Камень почечный по внешнему виду. Какие бывают камни в почках по химическому составу? Лечение крупных камней в почках

При возникновении мочекаменной болезни, первое с чем нужно определиться, это вид камней в почках. От химического состава камня будет зависеть все последующее лечение.

В моей практике было огромное количество случаев, когда имея оксалатный камень в почках, люди решали что им не нужно проходить обследование и последующее лечение. Они начинали практиковать народные методы или просто усилено пить воду, что, конечно, не избавляло от болезни, а скорее приводило к более запущенному состоянию.

Это наиболее частый вид камней в почках (75% — 80%). Про подробнее… Этот вид камней образуется из кальциевых солей щавелевой кислоты. Эти камни плотные, черно-серого цвета, с шиповатой поверхностью. Они легко ранят слизистую оболочку, в результате чего кровяной пигмент окрашивает их в темно-коричневый или черный цвет.

А теперь подробнее, оксалатные камни – это камни, которые состоят из солей щавелевой кислоты. Это наиболее часто встречающиеся почечные камни. Чаще всего это кальциевые соли щавелевой кислоты.

Ранее считалось, что больше употребление в пищу продуктов, богатых кальцием, способствует образованию оксалатных камней, однако на сегодняшний день подтверждено обратное утверждение – оксалатные камни образуются при малом поступлении кальция в организм.

Примеры оксалатных камней в почках

Возможно, это связано с тем, что кальций связывает соли щавелевой кислоты в кшечнике. И когда количество кальция в кишечнике уменьшено, больше оксалатов поступает в организм, а следовательно, больше .

Стоит отметить, что кальциево-оксалатные камни – наиболее твердые камни и они очень трудно поддаются растворению.

В связи с тем, что оксалатные камни наиболее плотные, они очень четко выявляются с помощью рентгенограммы.

Уратные камни

Эти камни состоят из мочевой кислоты или ее солей. Камни желто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твердой консистенции. Про подробнее.

Если говорить подробнее, уратные камни встречаются в 5% — 15% случаев, чаще у людей с подагрой. Этот вид камней встречается в случае высокой концентрации солей мочевой кислоты в моче либо в том случае, когда они в моче в нерастворимом виде.

Такая высокая концентрация уратов может быть ввиду большого содержания уратов в моче либо при нормальном их содержании в очень небольшом объеме мочи. Ураты чаще всего образуются кислой реакции мочи.

Обычно высокий уровень уратов встречается у больных с подагрой, некоторыми типами рака и после химиотерапии опухолей. У людей, которые живут в жарких и засушливых регионах отмечается высокий риск обезвоживания, при котором объем мочи уменьшен.

Кроме того, у людей с расстройствами функции кишечника при диарее отмечается снижение кислотности мочи и уменьшение ее объема. Все это способствует образованию уратных камней.

Стоит отметить, что уратные камни обычно не выявляются на рентгенографии. Поэтому диагноз именно уратных камней в почке ставится на основании данного такого исследования, как высокий уровень уратов в моче и кислая реакция мочи.

Примеры уратных камней в почках

Лечение уратных камней при неосложненной форме заболевания несколько отличается от лечения при других типах камней. Обычно для растворения этих камней бывает достаточным хорошей водной нагрузки и повышения pH мочи (ощелачивания). В результате каких-либо других инвазивных вмешательств обычно не требуется.

Струвитные камни

Этот вид камней называется также «инфекционными», так как их формирование связано с инфекцией в мочевыводящих путях. Про подробнее. Струвитные камни отличаются быстрым ростом, в течение нескольких недель и могут занимать довольно обширную область почки (т.н. коралловидный камень). Несмотря на широкое применение мощных антибиотиков, струвитные камни встречаются нередко.

Струвитные камни обычно состоят из магния аммония фосфата и карбоната кальция. Они возникают при расщеплении мочевины с помощью особого фермента – уреазы.

Наиболее частыми бактериями, которые обладают таким свойством, являются протей и клебсиелла. Кроме того, для образования струвитных камней необходима щелочная реакция мочи.

Основным фактором риска образования струвитных камней является инфекция, а также состояния, при которых нарушено мочеиспускание, так как при этом отмечается застой мочи и развитие в ней бактерий. Обычно к этому состоянию относится нейрогенный мочевой пузырь, который часто встречается при сахарном диабете, инсульте и параличах.

В отличие от других типов камней в почках, для струвитных камней характерны незначительные проявления. В основном проявления связаны с самой инфекцией в почке.

Диагноз струвитных камней основан на обнаружении в моче кристаллов в виде «крышек гроба». Коралловидные камни также говорят о том, что имеется струвитный камень.

Для струвитных камней в почках характерны инфекционные осложнения в виде сепсиса или острая почечная недостаточность. Кроме того, при длительном инфекционном процессе может наступить сморщивание почки.

Стоит отметить, что медикаментозная терапия неэффективна при струвитных камнях. Эффективным методом лечения является литротрипсия – ДУВЛ. При коралловидных камнях показана чрескожная литотомия. Иногда требуется сочетание этих двух методах. При очень больших камнях показана открытая операция.

После лечения при струвитных камнях требуется тщательный контроль для оценки возможных осложнений и возможности образования новых камней.

Если удалены все фрагменты струвитного камня, то шанс на отсутствие рецидива равен 90% в течение 3 лет. Но даже если в почке остались даже малейшие фрагменты камня, то шанс на то, что будет рецидив камня очень высок.

Цистиновые камни

Эти камни состоят из сернистого соединения аминокислоты цистина. Они желтовато-белого цвета, округлой формы, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью.

Цистиновые камни встречаются относительно редко, по сравнению с другими типами почечных камней. Причиной их образования является редкое наследственное заболевание обмена веществ – цистинурия. Другой особенностью этих камней является то, что они встречаются у детей и в молодом возрасте. Единственным методом излечения этой патологии является пересадка почки.

Цистиновые камни состоят из цистина – аминокислоты. Обычно аминокислоты легко попадают в мочу через почку, но в норме при фильтрации они сразу же всасываются обратно – то есть реабсорбируются. При цистинурии имеет место генный дефект, при котором почка не может всасывать обратно эту аминокислоту. Молекулы цистина плохо растворяются в моче и поэтому она кристаллизуется, образуя цистиновые камни.

