Первичная профилактика инсульта рекомендации новые подходы. Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность

Департамент здравоохранения города Москвы
Государственное бюджетное профессиональное образовательное
Учреждение Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж №2»
Курсовая работа
Тема:
«УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ИНСУЛЬТА»
Выполнил студент 475 группы
Специальность: 34.02.01 Сестринское дело:
Кучеренко Наталья Александровна
Руководитель:
Лузанова Анастасия Юрьевна,
Преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №2»
Москва 2017 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Частота встречаемости
инсульта среди ССЗ
2%
32%
Типы инсульта и частота их встречаемости в
зависимости от возраста
18%
48%
Доля инсульта в общей структуре
смертности

Цель исследования
- теоретически обосновать и реализовать рекомендации, по
работе медицинской сестры направленные на профилактику
инсульта.
Задачи:
1. На основе литературных данных рассмотреть причины,
клинические проявления и современные методы
диагностики и лечения ОНМК.
2. Изучить факторы риска и этапы профилактики инсульта.
3. Изучить методы работы медицинской сестры по
профилактики инсульта.
4. Оценить эффективность сестринского процесса при
первичной профилактики инсульта.

Объект исследования:
Пациенты, имеющие различные уровни факторов риска по
развитию инсульта.
Предмет исследования:
Деятельность медицинской сестры в популяционной
профилактике инсульта у пациентов с выявленными факторами
риска.

Методы исследования: 1.Научно – теоретический анализ источников медицинской литературы. 2.Эмпирические (динамическое наблюдение

за работой медицинских сестер).
3.Анализ и синтез.
Практическая значимость работы:
Совместные усилия врачей, и средних медицинских работников в
области информированности населения о факторах риска инсульта, течения
заболевания снизит процент частоты возникновения инсульта.

ИНСУЛЬТ

клинический синдром, представляющий собой очаговые неврологические и/или
общемозговые нарушения, развивающиеся внезапно вследствие ОНМК,
сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти
или более ранние сроки.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИНФАРКТ
МОЗГА)
Остро резвившаяся
гибель определенного
участка мозга, наступившая в
результате нарушения
притока к нему крови
вследствие полной или
неполной закупорки
соответствующего сосуда
тромбом, эмболом.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Остро развившееся
кровоизлияние в полость
черепа - в само вещество
головного мозга и
мозжечка или между
оболочками головного
мозга.

Факторы риска.

Немодифицируемые:
возраст (старше 50 лет)
пол
расовая/этническая принадлежность
генетические факторы
Модифицируемые:
артериальная гипертония (АГ)
курение
дислипидемия
фибрилляция предсердий
асимптомный стеноз сонных артерий
оральные контрацептивы
питание
малоподвижный образ жизни
ожирение
употребление алкоголя
наркотические препараты
стресс

Профилактика инсульта

Измеряйте артериальное давление и уровень
холестерина не реже 1 раза в год.
Если у Вас выявлен сахарный диабет, чётко соблюдайте
рекомендации врача по контролю заболевания.
Если Вы курите, откажитесь от этой вредной привычки.
Если Вы принимаете алкоголь, то делайте это в
умеренных количествах.
Регулярно выполняйте физическую нагрузку.
Употребляйте пищу с низким содержанием поваренной
соли и жиров.
Сообщайте своему лечащему врачу о симптомах,
указывающих на возможный инсульт (звон в ушах,
кратковременные приступы головокружения, слабость в
ногах и др.).
Срочно обращайтесь за медицинской помощью при
появлении любого из симптомов инсульта (например,
внезапной слабости или онемения одной стороны тела,

Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый
прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с
факторами риска), например, в школе сахарного диабета, школе
больных с артериальной гипертензией, перед плановым
визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ
крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По
назначению врача направляет пациента в дневной стационар
или организует стационар на дому.

Медицинская сестра осуществляет:

1. Отбор пациентов и формирование их по группам (например,
по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т.
д.);
2. Проводит практические занятия по лечебной физкультуре,
обучает больного наблюдению за его состоянием,
совместно с больными оформляет личную карточку
постинсультного больного, включающую сведения о
давности инсульта, принимаемых лекарственных
препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями,
привычном уровне АД, контактных телефонах;
3.Читает лекции по борьбе с основными факторами риска
инсульта, правилам поведения больных, перенесших
инсульт, лечебному питанию;
4.При необходимости направляет больных на консультацию к
психотерапевту, психологу, физиотерапевту,
5.Вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,
6.Ведет медицинскую документацию.

Фонд «ОРБИ» – первый и единственный фонд,
борющийся с проблемой инсульта.
Являясь в течении полутора лет волонтером этого
фонда, мы были участниками различных программ
"Школа здоровья: профилактика инсульта»; «Вместе
против инсульта» и др. Наша работа заключалась в
пропаганде здорового образа жизни как профилактику
инсульта и других сосудистых катастроф.

Роль медицинской сестры в первичной профилактике
инсульта.
Работа проводилась совместно с сотрудниками
фонда под их руководством (медицинские
сестры, невролог, терапевт, сосудистый
хирург). В задачи медицинской сестры,
ведущей школу, входило разъяснение в
доступной форме этиопатогенеза заболевания
и его осложнений, факторов риска, обучение
методам самоконтроля за своим состоянием,
приемам оказания самопомощи,
немедикаментозного лечения.

Роль медицинской сестры в первичной профилактике инсульта.

В зависимости от решаемых задач формы работы
были разные: индивидуальные, групповые,
массовые. В процессе просветительской работы
использовались различные средства: видео - и
аудиоматериалы, информационные буклеты,
памятки, плакаты. На занятиях пациенты обучались
методики правильного измерения артериального
давления

ВЫВОДЫ

Медицинская сестра является творчески мыслящим, активным членом общества,
ее задача формировать у населения чувство ответственности за свое здоровье перед
собой и родственниками.
В последнее время подчеркивается возрастающая роль сестринского персонала в
деле просвещения населения, создания и поддержания позитивных изменений в их
образе жизни.
Каждый гражданин должен быть информированным об основных достижениях
отечественного здравоохранения. Таким проводником знаний, необходимых для
здоровья нации, является самая многочисленная группа работников здравоохранения
- средние медицинские работники.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Здоровье населения напрямую зависит от факторов риска, главными из которых являются:
неправильный образ жизни;
плохая экология;
социально-экономические факторы, негативно влияющие на состояние здоровья;
наследственность;
Основные методы работы медицинской сестры по профилактике инсульта направлены на:
■
Повышение информированности пациентов и их родственников об инсульте, его типах и
причинах возникновения, клинических проявлениях, осложнениях и сопутствующих
заболеваниях.
■
Формирование ответственного отношения населения к своему здоровью; контролю
некоторых основных показателей работы кровеносной [артериального давления (АД), пульса] и
эндокринной систем, основных биохимических показателей крови (содержание холестерина,
липопротеинов высокой и низкой плотности, глюкозы и др.).
■
Формирование мотивации к своевременному и постоянному профилактическому лечению
при выявлении отклонений тех или иных показателей (физикальных или лабораторных). 22 АПРЕЛЯ 2017 В РЦ «РЕЧНОЙ ВОКЗАЛ» ПО АДРЕСУ: УЛ. ПЕТРОЗАВОДСКАЯ, Д.18, КОР.1
27 АПРЕЛЯ 2017 В РЦ «ДОБРЫНИНСКИЙ» ПО АДРЕСУ: КОРОВИЙ ВАЛ, Д.3 СТР.5

ИМ — инфаркт миокарда;

ИИ — ишемический инсульт;

МА — мерцательная аритмия неревматического генеза;

ТИА — транзиторная ишемическая атака

(W. Feinberg. Neurology, 1998, v.51, N3, Suppl. 3, 820-822)

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

Одной из главных проблем здравоохранения представляет церебральный инсульт, который является второй по значимости причиной смерти в развитых странах мира и ведущей причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных инсультом в стационарных и амбулаторных условиях, являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран.

В 1997 году заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в России составила 393,4 на 100 тыс. населения, что превышает этот показатель за 1995 год почти на 11%. Инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. (Гусев Е.И. 1997г.)

В Российской Федерации, к сожалению, происходит неуклонное прогрессирование этих заболеваний, в то время как, в экономически развитых странах происходит снижение.

В США с 80-годов имеется четкая тенденция к снижению смертности от инсультов на 45-50%. Это объясняется высокими достижениями в профилактике и лечении инсультов.

