Симптомы и лечение окклюзии сосудов и артерий. Нарушения проходимости коронарных артерий, вызванные их окклюзией, сужением, спазмом Симптомы окклюзии левой коронарной артерии отзывы

1

С 2003–2004 годов стали активно развиваться различные методики ретроградной (билатеральной) реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА). В настоящей работе представлен опыт авторов по применению билатеральной методики реканализации ХОКА в виде ретроспективного анализа. За период 2010–2012 гг. билатеральные вмешательства при ХОКА были выполнены 27 пациентам. Показания к ретроградному вмешательству определялись на основе ангиографических характеристик, неблагоприятных для проведения антеградной реканализации. Обязательным условием являлось наличие хорошо развитой системы коллатералей. Баллонная дилатация коллатералей не применялась. Локализация хронической окклюзии: правая коронарная артерия (17 пациентов), передняя нисходящая артерия (9), огибающая артерия (1). Во всех случаях поражение располагалось в проксимальном и среднем сегментах, протяженностью от 15 до 30 мм. Для ретроградного доступа использовались септальные (24), апикальные (2), задне-боковые эпикардиальные коллатерали (1). Оценивались ангиографические и непосредственные клинические результаты вмешательства. Провести ретроградный проводник в дистальное русло удалось в 19 наблюдениях. Применялись прямая и обратная CART-методика (9), техника киссинг-проводников (6), ретроградное проведение проводника в истинный просвет проксимальной культи (4). Ангиографический и клинический успех достигнут у всех 19 пациентов. У 8 пациентов проведение ретроградного проводника оказалось неуспешным по причине выраженного спазма коллатерального русла (4), перфорации септальной артерии с формированием интрамуральной гематомы (1), за длительностью (3). Выводы: билатеральный способ реканализации ХОКА позволяет добиться достаточной ангиографической и клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств. Метод является технически сложным, сопряжен с повышенным риском осложнений. Однако его применение вполне оправдано при невозможности антеградного доступа, высоком анестезиологическом риске коронарного шунтирования, категорическом отказе пациента от кардиохирургического лечения.

реканализация

ретроградный

билатеральный

хроническая окклюзия коронарной артерии

1. Baim D. S. Use of percutaneous transluminal coronary angioplasty: results of a current survey / D. S. Baim, E. J. Ignatius // Am J Cardiol. – 1988. – Vol. 61. – P. 3G–8G.

2. Bourassa M. G. Bypass angioplasty revascularization investigation: Patient screening, selection, and recruitment / M. G. Bourassa, G. S. Roubin, K. M. Detre et al. // Am J Cardiol. – 1995. – Vol. 75. – P. 3C-8C.

3. Delacretaz E. Therapeutic strategies with total coronary artery occlusions / E. Delacretaz, B. Meier // Am J Cardiol. – 1997. – Vol. 79. – P. 185-187.

4. Favero L. Cardiac and Extracardiac Complications During CTO Interventions: When to Stop a CTO Procedure / L. Favero, C. Penzo, D. Nikas et al. // Interventional Cardiology. – 2010. – Vol. 2, № 3. – P. 355-367.

5. Joyal D. Effectiveness of Recanalization of Chronic Total Occlusions: A Systematic Review and Meta-analysis / D. Joyal, J. Afilalo, S. Rinfret // American Heart Journal. – 2010. – Vol. 160 (1). – P. 179-187.

6. Katsuragawa M. Histologic studies in percutaneous transluminal coronary angioplasty for chronic total occlusion: comparison of tapering and abrupt types of occlusion and short and long occluded segments / M. Katsuragawa, H. Fujiwara, M. Miyamae, S. Sasayama // J Am Coll Cardiol. – 1993. – Vol. 21(3). – Р. 604–611.

7. Saito S. Progress in Angioplasty for Chronic Total Occlusions / S. Saito // Catheterization and cardiovascular interventions. – 2010. – Vol. 76. – P. 541-542.

8. Saito S. Different Strategies of Retrograde Approach in Coronary Angioplasty for Chronic Total Occlusion / Saito S. // Catheterization and Cardiovascular Interventions. – 2008. – Vol. 71. – P. 8–19.

9. Srivatsa S. The Histopathology of Angiographic Chronic Total Coronary Artery Occlusions N Changes in Neovascular Pattern and Intimal Plaque Composition Associated with Progressive Occlusion Duration / S. Srivatsa, D. Holmes Jr. // J Invasive Cardiol. – 1997. – Vol. 9 (4). – Р. 294–301.

10. Srivatsa S. S. Histologic correlates of angiographic chronic total coronary artery occlusions: influence of occlusion duration on neovascular channel patterns and intimal plaque composition / S. S. Srivatsa W. D. Edwards, C. M. Boos et al. // J Am Coll Cardiol. – 1997. – Vol.29(5). –Р. 955–963.

11. Stone G. W. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries. A consenseu document. Part I. / G. W. Stone, D. E. Kandzari, R. Mehran et al.//Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 2364-2372.

12. Suero J. A. Procedural outcomes and long-term survival among patiens undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience / J. A. Suero, S. P. Marso, P. G. Jones et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 38. – Р. 409–414.

13. Weisz G. Contemporary Principles of Coronary chronic Total Occlusion Recanalization / G. Weisz, J. W. Moses // Catheterization and cardiovascular interventions. – 2010. – Vol. 75. – P. S21-S27.

Введение

Общеизвестно, что из всех морфологических форм атеросклеротического поражения коронарных артерий одной из наиболее технически сложных для реваскуляризации являются хронические окклюзии . Хронические тотальные окклюзии коронарных артерий (ХОКА) выявляются при ангиографическом исследовании примерно у 20-30 % пациентов . Наличие ХОКА является наиболее частым критерием в пользу выбора коронарного шунтирования , поскольку у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, ввиду невысокой частоты успешных реканализаций, процедура сводится к неполной анатомической реваскуляризации. Несмотря на значительный прогресс интервенционных технологий в последние годы, успешность чрескожных реканализаций ХОКА составляет от 47 до 80 % (в среднем 67 %) . Наиболее частой причиной неудач при реканализации ХОКА является непроведение проводника интралюминально в дистальное русло. Дополнительную проблему создает неоптимальная антеградная визуализация дистального русла. Гистологические исследования выявили, что концентрация богатой коллагеном фиброзной ткани особенно высока в проксимальной части окклюзии и более низка в дистальной . Кроме того, дистальная культя чаще, чем проксимальная, имеет сужающуюся (tapered) форму, более благоприятную для проводниковой пенетрации. С учетом вышеизложенного, с 2003-2004 годов усилиями главным образом японских операторов стали активно развиваться различные методики ретроградной (билатеральной) реканализации ХОКА . Технология была усовершенствована, появились разнообразные стратегии на основе билатерального доступа, такие как: киссинг-проводник, проводник-ориентир, прямая и обратная CART методика, «ретроградное проведение в истинный просвет проксимальной культи» .

Целью настоящего исследования явился анализ ангиографических и клинических результатов реканализации ХОКА билатеральным способом.

Материалы и методы

В Саратовском НИИ кардиологии билатеральные вмешательства при ХОКА были выполнены 27 пациентам. Мужчин 21, женщин 6. Средний возраст 56±5 лет.

Показания к ретроградному вмешательству у всех больных определялись на основе ангиографических характеристик хронической окклюзии, неблагоприятных для проведения антеградной реканализации, таких как: протяженная окклюзия (более 20 мм) с плохой антеградной визуализацией дистального русла, наличие неоптимальных условий в области проксимальной части окклюзии (извитость сосуда, развитая боковая ветвь, отсутствие благоприятной культи окклюзированного сосуда, наличие мостовидных коллатералей), а также невозможность создания достаточного упора для пенетрации проксимально расположенной окклюзии. Обязательным условием являлось наличие хорошо развитой системы коллатералей из контра- ипсилатеральной артерии, одна или несколько из которых непрерывно прослеживались до дистального русла закрытой артерии и имели достаточный диаметр. Нескольким пациентам предварительно было выполнено стентирование стенозированной донорской артерии с целью минимизации вероятности ее тромбоза и ишемических осложнений. Баллонная дилатация коллатералей не применялась. При планировании вмешательства первичную попытку антеградной реканализации было решено провести у 18 пациентов. Из них 10 пациентам после неудачи антеградной попытки в дальнейшем единовременно проводилась попытка ретроградной реканализации (рисунок 1). У 8 пациентов вторичная попытка была отсрочена на 20-30 суток по причине высокого или предельного расхода контрастного вещества и/или высокой или предельной лучевой нагрузки. 12 пациентам были выставлены показания к первично ретроградному вмешательству.

