Травматический стресс. Травматический стресс (1)

Травматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту, он становится травматическим, то есть вызывает психологическую тревогу. Однако далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если:
Происходящее событие осознается, то есть человек знает, что с ним происходит и отчего у него ухудшилось психологическое состояние;
То, что человек пережил, нарушает его привычный образ жизни.
Травматический стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.
Согласно современным взглядам, стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, в соответствии с существующими концепциями, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события - экстремальные кризисные ситуации, имеющие сильные негативные последствия, ситуации угрозы жизни для самого себя или близких людей. Такие события значительным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая переживания травматического стресса, психологические последствия которого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия и т.д.), способен вызвать психические нарушения практически у любого человека.
Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.
Первая заключается в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после прекращения действия стрессора, когда вокруг психотравмованого человека, уже спокойный образ жизни.
Вторая особенность - это то, что ПТСР может возникать через несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, то есть когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, уже давно закончилось.
Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МБК-10) освещают ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов:
Человек пережил событие, угрожающее жизни;
Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности;
Навязчивые упоминание о пережитом событие;
Сны о пережитом событие;
Действия или ощущение, что воспроизводят событие;
Психологическое напряжение при упоминании о травмирующим событие.
Исключение разговоров, связанных с травмой;
Исключение мест и людей, связанных с травмой;
Запоминание аспектов травмы;
Снижение интереса к значимой деятельности;
Чувство отчуждения от окружающих;
Неспособность чувствовать любовь;
Трудности при засыпании;
Наднастороженисть;
Усиленная реакция на испуг;
Устойчивое психическое напряжение.

Стихийное бедствие и прочие катастрофы (дорожно-транспортное происшествие, крушение самолета, радиационная авария, террористическая атака) являются чрезвычайно стрессовыми событиями, как для выживших, так и для очевидцев.

Такие бедствия способны пошатнуть ваше чувство защищенности, заставляя вас ощутить свою беспомощность и уязвимость перед лицом опасного мира.

Распространенные реакции в ответ на травматическое событие

Пережившие травматические события испытывают широкий диапазон интенсивных физических и эмоциональных реакций. Эмоции зачастую носят волнообразный характер. Временами вы чувствуете нервозность и тревогу, временами отгораживаетесь от мира и становитесь апатичными.

Нормальными реакциями эмоционального плана является следующее:

• Шок и отрицание. Вы можете испытывать трудности с принятием реальности произошедшего.
• Страх, что произошедшее может случиться вновь или что вы можете потерять контроль и сломаться.
• Печаль (особенно в случае гибели знакомых вам людей).
• Беспомощность. Внезапность и непредсказуемость стихийного бедствия и аварий заставляет вас ощущать беспомощность, уязвимость.
• Чувство вины (из-за того, что вы выжили тогда, как прочие люди погибли, а может из-за того, что вы полагаете, будто могли помочь или же вовсе предотвратить происшествие).
• Гнев (на Бога или на людей, которых вы считаете ответственными за произошедшее).
• Стыд (из-за испытываемых вами чувств и страхов).
• Облегчение оттого, что худшее теперь позади.
• Надежда на то, что жизнь постепенно вернется в нормальное русло.

Нормальными реакциями физического характера является следующее:

• Тремор конечностей и всего тела;
• Колотящееся сердце;
• Ускоренное дыхание;
• Комок в горле;
• Ощущение тяжести или бури в желудке;
• Головокружение или обморок;
• Холодный пот;
• Скачущие мысли.

Травматическое событие способно перевернуть ваш мир вверх тормашками и рушат ваше чувство защищенности. Поэтому даже маленькие шажки по пути восстановления безопасности и комфорта имеют значение.

Самостоятельные действия для улучшения своего состояния (вместо пассивного ожидания помощи) помогут вам почувствовать себя менее уязвимыми и беспомощными. Сосредоточьтесь на том, что помогает вам чувствовать себя более спокойными, твердо стоящими на ногах и контролирующими ситуацию.

Установите распорядок дня

То, что нам знакомо, дает ощущение комфорта. Возвращение к своему привычному распорядку дня поможет свести травматический стресс, чувство тревоги и безысходности к минимуму. Даже если ваш рабочий или учебный график нарушен, вы можете структурировать свой день при помощи регулярных приемов пищи, сна, общения с семьей и отдыха.

Занимайтесь тем, что помогает отвлечься (читайте книги, смотрите фильмы, готовьте еду, играйте с детьми), чтобы не тратить всю свою энергию и внимание на мысли о произошедшем.

Контактируйте с другими людьми

Вы можете испытать желание устраниться от социальной активности. Но для вас важно поддерживать связь с теми, кому вы небезразличны. Поддержка людей из вашего ближайшего окружения чрезвычайно важна. Поэтому позвольте близким друзьям и членам семьи стать вашей опорой в трудные для вас времена.

