т4 у женщины, при этом степень такого занижения будет прогрессивно увеличиваться по мере увеличения сроков беременности. В итоге именно это может привести к так называемой изолированной гестационной гипотироксинемии, о которой будет сказано ниже. Опять же подчеркивается, что как вне, так и во время беременности уровню ТТГ нужно доверять больше, чем уровню св. Т4.

При явном гипотиреозе во время беременности необходимо лечение. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.

Изолированная гипотироксинемия во время беременности лечения не требует.

Уровнь С.

Комментарий. Изолированная гестационная гипотироксинемия - это ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Это связано с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня ти-роксинсвязывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии в этой ситуации не требуется.

Субклинический гипотиреоз ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. Тем не менее в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии ле-вотироксином ^-Т4) при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ. Уровень I.

Комментарий. В общем и целом достаточно логично - у гипотиреоза должно быть то, что называется материальным

субстратом, т. е. аутоиммунный тиреоидит как его основная причина. Если в ЩЖ нет никаких изменений по данным УЗИ и нет циркулирующих антител к тиреоидной перок-сидазе (АТ-ТПО), то с чем связано повышение уровня ТТГ? С другой стороны, как быть с предложенными выше новыми референсными диапазонами, в соответствии с которыми субклинический гипотиреоз необходимо диагностировать при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. К сожалению, это противоречие пока неразрешимо и практическим врачам сложно дать более конкретные рекомендации. Следует заметить, что клиницисты при диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности целиком зависимы от качества работы гормональной лаборатории.

Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4.

Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблети-рованных препаратов L-T4. Настоятельно не рекомендуется использовать какие-либо другие препараты, такие как L-Tз или экстракты ЩЖ.

Целью назначения L-T4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместр-специ-фическим референсным диапазонам (0,1-2,5 мЕд/л в I триместре, 0,2-2 мЕд/л во II триместре и 0,3-3 мЕд/л в III триместре).

Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится определение уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 нед на сроке до 16-20 нед и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей. Такой подход не изучался в проспективных исследованиях.

Уровень I.

Комментарий. На мой взгляд, эта рекомендация звучит несколько зловеще - возникает ощущение, что проще эту заместительную терапию назначить, а не кропотливо и подозрительно заниматься изучением функции ЩЖ в динамике. Наряду с частыми визитами к эндокринологу и информацией о гипотиреозе, почерпнутой из интернета, это не может не отразиться на психологическом состоянии пациентки.

Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу L-T4 на 25-30% уже при задержке менструального цикла или при положительном домашнем тесте по тест-полоске. Фактически такое повышение дозы соответствует приему девяти суточных доз L-T4 в неделю (29% повышение).

Степень увеличения дозы L-T4, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня ТТГ, значительно индивидуально варьирует: одним женщинам достаточно добавить всего 10-20%, тогда как другим может понадобиться 80% увеличение дозы. Это может зависеть от этиологии гипотиреоза, а также от уровня ТТГ до наступления беременности.

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в I триместре беременности.

Уровень В.

Комментарий. Интересно, что этой рекомендации присвоен уровень В, хотя налицо ее явное противоречие с предшествовавшими. Возникает вопрос: почему если у пациенток с уже диагностированным гипотиреозом на фоне терапии Ь-Х, нужно добиваться уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (с уровнем доказательности В!!!), тогда как если гипотиреоз еще вроде как не диагностирован (хотя и на это есть рекомендация 2) и женщина не получает Ь-^, то нет веских оснований снижать ТТГ, т.е. вообще назначать Ь-^, если он находится в пределах 2,5-4 мЕд/л? (см. рекомендацию 8). То есть очевиден “двойной стандарт”: если уж назначили, то снижайте ТТГ ниже 2,5 мЕд/л, но веских оснований для назначения при ТТГ больше 2,5 мЕд/л вроде бы как нет. В качестве “спасительной соломинки” предлагается носительство АТ-ТПО (рекомендация 9). Практические врачи конечно предпочитают большую ясность, но, увы, в этом вопросе ее нет и в международных рекомендациях.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ рекомендуется определять 1 раз в 4 нед в первой половине беремен-

ности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию Ь-^, уровень ТТГ между 26-й и 32-й неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно.