Рисунок 1. Пациент С., 47 лет. В 2010 году выполнена реканализация и стентирование хронической окклюзии проксимального сегмента правой коронарной артерии антеградным способом. В 2011 году на контрольной коронарограмме - реокклюзия стента (А). Выполнена попытка антеградной реканализации, осложнившаяся тубулярной диссекцией целевого коронарного сегмента без экстравазации (B). При ретроградном контрастировании отчетливо визуализируется дистальное русло правой коронарной артерии (С) и развитая сеть межкоронарных анастомозов (септальные коллатерали) из передней межжелудочковой артерии (D). Проводник и микрокатетер проведены из системы передней межжелудочковой артерии через септальную коллатераль (Е), в дистальное русло правой коронарной артерии. Окклюзированный сегмент успешно реканализован ретроградным проводником, сформирована коронарная петля с выведением проводника через антеградный проводниковый катетер (F). Далее по антеградному проводниковому катетеру проведен баллонный катетер, выполнено баллонирование (G) и стентирование целевого коронарного сегмента двумя стентами общей протяженностью 27 мм. Достигнут антеградный кровоток TIMI 3 с остаточным стенозом 0 % на всех стентах без признаков диссекции (H, I)

Все пациенты получали стандартную антикоагулянтную и дезагрегантную терапию.

Локализация хронической окклюзии: правая коронарная артерия (17 пациентов), передняя нисходящая артерия (9), огибающая артерия (1). Во всех случаях поражение располагалось в проксимальном и среднем сегментах, протяженность его составляла от 15 до 30 мм. Артерией-донором коллатералей являлась:

1. При локализации окклюзии в передней нисходящей артерии - правая коронарная артерия (8), огибающая артерия (1).

2. При локализации окклюзии в огибающей артерии - правая коронарная артерия (1).

3. При окклюзии правой коронарной артерии - во всех случаях использовалась передняя нисходящая артерия (табл. 1). У 5 пациентов при ангиографии был выявлен гемодинамически значимый стеноз артерии-донора коллатералей, который был устранен при помощи имплантации стента.

Таблица 1. Локализация ХОКА и пути коллатерализации

Артерия-донор коллатералей	Локализация ХОКА
		Огибающая артерия	Правая коронарная артерия
Передняя межжелудочковая артерия
Огибающая артерия
Правая коронарная артерия

Для ретроградного доступа наиболее часто использовались септальные коллатерали (24). Также использовались апикальные (2), задне-боковые эпикардиальные коллатерали (1) (табл. 2).

Таблица 2. Выбор коллатералей при выполнении реканализации ХОКА билатеральным способом

Оценивались ангиографические и непосредственные клинические результаты вмешательства. Под ангиографическим успехом понимали достижение финального антеградного кровотока TIMI 3 по дистальному руслу артерии с резидуальным стенозом менее 30 % от референтного диаметра артерии при отсутствии больших осложнений - смерть, ОИМ (в т.ч. ввиду острого тромбоза донорской артерии), ОНМК, тампонада, требующая перикардиоцентеза или хирургического вмешательства. Под непосредственным клиническим успехом понимали полное отсутствие симптомов стенокардии или снижение ее признаков на 2 и более функциональных класса (по данным клинического обследования, нагрузочных ЭКГ-проб).

Результаты

Провести ретроградный проводник в дистальное русло удалось в 19 наблюдениях. Далее применялись различные стратегии (табл. 3). Прямая и обратная CART-методика выполнялась наиболее часто (9). В 6 наблюдениях было возможно выполнить технику киссинг-проводников. У 4 больных при наличии развитой боковой ветви в проксимальной части бляшки, невозможности создания адекватного упора для проведения антеградного баллона, выполнено ретроградное проведение проводника в истинный просвет проксимальной культи. В дальнейшем для проведения антеградного баллона применялась техника анкерного баллона (3), у 2 пациентов при невозможности заведения антеградного проводника выполнен захват и выведение ретроградного проводника 300 см через антеградный проводниковый катетер.

Таблица 3. Выбор методики реканализации из билатерального доступа

Процедуру завершали баллонной ангиопластикой окклюзии и имплантацией стента с лекарственным покрытием. Ангиографический и клинический успех достигнут у всех 19 пациентов. При этом у 16 пациентов полностью отсутствовали клинические и объективные признаки стенокардии. У 3 больных отмечено снижение стенокардии на 2 функциональных класса, сохранялись объективные признаки ишемии миокарда.

У 8 пациентов проведение ретроградного проводника оказалось неуспешным (табл. 4). Всем им ранее выполнялись попытки антеградной реканализации. Процедура была прекращена у 4 больных по причине выраженного спазма коллатерального русла, сопровождавшегося ишемическими изменениями на ЭКГ, нарушениями ритма. Изменения были обратимы и после удаления проводника и микрокатетера купировались полностью. У 1 пациента произошла перфорация септальной артерии с формированием интрамуральной гематомы. У 3 пациентов процедура была прекращена за длительностью, с учетом количества израсходованного контрастного вещества, при явлениях спазма коллатералей, препятствующего проведению проводника, ригидного к селективному введению нитропрепаратов. Таким образом, сосудистый спазм стал причиной 7 неудач.

Таблица 4. Причины завершения вмешательства при неудачной попытке реканализации окклюзии билатеральным способом

Обсуждение

Остается открытым вопрос, следует ли проводить попытку эндоваскулярного лечения пациентам с хроническими окклюзиями, не поддающимися антеградной реканализации, или безопаснее рекомендовать операцию коронарного шунтирования. С одной стороны, эндоваскулярные технологии претерпели значительную эволюцию за последние годы, и их возможности вплотную приблизились к возможностям открытого хирургического лечения. В связи с этим в поле зрения эндоваскулярных хирургов попадают все более сложные в лечении коронарные окклюзии. Вместе с тем более агрессивные методики ассоциированы с более высоким риском фатальных осложнений. Ретроградные вмешательства при хронических коронарных окклюзиях потенциально опасны не только для целевой окклюзированной артерии с точки зрения перфорации, опасных диссекций, но и для артерии-донора коллатералей. Нарушение коллатерального кровотока может привести к ишемическим осложнениям . Не стоит забывать о длительности процедуры, повышенном расходе контрастного вещества, лучевой нагрузке . Поэтому авторы часто говорят о необходимости большого опыта эндоваскулярных вмешательств для выполнения таких процедур. Кроме того, для полноты оценки эффективности методики не хватает исследований на больших группах пациентов, существующие источники ограничены лишь ретроспективными обзорами на малых группах больных .

Вместе с тем существует и логичное обоснование для попытки ретроградной реканализации. Прежде всего, не всякая хроническая коронарная окклюзия при однососудистом поражении подлежит коронарному шунтированию (редко предлагается оперативное лечение при изолированной окклюзии правой коронарной артерии). Однако, по данным нерандомизированных исследований, реканализация любой хронической окклюзии, даже при наличии крупноочагового инфаркта, повышает качество жизни пациентов (снижение функционального класса стенокардии, повышение толерантности к физическим нагрузкам, повышение фракции выброса и улучшение локальной сократимости при эхокардиографии), а также улучшает показатели выживаемости в отдаленном периоде . Кроме того, существует неподтвержденная гипотеза, согласно которой реканализованная коронарная артерия может в дальнейшем сама стать донором коллатералей при прогрессировании атеросклеротического процесса в бассейне другой артерии. Сопутствующая патология, препятствующая проведению коронарного шунтирования, возраст, отказ пациента от кардиохирургического лечения также позволяют сделать выбор в пользу малоинвазивного лечения.