Проявления мочекаменной болезни при цистиновых камнях в почках обычно такие же, как и при других камнях, но для цистинового уролитиаза характерно то, что боль сохраняется даже после купирования болевого синдрома.

Диагностика цистиновых камней основана на данных анамнеза – если у больного есть родственники, которые страдают этим заболеванием, а также цистиновые камни следует заподозрить в случае, когда больной очень молод (к примеру, у детей).

Простая рентгенография может выявить цистиновые камни, но в отличие, например, от кальциевых камней, эти камни видны менее четко. Поэтому их можно и не выявить. В этом случае применяется внутривенная экскреторная урография или КТ. Кроме того, диагноз основывается и на данных анализа мочи: при цистинурии в моче обнаруживаются шестиугольные кристаллы, а также большое количество цистина.

В лечении цистиновых камней применяется ощелачивание мочи, так как они лучше растворяются в этой среде. Для этого обычно используются цитраты или бикарбонаты. Кроме того, рекомендуется уменьшение потребления натрия.

Способы лечения цистиновых камней

При неэффективности обычной терапии при цистиновых камнях, которая заключается в водном режиме и ощелачивании мочи, применяются , которые предотвращают превращение цистеина в цистин – пеннициламин, тиопронин и каптоприл.

Наиболее доступен пеннициламин, но для него характерны осложнения. Типронин более эффективен и для него характерно меньшее число осложнений, однако этот препарат доступен не везде. Каптоприл так же отличается меньшим числом побочных, но кроме того и самой меньшей эффективностью из этих трех препаратов.

При неэффективности консервативной терапии обычно применяется литотрипсия. Однако эта процедура не всегда эффективна, особенно при размере камня более 1,5 см. поэтому часто требуется инвазивное вмешательство (эндоскопическое). Кроме того, если при этом удалось разрушить камень, то оставшиеся части его можно растворить непосредственно вводя пеницилламин в почку.

Исход лечения цистиновых камней малоэффективен. Они трудно поддаются лечению и обычно беспокоят больных в течение всей жизни. Обычно при консервативной терапии у больного наблюдается 1 – 2 приступа почечной колики в течение года.

Если вы не уверены, или у вас появились дополнительные вопросы, обязательно задавайте их в комментариях или в разделе вопрос-ответ.

И остальные, самые редкие виды камней в почках

Фосфатные камни содержат кальциевые соли фосфорной кислоты. Поверхность их гладкая или слегка шероховатая, форма разнообразная, консистенция мягкая. Они белого или светло-серого цвета, образуются в щелочной моче, быстро растут, легко дробятся.

Белковые камни образуются главным образом из фибрина с примесью солей и бактерий. Они небольшого размера, плоские, мягкие, белого цвета.

Холестериновые камни состоят из холестерина, встречаются в почке очень редко. Они черного цвета, мягкие, легко крошатся.

Карбонатные камни образуются из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие, различные по форме.

Определяющие признаки камней в почках

Камни почки могут быть одиночными и множественными. Величина их самая разнообразная — от 0,1 до 10-15 см и более, масса от долей грамма до 2,5 кг и более. Нередко камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках. Такие камни называют коралловидными.

По происхождению камни в мочеточнике практически всегда являются сместившимися камнями почек. Они разнообразны по форме и величине. Чаще встречаются одиночные камни, но бывают два, три камня и более в одном мочеточнике.

Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника; у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в около-пузырном (юкставезикальном) и интрамуральном отделах.

Морфологические изменения в почке при нефролитиазе зависят от локализации камня, его величины и формы, от анатомических особенностей почки. Во многом морфологические изменения в почке обусловливаются воспалительным процессом в ней.

Нередко камни возникают на фоне уже имеющегося пиелонефрита, который впоследствии усугубляется нарушением оттока мочи, вызванным камнем. Однако и при «асептических» камнях морфологические изменения в почечной паренхиме достаточно характерны.

Отсутствие инфекции в моче при ее бактериологическом исследовании не означает отсутствия в почке воспалительных изменений, которые в этих случаях носят характер интерстициального нефрита; расширение мочевых канальцев и клубочков, явления пери- и эндартериита, пролиферация межуточной соединительной ткани, особенно вокруг канальцев.

Постепенно наступает атрофия почечной ткани.

Современные гистохимические и электронно-микроскопические исследования показывают, что в ткани почки при нефролитиазе происходит избыточное накопление гликопротеидов, мукополисахаридов, в том числе гиалуроновой кислоты, в межуточной ткани почки и в базальных мембранах капилляров клубочков.

Склероз и атрофия ткани, начинаясь в лоханке, переходят на межуточную ткань почки, что ведет к постепенной гибели функциональных элементов почечной паренхимы и одновременному ее жировому замещению.

Важным компонентом морфологических изменений в почке при «асептическом» нефролитиазе являются последствия нарушения оттока мочи, вызванного камнем.

Симптомы камней в почках

Как уже было упомянуто, небольшие камни могут безболезненно выводиться из организма вместе с мочой. Камни больших размеров могут заблокировать мочеточник и вызвать сильные боли в спине или в боку, приступы тошноты и рвоты, а также гематурию (кровь в моче).

Чем ближе камень продвигается к мочевому пузырю, тем больше вероятность частых позывов к мочеиспусканию и ощущения жжения во время мочеиспускания.

Диагностика и лечение почечнокаменной болезни

Если пациент испытывает сильные боли, может быть использована рентгенография, компьютерная томография или УЗИ для выявления камней в почках. Если камень вышел естественным путем, и вам удалось его сохранить – врач сможет отправить его на лабораторное исследование для изучения его химического состава.

Лечение камней в почках необходимо в тех случаях, когда камень слишком велик, чтобы выйти самостоятельно, или пациента мучают сильные боли и кровотечения. В таком случае понадобится удаление или дробление камня на более мелкие фрагменты. На сегодняшний день существует несколько методов удаления камней в почках:

Экстракорпоральная – неинвазивная процедура, использующая ударные волны для дробления камней на более мелкие фрагменты, впоследствии вымывающиеся с мочой.

Чрескожная ультразвуковая литотрипсия – выполняется при помощи специального инструмента – литотриптора, который вводится в почечную лоханку через небольшой разрез в области поясницы, где посредством ультразвука происходит дробление камней. Фрагменты камня можно удалить сразу в ходе процедуры.

