Сэндвич-техника — более дешевый и быстрый способ реставрации жевательных зубов в условиях экономического кризиса. В настоящее время существует три варианта пломбирования методом «сэндвич-техники» Сэндвич техника в стоматологии открытая и закрытая

Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным инструментом. К сожалению, никаких рукописей о старинных методиках лечения кариеса до нас не дошло.

Первые записи об успешном лечении пораженных кариесом зубов относятся к временам Римской империи, когда врач императора Архиген фактически провел процедуру лечения, просверлив больному зуб инструментом, похожим на сегодняшнее ручное сверло.

Это интересно

В XV веке Джовани Арколани в попытке вылечить кариес прижег кариозную полость, залив ее золотом. До этого многие годы лечение зубов сводилось только к удалению пораженных тканей, причем зачастую вместе с сами зубом (если не помогали методы народной медицины).

С появлением первой бормашины, нашедшей практическое применение благодаря французскому врачу Фошару, лечение кариеса стало более эффективным и весьма продуктивным для того времени.

С каждым годом оборудование и материалы совершенствовались, появлялись новые подходы и представления. О том, как лечится кариес сегодня и что может ожидать пациента в кремле стоматолога мы далее и поговорим подробнее.

А что, собственно, лечим?

Кариес – это локальный патологический процесс, обычно начинающийся под зубным налетом в результате ферментации (брожения) микроорганизмами углеводистых остатков пищи (основную роль приписывают анаэробным Streptococcus mutans, хотя и другие бактерии тоже вносят свой вклад). В результате жизнедеятельности бактерий выделяются органические кислоты, «разъедающая» зубную эмаль с вымыванием из нее минералов, что в свою очередь приводит к образованию пор. Это очаговая деминерализация эмали (кариес в стадии пятна) – первая стадия разрушения.

Если своевременно не провести , формируются дефекты тканей зуба: поверхностные, средние и глубокие кариозные полости. Такой процесс постепенного разрушения может протекать бессимптомно, либо с возникновением кратковременных болей от внешних раздражителей (сладкое, холодное и др.), быстро проходящих после устранения источника раздражения.

Таким образом, лечение кариеса предполагает восстановление функциональных свойств твердых тканей зуба: скажем, была поверхность зуба белая, гладкая и твердая, а вместо этого появилась темного цвета отверстие, в котором, к тому же, твердые ткани потеряли свою твердость. Соответственно, и лечение будет направлено на устранение этого отверстия, удаление размягченных тканей и замену их на полноценные твердые структуры, которые бы составили с зубом одно целое.

Это упрощенное объяснение, на самом же деле здесь есть много интересных нюансов (см. ниже).

Общие принципы лечения кариеса

В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:

Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).

Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.

Это интересно

В настоящее время перед началом лечения зубов, в том числе – кариеса, требуется информированное согласие пациента на эту процедуру. Без него начинать манипуляции нельзя, так как сперва должен быть подписан документ, который разъясняет пациенту медицинские и юридические аспекты, защищающие его интересы. А также этот документ обезопасит врача в случае неудачного лечения, не связанного с намеренным причинением вреда. Помимо согласия, обязательно заполняется история болезни в карте пациента, где подробно записываются все манипуляции, связанные с лечением кариеса.

Лечение кариеса с использованием техники препарирования тканей состоит из следующих этапов:

Подготовка полости рта. Сюда может входить не только снятие зубного налета или камня с планируемого на лечение зуба, но и вообще проведение профессиональной гигиены всех зубов.
Обезболивание (по необходимости). В большинстве случаев лечение кариеса проводят под местной анестезией, но иногда, например, при множественном поражении зубов или при паническом страхе у маленьких пациентов, проводят лечение под наркозом, то есть с «выключением» сознания. Это более рискованный вариант, но он оправдан в том случае, если есть медицинские показания к нему.
Препарирование. Данный этап предполагает удаление из кариозной полости разрушенных тканей и последующую медикаментозную обработку специальными растворами антисептиков. Это позволяет создать все условия, чтобы под будущей пломбой не размножались бактерии, и она не выпала из-за рецидива кариеса (так называемый вторичный кариес).
Формирование полости. Этот этап важен для создания такой формы полости, которая создаст дополнительные условия для удержания пломбы. Многие материалы, используемые при лечении кариеса, требуют от сформированной полости определенную конфигурацию. Однако среди современных пломбировочных материалов есть и те, которые химически связываются с зубом и не требуют создания механических средств удержания.
Наложение лечебной или изолирующей прокладки (согласно клинической ситуации). Этот этап особенно важен для пломб, которые ставятся при глубоком кариесе, когда требуется оказать на «нерв», расположенный достаточно близко к дну сформированной полости, длительное противовоспалительное и противомикробное действие с помощью специальных лечебных прокладок. Изолирующие прокладки под пломбы ставятся в большинстве случаев, так как почти все материалы оказывают раздражающее действие на пульпу.
Пломбирование полости. Во время установки пломбы определяют ее цвет (при работе с эстетичными материалами), изолируют рабочую поверхность от остальной полости рта коффердамом или простыми ватными валиками, а затем собственно вносят в полость материал согласно инструкции к нему. При этом часто используется ряд дополнительных средств, улучшающих качество и условия работы: матрицы для создания промежутка между пломбой и соседним зубом, клинья для формирования идеального контактного пункта, ретракционную нить для коррекции десны около рабочей зоны и др.
И, наконец, финишная обработка. После установки пломбы обязательным условием является ее коррекция по прикусу, шлифование и полирование. Это важно, чтобы пломба не травмировала зуб, не вызывала дискомфорт и боль, не имела заусенцев, не скапливала налет, имела характерный нормальному зубу блеск и т. д. Для этого, например, пользуются специальными дисками, полировочными головками, финирами или полирами.