• Проводите время с близкими людьми.
• Общайтесь с другими выжившими.
• Занимайтесь с другими людьми нормальными вещами, не имеющими ничего общего с травматическим событием.
• Участвуйте в мемориальных мероприятиях и прочих общественных ритуалах.
• Посещайте группу поддержки.

Боритесь с чувством беспомощности

Напоминайте себе, что вы обладаете силой и возможностями для того, чтобы пережить трудное время. Одним из лучших способов вернуть себе уверенность является оказание помощи другим людям. Вы можете:

• Стать добровольцем в благотворительной организации.
• Стать донором крови.
• Сделать пожертвование.

Важно оградить себя и своих близких от напоминаний о произошедшем, которые могут причинить дополнительный вред. Да, некоторым удается вновь обрести чувство контроля, наблюдая за освещением событий в СМИ. Однако есть и те, кого такие напоминания сильно расстраивают. Фактически, ретравматизация является довольно распространенным явлением. Поэтому:

• Ограничьте свое наблюдение за освещением произошедшего в СМИ. Не смотрите новостные программы прямо перед сном. И не смотрите их вообще, если подобные программы вызывают у вас негативные эмоции.
• Желание получать информацию является абсолютно нормальным. Однако старайтесь избегать расстраивающих вас изображений и видеозаписей. Лучше читать журналы и газеты, чем смотреть ТВ.
• Оградите своих детей от напоминаний о произошедшем.
• Посмотрев выпуск новостей, обсудите увиденное и то, что вы чувствуете по этому поводу, с близкими.

Принятие своих чувств является необходимой частью процесса исцеления:

• Предоставьте себе время на оплакивание потерь и залечивание душевных ран.
• Не стоит пытаться форсировать процесс восстановления. Проявите терпение.
• Будьте готовы к сложным и нестабильным эмоциональным реакциям.
• Дайте себе право чувствовать то, что чувствуете. Не осуждайте и не корите себя за это.
• Поговорите с тем, кому полностью доверяете, о том, какие чувства вы испытываете.

Совет 4: поставьте снижение психологического стресса во главу угла

Практически все испытывают психологический стресс после травматических событий. И хотя определенный уровень травматического стресса - это нормально и даже полезно, слишком сильный стресс может стать препятствием на пути восстановления.

Релаксация - это не роскошь, а необходимость

Травматический стресс - это тяжкое бремя как для психического, так и для физического здоровья. Вам нужно время для отдыха и релаксации, чтобы ваши мозг и тело вернулись к нормальному режиму функционирования.

• Практикуйте медитацию; слушайте музыку, которая вас успокаивает; гуляйте в красивых местах, визуализируйте те места, в которых вам нравится бывать.
• Найдите время для того, что приносит вам радость (хобби, предпочитаемое времяпровождение, общение с близким другом).
• Используйте время вынужденного бездействия для релаксации. Насладитесь вкусной едой, прочтите бестселлер, посмотрите воодушевляющий или смешной фильм.

Сон и снижение травматического психологического стресса

После травматического события у вас могут наблюдаться трудности со сном. Тревоги и страхи могут вызвать бессонницу, а кошмары будут вынуждать часто просыпаться. Качественный отдых после травматического события имеет важное значение, а недостаток сна создает дополнительный психологический стресс и мешает поддерживать эмоциональный баланс.

По мере восстановления, проблемы со сном будут исчезать. Ну а пока вы можете улучшить свой сон при помощи следующих стратегий:

• Ложиться спать и вставать лучше каждый день в одно и то же время.
• Ограничьте потребление спиртных напитков, так как алкоголь нарушает сон.
• Перед сном лучше заняться тем, что помогает вам расслабиться: можно послушать успокаивающую музыку, почитать книгу, помедитировать.
• Во второй половине дня старайтесь избегать потребления кофеина.
• Регулярно занимайтесь спортом. Только не тренируйтесь слишком близко ко времени отхода ко сну.

Признаки того, что вам нужно обратиться за помощью

Сами по себе эмоциональные реакции, наблюдаемые после травматического события, не должны быть поводом для беспокойства. Большинство из них относительно быстро начнет исчезать. Однако, если реакции на травматический стресс столь сильны и постоянны, что мешают вам нормально функционировать, вам может стоит найти специалиста в области психического здоровья. Обратитесь за помощью, если:

• Прошло уже шесть недель, а вы не чувствуете улучшений.
• Вы не способны нормально функционировать как дома, так и на работе.
• Вас мучают пугающие воспоминания и флэшбэки, а также ночные кошмары.
• Вам становится все труднее контактировать и общаться с людьми.
• Вас одолевают суицидальные мысли.
• Вы стараетесь избегать всего, что напоминает о травматическом событии.