Первичная профилактика ЦВЗ основана на борьбе с известными факторами риска.

Вторичная профилактика повторного развития мозгового инсульта, является жизненно необходимой так как, к сожалению, смерть остается одним из самых частых исходов инсульта. Около 40% больных умирает в течение первого года, а 25% в течение первого месяца.

Последствия инсульта продолжают оставаться большой социальной проблемой.

Наиболее неблагоприятный прогноз встречается при тромбо-эмболических инфарктах мозга.

Наиболее частыми последствиями являются ухудшение неврологического дефицита у больных. У 1/3 пациентов ухудшение происходит непосредственно после инсульта.

Возникновение повторного инсульта также представляет серьезную проблему. Второй инсульт развивается примерно у 5% пациентов — в течение первого месяца, и у 6% — в течение каждого последующего года. Таким образом, в течение первых пяти лет повторный инсульт развивается у каждого четвертого больного (таблица 1).

Вторичная медикаментозная профилактика ишемического инсульта

Версия для печати

Профилактика ишемического инсульта (ИИ), несмотря на ее мультидисциплинарность (активная вовлеченность неврологов, кардиологов, сосудистых хирургов, врачей общей практики, организаторов здравоохранения), продолжает оставаться одной из самых актуальных и дискуссионных проблем современной медицины.

Значимость инсульта как медико-социальной проблемы растет с каждым годом, что связывают со старением населения, а также увеличением в популяции числа людей с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В России ежегодно возникает 400–450 тыс. инсультов, из них на долю ИИ приходится более 80% .

Под профилактикой ИИ понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития данного заболевания у здоровых людей и пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии – первичная профилактика . а также на предотвращение возникновения повторных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов, перенесших ИИ и/или транзиторные ишемические атаки (ТИА) – вторичная профилактика .

При этом первичная профилактика, проводимая на популяционном уровне и пропагандирующая здоровый образ жизни, требует высоких материальных затрат. В этом свете более эффективными являются профилактические мероприятия у людей с наибольшей вероятностью развития ИИ, т.е. в группах повышенного риска. Первичная профилактика цереброваскулярных заболеваний включает контроль и коррекцию артериального давления (АД), нарушений обмена липидов, расстройств сердечного ритма, нарушений психического и психологического статуса, занятия физической культурой и спортом и др. .

Вторичная профилактика инсульта является не менее важной клинической задачей, однако, к сожалению, до настоящего времени ей уделяется значительно меньшее внимание. Общий риск повторных ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем после первого ИИ он особенно высок в течение первых нескольких недель и месяцев: у 2–3% выживших после первого инсульта повторный наступает в течение 30 дней, у 10–16% – в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет около 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции того же возраста и пола . По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, повторные инсульты в течение 7 лет возникают у 32,1% больных, причем почти у половины из них в течение первого года . В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов, и проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт . При этом третью их часть составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном ИИ также выше, чем при первом.

Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется в первую очередь значимыми и корригируемыми факторами риска развития ОНМК и выбором терапевтических подходов в соответствии с данными медицины, основанной на доказательствах.

Изучение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, проведенное в последние 30 лет, дало возможность значительно усовершенствовать подходы к разработке и осуществлению профилактических мероприятий. Результаты крупных эпидемиологических исследований позволили выделить наиболее важные факторы риска поражения системы кровообращения, в первую очередь артериальную гипертонию (АГ), дислипидемию, сахарный диабет, табакокурение и др. Одновременно было показано, что эти же факторы служат маркерами неблагоприятного течения инсульта, развития осложнений и смертельного исхода .

К основным корригируемым факторам риска возникновения повторных ИИ относятся:

гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена;

некоторые заболевания сердца (инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца – ИБС, мерцательная аритмия, ревматический порок, эндокардит и др.);

сахарный диабет;

курение;

ожирение;

недостаточная физическая активность;

злоупотребление алкоголем;

длительные стрессы;

регулярный прием оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов.

Вероятность повторного ИИ существенно возрастает у лиц, перенесших несколько инсультов или ТИА, а также имеющих несколько различных факторов риска.

Несмотря на чрезвычайную важность и научную обоснованность изменения образа жизни (отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, индивидуализация физических нагрузок и др.), а также некоторых хирургических подходов (каротидная эндартерэктомия, стентирование при грубом стенозирующем поражении сонных артерий и др.) во вторичной профилактике ИИ, более традиционным остается медикаментозный путь профилактики, в связи с чем подробнее остановимся на основных ее принципах.

Антигипертензивная терапия

АГ является не только основным фактором риска развития первого ИИ, но и способствует повышению риска повторных ОНМК, а также сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

К настоящему моменту обобщены результаты 7 крупнейших исследований по эффективному лечению АГ и одновременному снижению риска инсульта у 15 527 пациентов , включенных в наблюдение в период от 3 нед до 14 мес после перенесенного цереброваскулярного эпизода в течение от 2 до 5 лет.

Клиническое исследование PROGRESS является первым опубликованным крупномасштабным проспективным исследованием по контролю АД, определяемого в ходе вторичной профилактики у лиц, перенесших инсульт . Результаты исследования PROGRESS показали, что длительная (4-летняя) гипотензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла и диуретика индапамида (арифон), снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28% и частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) в среднем на 26%. Показано, что гипотензивная терапия приводит к снижению инсульта не только у больных гипертонией, но и у нормотоников, хотя у больных гипертонией ее эффект более значительный. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших инсульт или ТИА.

Данные, полученные в ходе исследований LIFE и ACCESS , свидетельствуют, что назначение антагонистов рецептора ангиотензина II 1-го типа может также оказывать положительный эффект на пациентов, страдающих цереброваскулярными заболеваниями. Это положение подтвердилось результатами исследования MOSES, которые свидетельствуют о снижении числа впервые возникших сердечно-сосудистых событий и общего количества цереброваскулярных эпизодов у пациентов, перенесших ОНМК, при терапии эпросартаном, а также преобладание данного блокатора рецепторов к ангиотензину II над нитрендипином по степени профилактического воздействия на пациентов из группы высокого риска.

Суммируя данные опубликованных триалов, антигипертензивная терапия рекомендована всем пациентам с ТИА или ИИ по истечению острейшего периода независимо от наличия в анамнезе АГ с целью профилактики повторных инсультов и других сосудистых катастроф. Оптимальная стратегия лекарственной терапии АГ, абсолютный целевой уровень АД, а также степень снижения АД на сегодняшний день с позиций доказательной медицины пока не определены и должны определяться строго индивидуально. Рекомендуемое снижение уровня АД в среднем составляет 10/5 мм рт. ст. при этом важно избегать резкого его снижения, а при выборе специфической лекарственной терапии необходимо также учитывать наличие у пациента окклюзирующего поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий и сопутствующих заболеваний (патологии почек, сердца, сахарный диабет и др.).

Гиполипидемическая терапия

Метаанализ 13 плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности применения статинов у больных ИБС показал, что их использование предупреждает в среднем 1 инсульт среди 143 больных в течение 4 лет лечения. На основании этого назначение статинов вошло в перечень обязательных лекарственных средств, рекомендуемых в США больным ИБС и при повышенном уровне холестерина с целью предупреждения инсульта.

Особого внимания заслуживает исследование Heart Protection Study, проводившееся в Великобритании в период с 1994 по 2001 г. с участием более 20 тыс. больных для оценки эффективности и безопасности применения симвастатина у больных ИБС. Было установлено снижение риска развития инсульта на 27% при приеме симвастатина в дозе 40 мг/сут, а максимальный эффект был отмечен среди больных ИБС, перенесших инсульт, а также у больных сахарным диабетом, пожилых лиц и при поражении периферических артерий . Важно отметить, что положительный эффект от применения симвастатина наблюдался не только при высоком уровне общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности, но и при нормальном и даже низком уровне их содержания в крови. Это указывает на то, что профилактика инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний при приеме статинов связана не только с гиполипидемическим действием, но и с другими их эффектами, среди которых обсуждаются улучшение функции сосудистого эндотелия, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, подавление агрегации тромбоцитов и др. .

Таким образом, обосновано назначение гиполипидемической терапии в сочетании с изменением образа жизни и рекомендациями по диете пациентам после перенесенного ИИ или ТИА с повышенным уровнем холестерина, при заболевании коронарных артерий или атеросклерозе.