Лечение глубокого кариеса с применением бормашины

Классические методы терапии с препарированием

Задолго до появления современных пломбировочных материалов лечение кариеса проводилось с помощью препарирования (инвазивный метод) и формирования кариозной полости под используемые тогда материалы. При этом для фиксации и надежного удержания пломб требовалось выполнить ряд условий, связанных:

с большой площадью препарирования;
с необходимостью соблюдения определенных углов перехода стенок и формы дна;
с определенной конфигурацией полости;
с созданием дополнительных полостей и обработкой здоровых тканей зуба;
с нанесением борами нарезок и подрезок.

Такое лечение кариеса требовало определенных навыков, сноровки и много времени.

Ниже указаны «классические» материалы, которые использовались раньше в стоматологии и используются до сих пор в бюджетных организациях для постоянных пломб:

Минеральные цементы (Силицин, Силидонт и некоторые другие);
Акриловые и эпоксидные материалы (например, Акрилоксид);
Металлические пломбы (амальгамы).

Фотография амальгамных пломб:

Очевидно, что прежде чем появились современные методы лечения кариеса, понадобились годы работы с применением «классических» пломбировочных материалов – многие люди до сих пор ходят с такими пломбами.

На заметку

Во время Великой Отечественной Войны хирург Иван Иванович Щеглов широко применял способ заживления даже самых тяжелых ран путем использования примочек с гипертоническим раствором поваренной соли. Раны всего за несколько дней становились чистыми, розовыми, не гноились, что позволило существенно снизить смертность среди раненных. В дальнейшем появились отдельные свидетельства, что метод Щеглова может быть успешно применен и для лечения осложненного кариеса, точнее, для снятия воспалений и сильнейших болей в тех условиях, когда нет никакой возможности воспользоваться более эффективными методами.

Современные материалы для пломбирования зубов

Со времен неэстетичных и сложно фиксируемых цементов и амальгам прошел не один десяток лет. Современная стоматология требовала новых решений в лечении кариеса, и они появились.

В первую очередь, тенденция привела к отказу от избыточной обработки кариозной полости и снижению объема удаляемых бором здоровых тканей, что ранее требовалось только лишь для механического удержания «древних» пломб.

Кроме механического способа обработки кариозной полости бором (то есть «сверлом») появились и другие способы:

Химико-механический (растворение «кариеса» химическими средствами и его удаление ручными инструментами);
Воздушно-абразивный (пескоструйная обработка полости);
Ультразвуковая очистка полости;
Лазерное препарирование.

Появились адгезивные техники, связанные с применением специальных химических веществ («клеев»), позволяющих отказаться от рутинных методов постановки пломб и увеличивающих в десятки раз прочность сцепления материала с поверхностями зуба. Были разработаны материалы, обладающие биологической совместимостью с тканями зуба и надежным сцеплением при минимальном препарировании и создании произвольной формы полости.

Самые востребованные классы материалов для лечения кариеса:

Композиты;
Стеклоиономерные цементы;
Компомеры;
Ормокеры.

Впрочем, внутри каждого класса материалов уже сейчас есть категории, лишь ограниченно применяемые в современной стоматологии для лечения кариеса в виду доказанной за последние десятилетия неэффективности. Часть материалов переместилась в сферу бюджетной стоматологии.

Каждый из перечисленных материалов имеет свой индивидуальный набор свойств, которые можно и нужно комбинировать для достижения оптимального результата лечения кариеса молочных и постоянных зубов на долгосрочную перспективу. При этом разработана не одна техника по их грамотному сочетанию и внесению в полость.

Современные подходы к лечению глубокого кариеса

Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.

Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:

Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.

Из практики стоматолога:

На рынке материалов для лечебных прокладок широко представлены следующие:

Водная суспензия на основе гидроокиси кальция (Кальрадент, Calcicur, Calasept, CalciumHydroxide, Calcipuipe);

Лаки на базе гидроокиси кальция (Контрасил);

Кальций-салицилатные цементы, работающие по принципу химического отверждения (Septocalcine Ultra, Кальцесил, Dycal, Life, Calcimol, Alkaliner, Reocap);

Светоотверждаемые материалы на базе полимеров, скомбинированных с гидроксидом кальция (Эстерфил Са, Кальцесил LC, Ultra-Blend, CalcimolLC,).

Исследования показали, что наибольший лечебный эффект проявляют препараты на основе водной суспензии гидроксида кальция, но они накладываются под временную пломбу и позволяют вылечить глубокий кариес только в несколько посещений, в отличие от кальций-салицилатных цементов, которые накладываются сразу под постоянную пломбу, но терапевтический эффект их выражен меньше. Большинство стоматологов склоняются к мнению, что лаки и светоотверждаемые лечебные прокладки имеют слабые показатели антисептического и противовоспалительного действия на пульпу зуба.

Лечение кариеса без бормашины

Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.

Перечислим основные:

Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
Использование технологии ICON;
ART-методика.

Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.

Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.

Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:

Мультифлюорид;
Бифлюорид;
Белак F;
Глуфторед;
Эмаль-герметизирующий ликвид;
Белагель Ca/P, Белагель F.

Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.

Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.

Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.

На нижеприведенных фото вы можете наблюдать некоторые этапы лечения кариеса с применением технологии ICON:

Теперь несколько слов о так называемой ART-методике лечения кариеса.