Лазерная литотрипсия – камни в мочеточнике дробятся при помощи лазера, а затем выводятся естественным путем.

Уретроскопия – специальный инструмент-уретроскоп вводится через мочеточник к мочевому пузырю, после чего камень дробится и удаляется.

Лечение камней в почках

В большинстве случаев, лечение камней в почках, совершенно не требует открытого хирургического вмешательства. Для профилактики почечнокаменной болезни и предотвращения формирования камней в будущем могут быть назначены лекарственные препараты, а также рекомендована определенная диета.

Информация взята с сайта andrology.su

Виды мочекаменных диатезов

Различают три вида мочекаменных диатезов. И я описываю их в этой статье, поскольку их формирование, лечение и классификация практически не отличается от видов камней в почках. К тому же, зачастую мочекаменный диатез является прямым последствием камней в почках, так что будет полезно знать его виды и методы лечения.

Мочекислый диатез

Он характеризуется весьма обильным выпадением из мочи мочевой кислоты, мочекислых солей (уратов). Моча при этом имеет стойкую и значительно повышенную кислотность, которая имеет решающее значение в процессе камнеобразования.

Концентрация мочевой кислоты в моче играет при этом второстепенную роль в процессе образования камней. Выпавший осадок солей мочевой кислоты имеет вид красного песка.

Мочекислый диатез рассматривается как патологический процесс, связанный с качественным и количественным изменением коллоидного состояния мочи, в частности, с недостатком защитных коллоидов, способных удерживать мочевую кислоту, ураты в растворенном состоянии в перенасыщенном ими растворе.

Формирование мочевой кислоты является заключительной стадией белкового (пуринового) обмена в организме. При этом мочекислый диатез возникает при нарушениях белкового обмена, когда распад белков усиливается и количество мочевой кислоты в организме в целом, и в моче, в частности, значительно повышается.

Это происходит при употреблении в пищу продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований (мясная пища). Избыточное употребление в пищу мяса резко повышает кислотность мочи, усиливает диатез, способствует выпадению в осадок коллоидов (в виде хлопьевидной мути), кристаллов мочевой кислоты, уратов.

Мочекислый диатез нередко сопутствует подагре, распространенному заболеванию обмена веществ, также связанному с нарушением пуринового обмена в организме. По имеющимся наблюдениям у 15-20% больных подагрой одновременно отмечается мочекаменная болезнь (Н. Б. Фелистович, 1956].

Однако подагра и мочекислый диатез - два различных заболевания. Для подагры характерно понижение содержания мочевой кислоты и ее солей в моче, тогда как при уратурии наблюдается повышение концентрации мочевой кислоты и уратов в моче.

Щавелевокислый диатез (оксалурия)

Это процесс, связанный с повышенным выделением с мочой щавелевой кислоты, прежде всего кристаллов щавелевой кислоты и щавелевокислого кальция.

Под влиянием нервного перевозбуждения происходит стимуляция выработки щавелевой кислоты в организме и резко возрастает ее концентрация в моче. Это один из механизмов гипероксалурии, в котором главенствующая роль принадлежит центральной нервной системе.

Ряд авторов [Н. Б. Фелистович, 1956; С. А. Миров и др., 1958J указывает, что оксалурию следует рассматривать как патологический процесс, связанный с изменением коллоидного состояния мочи, в частности, вызванный снижением функций защитных коллоидов, выделяемых почками.

Не отрицая роли центральной нервной системы и значения коллоидного состояния мочи в процессе возникновения оксалуричсского диатеза, мы обращаем особое внимание на чрезвычайно важную роль, которую играет при этом щавелевая кислота, поступающая в организм с пищей.

Отмечено также, что оксалурия нередко сопутствует заболеваниям печени, органов сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы (сахарный диабет).

В нормальном состоянии человек выделяет с мочой 15- 20 мг щавелевой кислоты в сутки. При нарушении выделения щавелевой кислоты из организма ее концентрация в моче может возрастать до 1000 мг.

Щавелевая кислота может поступать в организм с продуктами питания, а также образовываться в организме как продукт обмена веществ, в кишечнике - из углеводов пищи под действием кишечных бактерий. В патогенезе гипероксалурии решающую роль играет щавелевая кислота, поступающая в организм извне, так как ее количество, образующееся в организме, чрезвычайно невелико и не имеет практического значения.

Фосфатурический диатез (фосфатурия)

Является одним из самых тяжелых видов мочекаменных диатезов, связанных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в организме и сопровождающихся выпадением фосфатов из состава мочи. В норме человек выделяет с мочой до 3 г фосфата, при фосфатурии это количество может возрасти вдвое. Различают истинную и ложную фосфатурии.

При истинной фосфатурии наблюдается значительное увеличение количества выделяемых с мочой фосфатно - кальциевых солей, при ложной фосфатурии фосфаты выпадают в мочевых путях без увеличения выделения их с мочой.

Фосфатурия - общее системное заболевание, в происхождении которого первостепенную роль играют нарушения деятельности соответствующих мозговых центров солевого обмена.

Выпадение фосфатов в моче является следствием нарушения коллоидного состояния мочи и изменением реакции мочи из кислой в щелочную. Весьма устойчивая щелочная реакция мочи - очень характерное явление для фосфатурического диатеза.

У больных фосфатурией выделяется интенсивно мутная моча, содержащая значительное количество солей фосфатов и напоминающая по внешнему виду разведенное молоко. Наблюдающиеся в моче больных осадки солей чаще всего состоят из фосфорнокислого и углекислого кальция.

Фосфатурия часто сопутствует язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритам с повышенной кислотностью желудочного сока, сахарному диабету и ряду других заболеваний. Такая фосфатурия является вторичной, в отличие от первичной, существующей как самостоятельное заболевание.

Для фосфатурии характерно частое образование рыхлых, легко рассыпающихся конкрементов.

Чаще всего фосфатурия наблюдается улиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, у которых имеются функциональные расстройства вегетативной нервной системы (неврозы, неврастении и др.).

Это свидетельствует о решающей роли центральной нервной системы в развитии фосфатурии за счет нарушений нормального соотношения между растворимыми и нерастворимыми солями кальция в организме.