Травматический стресс это особая форма общей стрессовой реакции. Он перегружает психологические, физические, адаптационные возможности человека. Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс.

Характеристики травмы:

1. произошедшие событие осознается (то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние.

2. состояние обусловлено внешними причинами.

3. пережитое разрушает первичные образ жизни.

4. происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.

Травматический стресс – это переживание особого рода, это результат взаимодействия человека и окружающего мира, это нормальная реакция на ненормальные состояния, обстоятельства, возникающие у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта (угроза жизни, смерть, ранение, насилие и т.п.).

Событие, вызвавшее травматический стресс может включать такие, когда возникает угроза собственной жизни, или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «Я». Расстройство может быть более тяжелым и длительным когда стресс обусловлен человеком, чем внешними причинами природного или техногенного характера.

В Международной классификации психических нарушений, травматический стресс определяется как комплекс реакций, когда (И.Черепанова):

1. Травматическое событие упорно переживается вновь и вновь. Это может происходить в различных формах:

· Повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли или представления (не думать о желтой обезьяне). Человек всеми силами стремится забыть о нем, но оно всегда найдет лазейку, чтобы напомнить о себе. К этой же группе симптомов относятся повторяющиеся детские игры, в которых отражаются элементы травматического события. Это особый вед игры, когда дети однообразно, монотонно повторяют один и тот же сюжет игры, не внося туда никаких изменений, никакого развития. В таких играх, как правило, отсутствуют катартические элементы, т.е. дети, проиграв определенные сюжеты, не испытывают облегчения.

· Повторяющиеся кошмарные сны о событии.

· Действия или чувства, соответствующие переживаемым во время травмы (иллюзии, галлюцинации и так называемые "вспышки воспоминаний", когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой еще ярче и отчетливей, чем это было в действительности, причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (например, под воздействием алкоголя или лекарств) – гром – реакция на землетрясение.

· Интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие. Физиологическая реактивность, если что-то напоминает или символизирует травматическое событие: спазмы в желудке, головные боли. и др. Так, если девочку изнасиловали в лифте, ее каждый раз бросает в пот, когда она туда входит.

2. Упорно избегается все, что может быть связано с травмой: мысли или разговоры, действия, места или люди, напоминающие о травме (вышеупомянутая девочка стала избегать пользоваться лифтом).

3. Появляется неспособность вспомнить важные эпизоды травмы, т.е. человек не может вспомнить некоторые эпизоды из того, что с ним происходило.

4. Выражено снижение интереса к тому, что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает.

5. Появляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества.

6. Притупленность эмоций - неспособность переживать сильные чувства (любовь, ненависть и др.)

7. Появляется чувство укороченного будущего, т.е. короткая жизненная перспектива, когда человек планирует свою жизнь на очень небольшое время. Ребенок не может представить себе, что у него будет долгая жизнь, семья, карьера, дети и т.д. Работая с детьми из различных регионов нашей страны, я увидела, что многие из них ожидают скорого конца света. В зависимости от особенностей региона одни убеждены, что взорвутся резервуары с хлором, у которых истек срок годности, другие ждут радиационного заражения или геноцида. Многие дети, живущие в зараженной зоне, убеждены, что скоро должны умереть.

При переживании травматического события обнаруживаются следующие симптомы :

· Бессонница или прерывистый сон. Сон относится к таким проявлениям, которые нарушаются при малейшем психологическом неблагополучии. Человека посещают ночные кошмары, и он сам невольно противится засыпанию – в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также непреходящим чувством физической или душевной боли. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину травматического стресса.

· Раздражительность или вспышка гнева. "Иногда мне кажется, что я могу убить того, кто на меня сердит".

· Нарушение памяти и концентрации внимания. В некоторые моменты концентрация внимания может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться. У детей это нарушение порой достигает такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это.

· Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность. Но это опасность не только внешняя, но и внутренняя - она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это напряжение может создать немало проблем. Во-первых, поддержание такого высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии. Во-вторых, человеку начинает казаться, что это и есть его основная проблема. И как только напряжение удастся уменьшить и расслабиться, все будет хорошо. Физическое напряжение может выполнять защитную функцию - защищает наше сознание, и нельзя убирать психологическую защиту, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же это произойдет, физическое напряжение уйдет само.

· Преувеличенное реагирование – п ри малейшем шуме, стуке и т.п. человек вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т.д. Такое преувеличенное реагирование привело к новым жертвам после землетрясения. Тогда за самым сильным толчком следовали другие, более слабые и не опасные. Но люди, почувствовав толчки, выбрасывались из окон, разбиваясь насмерть.

Психологическая реакция на травму – это развернутый во времени процесс, который включает в себя 3 фазы:

1 – фаза психологического шока. Содержит 2 компонента: -угнетение активности, нарушение ориентации в окружающей среде, дезорганизация деятельности; отрицание произошедшего. В норме эта фаза достаточно кратковременна.