«Классическая» ART-методика – это атравматичное восстановительное лечение или неинвазивный метод лечения кариеса. Он был разработан в Нидерландах. Вместо бормашины для лечения кариеса применяются экскаваторы – специальные ручные инструменты, позволяющие буквально «соскребать» кариозные инфицированные ткани со дна и стенок полости. Затем полость пломбируют стеклоиономерным цементом, выделяющим в ткани фтор и приостанавливающим кариес.

Не стоит обольщаться и искать врача, готового провести вам лечение кариеса ART-методикой. Ручной инструмент чаще всего не способен качественно убрать все пигментированные и инфицированные ткани из полости, что зачастую приводит к необходимости перелечивания зуба. Кстати говоря, при этом ВОЗ рекомендует ART-методику к активному внедрению для жителей бедных регионов, эмигрантов, беженцев и т.д.

В ряде случаев можно применить данную методику для людей, испытывающих панический страх перед бормашиной.

Перспективные варианты лечения кариеса: сэндвич-техника

На сегодняшний день каждый грамотный стоматолог владеет информацией о современных пломбировочных материалах для лечения кариеса зубов. Возможность комбинирования во время работы 2-3 разных материалов дает неоценимую пользу, так как это позволяет максимально полно использовать преимущества каждого варианта.

Одним из самых перспективных вариантов лечения кариеса является сэндвич-техника или, по сути, – техника «бутерброда».

Это интересно

Оправданность применения сэндвич-техники связана с тем, что композиты светового отверждения, или, иначе «световые» пломбы, имеют ряд недостатков:

Высокие показатели усадки или деформации, что приводит со временем к появлению «ямы» на месте пломбы;

Отсутствие противокариозного эффекта;

Недостаточная биосовместимость с тканями зуба (оказывают токсическое действие на ткани пульпы через дно полости).

Все эти недостатки с успехом компенсируют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Также под сэндвич-техникой понимают сочетание композитов и компомеров, а также амальгамы и композита, но они применяются реже.

Например, возможны следующие алгоритмы наложения прокладки из стеклоиономерного цемента при лечении кариеса методом сэндвич:

Закрытый сэндвич: прокладка не доходит до краев полости, а значит – не контактирует с жидкостью полости рта;
Открытый сэндвич: прокладка перекрывает одну из стенок и контактирует со средой полости рта.

Плюсы методики:

Возможности прокладки из СИЦ длительно выделять фтор в ткани зуба, что снижает риск возникновения вторичного кариеса;
Уменьшение усадки пломбы из композита, так как СИЦ надежно ее компенсирует;
Улучшение естественных цветовых характеристик будущей пломбы за счет цвета СИЦ, имитирующих на дне более темный дентин;
Возможности СИЦ подавлять рост кариесогенных микроорганизмов;
Использование данной методики, как часто единственно надежного способа пломбирования пришеечных и поддесневых дефектов, особенно при . В связи с плохой прилипаемостью композитов только к одному дентину, невозможности создать идеально сухую поверхность придесневых и поддесневых реставраций, СИЦ позволяют создать идеально прочный фундамент для них, а также обеспечить через стеклоиономерные цементы связь основной пломбы с тканями зуба.

Ниже на фото показан зуб до и после лечения кариеса с пломбированием методом сэндвич:

Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам

Во время лечения кариеса при одном или сочетании нескольких факторов (плохое оборудование, материалы, уровень подготовки персонала, сложная анатомия зуба, неудобно расположенная кариозная полость и т.д.) иногда возникают осложнения. Перечислим самые популярные из них:

Ниже на картинке схематично показаны примеры ошибок, допускаемых врачами при лечении кариеса (причем не самые страшные):

Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:

Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).

На заметку

Далеко не каждый человек может решиться после принятия пищи сразу почистить зубы с применением зубной пасты. Большинство людей стремятся продлить чувство удовольствия от вкусной еды как можно дольше. Тем более что культура поведения, заложенная еще со времен советского союза, всегда диктовала необоснованные правила: чистить зубы утром и вечером, забывая о том, что есть еще и обеды, и перекусы в течение дня, когда важно своевременно убрать формирующийся зубной налет и устранить кариесогенную ситуацию в полости рта.

Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.

Интересное видео: так выглядит лечение кариеса под микроскопом

Реставрация при глубоком кариесе на передних верхних зубах

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Прямые реставрации боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. При этом в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость . Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба . Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его .

Учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т. е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях . Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.

Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток - высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

На протяжении нескольких лет в своей практической работе мы используем стеклоиономерный цемент «Ионофил Моляр» и «Ионолюкс» (VOCO , Германия).

«Ионофил Моляр» относится к конденсируемым стеклоиономерным цементам. Все известные цементы этой группы являются быстротвердеющими, они устойчивы к нарушению водного баланса и имеют высокие прочностные характеристики. Главным отличием «Ионофил Моляра» от его аналогов, выпускаемых другими фирмами-производителями, является наличие в его составе двух типов реактивного стекла - опакового и особого «транслюцентного», специально разработанного с целью улучшения эстетических свойств материала.

В ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами.
Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики. Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20-40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Клинический пример № 1

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.
Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.

Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).

Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» (VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства. Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Клинический пример № 2

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании - резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).

Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.

Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto (VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто». Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

Наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость материала, что влияет на конечный результат реставрации.
Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу-стоматологу является кариес. Важность проблемы кариеса обусловлена ещё и тем, что при несвоевременном его лечении могут развиться различные одонтогенные осложнения (пульпит, периодонтит, периостит и т.д.) К сожалению, в последние годы наблюдался рост количества осложнённых форм кариеса. Лишь сейчас положение несколько улучшилось, что связано с профилактическими мерами и просветительской деятельностью врачей. Поэтому важной частью моей работы является обучение пациентов правильной гигиене полости рта. Я объясняю больным, как правильно чистить зубы, подбираю подходящие зубные пасты и ополаскиватели, рассказываю о пользе жевательных резинок и зубных нитей.