Комплексная профилактика и лечение больных МКБ и мочекаменными диатезами на курортах состоит из сочетания следующих лечебных факторов: внутреннего и наружного применений минеральных вод; назначения лечебных грязей, лечебного питания, лечебной физической культуры, курортного лечебного режима, аппаратной физиотерапии.

В комментариях можно оставлять свои вопросы, я отвечу на них в течение двух дней. Также есть раздел вопрос-ответ.

Они сформировываются из совокупности минералов и органических веществ. Их классифицируют на: оксалаты и фосфаты. Камни, образованные при помощи неорганических веществ, состоят из солей кальция. Их подразделяют на струвитные и фосфатно- аммониево-магниевые камни. Формирование образований происходит из-за инфекции в мочеполовом аппарате.

Ураты. Диагностируются у 12% заболевших людей. Источником возникновения является большое количество мочевой кислоты и некоторые проблемы желудочно-кишечного тракта.

Ксантиновые и цистиновые камни. Можно обнаружить у 7% пациентов. Их возникновение врачи объясняют с врожденными проблемами и бывают с различными генными мутациями. Чистых камней почти нет. Как правило, их можно обнаружить смешанных типов.

Классификация подразделяет различные виды камней в почках. Разновидности:

По количеству: чаще всего одиночные камни, реже образуются два либо три образования, и совсем редко формируется много камней.
По нахождению: с одной стороны либо с двух.
По форме: круглые, плоские, с гранями, шипами, коралловые камни в почках.
По размерам: от очень маленьких до полной полости почки.
По месту образования: камни способны формироваться внутри почек, в мочевом пузыре либо мочеточнике.

Типы почечных кристаллов

Стандартно камни подразделяют по химическому составу. На сегодняшний день, урологи и нефрологи утверждают, что формирование почечных камней зависит от нарушения солевого и коллоидного баланса в моче. Она подразделяется на:

оксалаты – из солей щавелевой кислоты;
фосфаты – из фосфата кальция;
ураты – солей мочевой кислоты;
карбонаты – из угольной кислоты;
струвиты – из фосфата аммония.

Также, надо выделить камни органического происхождения. Это:

цистиновые и ксантиновые;
холестериновые;
белковые.

Оксалаты

Тревожным звонком формирования оксалатов врачи-урологи относят оксалатурию – возникновение кристаллов, являющихся продуктом щавелевой кислоты с кальцием. Щавелевая кислота содержится в зелени, морковке, лимонах, огурцах, апельсинах, яблоках и других продуктах, содержащих аскорбиновую кислоту. Нельзя на этой стадии кушать кофе и шоколад, потому что в их состав входит кальций, который может спровоцировать появление песка в почке, а также кофе может забивать почечные канальцы. Почему же образуется оксалатурия? Обычно этот процесс начинает образовываться, когда в организме происходит нехватка Mg и пиридоксина (витамин группы В), нарушения метаболизма, избытка сахара в крови, воспаление почек (либо гломерулонефрит), болезнь Крона. Определить камень можно по темно-коричневой либо черной цветовой гамме. Еще одной особенностью являются шипы, легко травмирующие внутренности и нередко вызывают кровотечения. Обычно, лечение заключается в удалении оксалатов хирургическим путем. Лечение заключается в:

приеме большого количества воды;
занятий спортом;
приеме лекарственных средств;
соблюдении диеты.

Фосфаты

Основой фосфатов являются кальциевые соли фосфорной кислоты. Диагностировать камень можно с помощью рентгена. Они имеют пористую структуру и гладкую поверхность. Цветовая гамма от серого до беловатого. Возникновение фосфатов происходит из-за инфекционных заболеваний, возникающих в мочеполовой системе. Какие осложнения появляются? Прежде всего – это быстрый рост, который способен за короткий срок заполнить почечные полости и ухудшить процесс мочеобразования.

Лечение, прежде всего, заключается в соблюдении строгой диеты с питьем минеральной воды и применением специальных лекарственных препаратов, которые помогают растворить фосфаты или сделать их более хрупкими. Чтобы убрать фосфаты из почечных полостей необходимо сделать операцию. Если еще не все так запущено, то не менее эффективным способом является обычное дробление камней.

Нередко бывают случаи, когда уролитиаза является наследственной. Последствия, которые могут следовать: уретрит, цистит, потеря функциональной активности в почках. Еще одной причиной образования может являться проблемы с метаболизмом.

Ураты

Первое, что следует знать об уратах – это то, что они способны возникать в разных местах мочевой системы. Возрастная категория людей, которые могут болеть – 20-50 лет. Именно возраст заболевшего влияет на место появления камня. У маленьких деток и стариков камни возникают в мочевом пузыре, а у людей от 20 до 40 лет – в мочеточнике и почках. Какие же факторы способны спровоцировать рождение уратов? К ним относятся:

некачественная вода;
плохие внешние факторы среды;
спокойный образ жизни;
нарушения метаболизма;
плохое питание, избыточное потребление, жареной, соленой, жирной пищи. Маленькое употребление витаминов (особенно это касается группы В).

Определить ураты просто. Они круглой формы, с гладкой поверхностью и пористой структурой. По цвету от желтоватого до коричневого.

Лечение состоит, прежде всего, в устранении воспаления. Для этого необходимо правильное питание, применение лекарственных препаратов. Ураты способны достаточно быстро растворяться, и поэтому в этой ситуации можно обойтись без хирургического вмешательства. Необходимо просто много пить воды (важно, чтобы она была очищенная, поэтому лучше всего пропускать через фильтр или пить бутилированную воду), питье отваров из лекарственных трав (подойдет почечный сбор). Также в качестве профилактических мер нужно больше гулять на свежем воздухе, заниматься спортом и принимать курсами поливитаминные препараты.

В их составе имеются фосфат аммония-магния и карбонатный апатит. Формирование струвитов происходит исключительно в щелочной среде, которая поражена инфекцией. Коралловые камни в почках способны быстро расти и стремительно заполнять всю почечную полость, вызывая сепсисы и нарушая функционирование почек. Определить камень можно по сильной боли, даже после введения обезболивающих препаратов. Чаще всего коралловые камни в почках формируются у женщин. Лечение в таких ситуациях может быть только одно – применение ударно-волновой литотрипсии. Если плохо пролечить, то болезнь может возникнуть повторно.