Коррекция проявлений сахарного диабета

Среди пациентов с ишемическим инсультом частота выявления сахарного диабета по разным работам составляет от 15 до 33% . Сахарный диабет является несомненным фактором риска инсульта , однако данных о роли сахарного диабета как фактора риска повторного инсульта не так много .

Постоянный и адекватный контроль АГ у пациентов с сахарным диабетом приводит к значимому снижению частоты инсультов. Так, в United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано снижение риска повторного инсульта на 44% среди пациентов с диабетом с контролируемой АГ в сравнении с пациентами с низким уровнем ее контроля . В ряде других исследований также соотнесено уменьшение риска инсульта и/или других сердечно-сосудистых событий с контролем АД у пациентов с сахарным диабетом . Среди всех гипотензивных препаратов ингибиторы АПФ считаются оказывающими наилучший эффект на исход инсульта и других сердечно-сосудистых событий у данной категории пациентов . Более того, ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов показали хороший эффект по уменьшению прогрессирования диабетической полинейропатии и выраженности микроальбуминурии . Согласно рекомендации Американской ассоциации диабета, в схеме лечения пациентов с сахарным диабетом и АГ должны присутствовать или ингибиторы АПФ, или блокаторы ангиотензиновых рецепторов .

Своевременный и оптимальный контроль над гликемией, приводящий к уменьшению частоты микроангиопатий (нефропатия, ретинопатия, периферическая нейропатия) также чрезвычайно важен для первичной и вторичной профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний .

Таким образом, в основе вторичной профилактики ИИ у пациентов с сахарным диабетом лежит адекватный контроль над АГ и гликемией.

Антикоагулянтная терапия

Установлено, что более чем в 67% случаев всех инсультов наблюдается кардиальная патология; развитию около 15% всех инсультов может предшествовать хроническая фибрилляция предсердий. При этом показано, что антикоагулянтная терапия снижает частоту новых инсультов при мерцательной аритмии с 12 до 4% .

В качестве препаратов, используемых с целью антикоагулянтной терапии при вторичной профилактике ИИ, широко применяют так называемые оральные антикоагулянты – препараты, непосредственно влияющие на образование факторов свертывания крови в печени путем ингибирования эпоксидредуктазы витамина К (варфарин, дикумарин, синкумар, фенилин). Дозы препаратов, обеспечивающие максимальную эффективность антикоагулянтной терапии, в большей степени зависят от индивидуальной чувствительности пациента, в связи с чем в качестве контроля проводимой терапии в настоящее время используется протромбиновый тест международного нормализованного отношения (МНО).

На сегодняшний день, согласно данным медицины, основанной на доказательствах, назначение оральных антикоагулянтов с целью вторичной профилактики рекомендуется пациентам с мерцательной аритмией, перенесшим инсульт (с поддержанием оптимального уровня МНО 2–3), а также больным с верифицированным кардиоэмболическим генезом инсульта (МНО 2–3). Всем лицам, перенесшим операции с протезированием клапанов сердца, также показано проведение антикоагулянтной терапии с поддержанием МНО на уровне 3–4 .

Антиагрегантная терапия

Несмотря на патогенетический полиморфизм ИИ, в основе большинства подтипов ИИ лежит повышенная агрегационная способность тромбоцитов, что и обусловливает тот факт, что антиагрегантная терапия является ведущим звеном в медикаментозной профилактике повторных ИИ.

Этот постулат в первую очередь касается лекарственных средств с механизмом тромбоцитарной антиагрегации (антиагрегантов). Препятствуя повышенной активации и агрегации тромбоцитов, являющихся ключевым, а в большинстве цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) – пусковым патогенетическим механизмом, тромбоцитарные антиагреганты улучшают микроциркуляцию, а, следовательно, и мозговую перфузию в целом. Препараты этой группы широко используются как в лечении ЦВЗ, так и в профилактике повторных ишемических нарушений мозгового кровообращени .

Эффективность применения антиагрегантов с целью профилактики повторных ИИ подтверждена многими исследователями. Результаты метаанализа данных 287 исследований, включавших 212 тыс. пациентов с высоким риском окклюзирующих сосудистых событий, выявили, что назначение антитромбоцитарной терапии сократило число случаев нефатального инсульта в среднем на 25%, а сосудистой смертности – на 23% . Более того, согласно данным метаанализа 21 рандомизированного исследования, сравнивавших антиагрегантную терапию с плацебо, у 18 270 пациентов, перенесших инсульт или ТИА, антиагрегантная терапия приводит к снижению относительного риска развития нефатального инсульта на 28%, а фатального инсульта на 16% .

1. Клиническая эффективность аспирина для вторичной профилактики ИИ была впервые показана в 1977 г. В последующем в большом количестве международных плацебо-контролируемых исследований было продемонстрировано, что аспирин, назначаемый в дозе 50–1300 мг в день, эффективен в профилактике повторного ИИ или ТИА . В двух крупных международных контролируемых исследованиях сравнивали эффективность различных доз аспирина у пациентов с ТИА или ИИ (1200 мг против 300 мг в день и 283 мг против 30 мг в день) . В обоих исследованиях аспирин в высокой и низкой дозировке оказался эффективным в профилактике ИИ, однако более высокие дозы аспирина связаны с более высоким риском желудочно-кишечных кровотечений .

Механизм действия аспирина связан с влиянием на каскад арахидоновой кислоты и ингибирование циклооксигеназы. В последние годы, однако, показана поливалентность механизмов действия ацетилсалициловой кислоты, в том числе с развитием нейропротекторных эффектов.

В вопросах выбора оптимальных суточных дозировок аспирина для профилактики повторных ОНМК немаловажную роль играют и побочные эффекты препарата: эрозивное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличение частоты повторных геморрагических инсультов и ряд других. Для устранения неблагоприятных гастроинтестинальных эффектов предложены различные лекарственные формы .

2. Эффективность тиенопиридина оценивалась в 3 рандомизированных исследованиях пациентов с цереброваскулярной патологией. В исследовании CATS проводили сравнение эффективности тиенопиридина в дозе 250 мг в день по сравнению с плацебо в профилактике инсульта, инфаркта миокарда или смерти в результате сосудистой патологии у 1053 пациентов с ИИ, и было показано, что тиенопиридин приводит к 23% снижению относительного риска наступления комбинированной конечной точки исследования . Исследование TASS, проводившее сравнение эффективности тиенопиридина (250 мг дважды в день) и аспирина (650 мг дважды в день) у 3069 пациентов с недавно перенесенным малым инсультом или ТИА , продемонстрировало снижение относительного риска возникновения инсульта на 21% на протяжении 3-летнего наблюдения, а также незначительное 9% снижение риска наступления конечных событий (инсульт, инфаркт миокарда, смерть, обусловленная сосудистой патологией) при назначении тиенопиридина.

Наиболее частые побочные эффекты тиенопиридина: диарея (приблизительно в 12%), симптоматика со стороны ЖКТ, сыпь, геморрагические осложнения идентичные тем, что имеют место при приеме аспирина. Нейтропения отмечена приблизительно у 2% пациентов, получавших тиенопиридин в исследованиях CATS и TASS; однако частота особо тяжелых осложнений была менее 1%, они почти во всех случаях носили обратимый характер и исчезали при отмене препарата. Также описана тромбоцитопеническая пурпура.

3. Эффективность клопидогреля оценивали при сравнении с аспирином в исследовании CAPRIE . Более 19 тыс. пациентов с инсультом, инфарктом миокарда или патологией периферических сосудов были рандомизированы для приема аспирина в дозе 325 мг в день или клопидогреля в дозе 75 мг в день. Первичное конечное событие – ИИ, инфаркт миокарда, смерть вследствие сосудистой патологии – наступало с частотой на 8,7% реже у пациентов, получавших клопидогрель, по сравнению с группой аспирина. Однако подгрупповой анализ пациентов, перенесших инсульт ранее, показал, что снижение риска при приеме клопидогреля носило незначительный характер. Два исследования указали на сравнительно большую эффективность клопидогреля (по сравнению с аспирином) среди пациентов с сахарным диабетом и пациентов, уже перенесших ишемический инсульт или инфаркт миокарда. В целом клопидогрель отличается большей безопасностью при приеме по сравнению с аспирином и особенно с тиенопиридином. Как и тиенопиридин, клопидогрель по сравнению с аспирином чаще вызывал диарею и сыпь, но реже – симптоматику со стороны ЖКТ и кровоизлияния. Нейтропения не отмечалась совсем, единичными были сообщения о возникновении тромбоцитопенической пурпуры .