При лечении кариеса зубов я учитываю степень активности процесса, глубину поражения (кариес в стадии пятна, поверхностный, средний, глубокий) и классификацию по Блэку.

Острый кариес

Острый кариес характеризуется быстротой течения. Он также отличается большим количеством различных по глубине кариозных полостей, расположенных в иммунных зонах. Эмаль теряет естественный блеск, становится матовой, края полости хрупкие, а дентин мягкий, снимающийся пластами. При лечении острого кариеса необходимо выявить причины заболевания и совмещать местное и общее лечение.

Кариес в стадии пятна и поверхностный кариес

Для лечения кариеса в стадии пятна и поверхностного кариеса я применяю фтористый лак (местно). Советую больным применять его и самостоятельно, делать аппликации зубными пастами, богатыми фтором и кальцием («Dental», «Жемчуг», «Colgate» и др.), использовать минеральные воды, богатые фтором, кальцием, натрием, для ротовых ванночек. Рекомендую внутрь применять «Кальций Д-3 Никомед» по схеме в зависимости от возраста пациента, глицерофосфат кальция, употреблять пищу, богатую микроэлементами. В наиболее тяжёлых случаях направляю пациентов в физиотерапевтический кабинет для проведения реминерализующей терапии.

Лечение кариозной полости

При необходимости пломбирования кариозной полости, я стараюсь определить уровень тревожности пациента. При высоком использую премедикацию. При отсутствии противопоказаний провожу предварительный курс лечения препаратами бензодиазепинового ряда (седуксен, элениум и т.п.) около 10 дней. При приёме пациента выбираю способ местной анестезии и вид анестетика.

В зависимости от локализации поражения провожу инфильтрационную или проводниковую анестезию. Чаще всего, в качестве анестетика я применяю лидокаин с добавлением адреналина в качестве вазоконстриктора, при отсутствии у пациента сердечно-сосудистых заболеваний. При наличии аллергической реакции на лидокаин, использую ультракаин, септанест. Детям и беременным лучше подходит мепивокаин.

Затем провожу механическую обработку кариозной полости с учётом выбранного пломбировочного материала, в соответствии с классификацией полостей по Блэку. Обработка состоит из следующих этапов: раскрытие полости, формирование внутренних очертаний полости, удаление кариозного дентина, обработка стенок полости и краёв эмали. Для предупреждения раздражения пульпы обрабатываю полость тёплым раствором 3% перекиси водорода, 1% раствором димексида, 0,05% раствором хлоргексидина или дистиллированной водой. При глубоком кариесе накладываю лечебную прокладку из материала, содержащего гидроокись кальция (Calasept, Calcicur, Dycal, Кальрадент, Супра-дент, Радент), потом изолирующую прокладку (лак, фосфаты, Унифас, стеклоиономерные цементы). Затем выбираю пломбировочный материал. При этом учитываются многие факторы: эстетика, степень усадки, жевательная нагрузка, финансовые возможности пациента. В настоящее время наша поликлиника обладает возможностью предоставить больным современные материалы, удовлетворяющие любым требованиям. Я использую в работе:

силикатные цементы (Силицин, Силидонт),
стеклоиономерные цементы химического отверждения (Стомафил, Кемфил),
стеклоиономерные цементы светоотверждаемые (Vitremer),
композитные материалы химического отверждения (Комподент, Charisma, Degufil, Эвикрол, Diamond),
композиты светоотверждаемые (Призмафил, Эвикрол-соляр, Filtek А-100, Filtek Z-250, Herculate, Alert, Charisma, Arabesk, Revolution, Progidy).

«Сэндвич-техника»

В работе с композитами иногда применяю «сэндвич-технику», которая заключается в использовании цементов в комбинации с композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение вышеуказанных материалов напоминает сэндвич.

1. Закрытая «сэндвич-техника» - полость заполняется стеклоиономерным цементом (или компомером) до эмалево-дентиновой границы, сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая «сэндвич-техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по Блэку.

2. Открытая «сэндвич-техника» заключается в использовании компомера или стеклоиномерного цемента в областях, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по Блэку.

Для устранения косметических недостатков я делаю виниры, владею методиками косметической реставрации зубов. Для профилактики кариеса у пациентов молодого возраста я делаю герметизацию фиссур с применением материалов Fissurit, Sealant или жидкотекучими герметиками типа Revolution.

Осложнённые формы кариеса

Часто я сталкиваюсь с осложнёнными формами кариеса - это пульпиты и периодонтиты. Лечение их осуществляю одномоментно или в несколько посещений (зависит от диагноза заболевания).

Пульпит

Существующие методы лечения пульпитов делятся на консервативные и хирургические.

Консервативный метод лечения пульпита

При консервативном методе сохраняется жизнеспособной вся пульпа (коронковая и корневая). Этот метод применяю при травматическом пульпите, при хроническом фиброзном пульпите (текущем без обострений), при случайно вскрытом роге пульпы у молодых пациентов. Использую дополнительные методы (ЭОМ). На рог пульпы накладываю Calasept, Calcecur и покрываю временной пломбой на 2-3 дня.

Повторяю ЭОМ и если вижу тенденцию к снижению (по сравнению с данными первого дня), то снимаю временную пломбу, провожу медикаментозную обработку полости, накладываю лечебную прокладку, изолирующую подкладку и ставлю постоянную пломбу.