Цистиновые камни

Цистиновые камни способны образовать цистинурия. Страдают этим заболеванием чаще всего маленькие детки и подростки. Лечение используется в:

урегулировании кислотности мочи с использованием цитратов;
соблюдении строгой диеты;
фитотерапия лекарственными препаратами;
дроблением камней;
хирургическое вмешательство тогда, когда обычная стандартная терапия не помогла. Иногда необходима даже пересадка почки.

Смешанные камни

Эта патология возникает обычно из-за долгого приема некоторых лекарств. Такие камни сочетают совокупность солевых и белковых почечных компонентов. Лечение при такой патологии назначается врачом индивидуально для каждого человека. При этом должны учитываться все особенности пациента и тяжесть патологии.

Несмотря на то, что почечнокаменная болезнь известна с древности и подробно изучена, в механизме образования камней исследователи постоянно находят новые моменты. В этой статье рассмотрим виды камней в почках, чем они отличаются и как образуются.

Почему образуются камни в почках?

Независимо от химического состава камней, существуют общие факторы, способствующие их образованию:

мало употребляется жидкости и соответственно мало выделяется мочи,
нарушения обмена, в результате которых моча оказывается перенасыщена кристаллами солей,
инфекция мочевых путей,
особенности диеты,
низкое содержание в моче веществ, способных удерживать соли в растворимом состоянии.

Как происходит камнеобразование?

Камни в почках образуются в результате нарушений обмена веществ, недостаточного поступления в организм жидкости, вследствие инфекций и по некоторым иным причинам.

В результате малого количества мочи или избыточного поступления солей с пищей повышается концентрация ионов в моче.

Дефицит веществ – ингибиторов кристаллизации (цитрат, пирофосфат, уропонтин, нефрокальцин) в моче приводит к тому, что соли становятся нерастворимыми, кристаллизуются.

Кристаллы солей (или сгустки крови, или, по некоторым данным, атипичные грамотрицательные нанобактерии) становятся ядром, вокруг которого начинает расти камень, достигая порой значительных размеров.

Какие бывают камни в почке?

Камни бывают:

одиночными и множественными,
одно- и двусторонними,
могут располагаться в почке, мочеточнике или мочевом пузыре,
могут быть округлыми, плоскими или с острыми гранями и шипами,
они бывают размером с булавочную головку, а могут образовать «слепок» чашечно-лоханочной системы, занимая практически всю полость почки. Такие камни называют «коралловидными».

Их принято классифицировать по химическому составу:

ураты – соли мочевой кислоты;
соединения кальция: оксалаты – соли щавелевой кислоты; фосфаты – апатит, иначе кальция фосфат; карбонаты – углекислый апатит (кальциевые соли угольной кислоты);
струвиты – магнезия аммония фосфат,
аминокислотные: цистиновые и ксантиновые;
и совсем уж редкие
белковые камни – сгустки фибрина с примесью бактерий и солей, обычно маленькие, видны при рентгенографии;
холестериновые камни – черные, мягкие, легко крошатся, не видны при обзорной рентгенографии.

Ураты

Это гладкие твердые камни желто-оранжевого или кирпичного цвета. Они не видны при рентгенологическом исследовании, зато видны на УЗИ, соли уратов нередко обнаруживаются в общем анализе мочи.

Образуются при избытке в моче мочевой кислоты (подагра, псориаз, некоторые болезни крови, диета с избытком пуринов – животные белки, особенно в сочетании с алкоголем).
Образованию уратов способствует кислая реакция мочи – это может быть при болезнях пищеварительной системы, сопровождающихся поносами, канальцевых нарушениях.

Они неплохо поддаются консервативному лечению, сочетание диеты, обильного щелочного питья и цитратов нередко позволяет обойтись без операции.

Оксалаты

Это плотные камни с острыми краями, часто с шипами, серого или черного цвета, плотной консистенции. Их прекрасно видно на снимках почек, оксалаты обнаруживаются в моче, но диета, препараты магния и витамина В6 – это скорее профилактика рецидива: оксалатные камни практически не поддаются растворению.

Образуются при:

избытке в диете продуктов, содержащих щавелевую или аскорбиновую кислоту (метаболизируется в организме до щавелевой) – салат, щавель, свекла, цитрусовые, чай, кофе, шоколад, а также продуктов, в которых аскорбиновая кислота используется в качестве консерванта,
дефицит пиридоксина(витамин В6),
заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона, резекция), при которых повышается всасывание оксалатов.

Струвиты

Это гладкие или слегка шероховатые мягкие камни белого или светло-серого цвета, очень быстро растут, именно они обычно образуют коралловидные камни, но легко рассыпаются. Растворить такие камни практически невозможно, зато эффективна литотрипсия.

Условия образования:

затруднения оттока мочи,
инфекции мочевыводящих путей: протей, клебсиелла или синегнойная палочка, способные расщеплять мочевину с помощью уреазы,
резко щелочная реакция мочи.

Сочетание этих факторов (застой мочи + инфекция) – частые спутники сахарного диабета (при нейрогенном мочевом пузыре), а также парезов и параличей с тазовыми расстройствами после травм и при неврологической патологии. Эти люди находятся в группе риска по мочекаменной болезни, поэтому систематическое обследование (УЗИ почек) для них очень желательно.

Цистиновые камни

Желто-белые мягкие гладкие камни, менее плотные, чем кальциевые камни и при обзорном снимке почек обнаруживаются не всегда. В моче находят в большом количестве цистин и шестиугольные кристаллы. Конкременты можно растворить – рекомендуется щелочное питье, цитраты.

Причина камнеобразования - наследственная цистинурия, которая проявляется резко сниженной реабсорбцией цистеина в почечных канальцах. Поскольку это наследственное заболевание, оно проявляется довольно рано, у молодых людей и даже у детей.

Ксантиновые камни

Основными симптомами мочекаменной болезни являются боли в пояснице, появление в моче крови и нарушения мочеиспускания.

Причина заболевания – генетический дефект, приводящий к дефициту фермента ксантиноксидазы, в результате чего ксантин не превращается в мочевую кислоту, а выводится почками в неизменном виде. Это плохо растворимое вещество, склонное в моче кристаллизоваться. Заболевание выявляется в раннем возрасте, камни не видны при рентгенографии, но хорошо видны на УЗИ, консервативному лечению не поддаются.