В проведенном в НИИ неврологии РАМН исследовании было показано, что, помимо подавления агрегационной активности тромбоцитов, клопидогрель обладает позитивным влиянием на антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистой стенки, улучшая метаболические функции эндотелия, нормализует липидный профиль и уменьшает выраженность сосудистой симптоматики у пациентов с центральным венозным застоем (ЦВЗ) на фоне метаболического синдрома .

Опубликованы также результаты исследования MATCH , в котором 7599 пациентов, перенесших ИИ или ТИА и имевших дополнительные факторы риска, получали клопидогрель в дозировке 75 мг или комбинированную терапию, включавшую клопидогрель 75 мг и аспирин 75 мг в день. Первичным конечным событием считалось сочетание событий: инсульт, инфаркт миокарда, смерть вследствие сосудистой патологии или повторная госпитализация, связанная с ишемическими эпизодами. Существенных преимуществ у комбинированной терапии перед монотерапией клопидогрелем в отношении снижения частоты первичных конечных событий или повторных ишемических эпизодов не отмечено.

Снижение агрегационных свойств тромбоцитов под действием дипиридамола связано с подавлением тромбоцитарной фосфодиэстеразы и ингибированием аденозиндезаминазы, что приводит к повышению внутриклеточного цАМФ в тромбоцитах . Являясь конкурентным антагонистом аденозина, дипиридамол препятствует его захвату форменными элементами крови (прежде всего эритроцитами), что приводит к увеличению плазменной концентрации аденозина и стимулирует активность тромбоцитарной аденилатциклазы. Подавляя фосфодиэстеразу цАМФ и цГМФ, дипиридамол способствует их накоплению, что усиливает сосудорасширяющий эффект оксида азота и простациклина. Не менее важным свойством дипиридамола является воздействие на эритроциты: дипиридамол способствует увеличению их деформируемости, что в свою очередь приводит к улучшению микроциркуляции . Очень важны эффекты дипиридамола не только на клетки крови, но и на сосудистую стенку: отмечены антиоксидантный эффект, подавление пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что способствует торможению развития атеросклеротических бляшек .

Мультивалентность действия дипиридамола, о которой было сказано, привела к формированию мнения о том, что фундаментальная роль дипиридамола не только антиагрегантная, а более широкая – стабилизирующая в отношении метаболического пула тромбоцитов, что позволяет тромбоцитам адаптироваться в различных условиях .

Комбинированное назначение дипиридамола и аспирина оценивалось в ряде небольших исследований, включавших пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью.

В исследование French Toulouse Study вошли 400 пациентов с предшествующими ТИА. Значительных различий по конечному исходу среди групп, принимавших аспирин в дозе 900 мг в день, комбинацию аспирина и дигидроэрготамина, аспирина и дипиридамола или только дипиридамола, не получено .

В исследовании AICLA рандомизированы 604 пациента с ТИА и ИИ для приема плацебо, аспирина в дозе 100 мг в день или аспирина в дозе 1000 мг в день плюс дипиридамол в дозе 225 мг в день . При сравнении с плацебо аспирин и его комбинации с дипиридамолом приводили к снижению риска ИИ в равной степени. Таким образом, явных преимуществ назначения комбинированной терапии аспирином и дипридамолом не получено. Исследование ESPS-1 (European Stroke Prevention Study) включило 2500 пациентов, рандомизированных для приема плацебо и комбинированной терапии аспирином и дипиридамолом (225 мг в день дипиридамола и 975 мг аспирина) . По сравнению с плацебо комбинированная терапия сократила сочетанный риск наступления инсульта и смерти на 33%, риск инсульта на 38%. ESPS-1 не оценивало эффективность терапии только аспирином, поэтому оценить эффект дополнительного назначения дипиридамола оказалось невозможным.

В исследовании ESPS-2 были рандомизированы 6602 пациента с указанием на перенесенный в анамнезе инсульт или ТИА с учетом основных факторов риска, способствующих развитию ишемического поражения головного мозга, и применены различные режимы приема дипиридамола и аспирина для проведения сравнительного анализа с исследованием ESPS-1. Существенное снижение риска инсульта было достигнуто приемом только аспирина на 18%, только дипиридамола на 16% и комбинацией аспирина и дипиридамола на 37%. Снижение риска смерти не отмечено ни при одном из применяемых режимов приема препаратов. Эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией аспирином наблюдали в отношении снижения риска повторного инсульта (на 23%), она была на 25% выше эффективности монотерапии дипиридамолом .

Проведенное в НИИ неврологии РАМН исследование по применению дипиридамола у пациентов с хроническими ЦВЗ показало благоприятное действие дипиридамола на основные клинические проявления, подтвердило антиагрегантное действие различных дозировок дипиридамола (75 мг в сутки и 225 мг в сутки) у данной категории пациентов. Было установлено, что дипиридамол в дозе 225 мг в сутки более эффективен по антиагрегантной активности по сравнению с дозировкой 75 мг в сутки у пациентов с большей длительностью сосудистого процесса и повторными нарушениями мозгового кровообращения. В исследовании также отмечено улучшение антиагрегационной активности сосудистой стенки на фоне лечения дипиридамолом в дозировке 75 мг 3 раза в сутки .

В настоящее время также проводится крупномасштабное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) для определения возможностей вторичной профилактики инсульта при одновременном применении аспирина и клопидогреля или аспирина и дипиридамола.

Таким образом, спектр лекарственных препаратов – антиагрегантов – с доказанной многоцентровыми исследованиями эффективностью и безопасностью достаточно широк, в связи с чем закономерным является вопрос о выборе перорального антиагреганта.

При выборе антиагрегантных препаратов после перенесенного ИИ или ТИА следует учитывать влияние нескольких факторов. Сопутствующая соматическая патология, побочные эффекты, стоимость препарата могут оказать влияние на выбор терапии: монотерапия аспирином, клопидогрелем или комбинация аспирина и дипиридамола. Невысокая стоимость аспирина позволяет назначать его для длительного приема. Однако если взглянуть иначе, даже небольшое снижение частоты сосудистых эпизодов, наблюдаемое при назначении дипиридамола или клопидогреля, позволяет говорить об определенной адекватности соотношения стоимости и эффективности препаратов, сравнительно более заметной, чем при приеме аспирина. Пациентам, не переносящим аспирин по причине возникновения аллергии или побочных эффектов со стороны ЖКТ, также следует рекомендовать клопидогрель или дипиридамол. Сочетанное назначение аспирина и клопидогреля может быть приемлемым у пациентов, недавно перенесших острый коронарный приступ или операцию стентирования . Исследования, проводящиеся в настоящее время, ставят своей задачей провести прямое сравнение эффективности клопидогреля, аспирина и медленно высвобождающейся формы дипиридамола, а также комбинации аспирина и клопидогреля у пациентов с инсультом.

Важной вехой в ангионеврологии стала разработанная коллективом НИИ неврологии концепция дизрегуляции гемостаза как универсального патогенетического фактора развития ишемических нарушений мозгового кровообращения , а, следовательно, и их профилактики. В рамках указанной концепции убедительно показана индивидуальная чувствительность или, наоборот, резистентность пациента к проводимой антитромбоцитарной терапии, механизмы которой до конца не изучены. На сегодняшний день выбор антиагрегантной терапии после инсульта и ТИА должен быть строго индивидуальным.

Таким образом, внедрение в практику медицины результатов крупных клинических исследований, основанных на принципах доказательств, позволяет существенно влиять на течение и исход цереброваскулярных заболеваний. В настоящее время для профилактики повторного ИИ доказана эффективность гипотензивной терапии, антиагрегантов, антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эрдиоэмболическом механизме первого инсульта или ТИА), статинов, каротидной эндартерэктомии (при грубом стенозе внутренней сонной артерии) . Профилактическое применение ряда лекарственных средств у больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений обеспечивает предупреждение их развития, уменьшение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни. Индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий , дифференцированная терапия в зависимости от типа и клинического варианта перенесенного инсульта, а также комбинация различных терапевтических воздействий составляют ядро терапевтического воздействия при вторичной профилактике ИИ. К сожалению, эти научно обоснованные методы вторичной профилактики в настоящее время недостаточно используются в практике, что, с одной стороны, объясняет высокую частоту повторного ИИ, а с другой – указывает на потенциальные возможности его профилактики в нашей стране.

Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность

Профессор В.А. Парфенов, С.В. Вербицкая

ММА имени И.М. Сеченова

Вторичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ишемического инсульта или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии — КТ или магнитно-резонансной томографии — МРТ), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10%. Кроме того, для выяснения причины первого ишемического инсульта или ТИА требуется проведение дополнительных методов исследований .

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

— ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) сонных и позвоночных артерий;

— общий и биохимический анализ крови.

Если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

— Эхокардиография трансторакалъная;

— Холтеровское ЭКГ-мониторирование;

— Эхокардиография чреспищеводная;

— Исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;

— Церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

Больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертонии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта:

— отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

— отказ от злоупотребления алкоголем;

— гипохолестериновая диета;

— снижение избыточного веса.

В качестве лечебных мероприятий для профилактики повторного инсульта доказана эффективность:

— антиагрегантов;

— непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме инсульта или ТИА);

— антигипертензивной терапии;

— каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра).

Антиагреганты занимают одно из ведущих мест во вторичной профилактике ишемического инсульта .

Для вторичной профилактики ишемического инсульта доказана эффективность:

— ацетилсалициловой кислоты от 75 до 1300 мг/сут;

— тиклопидина по 500 мг/сут;

— клопидогрела по 75 мг/сут;

— дипиридамола в дозе от 225 до 400 мг/сут.

Мета-анализ исследований по оценке эффективности антиагрегантов у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что они снижают риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти .

Ацетилсалициловая кислота для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти) используется в дозах от 30 до 1500 мг в сутки. Установлено, что частота сердечно-сосудистых заболеваний снижается при приеме больших доз (500-1500 мг/сут) на 19%, при приеме средних доз (160-325 мг/сут) на 26%, при приеме небольших доз (75-150 мг/сут) на 32% . Использование очень маленьких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 75 мг/сут) менее эффективно, частота сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается всего на 13% . Учитывая меньший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании средних и небольших доз ацетилсалициловой кислоты, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимален прием ацетилсалициловой кислоты в дозах от 75 до 325 мг/сут .

Результаты проспективного наблюдения около 40 тысяч больных ишемическим инсультом показали, что раннее (в первые двое суток инсульта) применение ацетилсалициловой кислоты предупреждает 9 повторных инсультов или смертельных исходов у 1000 больных в течение одного месяца лечения . Назначение ацетилсалициловой кислоты не противопоказано даже в тех случаях, когда диагноз ишемического инсульта не доказан результатами КТ или МРТ головного мозга и остается определенная вероятность (около 5-10%) внутримозгового кровоизлияния, так как польза от применения ацетилсалициловой кислоты превышает риск, связанный с возможными осложнениями .

Поэтому в настоящее время при ишемическом инсульте рекомендуется назначение антиагрегантов уже со второго дня заболевания, что уменьшает риск развития повторного инсульта и других сердечных заболеваний (инфаркта миокарда, острой сосудистой смерти). Лечение в остром периоде ишемического инсульта обычно начинают с дозы 150-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки, что дает быстрый антиагрегантный эффект; в дальнейшем можно использовать и его меньшие дозы (75-150 мг/сут).

В сравнительном исследовании тиклопидина по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут) заболеваемость повторным инсультом была на 48% ниже в группе больных, принимавших тиклопидин, чем в группе больных, использовавших ацетилсалициловую кислоту, в течение первого года лечения. За период всего пятилетнего наблюдения показано снижение частоты развития повторного инсульта на 24% в группе больных, принимавших тиклопидин, в сравнении с группой больных, использовавших ацетилсалициловую кислоту .

Результаты сравнительного исследования эффективности клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ишемических заболеваний показали, что прием 75 мг клопидрогела более значительно, чем прием 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти. Проспективное наблюдение почти 20 тысяч больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидрогела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг ацетилсалициловой кислоты (5,83%). Преимущество клопидогрела наиболее значительно в группе пациентов с высоким риском развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний .

Комбинация дипиридамола с ацетилсалициловой кислотой более эффективна, чем назначение ацетилсалициловой кислоты. Показано, что комбинация дипиридамола по 400 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут снижает риск развития инсульта на 22,1% в сравнении с назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 50 мг/сут .

В настоящее время ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта . В тех случаях, когда ацетилсалициловая кислота противопоказана или ее прием вызывает побочные эффекты, показано применение других антиагрегантов (дипиридамол, тиклопидин). Переход на эти антиагреганты или их комбинация с ацетилсалициловой кислотой рекомендуются также в тех случаях, когда на фоне приема ацетилсалициловой кислоты развился повторный ишемический инсульт или ТИА.

Непрямые антикоагулянты используются для вторичной профилактики инсульта у пациентов с высоким риском эмболических осложнений . Варфарин назначается в дозе 2,5-7,5 мг/сут и требует постоянного контроля уровня свертываемости крови для подбора его оптимальной дозы. Мета-анализ пяти исследований эффективности варфарина у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших кардиоэмболический инсульт или ТИА, показал, что при регулярном приеме варфарина риск ишемического инсульта снижается на 68% . Однако у части больных противопоказан прием антикоагулянтов, некоторым больным сложно регулярно контролировать уровень свертываемости крови. В этих случаях вместо непрямых антикогаулянтов применяют антиагреганты.

Сравнение эффективности варфарина и 325 мг ацетилсалициловой кислоты у пациентов, перенесших атеротромботический или лакунарный инсульт, не показало каких-либо преимуществ варфарина над ацетилсалициловой кислотой. Поэтому в этой группе пациентов более обосновано назначение антиагрегантов .

Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза и повторного ишемического инсульта придается диете с низким содержанием жира (гипохолестериновая диета). В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета. При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (например, 40 мг симвастатина) при отсутствии противопоказаний к их применению. Мета-анализ 16 исследований по оценке применения статинов показал, что при их длительном использовании заболеваемость инсультом снижается на 29%, а смертность от инсульта на 28% .

Антигипертензивная терапия представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта . В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточного веса, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств.

Эффективность антигипертензивной терапии в отношении первичной профилактики инсульта доказана результатами многих исследований. Мета-анализ результатов 17 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что регулярный длительный прием гипотензивных средств снижает частоту развития инсульта в среднем на 35-40% .

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и в отношении вторичной профилактики инсульта . Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28% и частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) в среднем на 26% . Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших инсульт или ТИА .

Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента — рамиприла . Применение рамиприла у пациентов, перенесших инсульт или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32%, частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, острая сосудистая смерть) на 22% .

Среди хирургических методов профилактики инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия . В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5%.

Хирургические методы лечения в последние годы применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором составляет причину более 90% случаев кардио-церебральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера.

Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта можно суммировать, как указано в таблице 1.

К сожалению, эффективные методы вторичной профилактики не в полной мере внедряются в повседневную практику. В течение последних двух лет нами проанализировано, как проводится вторичная профилактика инсульта у 100 больных (56 мужчин и 44 женщины, средний возраст 60,5 лет), перенесших один или несколько ишемических инсультов на фоне артериальной гипертонии. Относительно регулярный прием антигипертензивных препаратов под контролем артериального давления проводили 31% больных. Постоянный прием антиагрегантов отмечен у 26 % больных. Ни в одном из тех случаев, когда возникали побочные (преимущественно желудочно-кишечные расстройства) эффекты или развивался повторный ишемический инсульт либо ТИА, больным не назначались антиагреганты. Гипохолестериновую диету проводили только двое больных (2%), лечение статинами не проводилось. В 12 % случаев имел место значительный стеноз (более 70% диаметра) или закупорка внутренней сонной артерии на стороне ишемического инсульта, однако хирургическое лечение не проводилась ни в одном случае.

Таким образом, в настоящее время для вторичной профилактики инсульта доказана эффективность антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме), антигипертензивной терапии, каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) и статинов. К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике инсульта. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА и малый инсульт, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Литература:

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М. Медицина, 2001, T.I, с. 231-302.

2. Виберс Д.О. Фейгин В.Л, Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М. 1999 — 672 с.

3. Виленский Б.С. // Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999 -336с.

4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П.Варлоу, М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб, 1998 — 629 с.