После родов доза Ь-Т4 должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень ТТГ нужно дополнительно определить через 6 нед после родов.

В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какие-либо другие исследования (такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови), если для них нет своих дополнительных показаний.

У женщин с эутиреозом, которые не получают Ь-^, при носительстве антител к ЩЖ необходим мониторинг ее функции с определением уровня ТТГ каждые 4 нед в первой половине беременности и хотя бы 1 раз между 26-й и 32-й неделей.

Отдельные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали снижение вероятности развития послеродового тиреоидита у жен-щин-носительниц АТ-ТПО на фоне терапии препаратами селена. В дальнейшем не было выполнено работ, которые бы подтвердили или опровергли эти данные. В настоящее время терапия препаратами селена беременным женщинам с циркулирующими АТ-ТПО не рекомендуется.

Уровень С.

При выявлении подавленного уровня ТТГ в I триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить св. Т4; оценка уровня общего Т3

и уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) может помочь в дифференциальной диагностике ги-пертиреоза.

Достаточных аргументов в пользу того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать УЗИ ЩЖ для дифференциальной диагностики гипертиреоза во время беременности нет.

Уровень I.

Комментарий. В общем и целом с этим нельзя не согласиться, поскольку УЗИ вряд ли окажется решающим методом дифференциальной диагностики гестационного физиологического гипертиреоза и болезни Грейвса (БГ). В США к показаниям к УЗИ относятся не так легкомысленно, как в Европе и особенно в нашей стране.

Сканирование с радиоактивным йодом или оценка захвата радиоактивного йода во время беременности проводиться не должны.

Достаточными при гестационном транзиторном ги-пертиреозе и рвоте беременных являются поддерживающие мероприятия, предотвращение дегидратации и, при необходимости, госпитализация.

Тиреостатические препараты при транзиторном гес-тационном гипертиреозе не рекомендуются.

У женщин с предсуществующим тиреотоксикозом до планирования беременности необходимо добиться эутиреоидного состояния.

Уровень А.

Комментарий. Рекомендации в явном виде не указывают на то, что, если женщина с БГ планирует беременность в самое ближайшее время, ей показано радикальное лечение. То есть 27-ю рекомендацию можно расценить как допускающую возможность достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков и планирования беременности на их фоне. На практике, да и в некоторых публикациях иногда встречаются подобные рекомендации, но к ним автор этой статьи относится крайне негативно. Действительно, если беременность наступила на фоне БГ, пациентке показана тиреостатическая терапия, которая будет описана ниже. Но, на мой взгляд, это не следует воспринимать с обратной стороны. Планировать беременность

на фоне тиреостатиков означает сознательно идти на повышенный риск как для матери, так и для плода, при этом хорошие в общем и целом результаты лечения БГ во время беременности тиреостатиками эйфорию вызывать не должны. Следует помнить, что реальные отдаленные результаты такой терапии нам, по большому счету, не известны. Кроме того, тиреотоксикоз в любой ситуации должен восприниматься как состояние, которое имеющимися в нашем распоряжении средствами корригируется не вполне надежно. Наконец, существует правило, согласно которому назначение любых препаратов во время беременности необходимо максимально избегать (Ь-^ к ним не относится, поскольку это точная копия эндогенного гормона). Ну и совсем наконец, консервативную терапию БГ в целом следует рассматривать как малоэффективную, с вероятностью истинной ремиссии заболевания только примерно в 25% случаев, при этом вероятность рецидива тиреотоксикоза в послеродовом периоде у женщины с ремиссией БГ в анамнезе очень высока. В этой связи большего смысла в планировании беременности на фоне приема тиреостатиков, чем некое “жаление” пациентки, которое, как водится, оборачивается ей же самой во вред, на мой взгляд, нет. В реальной клинической практике возникают разные жизненные ситуации, но так или иначе лучше руководствоваться правилом, согласно которому планирование беременности, особенно (!!!) с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), является показанием к радикальному лечению БГ, к которому в итоге так или иначе приходит не менее 80% от общего числа пациентов с этим заболеванием.

Пропилтиоурацил (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения гипертиреоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием ПТУ. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиа-мазол.

Уровень I.