Клинические проявления мочекаменной болезни не зависят от химического состава камней, а для лечения и профилактики – это важная информация, поэтому лабораторная диагностика направлена в том числе на уточнение этого параметра. При этом учитываются как косвенные признаки (кислотность мочи, кристалурия, рентгеннегативность), так и более точные кристаллография и спектральный анализ.

К какому врачу обратиться

Мочекаменная болезнь требует лечения у нефролога. Кроме того, наблюдение за такими пациентами ведет врач-терапевт. Обязательно проводится ультразвуковое исследование почек, а также регулярные анализы мочи.

При мочекаменной болезни, или уролитиазе, некоторые химические соединения скапливаются в почках, что приводит к формированию камня. Тип отложения определяют, исходя из его химического состава и размеров.

Тактика терапии каждого отдельного случая во многом определяется видом конкрементов. На вопрос, как определить, какие камни в почках, поможет ответить врач-нефролог, который назначит для этого соответствующее обследование. Исходя из результатов диагностики, специалист подберет эффективную схему лечения.

Основными причинами образования камней в почках являются:

Несбалансированное питание. Неограниченное употребление сладкого и соленого, пряностей, копченостей, острых продуктов, дефицит растительной и обилие животной пищи в рационе, недостаточный объем выпиваемой жидкости ведут к нарушению водно-солевого баланса и изменению значения рН мочи, из-за чего в почках образуются камни.
Генетический фактор. Людям, имеющим наследственную предрасположенность к уролитиазу, рекомендуется регулярно посещать нефролога и проводить УЗИ с целью раннего выявления патологии.
Гиперпаратиреоз – заболевание, характеризующееся повышенным выделением гормона паращитовидными железами. В результате вымываемый из костей кальций накапливается в моче в виде фосфатных солей. Это же явление наблюдается в случае некоторых патологий опорно-двигательного аппарата, переломах и повреждениях, из-за которых подвижность больного на долгий срок ограничена.
Сбои в метаболизме липидов, пептидов и сахаров вызывают скопление в моче холестерина или аминокислот.
Цистинурия — редкое врожденное отклонение. В мочу в больших объемах попадают продукты химических взаимодействий цистина — серосодержащей органической кислоты. Цистиновые камни в почках, в отличие от иных разновидностей образований, чаще формируются в возрасте 10-12 лет.
Патологии, вызывающие расстройство метаболизма пуринов (подагра, болезнь Леша - Найхана). При подагре и прочих видах нарушений пуринового обмена в моче концентрируются ураты — кальциевые, калиевые и магниевые соли мочевой кислоты.
Заболевания ЖКТ. Патологии желудка и кишечника приводят к расстройству детоксикационной функции печени, увеличению концентрации кальциевых солей в моче.
Инфекции мочевыделительных органов. Болезнетворные микроорганизмы могут запустить механизм образования конкремента, ускорить его увеличение и спровоцировать осложнения.

Формированию конкрементов в некоторой степени способствуют жаркие климатические условия. Мочекаменная болезнь чаще диагностируется в регионах, где преобладает сухая жаркая погода.

При интенсивном потоотделении в организме снижается уровень жидкости, из-за чего в моче увеличивается концентрация солей. Появлению заболевания также благоприятствуют острые интоксикации или инфекции, сопровождающиеся значительными потерями жидкости и изменением водно-солевого баланса.

Механизм образования камней

Отложение образуется поэтапно. На то, как быстро будет увеличиваться камень в почке, оказывают влияние биохимические параметры мочи, патогенные микроорганизмы, значение рН. Под действием патогенных факторов во внутреннем пространстве почки появляется ядро, или мицелла, зарождающегося образования.

Затем на ней концентрируются кристаллические соединения. Мицеллой конкремента становятся патогенные микроорганизмы, чужеродные фрагменты, взвеси. Крошечные солевые образования или незначительные камешки (микролиты) успешно эвакуируются в ходе мочеиспускания. Когда происходят изменения показателей мочи, начинаются процессы кристаллизации, способствующие увеличению микролитов.

Виды камней в почках и их особенности

При нефролитиазе чаще присутствуют камни, образованные несколькими компонентами (смешаные). Отложение идентифицируется по преобладающему в нем веществу. Таблица показывает классификацию камней почек по химическому составу.

Виды камней в почках:

Разновидность	Состав камней	Окраска	Особенности структуры
Оксалатные камни	Соединения кальция и щавелевой кислоты (оксалаты)	Черная или красновато — коричневая	Крепкие, плотные, с острыми краями и грубой поверхностью
Фосфатные камни	Соли кальция и фосфорной кислоты (фосфаты)	Грязно-белая	Мягкие, рыхлые, легко крошатся
Ураты (мочекислые камни)	Соли мочевой кислоты	От светло-желтой до коричневой, с красноватым оттенком	Плотные, сглаженные
Карбонатные камни	Соли угольной кислоты (карбонаты)	Белая	Мягковатые, разных форм
Протеиновые камни	Белок фибрин, минеральные соединения, микроорганизмы	Белая	Мягкие, плоские
Цистиновые камни	Сернистые соединения аминокислоты цистина	Бледно-желтая	Мягкие, округлые
Холестериновые камни	Холестерин	Черная	Мягкие, крошащиеся
Струвиты («Струвитные кораллы»)	Магний, карбонатные и фосфатные включения	Светлая, с желтоватым оттенком	Имеют разветвленную форму (представляют собой «струвитный слепок» внутреннего пространства почки), сглаженную или грубую поверхность, мягкие.

Распространенность

Чаще других диагностируются оксалаты (около 60% случаев). Они повреждают внутреннюю поверхность мочевыводящих путей, способствуя попаданию крови в мочу. Начинают расти при любом отклонении от нормального значения рН.

Довольно редко диагностируются карбонаты, цистиновые, струвитные, белковые камни в почках и образования, в структуре которых преобладает холестерин.

Большую опасность представляют струвиты. Они стремительно увеличиваются, заполняя все внутреннее пространство почек. При мягкой структуре камней растворить их медикаментозно практически невозможно. Как правило, «струвитные кораллы» крупные, устраняются только оперативно.

Размеры конкрементов

Выбор терапии зависит от размеров камней в почках. Исходя из диаметра образований, их относят к одному из трех типов.