Радикальный метод лечения пульпита

Хирургический способ лечения заключается в удалении пульпы. Метод экстирпация пульпы под анестезией предусматривает удаление всей пульпы без предварительной её девитализации. Этот метод используется при лечении пульпитов в зубах с хорошо проходимыми каналами. Если есть сомнения в возможности полного удаления пульпы за одно посещение, использую метод девитальной экстирпации.

Для девитализации в поликлинике используются следующие препараты: Non Arsenic, Пульпекс-С, Пульпекс-Д, Depulpin и др. В первое посещение делаю некротомию, вскрываю полость зуба, накладываю препарат под временную пломбу.

После девитализации пульпы провожу экстирпацию содержимого каналов пульпоэкстрактором из широких каналов, а в случае узких каналов - в процессе постепенного прохождения и расширения каналов с помощью файлов.

Расширение узких корневых каналов провожу с помощью комплексонов («Канал-глайд», «Canal Plus») и эндодонтических инструментов (K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden Medium). Сначала определяю рабочую длину канала на первичной внутриротовой рентгенограмме, а затем на повторной рентгенограмме с файлом. Если есть возможность, пользуюсь апекс-локатором. Для расширения каналов, эвакуации мягких тканей из просвета каналов, удаления размягченного дентина со стенок каналов и создания уступа в апикальной части использую следующие методики:

Методика «Crown Down» («От коронки вниз»). Техника предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с использованием инструментов от большего к меньшему и поэтапное удаление содержимого канала от устья до апекса. Выполняется с использованием Gates Glidden от № 6 к № 3 и K-File, Profiles, от № 40 к № 15. Эта техника имеет ряд важных преимуществ: рабочая длина измеряется в конце препарирования на чистом канале; предотвращается попадание опилок за апекс; канал хорошо промывается; файлы не подвергаются большой нагрузке. Кроме того, этот способ позволяет добиться почти идеальной конусообразной формы канала, что имеет значение при пломбировании гуттаперчей и при подготовке зубов для протезирования цельнолитыми или разборными вкладками.

Методика «Step Back» («Шаг назад»). Это расширение корневого канала от апекса к устью с помощью инструментов от меньшего размера к большему, при этом рабочая длина каждый раз уменьшается. Используются Reamer и Hedstroem, или K-File. Этот метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и также придаёт каналу форму конуса.

Методика сбалансированных сил. При этом инструмент вводится в канал и поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке, продвигаясь вглубь на 1 мм, при небольшом давлении. Используются K-File и K-FlexoReamer размером не менее № 20.

Это основные методы эндодонтической обработки каналов, которые я применяю.

Затем делаю медикаментозную обработку каналов 3% р-ром перекиси водорода, 1% р-ром иодинола, 3% р-ром гипохлорита натрия, промываю дистиллированной водой. Подбираю каналонаполнитель по размеру последнего файла и пломбирую каналы. Для этого использую пластичные твердеющие материалы (Endomethasone, Canason, Апексит, и др.) Для плохо проходимых каналов применяю Cresopate или Резодент. Из твёрдых материалов применяю гуттаперчевые штифты с пастой Белан или Виэдент. Иногда пользуюсь серебряными штифтами.

Периодонтит

Лечение периодонтитов - довольно трудная задача. В большинстве случаев поражение периодонта имеет инфекционный характер, поэтому лечение должно включать применение различных средств воздействия на бактериальную флору и продукты распада. Метод лечения зависит от клинической формы и от причин, вызывающих воспалительный процесс в периодонте.

При расширении каналов использую комплексоны. Комплексоны вызывают поверхностную деминерализацию дентина, соединяясь с кальцием дентина, образуют стойкое хелатное соединение. Механическая обработка как и при пульпитах. Промываю каналы препаратами, обладающими антисептическими свойствами. Это фурацилин, иодинол, трипсин, 20% р-р димексида, метронидазол, гипохлорит натрия, хлоргексидин.

Затем пломбирую каналы пастами, содержащими кальций (Радент, Кальрадент, Calasept и др.) и закрываю временной пломбой на 10-15 дней. Затем перепломбировываю канал (к этому времени паста рассасывается в канале). Пломбирую пастой, содержащей кальций, и закрываю постоянной пломбой на 3-4 месяца. Через 3-4 месяца удаляю постоянную пломбу, раскрываю каналы и обтурирую постоянным пломбировочным материалом (Canason, Дексодент, Эвгедент, а также методом латеральной конденсации гуттаперчей).

«Сэндвич-техника» часто применяется в современной
восстановительной стоматологии и заключается в
использовании цементов в комбинации с
композиционными материалами для восстановления
разрушенного кариозным процессом зуба и
замещение дентина зуба. Послойное нанесение
вышеуказанных материалов напоминает сэндвич
(англ. - бутерброд).

Метод «сэндвич-техники» применяется:
■ У пациентов с низким уровнем гигиены.
■ У пациентов с повышенной кариесвосприимчивостью.
■ При восстановлении значительных по объему кариозных полостей.
■ При восстановлении полостей в депульпированых зубах в комбинации с
композиционным материалом.
■ При пломбировании дефектов при некариозных поражениях твердых тканей в
сочетании с композитами.
■ При пломбировании дефектов в пришеечной области и в области корня зуба в
комбинации с композиционным материалом.
■ При «сочетанном» тоннеле (аппроксимально-жевательная полость I-II класса, с
сохраненным краевым гребнем).
■ При восстановлении полости II класса, подготовленной по методике
«вертикального тоннеля».
■ При пломбировании, когда невозможно добиться абсолютной сухости
кариозной полости.

Закрытый «сэндвич»
СИЦ или компомер заполняет полость до эмалеводентинной границы,
сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая
«сэндвич- техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по
Блэку.