2 фаза воздействия – характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Эмоциональные реакции отличаются непосредственностью проявления и крайней интенсивностью (страх, гнев, плач и т.п.). Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе.

3 фаза критики – протекает по принципу «что бы было, если бы…», сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием (чувство вины выжившего). Может доходить до уровня глубокой депрессии. После этой фазы начинается либо выздоровление (отреагирование, принятие реальности, адаптация к возникшим обстоятельствам), либо происходит фиксация на травме и хронификация постстрессового состояния.

Нарушения, развивающиеся после пережитой травмы затрагивают не только самого участника травмирующего события, но и ленов его семьи. Последствия травмы могут проявляться спустя многое годы, внезапно, на фоне общего благополучия, и со временем ухудшение состояния становится более выраженным.

В результате воздействия на личность травмирующего фактора, опасной, экстремальной ситуации, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство, которое является вторичной, проявляющейся через определенное время после окончания самой экстремальной ситуации, реакции на травмирующее событие. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может иметь затяжной характер и влияет на всю дальнейшую жизнь человека. ПТСР возникает далеко не у всех участников той или иной экстремальной ситуации и зависит от ряда факторов:

1. Особенности личности, значимость ситуации для личности.

2. Биопсихические особенности индивида (включающие в себя особенности нервной системы, половозрастные особенности).

3. Опыт нахождения в экстремальной ситуации.

4. Наличие в анамнезе психических травм.

5. Различные формы зависимого поведения или склонность в ним.

6. Отсутствие поддержки со стороны значимых лиц.

Согласно МКБ-10 (См. приложение), посттравматическое стрессовое расстройство может развиваться вслед за травмирующими событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта. К стрессорам, вызывающим ПТСР относят: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а так же события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в ситуацию «заложника», разрушение собственного дома и т.п.). ПТСР возникает в том случае, когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту.

Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность.

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств (психологическая помощь в кризисных ситуациях):

§ острое, развивающееся в сроки до трех месяцев;

§ хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;

§ отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травмы.

Посттравматическое стрессовое расстройство откладывает отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека, потому требуется проработка данного состояния для сглаживания последствий данного расстройства. Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на следующей схеме (рис.4)

Стадии формирования постстрессовых нарушений

Динамику психопатологических последствий целесообразно рассматривать в трех аспектах:

q синдромодинамика первичного Эго-стресса (стресса осознания психотравмирующей реальности). Явления Эго-стресса лежат в основе патогенеза психопатологических последствий чрезвычайной ситуации;

q социально приемлемые варианты психопатологической эволюции личности участников чрезвычайной ситуации психические (невротические) и психосоматические расстройства;

q социально-негативные варианты психопатологической эволюции личности участников чрезвычайной ситуации: расстройства социального поведения, в отношении которых позиции государства носит медико-правовой характер (См. рис. 5).

После минования аффективно-шоковых (острых) реакций выступает картина первичного травматического Эго-стресса (стресса осознания).

Клиническую структуру синдрома составляют:

1. Фрустрационная регрессия, связанная с действием одного из базовых механизмов защиты-регрессии. Факт пребывания в чрезвычайной ситуации сопровождается автоматическим снижением психики на уровень пубертатного кризиса, что находит свое проявление в подчеркнутой дисциплине, субординации, подчиняемости при одновременно повышенной вероятности бурных вспышек непосредственно разрушительного или хаотически-дурашливого поведения. Регрессия находит свое переживание в своей речевой спутанности. Особое место занимает фрустрация потребностей самоопределения (ограничения прав и свободы). Здесь может наблюдаться следующие проявления условно-патологической динамики личности в очаге чрезвычайной ситуации:

§ персонификация источника угрозы с переживанием образа врага и образа магического помощника;

§ при наличии внешней блокады проявления агрессии, возможны аутоагрессивные действия, либо дальнейшая регрессия не глубже 3-х летнего уровня с нарушением сфинктериальной дисциплины (медвежья болезнь). Эмоциональность связана с переживанием чувства беспомощной подверженности реальной опасности.

2. Аффект болезненного недоумения, который характерен для начального периода существования Эго-стресса и отражает наличие упорных и безуспешных попыток осмысления новой, психотравмирующей реальности.

3. Аффект психалгии. Невыразимое словами переживание душевной боли, страданий, для которого характерны длительность, скрытность с оттенком признания безнадежности, безвозвратности. В структуру феномена душевной боли следует включить внешнее напряжение и гиперестезические реакции в силу их алекситмической формы. Длительная алекситмическая психалгия может стать причиной внешне немотивированных вспышек алкогольных и токсикоманных эксцессов, суицидов. Это возможно при чрезвычайной ситуации любого характера.