Каких размеров бывают камни в почках:

Малые отложения, мелкие минеральные образования (микролиты). Их максимальный размер составляет 1 см.
Макролиты — имеют диаметр, превышающий 1 см
Гигантские конкременты. Их размер более 15 см. В эту группу относят крупные струвиты.

Симптомы камней в почках

Лицам, склонным к появлению камней в почках, важно знать, как проявляется нефролитиаз. Следует помнить, что безошибочно определить заболевание в домашних условиях невозможно.

Выявить патологию может нефролог, опираясь на результаты лабораторных и аппаратных исследований, жалобы человека, историю болезни.
Симптомы мочекаменной болезни:

Болевые ощущения. Боли при нефролитиазе разнообразны: от острой, приступообразной до тупой, ноющей. Эпизоды почечной колики при обострении уролитиаза — важный диагностический показатель. Во время перемещения образования в органах мочевыделительной системы пациент ощущает резкие боли, локализующиеся в пояснице и органах малого таза. Интенсивные болевые синдромы нередко снимаются наркотическими лекарственными средствами. Приступ может сопровождаться рвотой, метеоризмом.
Дизурия: учащенное нестерпимое желание помочиться, рези, болезненность, дискомфорт, ощущение чужеродного предмета в уретре и иные неприятные проявления.
Гематурия (моча с кровью). Состояние наблюдается при жестких, травмирующих отложениях, образованными солями щавелевой кислоты. Во время смещения конкременты повреждают стенки мочевыводящих органов, провоцируя кровотечения. Выраженность гематурии бывает слабой, умеренной и сильной.
Присутствие гноя в моче. Гной при уролитиазе — признак присоединившейся инфекции. При выраженном патологическом процессе гнойное отделяемое легко визуализируется в моче самим пациентом. В лаборатории оно определяется по уровню лейкоцитов.

Методы определения типа конкремента

При подозрении на мочекаменную болезнь необходимо посетить квалифицированного специалиста, который сможет правильно поставить диагноз. Для выявления нефролитиаза проводится комплексное обследование.

Его начальным этапом является осмотр пациента. Чтобы узнать, какие камни присутствуют в почках у больного, нефролог изучает анамнез, собирает данные о том, как проявляется болезнь.
Уролитиаз диагностируют следующими методами:

Анализы мочи — биохимический и общий. В ходе их проведения определяется кислотность/щелочность биологической жидкости, тип и количественное содержание солей, в том числе и соединений мочевой кислоты, наличие микроорганизмов, уровень эритроцитов и лейкоцитов. Исходя из данных результата анализа, специалист может предположить состав конкрементов, их этиологию, а также диагностировать воспаление.
Ультразвуковое исследование. Данный метод аппаратной диагностики определяет параметры конкрементов и область их нахождения. УЗИ малоинформативно для установления разновидности конкремента. В ходе процедуры в почках идентифицируются эхогенные отложения оксалатных солей.
Рентгенодиагностика. Данный способ обследования успешно может определить такие показатели, как состав камней в почках, их местонахождение, число и параметры:

обзорная урография. По результатам процедуры специалист может предположить разновидность отложения по основному компоненту. Камни в почках высокой плотности с преобладанием соединений кальция на снимке представлены темными пятнами с четкими контурами. Пептидные, мочекислые, цистиновые конкременты не относятся к рентгеноактивным, поэтому они не визуализируются либо имеют вид бледных, едва заметных пятен со смазанными контурами;
пиелография. Метод позволяет обнаружить нерентгеноактивные конкременты и подразумевает введение во внутреннее пространство почки рентгеноконтрастных веществ с помощью пункции;
экскреторная урография. В основе метода лежит экскреторная функция почки. Перед обследованием пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, проникающее в почки. Через равные промежутки времени рентгеновский аппарат фиксирует перемещение контраста по мочевыделительным путям. В итоге получается серия снимков, по которой можно устанавливает патологические изменения в тканях почки, вызванные уролитиазом, локализацию, величину и форму конкремента;
компьютерная томография. При исследовании специалист получает послойное изображение органа. В нефрологии его применяют для обнаружения уратных камней, установления их параметров и местоположения.

Лечение камней в почках

После постановки точного диагноза специалист определяет тактику лечения. Вне зависимости от типа камней пациенту назначается щадящая диета.

Цистиновые камни лечат увеличением нормы выпиваемой воды. В терапии мочекаменной болезни применяют следующие методы:

Медикаментозное лечение (средства, способствующие разрушению камня, антибиотики, спазмолитики).
Оперативное вмешательство (показано при крупных образованиях)
Литотрипсия – способ дробления конкрементов под действием ударных волн, не требующий повреждения кожных покровов.

Профилактика образования камней в почках

Специфической профилактики нефролитиаза нет. Для предупреждения его развития рекомендуется:

наладить правильное питание (снизить количество употребляемой соли, сахара, напитков с газом, тяжелой пищи, увеличить потребление растительных продуктов);
употреблять достаточное количество воды;
своевременно проходить лечение инфекций мочевыводящей системы.

Также предупредить формирование отложений помогут приемлемые физические нагрузки.

Для успешного лечения мочекаменной болезни важно знать, какие бывают виды камней в почках и чем они отличаются друг от друга. Эти данные помогут выбрать адекватную схему терапии, подобрать специальную диету, что даст возможность избежать повторного образования патологических конкрементов.

Классификация по составу

Конкременты в почках образуются в результате нарушения функциональности и обмена веществ в органе. Существует такая классификация камней в почках по составу:

Фосфатные и оксалатные камни почек при диагностировании встречаются чаще всего. В основе конкремента находятся кальциевые соли.
Ураты образуются при нарушении работы почек, когда в тканях органа в избытке накапливается мочевая кислота. Другая причина возникновения уратных новообразований - заболевания органов желудочно-кишечного тракта.
Фосфатно-амониево-магниевые и струвитные конкременты образуются при хроническом инфекционном поражении почек и мочевыводящих путей.
Цистиновые и ксантиновые включения образуются у людей, которые родились с патологией почек, вызванной генетическим сбоем.

В зависимости от количества различают одиночные и множественные конкременты, располагаются как в одной, так и в обеих почках. По форме встречаются плоские, в форме коралла, круглые, острые с шипами. По размерам могут быть до 3 мм, и большие, занимающие всю полость почки. В зависимости от места расположения, новообразования локализуются в почках, мочеточниках и мочевике.