5. Шевченко О.П. Праскурничий Е.А. Яхно Н.Н. Парфенов В.А. // Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М. 2001 — 192 с.

6. Alberts M.J. Secondary prevention of stroke and the expanding role of the Neurologist//Cererovasc. Dis. 2002; 13 (suppl. I): 12-16.

7. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // British Med. J. 2002; 324: 71-86.

8. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antitrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Inter. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J. MacMahon S. Anderson C. et al. // Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. — London, 2000. -129 p.

10. Chen Z.M. Sandercock P. Pan H.C. Counsell C. on behalf of the CAST and 1ST Collaborative Groups: Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke.A combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener П. Cunha.L. Forbes C. Et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke // British Med. J. 1996; 143: 1-13.

12. Hass W.K. Easton V.D. Adams H.P. Randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. The Heart Outcomes Preventions Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet 2001, 358: 1033-1041.

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Инсульт может развиваться у людей любого возраста и приводит к их инвалидности. Нарушение мозгового кровообращение может быть:

1. Ишемическим – просвет артерий сужается, в результате чего скорость и полноценность кровотока нарушается. Участки головного мозга перестают получать кислород и питание, что приводит к некрозу нервных клеток,
2. Геморрагическим – происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство или в непосредственно в головной мозг. Нервные ткани сдавливаются, отекают, повышается внутричерепное давление и головной мозг смещается относительно средней линии.

Справка! В 75% случаев диагностируется ишемическая форма инсульта, геморрагическая встречается реже.

Как развивается инсульт

Развитие инсульта различается в соответствии с видом патологии. При ишемическом типе кровоток замедляется, вследствие чего происходит нарушение функциональности нейронов. Первым делом утрачивается электролитный обмен, что влечет за собой остановку проведения импульса, таким образом важнейшая функция нервной клетки выключается. Отсутствие нормального кровообращения нарушает внутренние метаболические процессы – останавливается синтез рибосом, перестают удаляться продукты жизнедеятельности клетки, это приводит к клеточному «самоотравлению».

Гибель нейронов занимает 2-5 минут, причем процесс этот необратим. При этом в тканях развивается некроз, объем которого зависит от участка отсутствия кровообращения. Надо сказать, что при ишемическом инсульте погибают не только нейроны, но и аксоны, и не только в области поражения, но и вне ее. Удаленные клетки сами не погибают, но утрачивают способность проводить нервные импульсы.

При геморрагическом типе патологии ткань мозга повреждается механически, гибель клеток в месте разрыва сосуда безусловно происходит, но большее значение имеет именно повреждение ткани. Если происходит кровоизлияние из сосудов, питающих оболочку мозга, кровь получает большее пространство для распространения, и даже при разрыве мелкого сосуда может образоваться большая гематома. Если же произошло внутримозговое кровоизлияние, размеры гематомы будут зависить от размера сосуда. При желудочковом кровоизлиянии, оно будет продолжаться до тех пор, пока полностью не заполнит всю полость.

Факторы риска развития инсультов

Причин, по котором может произойти инсульт много, но чаще всего медики сталкиваются со следующими:

1. Артериальная гипертензия, которая повышает риск развития патологии почти на 50%.
2. Низкая физическая активность – при малоподвижном образе жизни риск инсульта увеличивается на 35%.
3. Наличие повышенного уровня «плохого» холестерина – поэтому врачи рекомендуют регулярно сдавать кровь на холестерин. Этот фактор увеличивает вероятность инсульта на 25%.
4. Неправильное питание. Отсутствие грамотного и сбалансированного рациона повышается риск инсульта на 23%.
5. Лишний вес, увеличивающий нагрузку на сердце, а также способствующий повышению артериального давления, холестерина и уровня сахара в крови. Люди с ожирением рискуют получить инсульт на 18% больше, чем люди с нормальным весом.
6. Курение. О негативных последствиях куреня можно говорить долго, оно считается ведущей предотвратимой причиной смертности, что же касается инсульта, активное и пассивное курение повышает риск его развития на 12%. Через 4 года после отказа от этой пагубной привычки риск развития проблем с сосудами снижается до уровня некурящих людей.
7. Сердечно-сосудистые патологии повышают вероятность инсульта на 9%.
8. Злоупотребление алкоголем. В этом случае риск мозгового удара увеличивается на 6%.
9. Стресс – повышает риск на 6%.
10. Сахарный диабет. Высокий уровень сахара повреждает стенки сосудов, способствует образованию в них тромбов, в результате чего вероятность инсульта увеличивается на 4%.

Это не все причины, провоцирующие нарушение мозгового кровообращения, а только факторы риска, которые могут дать для него толчок.

Почему в кровеносных сосудах откладываются жиры?

Холестериновые бляшки в сосудах могут появляться по следующим причинам:

• неправильное питание – в рационе преобладает жирная животная пища;
• малоподвижный образ жизни, поскольку в этом случае кровеносная система работает хуже;
• курение способствует сужению сосудов, а значит холестерин быстрее прилипает к их стенкам;
• повышенное артериальное давление, при условии, что человек его не корректирует;
• сахарный диабет.

Существует еще наследственная предрасположенность к отложению жира на стенках сосудов, но она встречается не часто.

Особенности профилактики инсульта у мужчин и женщин

Профилактика инсульта может быть первичной – она направлена на предупреждение мозгового удара в принципе. Это сведение к минимуму перечисленных выше провоцирующих факторов. При условии, что она постоянная и комплексная, рассчитывать на желаемый эффект вполне возможно.

Вторичная профилактика – это предупреждение повторного инсульта, в этом случае необходимо не просто устранять негативные факторы, но и принимать медикаментозные средства, которые будут оказывать положительный эффект на состояние сосудов, а также в обязательном порядке необходимо лечить сопутствующие заболевания.

Основные направления предупреждения инсульта

Поскольку в группе риска люди, имеющие в анамнезе гипертоническую болезнь, одной и профилактических мер является регулярный контроль за артериальным давлением.

Коме того, необходимо проводить профилактику:

• тромбозов;
• сердечно-сосудистых патологий;
• мигрени.

Обязательно следует избавиться от вредных привычек, наладить питание, а также регулярно проходить профилактические осмотры у терапевта.

Важно! Каждый год, даже при отсутствии плохого самочувствия человек должен сдавать анализы и обследоваться у участкового врача. После 50 лет - это нужно делать два раза в год.

Препараты для предупреждения инсульта

Любое из перечисленных ниже средств может выписывать только врач, самостоятельный прием лекарств может привести к нежелательному и опасному эффекту.

Чаще всего для профилактики инсульта выписываются следующие группы препаратов:

1. Ноотропные средства. Они улучшают работу ЦНС и повышают устойчивость сосудов к различным негативным воздействиям. Назначаются: Аминалон, Глиатилин, Пантонам, Гинко Билоба, Ноотропил, Глицин, Фенотропил, Пиритинол. Ноотропные препараты с целью профилактики инсульта принимают в течение месяца по 1-2 таблетки.
2. Блокираторы бета-адренорецептоов. Их используют в комплексе с другими препаратами. Рекомендованная доза – 1-2 таблетки в день после приема пищи. Назначаются: Атенолол, Метопролол.
3. Антагонисты кальция. Действие этих препаратов короткое, но они приводят в норму ЧСС и понижают давление. Назначаются: Верапамил, Нифедипин.
4. Противоагрегатные препараты. Для предотвращения тромбов назначается препараты аспириновой группы: Кардиомагнил, Аспекард.
5. Успокоительные. Назначаются: Персен, Фитосед, Ново-пассит, экстракт валерианы.

Вторичная профилактика инсульта

Для предотвращения повторного инсульта необходимо:

• отказаться от вредных привычек;
• лечить заболевание, которое привело к удару – консервативно или хирургическим путем;
• соблюдать гипохолестериновую диету;
• избавляться от лишних килограммов;
• постепенно увеличивать физическую активность;
• регулярно проходить врачебный осмотр.

Что касается препаратов, гипертоникам врач порекомендует подходящие гипотензивные средства, для пациентов, склонным к тромбозам – антиагреганты, для вывода из организма лишнего натрия – диуретики.

Профилактика инсульта народными средствами

Народная медицина в целях предотвращения инсульта предлагает массу рецептов, которые будут способствовать очищению сосудов, повышать их прочность и улучшать кровообращение. Для очистки сосудов можно использовать настой крапивы – на литр воды потребуется 2 столовые ложки растения. Прокипятить 10 минут, настоять под теплым одеялом ночь. Пить на три стакана в сутки.