Первичный Эго-стресс переходит во вторичный, который выражается в кризисе самоопределения.

Разрешение, как уже было сказано, происходит в виде социально-приемлемых и социально-негативных вариантах.

Под социально приемлемыми вариантами понимаются психические и психосоматические расстройства, при которых клиническая картина ранних психопатологических последствий различается существенно при антропонатурогенных, техногенных, социогенных катастрофах и это связано с непосредственным представлением о роли в них человека.

В структуре ранней динамики психопатологических последствий чрезвычайных ситуаций выделяют следующие феномены Эго-стресса:

§ болезненные переживания вины, стыда, отвращения как аффекты действия патогенной Эго-защиты

§ эпизодические переживания ужаса, парализующий страх под воздействием фактора устрашения

§ возникновение и развитие «вины выжившего», «корпоративной вины» и ожидания наказания за происшедшее.

§ ситуационные фобии и формирование фобического синдрома с элементами нарциссизма и регрессии.

В развитии психопатологических последствий травмирующих ситуаций установлен неуклонный процесс психосоматической инвалидизации, прогрессирующей утраты здоровья, снижение длительности и качества жизни всех участников чрезвычайной ситуации, развитие алкогольной и наркотической зависимостей, самоубийства.

В структуре собственно психопатологических отдаленных последствий травмирующей ситуации существенное место занимает следующее:

1. расстройства аффекта (субдепрессии) с оттенками ангедонии (невозможность радоваться) и адинамии, астеническими, апатическими масками, чувством внешней измененности;

2. постепенный переход психосоматических расстройств в хроническую стадию и формирование тяжелых психосоматозов - гипертонической и язвенной болезней;

3. неуклонный рост социальной дезадаптации и десоциализации, явления обособления и отчуждения, аутизма и редукции энергетического потенциала;

4. нарастающее явление утраты профессионализма и интеллектуальной работоспособности в связи с развитием психоорганических расстройств;

5. быстрое развитие алкоголизма с такими явлениями, как безудержное пьянство, утрата способности адекватного эмоционального реагирования, склонность к тревожно-мнительному настроению;

6. неуклонное нарастание антисоциальной психопатии с явлениями возбудимости, аффективной напряженности, криминальной безудержности.

Клиническая картина ближайших и отдаленных психопатологических последствий травматических ситуаций показывает полиморфизм психических и психосоматических расстройств, изменчивость и усложнение симптоматики, неуклонный рост социальной дезадаптации, психопатологических расстройств, инвалидизации, преждевременная смертность.

Таким образом, ядром динамики личности участника травмирующей ситуации является невротическая (патологическая) эволюция.

Варианты патологического развития личности:

1. Алиенация - отчуждение, разрыв связей с общечеловеческой реальностью, аутистическая деформация личности.

2. Психосоматическая эволюция нетипичная для возраста, то есть развитие соматических заболеваний возникающих при нормальных условиях в гораздо более позднем возрасте.

3. Токсиманическая эволюция, т.е. развитие зависимости к различным психоактивным веществам (ПАВ).

4. Эпилептоидная деформация, которая выражается в формировании дисфорического (мрачно-тоскливого) настроения, озлобленности, потенциальной готовности к немотивированным разрушительным вспышкам агрессии.

При посттравматическом стрессовом расстройстве выделяют три группы симптомов (МКБ – 10):

1. симптом повторного переживания,

2. симптом избегания,

3. симптом физиологической гиперактивации.

Симптом повторного переживания включает в себя:

§ постоянные, повторяющиеся переживания события, которые человек пытается забыть, но все окружающее постоянно, в той или иной форме напоминает о нем;

§ повторяющиеся кошмарные сны, дублирующие травмирующую ситуацию;

§ интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то напоминающим травмирующее событие;

§ физиологическая реактивность (спазмы в желудке, головные боли, возникающие при напоминании о событии).

Симптом избегания проявляется в том, что травмирующий опыт вытесняется, человек стремится не попадать в ситуации, избегает мыслей, разговоров, действий, людей, напоминающие пережитое. Появляется чувство отчужденности, отстраненности, ощущение одиночества. Проявляется утрата способности устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими, возможно разрушение установившихся связей. Повышается уровень агрессивности, вспышки гнева при этом маломотивированы и чаще возникают в состоянии алкогольного опьянения.

Физиологическая гиперактивация проявляется в трудностях засыпания, повышенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, повышенной готовности к бегству.

Критерии диагностики посттравматического стрессового расстройства. Первичные симптомы:

1. Человек находился под воздействием травмирующего события в качестве участника или свидетеля.

2. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлениях (интрузия).

§ Повторные навязчивые воспоминания о событиях, включающие образы, мысли, ощущения.

§ Повторяющиеся и очень беспокойные сны о пережитом событии.

§ Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова, включая ощущения воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды при пробуждении.

§ Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-то аспект травмирующего события.

§ Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые напоминают какой-то аспект травмирующего события.

3. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой и общим оцепенением.

§ Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров связанных с травмой.

§ Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.

§ Частичная или полная амнезия аспектов травмы.

§ Снижение интереса к ранее значимым видам деятельности.

§ Чувство отчужденности или отрешенности от окружающих.

§ Сужение эмоционального диапазона (неспособность полюбить).

§ Неспособность ориентации на длительную перспективу.

4. Устойчивые проявления повышенного возбуждения, отсутствовавшие до травмы (гиперактивность).

§ Трудности при засыпании или нарушении продолжительности сна.

§ Раздражительность или вспышки гнева.

§ Трудность концентрации внимания.

§ Сверхнеостороженность.

§ Усиленная реакция на испуг.

5. Продолжительность расстройства (симптомов) более 1 месяца.

6. Расстройство вызывает значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или др. сферах жизнедеятельности.

7. Неспецифические соматические жалобы (повышенная напряженность, утомляемость, психосоматические переживания)

Вторичные симптомы:

1. Психосоматические нарушения сердечно-сосудистой, пищеварительной системы

2. Нервное истощение

3. Болевой фактор

4. Сексуальные нарушения, тревожное ожидание сексуальных неудач

5. Личностные нарушения (эмоциональная недостаточность, раздражительность, неадекватная самооценка)

6. Нарушение межличностных отношений.

Круг явлений, вызывающих травматические стрессовые нарушения, достаточно широк и охватывает множество ситуаций, когда возникает угроза собственной жизни или жизни близкого человека, угроза физическому здоровью или образу «я». Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и у членов их семей. Посттравматические стрессовые нарушения способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и могут влиять на всю дальнейшую жизнь.

Травматический стресс - особая форма общестрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека, он становится травматическим, т.е. вызывает психологическую тревогу. Травматический стресс - это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира, это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

Впервые термин «посттравматический стрессовый синдром», которым обозначалась разновидность вызванного тяжелым стрессом психического расстройства, был введен в 1980 году М. Горовицом и соавторами и включен в американскую диагностическую систематику OSM-III-P.

Подчеркивая некоторые особенности длительных послестрессовых расстройств, Е. Линдерман в 1944 году предложил использовать для их определения понятие «патологическое горе». По мнению автора, сюда может быть отнесена аномальная реакция субъекта на несчастье, вследствие которой развиваются различные психические и психосоматические расстройства. «Патологическое горе» - это синдром, имеющий специфическую психопатологическую и соматическую симптоматику. Он может развиваться непосредственно после несчастья или спустя какое-то время, может быть преувеличенно выражен или малозаметен. При соответствующем лечении, по мнению автора, этот патологический синдром способен успешно трансформироваться в «нормальную реакцию на горе», а затем исчезнуть вообще.

Все расстройства, наблюдаемые у пострадавших в результате несчастных случаев, сгруппированы автором следующим образом:

1. Психогенно обусловленные соматические расстройства (чувство сжимания в горле, одышка, мышечная слабость и т.п.).
2. Озабоченность постоянным представлением утраты.
3. Чувство тоски.
4. Реакция враждебности и раздражительности.
5. Утрата присущих ранее стереотипов поведения.

Особое внимание клиницистов второй половины 70-х годов привлекло влияние стрессов военного времени. Среди наиболее частых расстройств отдаленного периода в этих случаях отмечались: повторяющиеся навязчивые воспоминания, которые часто имели форму ярких образных представлений и сопровождались угнетением, страхом, соматическими расстройствами, состоянием отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов и чувством вины; устрашающие сновидения, связанные с предыдущим военным опытом; повышенная возбудимость и раздражительность. Для обозначения синдрома посттравматических стрессовых нарушений в литературе широко используется аббревиатура PTSD (Post traumatic stress disorder).

В основе PTSD, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, обозначаемая как «событие», способная вызвать тяжелый психический стресс. Во всех случаях такое событие необычно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Ряд факторов усиливает психическую травму. Наиболее значимые из них - непосредственная вероятность смерти, идентификация себя с жертвой, утрата социальных связей, неопределенность отдаленных последствий.

Большую сложность представляет определение патогенетических механизмов PTSD. В настоящее время существуют различные взгляды на них и, соответственно, несколько новых подходов к их изучению. В связи с этим Е. Брег предлагает различать психологические, биологические, комплексные модели патогенеза. Среди психологических моделей наибольший интерес представляют модели, предложенные М. Горовицом. Он опирался на идеи 3. Фрейда. Фрейд, обследуя солдат, принимавших участие в первой мировой войне, страдавших ночными кошмарами, предположил, что эти сны отображают первичную локализацию травматических образов, а их повторение - инфантильная форма защиты, когда постоянное восстановление в памяти несчастья приводит к формированию защитного опыта. Имеющиеся при этом у больных расстройства Фрейд классифицировал как невротические («травматический невроз»). Позднее он предположил, что при травматическом неврозе имеются негативные и позитивные реакции. Первые как бы вытесняют травму подавлением, избеганием и фобиями, а вторые, наоборот, напоминают о ней в виде воспоминаний, образов, фиксации.