Наш опыт проведения ретроградных вмешательств позволил выделить несколько методологических закономерностей. Антеградная попытка реканализации предпринималась при малейшей вероятности ее успеха. Ретроградный способ избирался при исчерпании всех других методик. Вместе с тем 12 пациентам была первично избрана методика ретроградной реканализации из-за сочетания ряда неблагоприятных ангиографических условий (проксимальная, неоптимальной формы культя или ее отсутствие, развитая боковая ветвь в месте проксимальной культи окклюзии), делающих невозможной антеградную попытку.

При проведении проводника в большинстве случаев использовались септальные коллатерали, что было связано с меньшим риском кровотечения в полость перикарда и развития тампонады сердца в случае перфорации коллатерали. При повреждении септальной коллатерали у одного пациента образовался небольших размеров экстравазат (интрамуральная гематома), не повлекший никаких ишемических последствий. Кроме того, эпикардиальные коллатерали часто были недостаточно развиты, что делало их непригодными для проведения инструментов. В сравнении с апикальными коллатералями, септальный доступ был связан с лучшей визуализацией и управляемостью инструментария. При планировании вмешательства предпочтение отдавалось лишь крупным, визуализируемым коллатералям СС2, что было обусловлено меньшей вероятностью спазма, ведущего к невозможности проведения проводника по коллатерали.

Выбор методики ретроградной реканализации зависел в основном от ангиографической характеристики окклюзии. Предпочтение отдавалось методике ретроградного проведения проводника в истинный просвет проксимального сосудистого русла с дальнейшим проведением в антеградный проводниковый катетер и созданием петли, как наиболее безопасной. При невозможности проведения проводника в истинное русло применяли прямую и обратную CART-методику. Также в таких случаях, особенно при выраженной извитости сосуда, применяли технику киссинг-проводников.

Что касается осложнений, то наиболее частым препятствием для проведения процедуры был спазм коллатералей, ригидный к селективному введению нитропрепаратов.

Выводы

1. Билатеральный способ реканализации ХОКА позволяет добиться более высокой ангиографической и клинической эффективности эндоваскулярных вмешательств за счет расширения показаний к последним.

2. Реканализации хронических коронарных окклюзий билатеральным способом являются технически сложными вмешательствами, сопряженными с повышенным риском осложнений. Однако применение данной методики вполне оправдано при невозможности антеградного доступа, высоком анестезиологическом риске коронарного шунтирования, а также при категорическом отказе пациента от кардиохирургического лечения.

3. Для минимизации количества и тяжести осложнений необходим тщательный отбор пациентов, правильный выбор стратегии и достаточный хирургический опыт.

4. Для развития метода необходимо дальнейшее пополнение методологической базы, проведение рандомизированных исследований по оценке эффективности ретроградных вмешательств на коронарных артериях.

Рецензенты:

Агапов Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, главный врач ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» Министерства здравоохранения Саратовской области, г. Саратов.

Прелатов Вадим Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения России, г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Рузанов И.С., Глухов Е.А., Титков И.В., Глухов Е.А., Шитиков И.В., Олейник А.О., Баратова К.Ю. РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ БИЛАТЕРАЛЬНЫМ СПОСОБОМ. ОПЫТ САРАТОВСКОГО НИИ КАРДИОЛОГИИ. // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8055 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) коронарных артерий, как правило, длится более 15 дней . Выделяют два типа окклюзий коронарных артерий: I тип — функциональная окклюзия, которая характеризуется кровотоком TIMI-0 или TIMI-I (F.H. Shehan, 1987) и пораженным участком, наличием минимального просвета и возможностью контрастировать дистальный участок артерии и провести коронарный проводник; II тип — тотальная окклюзия, при которой невозможно контрастировать дистальный участок коронарной артерии .

Хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий встречается у 20—40% пациентов с ангиографически документированной ишемической болезнью сердца .

ХТО коронарных артерии состоит из нескольких анатомических компонентов и ассоциируется с двумя типами ткани: атеросклеротическая бляшка и застарелый тромб . Тромб может быть единичным и состоящим из нескольких последовательно образовавшихся тромбов с элементами пролиферации гладкомышечных слоев и интимы вглубь всей структуры . Считается, что тромб, который окклюзировал просвет данного артериального сегмента последним, наиболее легко поддается прохождению реканализирующим инструментом .

Гистологический состав хронической тотальной окклюзии характеризуется превалированием внутри сосуда фиброзной и смешанной ткани и небольшим количеством холестерина, которое уменьшается со временем и замещается более плотным коллагеном и кальцием.

Клиническими показаниями к процедуре реканализации и стентирования хронической тотальной окклюзии являются :

· стенокардия напряжения, ре-фрактерная к медикаментозной терапии у пациентов, у которых симптомы достоверно связаны с зоной кровоснабжения окклюзированной артерии, получающей кровоснабжение по внутри- и межсистемным коллатералям;

· реваскуляризация обширного участка миокарда в зоне окклюзированной коронарной артерии, испытывающего ишемию при стресс-тестах;

· альтернативное стентирование у пациентов с противопоказаниями к операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Успех реканализации и стентирования ХТО определяется клиническими и ангиографическими показателями.

К клиническим показателям относятся симптомы, характеризующие начало стенокардии напряжения, признаки нестабильной стенокардии или пролонгированные боли в груди, связанные с закрытием сосуда, данные инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, велоэргометрическая проба) и лабораторных методов исследования (креатинфосфокиназа — КФК, тропонин, лактатдегидрогеназа — ЛДГ) .

К ангиографическим факторам, способствующим успеху процедуры, относятся :

· срок возникновения окклюзии менее 3 мес;

· функциональная окклюзия;

· модель культи (форма: эксцентрическая или концентрическая);

· отсутствие боковых ветвей;

· отсутствие мостовидных коллатералей;

· длина окклюзии;

· визуализация дистального русла;

· отсутствие кальцификации окклюзированной части сосуда.

Немаловажными факторами являются подбор ангиографического инструментария (вид коронарного проводника), тщательный отбор пациентов и опыт интервенционного кардиолога .

Ключевые моменты в выборе коронарного проводника: жесткость, управляемость в пределах окклюзии, сложность в управлении дистальной частью проводника .

· субинтимальное проведение коронарного проводника (0—3%);

· перфорация коронарной артерии проводником (0—1%);

· диссекция интимы (5%);

· эмболизация дистального русла (1%);

· отрыв части проводника (0—1%);

· нарушения ритма и проводимости (2%);

· острая реокклюзия (2%);

· острый инфаркт миокарда (0—1%);

· отсутствие возобновления кровотока после стентирования или замедленный кровоток (1%);

· экстренная операция АКШ (0—2%);

· смерть (0—1%).

Основная проблема при стентировании ХТО — высокий риск развития внутристентового рестеноза (реокклюзии) .

Целью настоящего исследования было изучение эффективности лечения хронической тотальной окклюзии у больных ИБС с помощью имплантации стентов с лекарственным покрытием (рапамицин) и стандартных (традиционных) стентов.

С 2002 по 2004 г. в Республиканском центре рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии, работающем на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь, выполнялась имплантация стентов при реваскуляризации хронической тотальной окклюзии коронарной артерии у 37 (77%) пациентов с использованием традиционных стентов и у 11 (23%) пациентов — стентами с лекарственным покрытием (рапамицин) (табл. 1, 2, см. бумажную версию журнала).

У 34 (71%) больных давность окклюзии составляла 6 мес и менее, у 14 (29%) человек — более 6 мес.

Степень кровотока TIMI-0 имела место у 38 (79%) больных, TIMI-I — у 10 (21%).

Длина окклюзированного сегмента составляла в среднем 15±5,5 мм.

Количественный анализ ангио-грамм проводили на аппарате для количественного анализа ADVANTX LG фирмы «GE» (США). Для анализа выбирали конечный диастолический кадр.

В исследовании использовались стенты с покрытием Сypher фирмы «Cordis J&J» (США), а также стенты без покрытия BxSonic и BxVelocity фирмы «Cordis J&J» (США) и S670, S7 фирмы «Medtronik» (США) диаметром 2,75—3,5 мм и длиной 12—25 мм, которые подбирали по результатам количественного анализа ангиограмм.