Предотвратить образование холестериновых бляшек поможет медовая лимонно-чесночная смесь. В равных пропорциях следует смещать мед, измельченные чеснок и лимон. Средство хранить в холодильнике и принимать по чайной ложке раз в день.

Чтобы улучшить кровообращение рекомендуется добавлять свежий корень имбиря в чай или в другие напитки. Чтобы укрепить сосуды рекомендуется сурепка. Сухую траву залить кипятком из расчета 1:20. Настоять и пить по полстакана 4 раза в сутки. Важно понимать, что средства народной медицины не заменяют консультацию со специалистом и прием традиционных средств профилактики.

Питание

Для предотвращения инсульта необходимо снизить, а лучше вовсе исключить из рациона следующие продукты:

• выпечку и сдобу, поскольку они содержат много жиров;
• соусы, кетчупы, полуфабрикаты – содержат консерванты и много соли, которая приводит к повышению давления;
• сладости – большое количество жира и сахара;
• соленые, копченые и консервированные продукты – большое количество соли;
• алкоголь – негативно влияет на здоровье сосудов.

Рацион должен быть обогащен антиоксидантами, калием и магнием, поэтому рекомендуются:

• бананы, чернослив – источники калия;
• овощи и фрукты – содержат витамины и антиоксиданты;
• шпинат и фасоль – магний и микроэлементы.

Чтобы вывести из организма лишний холестерин рекомендуется:

• миндаль;
• оливковое масло;
• овсяные хлопья;
• цельные злаки;
• бобы.

Своевременное лечение патологий, которые могут спровоцировать удар, здоровый и активный образ жизни, правильное питание, минимизация стрессовых состояний.

Можно ли поправиться после инсульта?

Все зависит от обширности очага поражения, вида инсульта, его причины, возраста пациента. В принципе при грамотной и своевременной терапии и реабилитации пациент может вернуться к нормальной жизни, но степень и длительность инвалидизации будет завесить от многих нюансов.

Какие методы профилактики инсульта наиболее эффективны?

В качестве первичной профилактики необходим здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, правильное питание и борьба с лишним весом. Что касается вторичной профилактики, этот вопрос необходимо обсуждать с лечащим врачом, поскольку причины инсульта могут быть различными, следовательно, и профилактические мероприятия могут различаться.

Лучше всего для этой цели подойдут упражнения, которые направлены на улучшение мозгового кровообращения. Рекомендуется обратить внимание на йогу, пилатес и прочие спокойные и неторопливые методики.

Профилактика инсульта в пожилом возрасте. Что делать, какие лекарства принимать?

В пожилом возрасте люди часто имеют различные хронические недуги, в том числе и гипертонию. В качестве профилактики мозгового удара следует проконсультироваться с врачом, который назначит препараты в индивидуальном порядке и с учетом всех имеющихся патологий, способных спровоцировать инсульт.

Профилактика инсульта головного мозга у мужчин и женщин. Какие различия?

У женщин инсульт достаточно часто связан с возрастными гормональными изменениями. Поэтому в предклимактерическом периоде следует более внимательно относиться к своему здоровью. Но в принципе каких-то специфических отличий в профилактике инсульта у женщин и мужчин нет.

Как можно избежать повторного инсульта?

После перенесенного удара необходимо детально придерживаться всех врачебных рекомендаций, а также выяснить причину инсульта и устранять ее.

Какие самые лучше средства для профилактики инсульта?

Для людей молодого возраста, которые не имеют серьезных заболеваний, лучше всего подойдет здоровый образ жизни и периодическое использование средств народной медицины (после консультации с врачом). Для людей старшей возрастной группы основная мера профилактики заключается в лечении недугов, которые могут привести к удару и регулярное обследование у врача (2 раза в год).

О предупреждении инсульта следует думать еще до пенсионного возраста. Чем раньше будут применены привентивные меры, тем сильнее будет защита. Следует исключить все провоцирующие факторы. Это поможет значительно сократить риски внезапного кровоизлияния.

Инсульт представляет собой острое нарушение кровообращения головного мозга. Бывает двух видов - геморрагический и ишемический. Патология сопровождается стойкими нарушениями в виде парезов, параличей, афазии, вестибулярных расстройств, приводящих к инвалидизации пациента и нарушению социальной адаптации. Существует первичная и вторичная профилактика инсульта.

Причины развития инсульта (факторы развития)

Факторы, способные спровоцировать развитие заболевания, условно делятся на следующие группы:

• предрасполагающие;
• поведенческие;
• метаболические.

Предрасполагающие

Сюда принято относить причины, не поддающиеся коррекции:

• возраст;
• половая принадлежность - у мужчин инсульт развивается чаще, чем у женщин;
• предрасположенность на генетическом уровне.

Поведенческие

К причинам, способным спровоцировать развитие болезни, относятся:

• курение - повышает вероятность развития инсульта в 2 раза;
• стрессы, хроническая усталость, депрессивные состояния;
• злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами, оральная контрацепция;
• ожирение;
• атерогенное питание - употребление продуктов, содержащих и трансжиры;
• недостаточная физическая активность - повышает вероятность развития ишемической формы.

Метаболические

К факторам риска относят:

• высокое артериальное давление;
• дислипидемия - нарушение жирового обмена, характеризующееся изменением количества и соотношения содержащихся в крови липидов и липопротеидов;
• метаболический синдром;
• сахарный диабет;
• нарушения свертываемости крови.

Медикаментозная коррекция метаболических факторов вместе с устранением поведенческих являются основой профилактики развития инсульта.

Первичная профилактика нарушений

Различают две разновидности инсульта:

• Ишемический. Состояние обусловлено спазмированием цереброваскулярных артериальных сосудов, снабжающих кровью головной мозг. Некротизирование его определенной области и гибель нервных клеток становятся причиной инфаркта мозга.
• Геморрагический. Патология вызвана кровоизлиянием, вызванным разрывом церебральной вены либо артерии. Истечение крови непосредственно в мозговое вещество либо под его оболочку провоцирует сдавливание нервных тканей и развитие отечности головного мозга.

Первичная профилактика инсульта представляет собой ряд мероприятий, предупреждающих развитие патологических состояний мозгового кровообращения. К таковым относят:

• здоровый образ жизни;
• сбалансированное питание, удовлетворяющее всем потребностям организма;
• отказ от курения;
• своевременная терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и других;
• нормализация веса.

Список препаратов и их действие

Регулярный прием медикаментов, обладающих гипотензивным эффектом, способствует нормализации показателей артериального давления, что значительно снижает риск развития мозговых инсультов.

Профилактические меры предусматривают прием следующих групп лекарственных средств:

• Гипотензивные - «Энап», «Эналаприл», «Лизиноприл» и другие. Являются обязательными для людей, имеющих диагностированную гипертоническую болезнь. Подбором препаратов, расчетом дозировки и составлением схемы приема должен заниматься доктор.
• Антиагреганты/тромболитики - «Кардиомагнил», «Аспирин», «Тромбо АСС». Предупреждают формирование тромбов и . Применяются по схеме «месяц через месяц».
• Диуретики - «Лазикс», «Фуросемид» и другие. Способствуют устранению отеков, выводя избытки солей из организма. В совокупности это способствует снижению уровня артериального давления.

Препараты для профилактики инсульта должен подбирать квалифицированный специалист, исходя из текущего самочувствия пациента и наличия сопутствующих патологий.

Важно! «Мексидол» - один из препаратов, используемых в составе комплексной терапии инсульта головного мозга.

Ишемический инсульт может становиться осложнением таких заболеваний:

• гипертония;
• атеросклероз;
• диабет;
• остеохондроз.

Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») - один из ведущих препаратов, использующихся для профилактики инсультов и микроинсультов. Прием лекарства способствует снижению активности тромбоцитов, что снижает показатели свертываемости крови. Она становится жидкой и более текучей, то есть улучшаются ее реологические свойства. Это снижает вероятность формирования инсульта и иных заболеваний сердца и сосудов.

Чтобы не нанести вреда желудку, желательно пить кишечнорастворимые таблетки. Хорошие результаты показывают «Тромбо АСС», «Аспирин Кардио», «Тромбогард 100».