У М. Горовица этим группам реакций соответствует группа симптомов отрицания и повторного переживания. Фактор внешнего воздействия автор определил как «травматическое стрессовое событие», несущее абсолютно новую информацию, которую индивиддолжен интегрировать в предыдущий жизненный опыт. В ходе клинического исследования установлено, что симптоматически отрицание проявляется амнезией, нарушением внимания, общей психической заторможенностью, стремлением избегать любых упоминаний о травме или ассоциаций, связанных с ней. Симптоматика «повторного переживания» характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, расстройствами сна, ощущением тревоги. В настоящее время наиболее перспективны теоретические разработки патогенеза, учитывающие как психологические, так и биологические аспекты развития PTSD. В частности, Л. Колд, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, в первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Б. Колодзин в одной из своих работ подразумевает под посттравматическим стрессом прежде всего то, что человек пережил травмирующее событие. Другая сторона посттравматического стресса, по его мнению, относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые им события. Таким образом, говоря о PTSD, автор имеет в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличались от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек отвечает на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в подобной ситуации стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший такую ситуацию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру. Автор выделяет следующие клинические симптомы, наблюдаемые при посттравматическом стрессе:

1. Немотивированная бдительность.
2. «Взрывная» реакция.
3. Притупленность эмоций.
4. Агрессивность.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания.
6. Депрессия.
7. Общая тревожность.
8. Приступы ярости.
9. Злоупотребления наркотическими и лекарственными веществами.
10. Непрошенные воспоминания.
11. Галлюцинаторные переживания.
12. Бессонница.
13. Мысли о самоубийстве.
14. «Вина выжившего».

В современном виде диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены классификации болезней DSM-III-R.

1. Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы, «события», выходящего за рамки обычного опыта и являющегося тяжелым стрессом для любого человека (серьезная угроза для жизни или здоровья детей, близких родственников, друзей).
2. Психическая травма («событие»), вызвавшая PTSD, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее чем в одной):
   • постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме;
   • частые повторные угнетающие мысли, связанные с «событием»;
   • внезапное ощущение того, что «событие и то, что ему предшествовало, повторяются вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации);
   • значительное психологическое угнетение, если текущие события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты и т.п.
3. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с «событием» или напоминать о нем, а также общая психическая заторможенность (не менее 3-х пунктов):
   • избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психический травме;
   • стремление уйти от мыслей и чувств, ассоциирующихся с психической травмой;
   • невозможность восстановить важные подробности, связанные с травмой;
   • значительная утрата интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей - утрата навыков речи и самообслуживания);
   • чувство отчуждения и безразличия к другим;
   • заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытать чувство любви, радости);
   • неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить).
4. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствовавшие до психической травмы (не менее 2-х пунктов):
   • трудности с засыпанием или сном;
   • раздражительность или вспышки гнева;
   • трудности при сосредоточении;
   • повышенная осторожность;
   • повышенная пугливость;
   • физиологические реакции при упоминании о «событии» или сопутствующих обстоятельствах.
5. Продолжительность симптомов, включенных в разделы B.C.D. должна быть не менее одного месяца. В этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - PTSD-синдрома. Приступы, развивающиеся не ранее, чем через шесть месяцев после травмы, принято квалифицировать как специфически отставленные. Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике PTSD, в настоящее время продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности. Перейдем к рассмотрению проблемы посттравматических стрессовых нарушений в отечественной психологии. В отечественной литературе проблемы психологических последствий стихийных бедствий, катастроф и военных действий анализируются в основном с позиции динамики психопатологических проявлений. Итогом многолетней работы ученых стало выдвижение концепции об индивидуальном барьере психической адаптации. В работах последних лет в основном с позиции этой концепции анализируются психологические последствия стихийных бедствий и катастроф. Их классификация включает в себя:
   • Непатологические (физиологические) реакции.
   • Психогенные патологические реакции.
   • Психогенные неврологические состояния.
   • Реактивные психозы.

По мнению многих авторов, психогенные расстройства могут возникать во время действия экстремальности и самостоятельно исчезают при завершении адаптации человека к ней (особенно непатологические реакции, другие же требуют оказания медицинской помощи). В некоторых случаях как непатологические реакции, так и патологические через несколько месяцев после экстремальных воздействий имеют тенденцию к трансформации в более тяжелые формы психических расстройств. Ю.А. Александровский с другими авторами выделяет следующие основные клинические проявления разных этапов психогенных и психических расстройств.