Комментарий. Это еще одна рекомендация, вызвавшая наибольшие дискуссии. Такой оборот ситуация приобрела из-за того, что в США, где традиционно более широко использовался ПТУ (по сравнению с тиамазолом, более популярным в Европе), при анализе баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ несколько чаще, чем тиамазол, вызывает токсический гепатит. В общем это было известно и раньше, при этом “несколько чаще” - это все равно очень редко. Тем не менее эта публикация и ее обсуждение привели к охлаждению отношения к ПТУ. С другой стороны, ПТУ, который хуже проникает через биологические барьеры, традиционно рекомендуется в качестве препарата выбора в лечении тиреотоксикоза во вре-

мя беременности, хотя клинических исследований, которые бы показали в этой ситуации его преимущества перед тиамазолом, не существует. В результате мы получаем некий микст этих двух позиций: для I триместра рекомендован ПТУ, который хуже проникает через плаценту, дальше же рекомендован тиамазол, который менее гепатотокси-чен. Противоречий сразу несколько. Во-первых, собственная ЩЖ у плода начинает работать в 16-18 нед, т. е. уже во II триместре. В этой связи для чего рекомендовать ПТУ на то время, когда у плода еще нечего блокировать? Тогда как переход на тиамазол рекомендован как раз тогда, когда и стоит опасаться гипотиреоза у самого плода. Во-вторых, подавляющее большинство женщин обращаются к врачу ближе к концу I триместра. Если в этой ситуации выявляется тиреотоксикоз, то согласно 28-й рекомендации ПТУ, в большинстве случаев нужно будет назначить не более чем на 2-3 нед, после чего перейти на тиамазол. Есть ли в этом смысл? Наконец, каких-либо клинических исследований, хоть как-то подтверждающих такой подход, нет. В связи с этим рекомендация получила уровень I, которому она в полной мере соответствует, поскольку отражает только личное мнение экспертов, с которым мы имеем право не во всем соглашаться.

Режим комбинации и тиреостатиков (“блокируй и замещай”) во время беременности использоваться не должен, за исключением редких случаев гипертиреоза у плода.

Уровень D.

Комментарий. Имеются в виду редкие случаи, когда вследствие трансплацентарного переноса материнских стимулирующих антител у плода развивается гипертиреоз. Точная диагностика такого состояния значительно осложнена. В этом случае женщине назначается относительно большая доза тиреостатика, требующая для нее заместительной терапии (“блокируй и замещай”). Тиреостатик при таком подходе будет блокировать ЩЖ как у матери, так и у плода. Как в этой ситуации и на основании чего подбирать дозу тиреостатика, остается непонятным. Спасает только большая редкость такого осложнения.

У женщин, получающих тиреостатическую терапию во время беременности, уровень св. Т4 и ТТГ нужно определять примерно 1 раз в 2 - 6 нед. Целью является поддержание уровня св. Т4 несколько выше нормального референсного диапазона.

Уровень В.

Комментарий. Вопрос возникает только в отношении того, зачем так часто определять уровень ТТГ - очевидно, что при таком подходе, когда св. Т4 поддерживается несколько выше нормы, ТТГ будет определяться все время как подавленный.

Тиреоидэктомия во время беременности показана редко. Если в ней возникает необходимость, ее наиболее оптимально проводить во II триместре.

Уровень А.

Комментарий. С трудом себе представляю показания для ти-реоидэктомии по поводу БГ во время беременности. Невозможность контролировать тиреотоксикоз сюда подойдет вряд ли, поскольку проводить тиреоидэктомию, особенно во время беременности, нужно только в эутиреоидном состоянии, достигнутом на фоне тиреостатиков. Если же это эутиреоидное состояние достигнуто, ничто не мешает продолжить прием тиреостатиков до конца беременности.

У пациенток с БГ, в том числе и в анамнезе, на 20-24-й неделе беременности показано определение уровня АТ-рТТГ.

Ультразвуковое исследование плода показано в ситуации, когда у женщины имеет место неконтролируемый тиреотоксикоз и/или высокий уровень АТ-рТТГ (повышен более чем в 3 раза). Необходима консультация опытного специалиста в области перинатальной медицины. Мониторинг может подразумевать УЗИ с оценкой частоты сердечных сокращений плода, его размеров, объема амниотической жидкости и выявление зоба.