Открытый «сэндвич»
Метод заключается в использовании стеклоиономерного цемента в
участках, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области
композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может
использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по
Блэку.

При «сэндвич-технике»:
В полостях I класса по Блэку СИЦ должен
закрывать дно кариозной полости и
доходить до эмалево-дентинной границы.

В полостях II класса по Блэку следует формировать
придесневую стенку аппроксимальных полостей
так, чтобы СИЦ не доходил до контактного пункта.
Композиционный материал должен полностью
перекрывать СИЦ на жевательной поверхности и
частично/полностью на проксимальной.

■ В полостях V класса по Блэку при наличии кариозной
полости, располагающейся под десной, СИЦ должен
выстилать дно кариозной полости и восстанавливать
дефект до десневого края (десневой бортик 2 мм).
■ В сочетанных полостях - СИЦ или компомер

границы.
■ В технике вертикального тоннеля - материал
заполняет тоннель и полость до эмалеводентинной
границы.

Требования к материалам
СИЦ и компомеры, применяемые в «сэндвич-технике», должны
обладать:
- компрессионной прочностью, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку;
- прочностью на разрыв (противодействием композиционной
усадке);
- достаточным рабочим временем, но быстрым отверждением;
- низкой чувствительностью к воздействию влаги;
- рентгеноконтрастностью;
- химической и механической адгезией к композиту;
- эластичностью;
- хорошей эстетикой (достаточным количеством расцветок).

Методика использования гибридного СИЦ
Vitremer (ЗМ ЕSРЕ) в «сэндвич-технике»:

1. Зуб очищается пастой. Определяется цвет зуба и будущей
реставрации. Препарируется полость с максимальным
сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке. Для изоляции от влаги
используется коффердам, ватные ролики. Если необходимо,
устанавливается матрица.
2. Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток
влаги убирается поролоновым шариком или аппликатором.
Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3. Втирание праймера в течение 30 с, подсушивание,
светополимеризация - 20 с.
4. Подготовка материала. Флакон с порошком встряхивается
перед замешиванием. В зависимости от размеров полости
используется равное количество ложек порошка и капель
жидкости. Оранжевая капсула заполняется материалом.
5. СИЦ вносится в подготовленную полость.

6. Для конденсации материала в полости используйте отжатый
ватный шарик, смоченный дистиллированной водой. Не
рекомендуется использовать для утрамбовывания материала
спирт, жидкость для смешивания, праймер.
7. Традиционные СИЦ химического отверждения принято
использовать следующим образом в «сэндвич-технике»:
- 1 посещение: пломбирование всей полости СИЦ;
- 2 посещение: удаление верхнего слоя СИЦ (толщиной 2-3 мм) и
перекрытие композиционным материалом.
8. При использовании в «сэндвич-технике» Vitremer"а реставрацию
полости можно закончить в 1 посещение.

9. После самоотверждения (4-6 мин) или светополимеризации
материала необходимо удалить избытки цемента с эмали зуба.
10. Полость промывается и высушивается, на эмаль и СИЦ на 15 с
наносится протравочный гель, смывается 20-25 с.
11. Вносится адгезивная система (например, Adper Single Bond) на
подсушенные поверхности СИЦ и эмали. После нанесения второго
слоя бонд подсушивается в течение 5 с и полимеризуется светом 10
с.
12. Внесение композиционного материала.
13. Этапы окончательной обработки реставрации (полирование,
шлифование).

Не секрет, что одними из основных показателей работы стоматолога являются отсутствие осложнений после лечения и долгосрочный положительный результат. Однако при реставрации зубов жевательной группы немалое значение имеет и эргономичность работы, поскольку именно при восстановлении жевательных зубов, ввиду объемности работы, уходит большое количество времени.

Существует множество техник реставрации композитными материалами. И все эти способы реставрации жевательных зубов были созданы с целью минимизировать стресс полимеризационной усадки и вытекающие из него осложнения. Рассмотрим все по порядку.

Техники реставрации:

Техника направленной усадки по Бертолотти: две трети объема полости заполняется композитом химического отверждения, а остальная часть - фотополимером. Дело в том, что у химических композитов усадка направлена в сторону высокой температуры - к пульпе зуба и области десны. Данная техника устарела и на нынешний день практически не употребляется.
Техника направленной полимеризации. Усадка фотополимеров направлена в сторону источника света, поэтому, чтобы не произошло отрыва композита от стенок полости, светоотверждение каждой порции композита, толщина которой не должна превышать 2 мм, осуществляется через сохраненные структуры зуба. Необходимо также облучать дополнительно контактные поверхности, если они подлежат восстановлению.
Техника U-образного внесения материала. Рассчитана на трехточечную фиксацию композита и предотвращение стягивания бугров зуба. Актуальна только в очень небольших полостях.
Техника горизонтальных слоев. Композит вносится в полость горизонтальными слоями тощиной не более 4 мм параллельно дну полости. Актуально только для пакуемых композитов.
Техника слоеной реставрации. Преследует несколько целей: предотвратить наноподтекание после адгезивной обработки тканей зуба, минимизировать усадку, заполнить неровности поверхности отпрепарированной полости и улучшить адаптацию последующих порций композита к тканям зуба. Полость заполняется до дентинно-эмалевой границы жидкотекучим фотополимером толщиной менее 1 мм, затем объем полости восстанавливается микрогибридным или пакуемым композитом.
Cbc-техника (composite bonded compomer) - сочетанное применение компомера и композита. Неактуальна в настоящее время.
Сэндвич-техника с использованием стеклоиономерных цементов: объем дентина зуба восстанавливают СИЦ классическим, двойного или тройного отвердевания; окклюзионная поверхность и область контактного пункта - микрогибридный или пакуемый композит.