Прямое стентирование не проводилось. Диаметр и длина стента подбирались после предварительной дилатации (баллонной ангиопластики) и интракоронарного введения нитратов (100—200 мкг изокета) и антагонистов кальция (50—150 мкг изоптина). Длина стента равнялась длине окклюзий и соответствовала длине дополнительных, проксимальных и/или дистальных диссекций. У 15 пациентов окклюзия была достаточно протяженная (≥20 мм), и при отсутствии стентов необходимой длины мы использовали два и более.

При проведении стентирования окклюзий использовались направляющие катетеры типа EBU фирмы «Medtronik» (США) и ХВ «Cordis J&J» (США), коронарные проводники Cross IT XT 100-400TM фирмы «GUIDANT TM » (США), Shinobi и Shinobi plus фирмы «Cordis» (США), TERUMO(Япония).

Ангиографический контроль результатов стентирования коронарных артерий проводился непосредственно после процедуры стентирования и через 6 мес.

Статистический анализ результатов был выполнен с помощью статистического пакета Statistica (StatSoft Inc., CША, версия 6.0).

Всем больным за день до процедуры и после нее назначали аспирин 100 мг, за пять дней перед плановым стентированием — плавикс 75 мг/сут (или тиклид 500 мг/сут). В начале процедуры всем пациентам внутривенно болюсно вводили гепарин по 70 Ед/кг. В ходе процедуры каждые 45 мин определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и при необходимости дополнительно вводили гепарин по 35 Ед/кг для поддержания АЧТВ на уровне в 2,5—3 раза выше нормы. В течение первых двух суток после вмешательства проводилась внутривенная инфузия гепарина 1000 Ед/ч под контролем АЧТВ на фоне приема аспирина 100 мг/сут, плавикса 75 мг/сут или тиклопидина 500 мг/сут. В дальнейшем антитромботическая терапия проводилась эноксапарином подкожно 1 мг (100 анти-Ха ЕД/кг каждые 12 ч). Лечение продолжалось от 2 до 8 суток, его длительность определялась лечащим врачом. У 10 (21%) больных применялись блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb—IIIa тромбоцитов (интегрилин). В дальнейшем в течение 6 мес больные принимали аспирин 100 мг/сут в сочетании с плавиксом 75 мг/сут или тиклопидином 500 мг/сут, затем только один из указанных препаратов. Всем пациентам рекомендован прием статинов под контролем липидного спектра крови.

Клиническая картина обследуемых пациентов включала учет таких показателей, как степень кровотока по шкале TIMI (табл. 3, см. бумажную версию журнала).

Через 6 мес после интервенционного вмешательства клиническая картина у пациентов, которым проводили эндоваскулярную имплантацию стентов с лекарственным покрытием, характеризовалась снижением ангинозных болей (приступов стенокардии), уменьшением потребности в антиангинальной терапии. При этом (табл. 3) ангиографическая классификационная характеристика кровотока (TIMI) у пациентов, которым применяли стенты с лекарственным покрытием, отличалась полной перфузией антеградного кровотока дистальнее стеноза в 100% случаев, что достоверно выше, чем при применении традиционных (стандартных) стентов (85%).

Из табл. 4 (см. бумажную версию журнала) видно, что диаметр сосудов в области стеноза достоверно не различался и составлял 0,28—0,3 мм, протяженность стеноза также была сопоставимой и составляла 17,1—19,0 мм. При традиционном (стандартном) стентировании и с применением стентов с лекарственным покрытием наиболее характерные отличия имелись в В и С типах стенозов .

Сравнительная оценка ангиографических данных у пациентов, которым имплантировали стенты с лекарственным покрытием, достоверно показала преимущество данного вида стентирования, так как степень рестеноза снизилась с 11% при использовании традиционных (стандартных) стентов до 0% при использовании стентов с лекарственным покрытием (рапамицин). Исходный диаметр стеноза коронарных артерий, его протяженность, степень стенозирования сопоставимы, т.е. исследование проведено с учетом всех принципов рандомизации.

Необходимо отметить, что степень рестеноза при применении традиционных стентов была наиболее высокой в случаях установки двух и более стентов, при реканализации и стентировании окклюзированной артерии. Это связано с наличием не закрывающихся стентом участков атеросклеротической бляшки. В связи с этим можно рекомендовать использование одного стента, полностью покрывающего всю зону окклюзии. Если окклюзия длиннее 30 мм, необходимо поместить стент в зону наибольшего стенозирования, определяемого ангиографически, чтобы избежать множественного стентирования, а проксимальнее и дистальнее стента выполнить баллонную ангиопластику.

Оптимальным вариантом решения проблемы рестеноза внутри стента при стентировании хронических тотальных окклюзий является применение стента с лекарственным покрытием.

Ангиографический анализ результатов проведенного нами исследования показывает, что использование стентов с лекарственным покрытием значительно снижает частоту рестенозов и других осложнений в течение 6 мес после имплантации коронарного стента, и доказывает преимущество его применения перед традиционными стентами при стентировании хронических тотальных окклюзий коронарных артерий у больных ИБС.

Литература

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. — М., 2002.

2. Benno J., Rensing N., Joroen V. // Randomised Trials interventional Cardiology 1997—2004. — 2004. — P. 100—155.

3. Detre K.M., Holubkov R., Kelsey S. et al. // New Engl. J. Med. — 1988. — V. 318. — P. 265—270.

5. Mercado N., Boersma E., Wijns W. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2001. — V. 38. — P. 645—652.

6. Noguchi T. et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. — 2000. — V. 49 (3). — P. 258—264.

7. Petronio A.S. et al. // Eur. Heart J. — 1998. —V. 19 (ll). — P. 1681—1687.

8. Puma J.A. et al. // Amer. Heart J. — 1997. — V. 133 (4). — P. 393—399.

9. Schwartz R.S., Topol E.J., Serruys P.W. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1998. — V. 32. — P. 2087—2094.

10. Srivatsa et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1997. — N 5. — P. 955—963.

Медицинские новости. - 2004. - №12. - С. 73-76.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: левой и правой коронарной артериями.

Левая коронарная артерия (ЛКА) отходит на уровне левого синуса аорты. Направляясь к левой части венечной борозды, позади легочного ствола делится на две ветви: переднюю нисходящую артерию (переднюю межжелудочковую ветвь) и левую огибающую ветвь . В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь - промежуточная артерия (ramus intermedius), пересекающая косо стенку левого желудочка.

Ветви ЛКА васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние отделы межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Передняя нисходящая артерия (ПНА) спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца. На своем пути она отдает передние септальные (S1-S3) ветви, которые отходят от передней нисходящей артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, анастомозируя с ветвями задней нисходящей ветви (задней нисходящей артерии). Кроме септальных, ПНА отдает одну или несколько ветвей - диагональные артерии (D1-D3). Они нисходят вдоль переднелатеральной поверхности левого желудочка, васкуляризируя переднюю стенку и прилежащие к ней отделы боковой стенки левого желудочка.

ПНА кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки и правую ножку пучка Гиса (через септальные ветви), переднюю стенку ЛЖ (через диагональные ветви). Часто (80%) верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку.

Левая огибающая ветвь (ЛОГ) следует по левой части венечной борозды и у заднего ее отдела переходит на диафрагмальную поверхность сердца. В 38% случаев ее первой ветвью является артерия синусно-предсердного узла . Далее, от ЛОГ отходит одна крупная или до трех более мелких ветвей - артерия (ветви) тупого края (ОМ). Эти важные ветви питают свободную стенку левого желудочка. При переходе на диафрагмальную поверхность ЛОГ дает заднебазальную ветвь левого желудочка , питающую переднюю и задние стенки левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, ЛОГ постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую ветвь (заднюю межжелудочковую ветвь). ЛОГ образует также важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия и большая анастомозирующая артерия ушка .

ЛОГ кровоснабжает большую часть боковой стенки ЛЖ; васкуляризация передней базальной части, средних и апикальных участков ЛЖ осуществляется совместно с ПНА. Часто ЛОА кровоснабжает нижнюю часть боковой стенки за исключением случаев доминирования ПКА. При доминировании ЛОГ васуляризурует значительную часть нижней стенки.

Правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого аортального синуса и проходит в правой венечной борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь - конусную артерию . Она следует вверх и вперед в направлении ПНА. Васкуляризирует переднюю стенку правого желудочка и может участвовать в кровоснабжении передней части межжелудочковой перегородки. Второй ветвью ПКА до 59% случаев является артерия синусного узла , отходящая назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия и достигающей верхней полой вены, окружая ее устье. В 37% случаев артерия синоатриального узла являяется ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение синоатриального узла из двух артерий (как от ПКА, так и от ЛОГ). Кровоснабжает синусовый узел, большую часть межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от ПКА отходит правожелудочковая (ПЖ) краевая ветвь (ветви), которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем ПКА переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где лежит в глубине заднего отдела венечной борозды. Здесь она отдает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка: промежуточная предсердная ветвь и артерию атриовентрикулярного узла. На диафрагмальной поверхности ПКА доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней нисходящей артерии . Примерно на границе средней и нижней третей она погружается в толщу миокарда. Кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки и задние стенки как правого так и левого желудочков. Примерно у 20% случаев ПКА формирует заднебоковые ветви левого желудочка . Это терминальный отдел правой венечной артерии - ветви питают заднедиафрагмальную поверхность левого желудочка.

Ветви ПКА васкуляризируют: правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, частично - заднебазальные отделы, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

ТИПЫ КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространенение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца. Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит безсосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд "крест" (crux). В зависимости от того, какая из артерий - ПКА или ЛОГ достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигшая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь (заднюю нисходящую артерию), которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца ПКА обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а ЛОГ выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца ПКА бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности ПЖ, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности ЛЖ получают кровь из хорошо выраженной крупной ЛОГ.

Кроме того, выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения , при котором ПКА и ЛОГ вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ОККЛЮЗИИ ИНФАРКТ-СВЯЗАННОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ.

I. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в грудных, I, aVL.

• 1. Окклюзия ЛПН проксимальнее 1-ой септальной (S1) и диагональной (D1) ветвью. Обширное поражение переднеперегородочной зоны. Подъем ST в отведениях V1-V4 и aVR. Снижение ST в отведениях II, II, aVF, часто в V5-V6. Блокада ПНПГ с зубцом Q. Чем больше выражен подъем в aVR, тем больше вовлечена перегородка.
• 2. Окклюзия ЛПН проксимальнее D1, но дистальнее S1 . Поражена переднеперегородочная или обширная передняя область. Подъем ST от V2 до V5-6,I, aVL. ST снижен в отведениях II, III, aVF.
• 3. Окклюзия ЛПН дистальнее D1 и S1 . Изменения верхушечной области.

ST поднят в V2 V4-5, I, aVL. Небольшой подъем (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

• 4. Окклюзия ЛПН проксимальнее S1, но дистальнее D1 . Изменения переднеперегородочной области. Подъем ST от V1 до V4-5 и aVR. Небольшой подъем ST во II, III. ST снижен в V6.
• 5. Селективная окклюзия D1 . Ограниченная переднебоковая область. Подъем ST в I, aVL, иногда V2-V5-6. Снижение ST II, III (III>II), aVF.
• 6. Селективная окклюзия S1 . Перегородочная область. ST поднят в V1-V2,aVR. Снижение ST в I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Наиболее выраженный подъем сегмента ST в нижних и/или боковых отведениях.

• 7. Окклюзия ПКА проксимальнее ПЖ краевых ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки, повреждение правого желудочка. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Подъем ST в V4R с положительным Т. ST на изолинии или небольшой подъем в V1.
• 8. Окклюзия ПКА дистальнее краевых ПЖ ветвей . Нижняя стенка и/или нижняя часть перегородки. Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в I, aVL. Снижение ST в V1-3. При очень малой зоне поражения почти нет ST в V1-V2.
• 9. Окклюзия доминирующей ПКА . Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (III>II). Снижение ST в V1-3> подъема ST во II, III, aVF. При проксимальной окклюзии ПКА ST в V1-V3 изоэлектрический или слегка поднят. Cнижение ST в I, aVL (aVL >I). ST поднят в V5-V6 >2 мм.

• 10. Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви . Боковая и нижняя стенки, особенно нижнебазальная часть. Депрессия ST в V1-V3 более выражена, чем подъем ST в нижних отведениях. Подъем ST во II, III, aVF (II>III). Обычно подъем ST V5-V6. Подъем ST в I, aVL (I >aVL).
• 11. Окклюзия первой тупоугольной краевой (ОМ) артерии. Боковая стенка. Часто подъем ST в I, aVL, V5-V6 и/или II, III, aVF. Обычно небольшой. Часто небольшая депрессия ST в V1-V3.
• 12. Окклюзия доминирующей ЛОГ. Большая часть нижнебоковой зоны.

Подъем ST во II, III, aVF (II >/= III) часто больше, чем депрессия ST в V1-V3. Возможно снижение ST в aVL, но не в I. Подъем ST в V5-V6 иногда очень выражен.

Владельцы патента RU 2302267:

Изобретение относится к области кардиохирургии и может быть использовано для восстановления проходимости окклюзированных коронарных артерий за счет устранения окклюзии из пораженных участков артерий. Для этого коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию. В качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем первый выполнен с дистального края укороченным, заканчивающийся непосредственно баллонным сегментом. Заведение данного баллонного катетера осуществляют до места начала окклюзии и одновременно до места бифуркации. Устанавливают его в этом месте и раздувают, блокируют им вход в устье боковой артерии. Затем жесткий прямой проводник заводят по этому же баллонному катетеру - по его проводниковой шахте после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком. После проведения жесткого проводника сквозь окклюзию в дистальную часть окклюзированной магистральной артерии и реканализации им ее удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер. Продвигают его по окклюзии, добиваясь нахождения его в центре ее, и дилатируют артерию. В частном случае предусматривается моделирование баллонного катетера, в котором после заведения первого коронарного проводника до заведения по нему двухпросветного баллонного катетера, последний моделируют, удаляя его дистальный кончик без нарушения герметичности последнего, придавая баллонному катетеру со стороны дистального конца форму укороченного катетера, заканчивающегося непосредственно баллонным сегментом. Способ позволяет устранить окклюзию магистральной артерии в месте отхождения боковых ветвей, исключить "сваливание" коронарного проводника в боковую артерию и тем самым обеспечить расположение коронарного проводника именно в культе в окклюзированной артерии, а также добиться его центрального расположения и продвижения его строго по центру окклюзии, исключая травматизацию сосудистой стенки за счет субинтимального проведения коронарного проводника, а также исключить перфорацию артерии в месте окклюзии. 1 з.п. ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к области кардиохирургии и может быть использовано для восстановления проходимости окклюзированных коронарных артерий за счет устранения окклюзии в пораженных участках артерий. Рекомендуется для использования в месте отхождения боковой артерии от магистральной, называемом в литературе бифуркацией, при расположении окклюзии в непосредственной близости от места расхождения названных артерий.

Известен способ реканализации хронической окклюзии [Эндоваскулярный курс коронарной и периферийной терапии. Девятый комплексный курс коронарной ангиопластики, Endovascular Therapy Course Coronary and Peripheral, Paris, may 5-8, 1998 Ninth Complex Coronary Angioplasty Course, Jean Marco, Jean Fajadet, CD-ROM], при котором после установки гайдкатетера в окклюзированную артерию заводят в нее жесткий коронарный проводник (с жестким кончиком) L-формы, после чего подводят последний к окклюзии и упирают его в культю артерии. Затем плавным вращением и поворотами вправо и влево вокруг своей оси осуществляют прохождение коронарного проводника сквозь окклюзию, т.е. реканализацию последней. Далее коронарный проводник проводят в дистальный конец артерии и по нему доставляют баллонный катетер. Затем раздутием баллонного катетера достигают окончательного устранения окклюзии.