Кордоцентез можно использовать в крайне редких случаях, например когда у плода определяется зоб и при этом мать принимает тиреостатики; в этом случае нужно решить, что у плода - гипер- или гипотиреоз? Уровень I.

Тиамазол в дозе до 20-30 мг в день безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка. ПТУ в дозе до 300 мг в день является препаратом второго выбора, поскольку обладает большей гепатотоксичностью. При грудном вскармливании дозу тиреостатика необходимо разбивать на несколько приемов.

Уровень А.

4. Беременность и йодная профилактика

Все беременные и кормящие женщины должны потреблять как минимум 250 мкг йода в день.

С целью достижения суммарного суточного потребления йода 250 мкг всем женщинам, проживающим в Северной Америке, которые планируют беременность, беременны или осуществляют грудное вскармливание, целесообразен дополнительный прием 150 мкг йода. Оптимально йод назначать в виде йодида калия, поскольку в кэлпе и других формах водорослей содержание йода значительно варьирует.

В других регионах стратегия йодной профилактики при беременности, ее планировании и грудном вскармливании должна определяться в зависимости от местного уровня потребления йода в популяции и от доступности йодированной соли.

Поступления фармакологических доз йода во время беременности лучше избегать, за исключением ситуации подготовки пациенток с БГ к тиреоидэктомии. Клиницисты должны соизмерить риск и пользу от применения препаратов или диагностикумов, содержащих большие дозы йода.

Регулярного поступления йода в количестве, превышающем 500-1100 мкг в день, необходимо избегать вследствие потенциального риска развития гипотиреоза у плода.

Уровень С.

5. Самопроизвольное

прерывание беременности, преждевременные роды и антитела к щитовидной железе

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение уровня антител к ЩЖ у всех беременных в I триместре.

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать скрининговое определение антител к ЩЖ железы или назначение либо иммуноглобулина женщинам с нормальной функцией ЩЖ при спорадическом или привычном невынашивании беременности или

женщинам, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ. Уровень I.

На сегодняшний день недостаточно данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапию Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ в случае планирования использования ВРТ.

На сегодняшний день недостаточно данных за проведение скрининга на АТ-ТПО, а также за назначение терапии Ь-Т4 во время беременности носительницам АТ-ТПО при отсутствии нарушений функции ЩЖ с целью предотвращения преждевременных родов.

Уровень I.

Комментарий. Все пять рекомендаций этого раздела звучат очень похоже и все имеют уровень I. По большому счету, этого раздела в документе безболезненно могло бы и не быть, поскольку он по сути лишь указывает, какие именно попытки предпринимались с целью снижения вероятности самопроизвольного прерывания беременности, которое ассоциировано с аутоиммунным тиреоидитом, но, видимо, не с гипотиреозом как таковым. В результате, как это следует и из представленных рекомендаций, “нет веских аргументов ни за, ни против”, т. е. результаты имеющихся исследований противоречивы.

6. Узловой зоб и рак щитовидной железы

Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе во время беременности должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам нужно провести изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и УЗИ ЩЖ.

Ценность определения уровня кальцитонина при узловом зобе во время беременности неизвестна. Уровень I.

Пункционная биопсия ЩЖ или лимфоузлов во время беременности не несет дополнительного риска. Уровень А.

Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности, является основанием для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению узлового зоба Американской тиреоидной ассоциации 2009 г. ТАБ по желанию пациентки может быть отложена до послеоперационного периода. Уровень I.

Радионуклидные исследования во время беременности противопоказаны. Случайное, непреднамерен -ное назначение пациентке радиоактивного йода на сроке до 12 нед беременности не приводит к разрушению ЩЖ у плода.

Поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), выявленным во время беременности, но не леченным, аналогичен таковому для небеременных, хирургическое лечение ВДРЩЖ в большинстве случаев может быть отложено до послеродового периода.

Уровень В.