«Аспирин» имеет свои противопоказания. Основным условием его приема является отсутствие склонности к развитию кровотечений, а также проблемы со свертываемостью крови.

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика инсульта направлена на предупреждение формирования повторного приступа. Повторная ишемическая атака становится причиной инвалидизации человека. Не исключено и развитие летального исхода.

Важно! Согласно статистике, риск повторного инсульта в течение первого года достигает 25 %, трех лет - примерно 18 %, пяти лет - до 40 %.

Ведущими методами вторичной профилактики признаются:

• посильная физическая нагрузка с постепенным увеличением - лечебная гимнастика, пешие прогулки, массаж;
• абсолютный отказ от вредных привычек - табакокурение, употребление алкоголя, неконтролируемый прием лекарственных средств;
• рациональное питание, исключение из меню продуктов с высоким содержанием холестерола;
• снижение веса;
• прием тромболитиков и препаратов из группы ;
• использование рецептов народной медицины.

В некоторых случаях больному может назначаться хирургическое лечение.

Народные рецепты профилактики

Защититься от развития повторного инсульта в домашних условиях помогут рецепты народной медицины.

Ключевой причиной острого нарушения мозгового кровообращения становится гипертоническая болезнь. Профилактикой формирования повторного приступа становится приведение к норме показателей артериального давления. Именно гипертоники составляют основную группу риска по развитию инсульта.

Для стабилизации показателей артериального давления можно практиковать следующие рецепты:

• Отвар корней валерианы. Измельченный продукт (10 грамм) нужно залить кипящей водой (200 мл). Варить состав на водяной бане в течение 20 минут. Остудить. Отфильтровать. Пить по 100 мл трижды в сутки после еды.
• Настой листьев мелиссы. Сухую траву (2 ст. л.) заварить крутым кипятком (200 мл). Настоять в термосе. Остудить. Принимать по 2 ст. л. дважды в сутки.
• Настой на чесноке. 4 очищенных зубка измельчить в кашицу. Добавить к ней сахарный песок (4 ст. л.). Залить смесь кипящей водой (200 мл). Настоять 6 часов, отфильтровать. Выпивать по 1 ст. л. трижды в сутки.
• Настой плодов боярышника. Сухие ягоды (2 ст. л.) залить кипятком (200 мл). Довести до кипения и варить 10 минут. Размять ягоды и оставить отвар на 2–4 часа. Затем отфильтровать и долить водой, чтобы получился первоначальный объем. Принимать по 1 ст. л. три раза в сутки.

В устранении симптомов инсульта хорошие результаты дают зеленые сосновые шишки. Их можно использовать в свежем виде либо сушить и растирать в порошок.

• Возьмите измельченные шишки (10 грамм) и залейте их спиртом (50 мл). Плотно закрытую банку храните в темном теплом месте 2 недели. Ежедневно емкость нужно взбалтывать. Отцедить. Принимать по 1 ст. л. трижды в сутки до еды за 20 минут.
• Нужно порезать 5 небольших шишек. Залить водой (400 мл). Довести до кипения и варить в течение 5 минут. Отфильтровать. Пить по ¼ части стакана перед основными принятиями пищи.

Для укрепления сосудистых стенок используются следующие рецепты:

• Масло оливы. Содержит большое количество витамина Е, жирных кислот, которые препятствуют образованию атеросклеротических бляшек и растворяют уже имеющиеся. В целях укрепления сосудов нужно принимать на голодный желудок по 1 ст. л. продукта.
• Свекольный сок с медом. К свекольному соку добавить такой же объем меда. Пить по третьей части стакана дважды в сутки. Используется для растворения холестериновых бляшек.
• Облепиховое масло. Прием 1 ч. л. средства трижды в сутки способствует снижению уровня холестерола крови.

Профилактика развития инсульта в разы сокращает риск возникновения патологии. Основные мероприятия направлены на снижение и устранение факторов риска. Именно поэтому так важно проходить ежегодное обследование (диспансеризацию), рекомендованные терапевтом анализы и принимать меры по устранению выявленных патологий.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по сей день остаются одной из наиболее острых и сложных проблем неврологии. Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, ОНМК занимают верхние позиции как в статистике причин медицинской летальности, так и в перечнях наиболее распространенных причин инвалидизации.

Термин «инсульт головного мозга» в современной медицине уже практически замещен более общим определением ОНМК. Инсультом называют массовую гибель клеток коры мозга вследствие кровоизлияния (геморрагический инсульт) либо резкого сокращения кровоснабжения на каком-либо участке (ишемический инсульт; встречается значительно чаще геморрагического, поэтому речь ниже идет преимущественно об ишемических инсультах). Одним из главных диагностических критериев инсульта является наличие стойких или необратимых нарушений каких-либо функций, которые в норме контролируются пораженным участком мозга, – например, речи, памяти, тонуса какой-либо группы мышц и т.д. В этом отличие инсульта от острых нарушений мозгового кровообращения вообще: ОНМК, при всей их опасности, могут быть транзиторными, преходящими, не оставляющими после себя грубых функциональных снижений или полной несостоятельности, тогда как инсульт всегда в той или иной степени катастрофичен.

2. Факторы риска

Факторы риска инсультов (любого типа) хорошо известны. В первую очередь, это артериальная гипертензия, атеросклероз (особенно опасны его мало- и бессимптомные формы), ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, а также табакокурение.

Этим и определяются основные направления профилактических программ.

3. Профилактика инсультов

Согласно медицинской статистике, в США регистрируется до 700 тысяч случаев ОНМК в год; по России этот годовой показатель также очень высок и достигает полумиллиона случаев.

При этом соотношение первичных и вторичных (повторных) инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) составляет примерно 5:2. Приведенные частоты несколько варьируют в зависимости от региона, однако для любой развитой страны проблема ишемических инсультов стоит очень остро во всех аспектах, начиная от диагностики (без применения томографических методов вероятность ошибки, как минимум, 10%) и заканчивая колоссальным экономическим ущербом, прямым и косвенным. Поэтому вопросам профилактики инсультов и ТИА в последнее время уделяется особое внимание на всех уровнях, включая национальные неврологические ассоциации и Всемирную организацию здравоохранения.

Ситуация существенно осложняется, однако, тем, что пропаганда здорового образа жизни и регулярных профилактических скрининг-обследований населения, даже если такие программы работают эффективно, все же не дают достаточных гарантий предотвращения ОНМК, ТИА и их рецидивов. Данные состояния нередко развиваются внезапно и непредсказуемо, в том числе и на фоне полного здоровья, правильного питания и т.д. Тем не менее, профилактические меры не только возможны, но и действенны, а значит, совершенно необходимы. При условиях постоянного наблюдения у невропатолога, анализа и учета всех существующих в конкретном случае факторов риска, скрупулезного приема больным поддерживающей медикаментозной схемы и реабилитационного лечения (включая физиотерапевтическое), соблюдения всех рекомендаций, – частоту рецидивов ОНМК, инсультов, ТИА удается снизить на 20-55%.

4. Вторичная профилактика

В последние годы несколькими национальными медицинскими ассоциациями был разработан ряд рекомендаций по вторичной профилактике инсультов. Эти рекомендации тщательно продуманы, подробны во всех нюансах и, как доказывает практика, действительно эффективны. Объем статьи не позволяет изложить их в деталях, однако основные принципы должны быть известны не только врачам, но и пациентам, их родственникам, да и просто любому взрослому современному человеку. Эти положения можно вкратце суммировать следующим образом:

• категорический отказ от курения и алкоголя;
• разумная и оптимальная физическая активность во избежание гиподинамии;
• правильное питание с акцентом на фруктах и овощах в рационе;
• нормализация массы тела;
• лечение нарушений дыхания во время сна (т.н. «сонные апноэ»), при необходимости – с применением специальных устройств, обеспечивающих непрерывный приток воздуха к легким;
• активное лечение артериальной гипертензии и имеющихся форм сердечнососудистой патологии;
• профилактика тромбообразования (в т.ч. прием медикаментов-статинов);
• лечение атеросклероза, при необходимости и по показаниям – хирургическое;
• раннее выявление и лечение сахарного диабета.

Как показано выше, данный комплекс лечебно-профилактических мер способен в значительной степени снизить частоту рецидивных ОНМК в государственных масштабах. Поэтому игнорировать рекомендации такого рода, полученные от лечащего врача-невропатолога, – по меньшей мере, безответственно и очень рискованно.