Недостатком описанного способа является то, что в нем в силу невозможности точного попадания в центр артерии и дальнейшего центрирования коронарного проводника вдоль окклюзии высока вероятность субинтимального проведения проводника - иллюстрация на фиг.3 и перфорации им стенки артерии - иллюстрация на фиг.4 при попытке реканализации окклюзии.

Еще одним недостатком его является и то, что при нахождении боковой артерии рядом с культей, крайне высока вероятность попадания - "сваливания" коронарного проводника в боковую артерию - иллюстрация на фиг.5.

Известен также способ проведения коронарного проводника при окклюзии просвета коронарной артерии [с.82, Коронарная ангиопластика, А.М.Бабунашвили, И.Х.Рабкин, В.А.Иванов - М.: Изд-во АСВ, 1996, 352 с. с ил.,]. В этом способе сначала кончик проводника проводят в культю окклюзированной артерии и затем на проводник нанизывают баллонный катетер таким образом, чтобы кончик катетера подвести к началу окклюзированного сегмента, и баллонный катетер устанавливают в культе артерии. Кончик проводника проводят в дистальные сегменты за зону окклюзии закупоренной артерии только после механической реканализации баллонным катетером окклюзированной части артерии и попадания кончика баллонного катетера дистальнее окклюзированного участка.

Недостатком данного способа является высокая вероятность травматизации интимы окклюзированной артерии и перфорации ее кончиком баллонного катетера. Другим недостатком способа является риск эмболизации дистального русла фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки - иллюстрация на фиг.6 вследствие манипуляций кончиком баллонного катетера. Третьим недостатком является возможность попадания кончика баллонного катетера в боковую ветвь при расположении окклюзии в месте бифуркации.

Наиболее близким к заявляемому является способ устранения хронической окклюзии магистральной артерии, локализованной непосредственно вблизи боковой ветви, т.е. в месте бифуркации. При данном способе используют два коронарных проводника. Сначала используют коронарный проводник J-формы с мягким кончиком, который проводят в боковую артерию. По нему заводят баллонный катетер, который раздувают в устье боковой артерии, тем самым блокируя ее. Вторым коронарным проводником жесткой L-формы осуществляют реканализацию окклюзии. Заводят по жесткому проводнику баллонный катетер и раздувают его с целью устранения окклюзии .

Недостатком этого способа является возможность субинтимального проведения проводника и риск перфорации артерии при проведении коронарного проводника через окклюзию, что объясняется сложностью центрирования проводника, а также возможность травматизации интимы в устье боковой артерии раздутым баллоном.

Другим недостатком является вероятность попадания второго коронарного проводника в "ловушку" между раскрытым баллонным сегментом и устьем боковой артерии - иллюстрация на фиг.7.

Задача заявляемого изобретения - предотвратить возможную травматизацию артерий с учетом анатомического места расположения окклюзии - в месте бифуркации за счет обеспечения максимального перекрытия места отхождения боковой артерии для исключения соскальзывания коронарного проводника в нее и обеспечения прохождения сквозь образовавшуюся окклюзию по центральному направлению без травматизации стенок артерий.

Изобретение поясняется с помощью фиг.1-7, где на

фиг.1 - иллюстрация заявляемого способа с раздутым первым моделируемым баллонным катетером;

на фиг.2 - иллюстрация того же со сложенным баллонным сегментом;

на фиг.3 - иллюстрация субинтимального заведения коронарного проводника;

на фиг.4 - иллюстрация перфорации артерии коронарным проводником;

на фиг.5 - иллюстрация попадания коронарного проводника внутрь боковой артерии;

на фиг.6 - иллюстрация эмболизации дистального русла;

на фиг.7 - иллюстрация попадания проводника в "ловушку" между устьем боковой артерии и раздутым баллонным сегментом, находящимся в ней.

На вышеназванных фиг.1-7 позициями обозначены: 1 - баллонный сегмент баллонного катетера, 2 - жесткий прямой коронарный проводник, 3 - окклюзия, 4 - боковая ветвь артерии, 5 - место бифуркации, 6 - магистральная артерия, 7 - эмболизация дистального русла, 8 - коронарный проводник с мягким кончиком.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что в способе устранения окклюзии коронарной артерии, заключающемся в реканализации и дальнейшем устранении окклюзии, расположенной в месте бифуркации - расхождения боковой и магистральной артерий, включающем заведение вначале коронарного проводника с мягким кончиком, затем заведение по нему баллонного катетера и раздутие его, обеспечивая блокирование устья боковой артерии, затем заведение второго прямого жесткого коронарного проводника в окклюзированную артерию с последующей реканализацией им окклюзии и заведение второго баллонного катетера по нему для завершения устранения окклюзии, коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию, в качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем первый выполнен с дистального края укороченным, заканчивающийся непосредственно баллонным сегментом, заведение данного баллонного катетера осуществляют до места начала окклюзии и одновременно до места бифуркации, устанавливают его в этом месте и, раздувая его, блокируют им вход в устье боковой артерии, затем жесткий прямой проводник заводят по этому же баллонному катетеру - по его проводниковой шахте после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком, а после проведения жесткого проводника сквозь окклюзию в дистальную часть окклюзированной магистральной артерии и реканализации им ее, удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер, продвигают его по окклюзии, добиваясь нахождения его в центре ее, и дилатируют ее.

Кроме того, заявляется способ с дополнениями, предусматривающий моделирование баллонного катетера для осуществления способа по п.1, в котором после заведения первого коронарного проводника до заведения по нему двухпросветного баллонного катетера последний моделируют, удаляя его дистальный кончик без нарушения герметичности последнего, придавая баллонному катетеру со стороны дистального конца форму укороченного катетера, заканчивающегося непосредственно баллонным сегментом.

Технический результат заявляемого способа заключается в том, что при устранении окклюзии магистральной артерии в месте отхождения боковых ветвей он позволяет исключить "сваливание" коронарного проводника в боковую артерию и, тем самым, обеспечить расположение коронарного проводника именно в культе в окклюзированной артерии, а также добиться его центрального расположения и продвижения его строго по центру окклюзии, исключая травматизацию сосудистой стенки за счет субинтимального проведения коронарного проводника, а также исключить перфорацию артерии в месте окклюзии.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

После установки диагноза и показаний к оперативному лечению больному выполняют коронарографию для определения участка пораженной артерии. Доступ к пораженной артерии и дальнейшие манипуляции осуществляют под рентгеноконтролем. Доступ выполняется к коронарной артерии любым из стандартных доступов (феморальный, радиальный, аксиллярный) путем установки гайд-катетера через интродьюсер. Под местной анастезией проводят пункцию периферической артерии, устанавливают в нее интродьюсер, в устье коронарной артерии - гайд-катетер. Заводят по магистральной артерии коронарный проводник с мягким кончиком, например L-формы, в окклюзированную артерию и проводят его по данной артерии до места начала окклюзии. Среди классических способов устранения окклюзии практически отсутствуют специальные способы для работы в месте бифуркации, где имеются дополнительные сложности, обусловленные анатомическими особенностями. Чтобы осуществить доступ наилучшим образом в это место, необходим двухпросветный баллонный катетер без дистального кончика или, по крайней мере, с максимально укороченным кончиком. Это можно осуществить, например, моделированием из обычного баллонного катетера, удалив дистальный кончик, например, аккуратно отрезав его в обусловленном месте, в котором можно обеспечить условие - не допускать разгерметизации баллонного сегмента.

Затем по первому проводнику с мягким кончиком заводят двухпросветный баллонный катетер, в одной шахте которого теперь находится коронарный проводник, по которому он прошел до места начала окклюзии, которое в данном заявляемом способе является значимым.