Комментарий. Аналогичная рекомендация с теми или иными вариациями в формулировке уже неоднократно приводилась как в последних рекомендациях по раку, так и в предшествующей версии этих рекомендаций от 2007 г. В данном случае ей присвоен достаточно высокий уровень В. Интересно, что в данном случае апелляция идет не к достаточно немногочисленным ретроспективным исследованиям, сравнивающим прогноз для пациенток, оперированных и не оперированных во время беременности. В первую очередь предложенная формулировка обозначает, что беременность сама по себе не способствует прогрессированию ВДРЩЖ, который развивается по своим законам, так же, как вне беременности. Дальше следует утверждение, что, как правило (в большинстве случаев, generally), операция может быть отложена до послеродового периода, поскольку как во время беременности, так вне ее перенос операции на тот срок, который пройдет до родов, практически не отразится при ВДРЩЖ на и без того хорошем прогнозе для пациентки. Очевидно, что в отдельных случаях могут быть исключения, связанные как с конкретной клинической картиной, так и с настоятельным желанием пациентки быть прооперированной в максимально быстрые сроки.

Влияние беременности на течение медуллярного рака ЩЖ (МРЩЖ) неизвестно. Оперативное лечение во время беременности рекомендуется при наличии большой первичной опухоли или метастазов в лимфоузлы.

Уровень I.

Комментарий. Уровень I совершенно закономерен, поскольку, кроме как на неких клинических предположениях при полном отсутствии результатов каких-либо исследований, эта рекомендация не базируется. Наверное, в перспективе имеет смысл как-то стратифицировать риск МРЩЖ с использованием как клинических, так и молекулярно-генетических методов, и варианты такого дифференцированного подхода уже представлены в литературе. Очевидно, что если во время беременности при ВДРЩЖ общий риск оперативного вмешательства для матери и плода чаще всего превышает очень низкий риск переноса операции на 4-6 мес, то как минимум при ряде форм МРЩЖ этот срок может оказаться значимым. (В этой связи примечательна следующая, 53-я, рекомендация с уровнем В.) Здесь же следует отметить, что МРЩЖ может сочетаться с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН-2. В плане формулировки возникает вопрос: что означает “большая первичная опухоль”?

На сегодняшний день нет данных о том, что хирургическое лечение РЩЖ во II триместре беременности сопровождается повышенным риском для матери или плода.

Уровень В.

Комментарий. Как говорится, выбирай на вкус, какая рекомендация больше нравится - 51-я или 53-я? Обе имеют уровень В... Я бы остановился на 51-й, по той причине, что, помимо физического риска медицинских манипуляций, во время беременности, как никогда, выражена пси-хиологическая травматизация пациентки. Достаточно сказать, что из достаточно мирных акушерско-гинекологических кругов пациентка плавно переходит в онкологические, с совершенно другой системой единиц и интонацией разговора врачей. Исход беременности, в полном смысле этого понятия, включая успеваемость будущего ребенка в школе, по большому счету, непредсказуем - если он окажется неблагоприятным, то пациентке будет сложно объяснить, что между ним и предпринятым во II триместре беременности оперативным вмешательством нет причинно-следственной связи. С другой стороны, для некоторых пациенток большей психологической травмой может оказаться осознание наличия у себя (пусть в течение нескольких месяцев) раковой опухоли, по поводу которой не предпринимается лечение. Наконец, беременность беременности рознь: это может быть третья беременность у здоровой 30-летней женщины, а может быть первая беременность

в результате 6-й попытки ЭКО у женщины в возрасте 45 лет. И та и другая, конечно, одинаково ценна, и здесь вряд ли уместны сравнения, но. Окончательное решение будет принято самой пациенткой, хотя хорошо известно, что врач всегда, даже пытаясь внутренне этому сопротивляться, будет подспудно склонять пациента к тому решению, которое он сам считает лучшим, а в случае хирургического лечения к тому, которым он сам владеет.

При выявлении узлового образования во время беременности, которое по данным ТАБ не является опухолью, оперативное лечение не показано, за исключением случаев развития выраженного компрессионного синдрома.

Если при ВДРЩЖ во время беременности принято решение не проводить оперативное вмешательство до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо проводить в каждом триместре, поскольку быстрый и значительный рост узла может потребовать хирургического лечения.

Хирургическое лечение при ВДРЩЖ может быть отложено до послеродового периода без неблагоприятного влияния на прогноз для пациентки. Тем не менее при значительном росте опухолевого узла или появлении метастазов в шейные лимфоузлы до наступления второй половины беременности показано оперативное лечение.

Женщинам, которым операция по поводу ВДРЩЖ отложена до послеродового периода, может быть назначена терапия Ь-^, при этом ее целью является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,1 -1,5 мЕд/л. Уровень I.