При диагностировании чаще всего встречаются смешанные типы конкрементов, поэтому терапию назначает только врач, который подберет комплексные препараты, взаимодополняющие друг друга.

Размеры включений

Конкременты в парном органе могут иметь разные размеры. Мелкие камни могут быть величиной от 5 мм, максимум до 10 мм. От них избавляются при помощи медикаментозных препаратов, хирургическое лечение не применяется. Средние камни достигают размеров от 10 мм, при лечении изначально применяется медикаментозная терапия, но если таким способом не удалось растворить конкремент, назначается лазерное дробление. Крупные камни в почках достигают размеров в диаметре от 5 см и более, они опасны для жизни.

Оксалаты и их особенность

Оксалатами называются камневые включения почек, которые выглядят как кристаллы. Формируются в организме при нарушении обмена веществ, при чрезмерном употреблении продуктов, содержащих в большом количестве витамин С, при запущенном пиелонефрите. Оксалаты имеют темный окрас, они могут быть черного цвета, нередко встречается и темно-красный или коричневый цвет. Красные конкременты образуются из-за кровоизлияний, которые происходят в результате травмирования почечных тканей. При наличии оксалатов в моче может встречаться кровь и гной, так как камень острый, из-за чего травмируются стенки органа. Чтобы вывести оксалатный камень из почки, назначается медикаментозная терапия, обильное питье и специальная диета. Если эти мероприятия не помогли растворить конкремент и болезнь прогрессирует, назначается оперативное вмешательство.

Карбонатные

В основе карбонатных новообразований - угольная кислота, которая оседает в почках кальциевым осадком. Преимущество конкрементов такого вида в том, что они легко поддаются лечению, быстро растворяются и безболезненно выводятся из организма. Важно придерживаться правильного питания, исключить жирные блюда и вредные привычки. Для поддержания и соблюдения диеты совместно с врачом составляется таблица меню на период терапии с названиями разрешенных блюд и продуктов, также нужно обсудить описание способа приготовления пищи.

Фосфатные включения

Основные причины, по которым формируются фосфатные виды камней в почках - хроническое воспаление почечных тканей с присоединением бактериальной инфекции. Определить тип такого вида конкрементов просто - у них пористая рыхлая структура, гладкая, ровная поверхность, благодаря чему исключается травмирование нежных тканей органа. Новообразования белые на цвет, химический состав включает в себя кальциевую соль фосфорной кислоты. Узнать о том, что в почках присутствуют фосфатные камни можно при помощи рентгенологического исследования, на котором будут четко видны правильные очертания конкрементов.

Основная опасность данного вида новообразований - их стремительный рост, если вовремя не начать терапию, камни становятся все больше и занимают почти всю полость органа.

Уратные камни

Уратные камни образуются в организме человека при употреблении воды плохого качества, из-за малоподвижного образа жизни, нарушения обмена веществ, злоупотребления вредной и жирной едой. Камни мягкие по консистенции, рыхлой структуры, цвет камней в почках варьируется от светло-желтого до коричневого. У маленьких детей и людей пожилого возраста такие типы камней локализуются в мочевике, люди среднего возраста страдают возникновением новообразований в почечных тканях и мочеточниках.

Так как плотность уратов небольшая, они довольно легко растворяются при помощи медикаментов и обильного питья. Также во время терапии нужно исключить из рациона вредные, тяжелые продукты и подключить занятия лечебной физкультуры. Если придерживаться этих правил, удастся предотвратить повторное образование почечных конкрементов такой разновидности.

Струвитные

Струвитные - разновидность камней в почках, которые принадлежат к фосфатному виду. Камешки состоят из фосфата аммония, магния и карбонатного апатита. Новообразование, которое называется струвит, образуется в результате распространения в органах мочеполовой системы бактериальной инфекции, поэтому основные причины возникновения - хронические болезни почек, мочевого пузыря, мочепротоков, и щелочной состав мочи. Этот вид конкрементов опасный, так как быстро увеличивается в размерах, а избавиться от него можно только при помощи лазерного дробления. Если камень большой, стоит следить за тем, чтобы измельченные частички полностью покинули организм, в противном случае небольшие конкременты задержатся и начнут обратно расти. Струвитные камни у женщин встречаются намного чаще, чем у мужчин.

Цистиновые

Основная причина образования цистиновых конкрементов - врожденная патология, которая имеет название цистинурия. Заболевание проявляется еще в период, когда ребенок совсем маленький. Основная опасность состоит в том, что избавиться от конкремента такого вида сложно, и единственный способ излечения - удаление пораженной почки. Главная составляющая цистинового камня - аминокислота.

Ксантиновые

Ксантиновые камни образуются в организме человека в результате генетического дефекта, при котором проявляется дефицит фермента ксантиноксидазы. Это приводит к тому, что ксантин не перерабатывается в мочевую кислоту, он попадает в почки, где кристаллизуется и образует ксантиновые конкременты. Анализ мочи показывает увеличение кислотности, наблюдается кристаллурия.

Белковый и холестериновый вид камней в почках

Белковые камни в почках встречаются редко, у них белый окрас, размер до 6 мм, форма плоская, а консистенция мягкая. Основная составляющая белковых конкрементов - фибрин, который образуется в процессе свертывания крови. Холестериновые новообразования имеют темный окрас, мягкую консистенцию, по размеру не больше 7 мм, основная составляющая - холестерин. Определение принадлежности почечных камней важно для того, чтобы назначить адекватную терапию и не нанести вред здоровью.

Что делать при обнаружении?

Если у человека в почках были выявлены конкременты, в первую очередь важно определить состав камней, их разновидность и названия. Если включения небольших размеров и не приносят ощутимого дискомфорта, назначается консервативная терапия, при которой врач подбирает препараты, помогающие растворить и вывести камни из организма. Стоит придерживаться и принципов правильного питания, исключить из рациона тяжелые продукты, копчености, консервы, алкоголь.

Когда консервативная терапия не приносит результата, назначается оперативное удаление. Случается так, что при дроблении у камней появляются острые края, и если конкременты зашевелились и начали выходить, человека беспокоят сильные почечные колики, симптом которых устраняют с помощью обезболивающих препаратов. Чтобы мочекаменное заболевание не рецидивировало, важно следить за своим здоровьем, поменять образ жизни, избавиться от вредных привычек.

КАТЕГОРИИ