Данный баллонный катетер заводят до степени максимального соприкосновения с поверхностью окклюзии - до упора. Затем с помощью подачи индефлейтором достаточного давления осуществляют раздутие баллона, в результате чего закрывается доступ во вход устья боковой артерии и центрируется проводниковая шахта катетера по отношению к поверхности окклюзии. Выполнив данную процедуру, из баллонного катетера удаляют коронарный проводник с мягким кончиком и на его место заводят жесткий прямой коронарный проводник. Его доводят до окклюзии строго по центру ее, чему способствует вышеописанный раздутый баллонный катетер, затем продвижением вперед жесткого коронарного проводника осуществляют реканализацию окклюзии. После проведения жесткого коронарного проводника через окклюзию первый модифицированный баллонный катетер удаляют. На его место заводят второй стандартный баллонный катетер с обычным кончиком и продвигают по окклюзии, добиваясь расположения по центру ее. Поставив второй баллонный катетер в центр окклюзии, дилатируют его с помощью подачи индефлейтором давления, достаточного для устранения окклюзии. После устранения окклюзии второй баллонный катетер удаляется. Выполняется контрольная коронарография для оценки результата вмешательства. Процедура заканчивается удалением всех инструментов из артерии и наложением давящей асептической повязки на место пункции периферической артерии.

Больной К., 57 лет (И.Б. №1407), поступил в клинику. Клинический диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к.

Анамнез ишемической болезни сердца, когда впервые стали возникать типичные приступы стенокардии напряжения. Ухудшение самочувствия, когда снизилась толерантность к физической нагрузке, лечился стационарно в клинике. При поступлении сохранялась клиническая симптоматика стенокардии на уровне Ш ф.к. Поступил для проведения коронарографии и определения показаний к оперативному лечению.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 52 удара в мин. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст. Признаков недостаточности кровообращения нет. Нарушений ритма сердца нет. Пульсация на периферических артериях сохранена, хорошего наполнения.

Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Электрокардиограмма (ЭКГ) пациента в состоянии покоя: синусный ритм 52 в мин, признаков очагово - рубцовых поражений миокарда не выявлено. Сегмент ST на изолинии. За время суточного мониторирования ЭКГ периодов динамики сегмента ST не выявлено. При проведении тредмил-теста на фоне нагрузки, соответствующей 4,6 метаболических единиц, развился типичный приступ стенокардии с депрессией сегмента ST до 3 мм.

Результат ЭХО кардиографии - полости сердца нормальных размеров и нарушений локальной сократимости не выявлено. Фракция выброса левого желудочка - 60%.

Коронарная ангиография. Левый тип кровоснабжения миокарда. Левая передняя нисходящая артерия и правая коронарная артерия не изменены. Имеется окклюзия в проксимальной трети огибающей артерии непосредственно после отхождения первой ветви тупого края. Устье первой ветви тупого края не стенозировано.

В связи с неэффективностью медикаментозной терапии было решено провести реканализацию окклюзии огибающей артерии. В качестве тактики реканализации окклюзии огибающей артерии выбран заявленный разработанный способ в точном соответствии с заявленной методикой. В ходе ангиопластики достигнут непосредственный ангиографический успех.

Через неделю после реканализации окклюзии больному проведен тредмил-тест: проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке высокая. Во внутригоспитальном периоде отмечено полное исчезновение симптомов стенокардии и объективных признаков ишемии миокарда. Больной выписан из стационара.

При проведении тредмил-теста через 8 месяцев объективных признаков ишемии миокарда не выявлено.

1. Способ устранения окклюзии коронарной артерии, заключающийся в реканализации и дальнейшем устранении окклюзии, расположенной в месте бифуркации - расхождения боковой и магистральной артерий, включающий заведение вначале коронарного проводника с мягким кончиком, затем по нему баллонного катетера и раздувание его, затем заведение второго жесткого коронарного проводника в окклюзированную артерию с последующей ее реканализацией и заведение второго баллонного катетера по нему для завершения устранения окклюзии, отличающийся тем, что коронарный проводник с мягким кончиком доводят до места окклюзии, не допуская попадания его в боковую артерию, в качестве баллонных катетеров используют двухпросветные, причем у первого моделируют дистальный конец таким образом, чтобы он оканчивался непосредственно баллонным сегментом, заводят данный катетер до места окклюзии - места бифуркации, устанавливают его в этом месте и раздувают, блокируя им вход в устье боковой артерии, затем жесткий прямой проводник заводят в одну из шахт баллонного катетера после предварительного удаления из него коронарного проводника с мягким кончиком, выполняют им реканализацию, проводя его в дистальную часть окклюзированный магистральной артерии, удаляют первый моделированный баллонный катетер и на его место заводят второй баллонный катетер, продвигают его до места окклюзии, дилатируют окклюзированную артерию.

Хронически окклюзированные коронарные артерии составляют значительную часть коронарных поражений, выявляемых у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при проведении диагностической коронароангиографии (КАГ) и, в определенной клинической ситуации, требующих проведения реваскуляризации миокарда.

Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются примерно у 40% пациентов, а коронарная ангиопластика на хронически окклюзированных коронарных артериях составляет 10—20% всех интервенционных процедур .

Многие авторы ссылаются на то, что при ангиопластике хронических окклюзий коронарных артерий процент успешных вмешательств ниже, тогда как время облучения больше и стоимость процедуры выше, чем при ангиопластике у больных со стенотическими поражениями .

В Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) при проведении плановой диагностической КАГ также довольно часто обнаруживаются полные хронические окклюзии 1-2 или более коронарных артерий. В связи с чем нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности эндоваскулярного лечения хронически окклюзированных коронарных артерий.

В НПЦИК в период с октября 1997 по декабрь 2002 гг. были осуществлены 380 попыток механической реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий у 375 больных. При этом успешными процедуры были признаны у 253 больных (67,5%), которым реканализировали 258 сегментов. В 122 случаях (32,5%) процедура реканализации оказалась неэффективной.

Проводниковая реканализация и коронарная ангиопластика окклюзированной артерии выполнялись 107 больным на 107 сегментах; реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) и стентирование — 146 больным, которым был реканализирован 151 сегмент.

В нашем исследовании в 2 случаях (0,53%) имелись осложнения — разрыв коронарной артерии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА), потребовавшие хирургического вмешательства — эмболизации и ушивания артерии соответственно. Оба пациента живы и выписаны из клиники.

В настоящем исследовании представлены результаты обследования и лечения 185 человек ИБС, которым была выполнена процедура реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии и которые прошли контрольное обследование, включающее коронароангиографию.

Пациенты были разделены на 2 группы: у 146 человек проводилось стентирование 151 сегмента после реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии, у 107 больных — проведена ТЛАП. В исследование не включались больные, у которых процедура осуществлялась в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ), а также пациенты, перенесшие ранее процедуры на венечных сосудах.

Диагностику ИБС и ее форм проводили на основании тщательного сбора анамнеза, данных электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), велоэргометрической пробы (ВЭМ), клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ, холестерина и липидного спектра крови). Для оценки состояния и степени поражения коронарных артерий, сократительной и функциональной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) всем пациентам выполняли селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию (ВГ).

Показаниями для проведения эндоваскулярной процедуры являлись приступы стенокардии, признаки ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также положительные результаты нагрузочных проб.

Клиническая характеристика пациентов представлена в . В подавляющем большинстве случаев наблюдался III функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения — 60,0 и 72,0% в 2 группах соответственно. Стенокардия напряжения I ФК в обеих группах больных в исследовании не встречалась. У 3 (4%) пациентов из группы ТЛАП была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Инфаркт миокарда ранее перенесли 80% человек из первой группы и 86,7% пациентов второй группы, гипертоническая болезнь различной стадии и длительности была выявлена соответственно у 60,9 и 69,3% больных.

Сахарным диабетом 2 типа страдали 7,3% пациентов в группе стентирования и 5,3% больных в группе ТЛАП. Во всех случаях имела место средняя тяжесть течения заболевания. Сахарный диабет 1 типа не встречался в нашем исследовании ни в одном случае.

Предполагаемая длительность («возраст») окклюзии определялась как период времени от перенесенного инфаркта миокарда в области, кровоснабжаемой окклюзированной артерией, либо от эпизода стенокардии большей, чем обычно, интенсивности. Длительность окклюзии до 3 мес. наблюдалась у 46,4% пациентов из первой группы и у 46,7% — из второй группы. «Возраст» окклюзии от 3 до 6 мес. был выявлен у 30,9% больных первой группы и у 25,3% больных второй группы, от 6 до 12 мес. — 14,5 и 17,3% соответственно, свыше 12 мес. — 8,2 и 10,7% больных соответственно.