1. При непатологических невротических проявлениях: астенические нарушения, тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств, снижение порога переносимости вредностей. Указанные феномены отличаются парциальностью, симптомы не объединяются в синдромы, существует возможность их полной самокоррекции.
2. При невротических реакциях: контролируемое чувство тревоги и страха, невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.
3. При неврозах: стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных, неврастенических расстройств, выраженные психосоматические (неврозоподобные) расстройства.
4. При патологическом развитии личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря связи невротических расстройств с вызывающими их причинами.

Травматический стресс - это особая форма общей стрессовой реакции. Это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства, состояние, возникающее у человека, который пережил нечто, выходящее за рамки обычного человеческого опыта 9угрозу жизни, смерть или ранение другого человека, катастрофы и др.).

Стресс становится травматическим когда результатом воздействия стрессора явл. нарушения в психической сфере. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает защиту.У некоторых людей т.с. Приводит затем к ПТСР.

Характеристики травмы, способной вызвать т.с.:

1 произошедшее событие осознается, т. е. Человек знает, что с ним произошло. Из-за чего ухудшилось психологическое состояние.

2 это состояние обусловлено внешними причинами

3 пережитое разрушает привычный образ жизни

4 происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия.

Психологическая реакция на травму вкл. 3 фазы:

1 фаза психологического шока-эта фаза в норме кратковременна. Здесь происходит угнетение активности, дезорганизация деятельности, нарушение ориентировки в окружающей среде; отрицание произошедшего.

2 воздействие - выраженные эмоциональные реакции на событие и его последствия, страх, ужас, гнев, плач и др. Они затем сменяются реакцией критики и сомнения в себе («что было бы если...», самообвинения).

3 затем либо выздоровление (фаза нормального реагирования), либо фиксация на травме и последующая хронификация постстрессового состояния.

6. Птср: понятие критерии, механизмы возникновения

Нарушения после травмы приводят к физиологическим, личностным и др. нарушениям. Последствия травмы могут проявиться сразу или время внезапно. история

К 1980 г. были исследованы комплексы симптомов у переживших травматический стресс. Который получил название ПТСР (постравматическое стрессовое расстройство). Критерии диагностики этого расстройства были включены в американский национальный психиатрический стандарт. С 1994 г. эти критерии включены в европейский МКБ-10. Согласно МКБ-10: вслед за травматическим событиями, которые выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиться ПТСР. «Обычный» человеческий опыт-утрата близкого в силу естесственных причин, потеря работы, болезнь. «Выходящие за рамки обычного чел. опыта»--события которые способны травмировать психику практически любого здорового человека:стихийные бедствия, техногенные катастрофы, терроризм и т. п.

3 подвида ПТСР:

Острое (развивается в сроки до 3 мес.)

Хроническое (имеет продолжительность более 3 мес.)

Отсроченное (возникает спустя 6 и более мес. После травмы).

Также выделяют постравматические личностные расстройства т. к. присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Она приводит к патологической трансформации все личности.

Травматический стресс

(во время критического инцидента и сразу после него -

до 2 суток)

Диагностические критерии ПТСР:

Симптом повторного преживания

К первой группе симптомов относятся повторяющиеся вновь и вновь переживания травматического события. Этот комплекс реакций включает несколько форм:

1) повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, включая образы, мысли или представления (человек всеми силами стремиться забыть о нем, но они всегда найдут способ, чтобы напомнить);

2) повторяющиеся кошмарные сны о событии;

3) действия или чувства, соответствующие переживаемым во время травмы (сюда относятся иллюзии,

галлюцинации и так называемые ≪вспышки воспо-минаний≫, когда в памяти всплывают эпизоды травматического события, часто еще более яркие и отчетливые, чем это было в действительности; причем неважно, возникают они наяву, или во время сна, или же при интоксикации);

4) интенсивные негативные переживания при столкновении с чем-то, напоминающим (символизирующим) травматическое событие;

5) физиологическая реактивность, если что-то напоминает или символизирует травматическое событие: спазмы в желудке, головные боли и другое.

Симптом избегания

Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вы-звать эти воспоминания, пытается делать все так, чтобы

не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может ыть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающих о травме. Он становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило. Выражено снижение интереса к тому,

что раньше занимало, человек становится равнодушным ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. Один из признаков посттравматического состояния - очень тяжело переживаемая утрата способности (полностью или частично) устанавливать близкие и дружеские отношения с окружающими людьми.

Симптом физиологической гипрактивации

проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повышенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях,

немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к ≪реакции бегства≫.

Механизмы возникновения: (см. книгу В.Г.Ромек. Стр. 62)