Наиболее распространенные из этих техник - техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Каждая из них несовершенна; конечно, в стоматологии трудно найти что-либо абсолютно совершенное, но к этому необходимо стремиться. Именно поэтому появляются новые разработки, совершенствуются технологии и т. д. Все эти усилия направлены, с одной стороны, на устранение недостатков предыдущих версий и облегчение работы врача, а с другой - на то, чтобы вылечить пациента.

Наиболее распространенные среди техник реставрации - техника слоеной реставрации и техника открытого и закрытого сэндвича. Однако каждая из них несовершенна
Хотелось бы более подробно остановиться на недостатках применения сэндвич-техники с использованием СИЦ. С одной стороны: химическая связь с тканями зуба и выделение фтора, близость коэффициента термического расширения материала к коэффициенту термического расширения твердых тканей зуба, отсутствие необходимости абсолютной изоляции операционного поля; с другой - масса недостатков. Прежде всего это низкие показатели химической адгезии к твердым тканям (2-8 МПа для химических СИЦ и 8-12 для гибридных).

Нарушение структуры стеклоиономера при кондиционировании, а его необходимо обязательно проводить, если СИЦ перекрывается фотополимером. Высокий риск отрыва СИЦ от дна полости в процессе полимеризации поверхностного слоя композита. Длительное время полимеризации химического стеклоиономера.

Растворимость СИЦ под воздействием ротовой жидкости, малый срок службы и неудовлетворительная эстетика, хрупкость, трудность полировки. Дело в том, что отвердевание классических СИЦ происходит по типу ионообменной реакции: ионы водорода, присутствующие в водном растворе поликарбоновых кислот, обмениваются с ионами кальция и аллюминия стекла, входящего в порошок СИЦ, т. е. эти ионы связывают гидроксильный группы поликарбоновых кислот, и образуется матрица СИЦ, в которой расположены непрореагировавшие частицы стекла.

В начальной стадии отвердевания формируются кальциевые полиакрилатные цепочки (реакция схватывания до нескольких минут), но эти цепочки могут растворяться в воде, поэтому пломба из СИЦ должна быть защищена от влаги на время полного отвердевания. Затем вступают в реакцию ионы алюминия, придающие прочность конструкции за счет поперечного стягивания полиакрилатных цепочек, - образуется пространственная структура. Именно на этом этапе происходит окончательное формирование матрицы цемента. Завершение этой фазы происходит через 2-3 недели у классических СИЦ, у гибридных - за 40 секунд. Окончательная структура - это частицы стекла, окруженные силикогелем и расположенные в матрице поперечно сшитых молекул поликарбоновых кислот (полиакрилат металла).

У гибридных СИЦ с двойным и тройным механизмом отверждения первая стадия схватывания происходит за счет фотоинициации концевых радикалов, а вторая - как у классических СИЦ. Преимущества гибридов - в улучшении физико-химических свойств, а недостаток в том, что в участках, недоступных для фотоинициации, отверждение происходит за счет классической химической реакции. У СИЦ тройного отверждения в составе есть микрокапсулированный редокс-катализатор, дополняющий реакцию фотоактивации самотверждением композитной составляющей цемента, но требующий праймирующего агента.

Таким образом, у всех стеклоиономерных цементов процесс полного отверждения происходит не за один день, что влечет за собой целый ряд неудобств в работе врача и возможности возникновения осложнений:

Токсичность по отношению к пульпе обусловлена раздражающим действием ионов водорода в течение 1 суток, т. к. реакция отверждения еще не прошла.
Расширение гибридных СИЦ при отверждении на 3-4 %.
Появление микротрещин при пересушивании дентина.
Появление постоперационной чувствительности, ввиду гидрофильности СИЦ, дентинная жидкость стремится по направлению к пломбе, вызывая дегидратацию дентинных трубочек, и, соответственно, происходит раздражение отростков одонтобластов.
Необходимость абсолютной изоляции операционного поля в случае применения гибридных СИЦ.
При использовании СИЦ для сэндвич-техники процесс кондиционирования поверхности цемента ортофосфорной кислотой приводит к чрезмерной шероховатости его поверхности, что затрудняет адаптацию поверхностного слоя композита.

Безусловно, не стоит полностью отказываться от применения СИЦ, т. к. их положительные свойства: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность (диффузия ионов фтора в зубные структуры) - незаменимы в некоторых клинических ситуациях.

Основные положительные свойства СИЦ: биосовместимость с тканями зуба, хорошая краевая адаптация, низкий модуль упругости, близкий к дентину, биоактивность
Следующая проблема, требующая внимания, касается полимеризационной усадки и ее следствия - полимеризационного стресса. Такие осложнения при реставрации жевательных зубов, как нарушение краевого прилегания материала к тканям зуба, отрыв бугров и трещины эмали, сколы реставраций, краевое прокрашивание, когезивные переломы внутри самой структуры материала, постоперационные боли и т. д., связаны с полимеризационным стрессом. Ведь именно в полостях 1-го и 2-го класса самый высокий С-фактор.

Необходимо понимать, что полимеризационная усадка фотополимера - это уменьшение объема материала в процессе полимеризации, которая происходит практически мгновенно, за 1-2 секунды. Чтобы произошла химическая реакция между мономерами, им необходимо располагаться как можно ближе друг к другу, что физически сокращает объем полимерной сети. Когда материал твердеет, остаточным мономерам все труднее двигаться друг к другу, и тогда возникает внутреннее поверхностное напряжение всей системы.

Это напряжение, или сопротивление дальнейшей усадке композита в целом, и называется стрессом полимеризационной усадки. Этот показатель зависит не от самой усадки, которая у некоторых композитов может быть минимальной, а от количества остаточных непрореагировавших мономеров, т. е. от степени конверсии материала.

Для контроля соотношения усадки и стресса применялись техники направленной полимеризации композита, послойного внесения, мягкого старта и т. д. При этом объем выполняемой реставрации ограничен полимеризационным стрессом.

Одним из способов борьбы с полимеризационным стрессом является применение композитов с низкой усадкой и низким полимеризационным стрессом в объемных реставрациях. Таким материалом является новый композит, разработанный Dentsply™, - SDR™: умный заменитель дентина - однокомпонентный фторсодержащий светоотверждаемый рентгеноконтрастный композитный материал. Разработан для применения в качестве основы реставраций классов 1 и 2. Имеет рабочие характеристики, типичные для текучих композитов, но может вноситься слоями 4 мм с минимальным полимеризационным напряжением. Имеет свойство самовыравнивания, что дает возможность точной адаптации материала к стенкам отпрепарированной полости. Доступен в одном универсальном оттенке, может покрываться любыми композитами на основе метакрилатов.

В SDR™-технологии в органическую матрицу было встроено инновационное химическое соединение - модулятор полимеризации. Это соединение химически замедляет скорость реакции полимеризации, влияя на степень конверсии материала, а значит, и на количество остаточного мономера.

Это явление можно условно назвать химической полимеризацией с мягким стартом. Новая смола придала композиту SDR™ особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности полости, заполняя труднодоступные места. Это свойство очень важно и для моделировки контактного пункта. Толщина ингибированного кислородом слоя после полимеризации значительно меньше, чем, например, у спектрума, что при плотной адаптации матрицы к тканям зуба позволяет исключить этап финишной обработки области контактного пункта.

Итак, подведем итоги и попытаемся ответить на часто задаваемые вопросы при использовании SDR™:

Усадочное напряжение составляет 1,5 МПа.
Прочность на сжатие 242 МПа.
Прочность на изгиб 115 МПа.
Средний размер частиц 4,2 микрон.
Материал на 68 % наполнен по массе и на 45 % по объему.
Срок годности 2,5 года.
Рентгеноконтрастность 2,2 мм.
Усадка 3,5 %.
Время полимеризации 20 сек.
Один универсальный оттенок упрощает процедуру лечения.
Самовыравнивается, обеспечивая великолепную адаптацию.
Содержит 2-3 % наночастиц по массе.
Совместим с любыми композитами на основе метакрилатов, а также с адгезивами.
Химический состав - метакрилатный полимер пониженного полимерного стресса с гибридным стеклонаполнителем.
Полимеризационный стресс с использованием SDR™ значительно ниже, чем при использовании послойной техники.
Не показан для случаев препарирования с помощью воздушной абразии.
Имеет усадку в пределах величин, характерных для традиционных универсальных композитов, но напряжения, возникающие в материале, снижены на 60 %.
Экономия времени врача составляет 40 %.
Создание контактного пункта проводится так же, как и при работе с обычными композитами, т. е. матрица припасовывается и плотно прижимается к соседнему зубу.
Показан для открытой и закрытой сэндвич-техники.
Износоустойчивость в аппроксимальной зоне сравнима с Esthet X®HD и Gradia Direct.
Легко вносится в маленькие полости, которые являются труднодоступными для послойной техники.
Может использоваться при обширных полостях класса 1 и 2, что само по себе является расширением показаний для прямых реставраций.
Умеренное выделение фторидов в течение 15 недель (тесты in vitro).
Излишки материала на краях полости можно удалить ворсинчатым аппликатором, слегка смоченным остатками адгезива.
Самовыравнивание происходит менее чем за 10 сек.
Толщина внесенного материала должна быть не более 4 мм.
Большие полости следует заполнять с мезиального края и дать материалу протечь до дистального.
SDR™ должен доходить до дентинно-эмалевой границы, а толщина перекрывающего композита не менее 2 мм. Если необходимо замаскировать окрашенный дентин, то слой перекрывающего композита может увеличиваться, но никак не уменьшаться.
Если SDR™ введен с избытком и заполимеризован и осталось мало места для перекрывающего композита, необходимо: а) убрать лишний материал сошлифовыванием; б) провести кондиционирование поверхности для очищения поверхности и протравливания эмали; в)нанести бонд, заполимеризовать; г) внести перекрывающий материал. Эта процедура справедлива только для техники тотального травления.
Совместим с Core X™-flow.
Не проявляется белый ингибированный кислородом слой, как, например, у текучего композита «Икс-флоу», который необходимо блокировать глицерином.

Примеры клинического применения SDR™ в технике открытого и закрытого сэндвича.

Клинический случай № 1

Применение SDR™ + EsthetX®HD для реставрации 45 и 46 зубов (рис. 1-10).

Рис. 1. Исходная ситуация. Рис. 2. После препарирования и изоляции рабочего поля.
Рис. 3. Область контактного пункта и щечная поверхность. Рис. 4. Моделировка срединного щечного бугра EsthetX®HD.
Рис. 5. Моделировка всех бугров оттенком body EsthetX® HD и эмалью EsthetX® HD. Рис. 6. Установка контурной матрицы в 45 зубе.
Рис. 7. Вид с вестибулярной стороны контактного пункта, смоделированного SDR™. Рис. 8. Окклюзионный вид контактного пункта.
Рис. 9. Завершенная реставрация без финишной обработки. Рис. 10. Завершенная реставрация после финишной обработки.

КАТЕГОРИИ