Для уточнения характера поражения коронарного русла и оценки функции ЛЖ всем больным выполнялись селективная КАГ и левая ВГ. Гемодинамически значимыми считались поражения, стенозирующие просвет коронарной артерии более чем на 50%.

Общее количество гемодинамически значимых атеросклеротических поражений (больше 50% просвета артерии) составило 248 у 110 больных в группе стентирования и 152 у 75 больных в группе ТЛАП. Основное количество поражений было локализовано в ПМЖВ и ПКА.

Наиболее часто процедура выполнялась на ПМЖВ — 50,45 и 56,0%, в первой и второй группах соответственно. На ПКА было выполнено 25,67% процедур в группе стентирования и 21,30% в группе ТЛАП. На огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) — 19,47 и 17,30% процедур соответственно.

Все больные получали симптоматическую терапию, заключавшуюся в назначении нитратов (нитросорбид, кардикет, моно мак), β-блокаторов (атенолол, конкор, эгилок, беталок-ЗОК, дилатренд), антагонистов Са (амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), ингибиторов АПФ (эналаприл, престариум, фозиноприл) и статинов (зокор, липримар, симгал).

Непосредственный ангиографический успех процедуры у больных после проведения стентирования и баллонной ангиопластики был довольно высоким, остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток у всех пациентов определялся как TIMI III. В подавляющем большинстве случаев диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии.

Для имплантации применялись различные стенты, однако наиболее часто использовались следующие стенты: BX Velocity (Cordis, Johnson&Johnson) — 26 (23,0%), BX Sonic (Cordis, Johnson&Johnson) — 15 (13,3%), CrossFlex (Cordis, Johnson&Johnson) — 14 (12,4%), Biodivysio (Biocompatible) — 12 (10,6%), Angiostent (Angio Dynamics, NJ) — 10 (8,9%), Multilink (Guidant, Santa Clara, CA) — 7 (6,2%). Средняя длина стента составила 17,96±4,79 мм, средний диаметр стента — 2,98±0,27 мм.

У 9 (8,2%) больных в основную артерию были установлены по 2 коронарных стента. У 1 (0,9%) больного в основную артерию имплантировано 3 стента.

При проведении стентирования ни в одном случае не отмечалось острого или подострого тромбоза стента. Спазм коронарной артерии после стентирования определяли в 2 (1,8%) случаях, что потребовало только медикаментозной коррекции. У 3 (2,7%) пациентов была отмечена окклюзия боковой ветви, ни в одном случае не сопровождавшаяся существенной клинической симптоматикой или развитием инфаркта миокарда.

Одновременно с основной процедурой 31 больному проводилась эндоваскулярная процедура на другом поражении коронарного русла. При этом у 24 (21,8%) больных была выполнена одна дополнительная процедура, у 7 (6,4%) пациентов — 2 процедуры.

В результате проведенного эндоваскулярного лечения полная реваскуляризация миокарда, т. е. устранение всех гемодинамически значимых стенозов, оказалась выполнена более чем у 60% больных в обеих группах.

На госпитальном этапе отсутствие обострений после вмешательства отмечали у 100% больных в группе стентирования и у 98,7% в группе ТЛАП, т. е. у всех больных проведение эндоваскулярных процедур обусловило стабилизацию состояния и купирование приступов стенокардии. Развития острого инфаркта миокарда, необходимости в оперативном лечении ни в одном случае отмечено не было. Госпитальной летальности в нашем исследовании также не наблюдалось.

Полученные в настоящее время данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что позднее открытие окклюзированных венечных артерий оказывает положительное влияние на частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде (снижение смертности, частоты повторных ИМ), улучшает функцию ЛЖ, влияет на его ремоделирование после перенесенного ИМ.

Отмечено, что выживаемость пациентов через 2 года после коронарной ангиопластики составляет 98%, а отсутствие инфарктов за тот же период отмечалось у 94% больных .

По данным исследования, проведенного P. A. Sirnes, у пациентов после реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированных коронарных артерий в отдаленном периоде наблюдалось значительное улучшение клинического состояния по сравнению с исходным. До ТЛАП 83% пациентов принимали b-блокаторы и 55% — нитраты. В отдаленном периоде соответствующие цифры составили 53 и 9% (p < 0,001), хотя не было значительных изменений в приеме антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ или дигиталиса .

Согласно данным нашего исследования, у большей части пациентов до проведения эндоваскулярной процедуры отмечалась стенокардия напряжения III ФК: 60 и 72% у больных обеих групп соответственно. В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния. Отсутствие стенокардии отмечено у 43,6 и 53,3% пациентов обеих групп соответственно; стенокардия I-II ФК — у 35,4% в группе стентирования и 36,0% в группе ТЛАП.

Для определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияния на него процедуры реваскуляризации миокарда была использована проба с физической нагрузкой.

До эндоваскулярного вмешательства больным проводилась проба с физической нагрузкой. Положительный результат был получен у 72 (79,1%) человек, отрицательный — у 7 (7,7%) больных. Средняя толерантность к физической нагрузке составила 65,7±24,1 Вт. Во второй группе при проведении ВЭМ положительный результат отмечен у 49 (77,8%) больных, отрицательный у 6 (9,5%). Средняя толерантность к физической нагрузке составила 75,6±19,9 Вт.

В отдаленном периоде в первой группе больных при выполнении ВЭМ отрицательный результат получен в 49 (50,5%) случаях, положительный результат — в 34 (35,1%). Средняя толерантность к физической нагрузке составила 79,4±24,5 Вт. Во второй группе в отдаленном периоде ВЭМ-проба была отрицательной у 37 (58,7%) пациентов, у 17 (27,0%) — положительная. Средняя толерантность к физической нагрузке — 91,4±26,8 Вт.

Рестеноз представляет собой главную проблему в отдаленном периоде после успешной коронарной ангиопластики .

Частота рестеноза, обсуждаемая в литературе для этой группы больных, варьирует, по-видимому, не только из-за разницы в тяжести состояния и морфологии поражения оперируемых больных. В современной практике существует несколько ангиографических определений понятия «рестеноз», методология измерений у тех или иных авторов также различается.

Частота рестеноза ТЛАП, согласно многочисленным исследованиям, выполненным в различных странах, колеблется в пределах от 17 до 50% .

По данным P. A. Sirnes и соавт., после баллонной ангиопластики хронически окклюзированных коронарных артерий частота отдаленного рестеноза составляет 53%, после стентирования коронарных артерий — 40% .

Анализ наших собственных данных (НПЦИК) показывает, что в отдаленные сроки после стентирования хороший ангиографический результат процедуры сохранялся в 68 (60,2%) артериях (рис. 1—3). Рестеноз стента был выявлен в 28,3%, реокклюзия — в 11,5% случаев.

Менее утешительные результаты получены после коронарной ангиопластики в аналогичных ситуациях: хороший результат процедуры выявлен лишь в 41,3% случаев, рестеноз в месте проведения ангиопластики наблюдали в 38,7% случаев, а реокклюзию — у 20% больных.

Таким образом, в отношении сохранения хороших результатов проведения ангиопластики стентирование хронически окклюзированных венечных артерий обладает достоверными преимуществами по сравнению с баллонной ангиопластикой.

Мы считаем, что по мере развития материально-технической базы медицинских учреждений, накопления опыта проведения интервенционных вмешательств, а также более точного отбора больных доля успешно выполненных процедур будет расти.

На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

• При наличии у больных с хронически окклюзированными венечными артериями клиники стенокардии или других признаков транзиторной гипоксии миокарда, в особенности в бассейне окклюзированной артерии, представляется целесообразным проведение процедуры реканализации окклюзированной артерии.
• Стентирование после успешной реканализации коронарной артерии достоверно улучшает отдаленные результаты коронарной ангиопластики.
• Успешно выполненные реканализация и ангиопластика хронически окклюзированных венечных артерий в подавляющем большинстве случаев положительно влияют на клиническое течение заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Г. Иоселиани , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Яницкая , кандидат медицинских наук
А. В. Кононов, О. В. Захарова, П. Ю. Лопотовский
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва