Протокол лечения кондилом. Комплексный способ лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации
Изобретение относится к области медицины, в частности к дерматовенерологии, и касается лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации. Для этого принимают таблетки йодантипирина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней. Одновременно женщины используют суппозитории генферона по 250000 ME во влагалище, а мужчины - по 500000 ME в задний проход. Суппозитории вводят 2 раза в день в течение 10 дней. При наличии кондилом размерами от 0,1 до 1 см одновременно с назначением фармакотерапии проводят их химическую деструкцию. Способ обеспечивает комплексное противовирусное, противовоспалительное, регенерирующее, антиоксидантное, мембраностабилизирующее воздействие, снижение частоты рецидивов при отсутствии побочных эффектов.
Изобретение относится к медицине, дерматовенерологии, конкретно к способам лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации.
Принципиально лечение остроконечных кондилом (поражений кожи и слизистых оболочек вирусом папилломы человека) направлено на разрушение папилломатозных очагов различными методами, применяемыми в комплексе с иммунотерапией .
Известные способы лечения указанного заболевания заключаются в назначении местного лечения в виде хирургического иссечения, термического, химического, лазерного и радиоволнового воздействия на кондиломатозные разрастания, а также назначении фармакотерапии с применением лекарственных препаратов, снижающих скорость пролиферации кондиломатозной ткани (цитостатики: подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил), стимулирующих защитные свойства организма (неробол, феноболин, метилурацил, иммуномодуляторы) и противовирусный иммунитет (препараты α-, β- и γ- интерферона) .
Однако несмотря на многочисленность предложенных способов лечения данной нозологии, вследствие высокой резистентности к проводимой терапии наблюдается значительное количество рецидивов заболевания (до 70% случаев), что представляет клиническую проблему .
Кроме того, большинство способов лечения имеют недостатки. Так, хирургическое иссечение кондилом или их физико-химическая деструкция сопровождаются болезненностью, кровоточивостью, воспалением и последующим рубцеванием, а для проведения процедур требуется хорошо обученный медицинский персонал . При проведении процедур диатермокоагуляции и лазерного иссечения кондилом высока вероятность ингаляционного заражения медицинского персонала возбудителем заболевания (вирусом папилломы человека) с дымом. Частота рецидивов заболевания при этом составляет от 14 до 60% .
Анаболические препараты являются дорогостоящими и применение их связано с возникновением таких побочных эффектов, как нарушение менструального цикла у женщин, вирилизация, гепатотоксичность, возможная задержка мочеиспускания, повышение артериального давления, сонливость, увеличение массы тела, диспепсические расстройства .
Наличие побочных реакций при лечении цитостатиками (экссудативный дерматит, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, токсическое поражение почек), а также высокая частота рецидивов (30-76%) ограничивают применение препаратов данной группы для лечения аногенитального кондиломатоза, особенно у беременных женщин .
Использующиеся для лечения заболевания препараты интерферона (реаферон, интрон А) могут вызывать побочные эффекты (общее недомогание, неврологическая, гематологическая симптоматика, нарушения функции желудочно-кишечного тракта) в связи с высокой аллергенностью и непереносимостью .
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации является способ, включающий назначение индуктора эндогенного интерферона - йодантипирина - с одновременным проведением химической деструкции кондилом . Недостатком известного способа является длительность одного курса лечения, обусловленная необходимостью приема йодантипирина по следующей схеме: таблетки по 100 мг 2 раза в день в течение 25 дней и в последующем по 100 мг 1 раз в день в течение 50 дней (всего 75 дней). Кроме того, вирус папилломы человека при данном виде лечения может сохраняться в организме пациента до 9 месяцев ввиду отсутствия у йодантипирина прямого противовирусного действия , в связи с чем в среднем у 21% пролеченных пациентов в течение 9 месяцев после лечения развиваются рецидивы заболевания.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения частоты рецидивов и сокращение сроков лечения.
Для решения поставленной задачи в способе лечения аногенитального остроконечного кондиломатоза, заключающемся в назначении фармакотерапии в сочетании с пероральным введением таблеток йодантипирина, назначают йодантипирин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно назначают суппозитории генферона, причем для женщин по 250000 ME во влагалище, а для мужчин по 500000 ME в задний проход 2 раза в день в течение 10 дней. Также, при наличии кондилом размерами от 0,1 до 1 см одновременно с назначением фармакотерапии проводят их химическую деструкацию.
Способ осуществляют следующим образом. После установления диагноза (жалобы, анамнез, аногенитальный статус, цитологическое исследование) при размерах кондилом до 0,1 см назначают таблетки йодантипирина по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно назначают для женщин суппозитории генферона по 250000 ME во влагалище, либо для мужчин суппозитории генферона по 500000 ME в задний проход 2 раза в день в течение 10 дней. При наличии кондилом размерами от 0,1 до 1 см одновременно с назначением йодантипирина и генферона по указанному режиму проводят их деструкцию.
Препарат ЙОДАНТИПИРИН (1-фенил-2,3-диметил-4-йодпиразолон) - разрешен Министерством здравоохранения РФ для применения в медицинской практике (Приказ МЗ и МП РФ от 13.08.96 №316; Регистрационное удостоверение 96/316/2), производится в России (фирма НТМ) . Препарат уменьшает дегрануляцию тучных клеток, что предупреждает освобождение различных медиаторов воспаления, подавляюще влияет на ферменты, синтезирующие простагландины, а также тормозит синтез арахидоновой кислоты. Кроме того, йодантипирин снижает проницаемость мембран, что важно в процессе торможения воспаления . Одним из энергетических компонентов противовоспалительного действия является снижение интенсивности биологического окисления и торможение связанных с ним процессов фосфорилирования и угнетения образования АТФ в митохондриях. Препарат ингибирует репродукцию РНК- и ДНК-содержащих вирусов при участии генома клетки. Антивирусное действие осуществляется на стадии транскрипции генетической информации и является результатом феномена образования и выделения клетками человека видонеспецифичных антивирусных ингибиторов . Йодантипирин является эффективным индуктором интерферона: через 6 часов после введения препарат продуцирует образование интерферона в лейкоцитах . Препарат оказывает мембраностабилизирующее действие, что также обусловливает торможение проникновения вируса в клетку. Наряду с этим йодантипирин обладает иммуномодулирующей активностью, выражающейся в способности к индукции синтеза вируснейтрализующих антител, стимуляции клеточного иммунитета - зрелых Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, хелперов, индукторов. Тормозит активность Т-супрессоров, модулирует клеточный и гуморальный иммунитеты .
Лечебно-профилактическое действие йодантипирина при вирусных инфекциях обусловлено сочетанием его противовоспалительной, вирусной, нейтрализующей, интерферониндуцирующей и иммунокоррегирующей активности .
Показаниями к применению йодантипирина являются грипп, парагрипп, ОРВИ, клещевой энцефалит, неполиомиелитные энтеровирусы Коксаки и ECHO, вирусные везикулярные стоматиты, герпес I и II типов, геморрагическая лихорадка, цитомегаловирусная инфекция . При приеме внутрь препарат быстро попадает в кровь, его элиминация из организма осуществляется за счет почечной экскреции.
Детальные токсикологические исследования показали, что йодантипирин малотоксичен, не обладает мутагенным, эмбриотоксическим, тератогенным, аллергогенным и иммунотоксическим свойствами, хорошо переносится взрослыми и детьми .
Иодантипирин выпускают в таблетках по 100 мг.
Препарат ГЕНФЕРОН - комбинированный препарат, действие которого обусловлено лечебными свойствами компонентов (интерферон α-2; таурин, анестезин), входящих в его состав. Разрешен к применению в Российской федерации с ноября 2005-го года. Регистрационный номер № P № 001812/01. Производится в России (ЗАО «БИОКАД») .
Генферон оказывает местное и системное действие.
Интерферон α-2, входящий в состав препарата генферон, оказывает противовирусное, противомикробное и иммуномодулирующее действие. Под воздействием интерфесона α-2 в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, фагоцитов, а также интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Активизация лейкоцитов, содержащихся во всех слоях слизистых оболочек, обеспечивает их активное участие в ликвидации активных патологических очагов и обеспечивает восстановление продукции секреторного иммуноглобулина А. Интерферон α-2 также непосредственно ингибирует репликацию и транскрипцию вирусов, хламидий.
Таурин, вводящий в состав генферона, обладает регенерирующим, репаративным, мембрано-, гепатопротективным, антиоксидантным и противовоспалительным свойствами.
Анестезин, входящий в состав генферона, являясь местным анестетиком препятствует возникновению болевых ощущений за счет уменьшения проницаемости клеточкой мембраны нервных клеток для ионов натрия, вытеснения ионов кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны, приводящих к блокированию проведения нервных импульсов.
При вагинальном или ректальном применении генферона интерферон α-2 всасывается через слизистую оболочку, поступает в окружающие ткани, в лимфатическую систему, обеспечивая системное действие. Местное действие препарата обусловлено за счет фиксации на клетках слизистой оболочки.
Снижение уровня сывороточного интерферона через 12 часов после применения генферона обусловливает необходимость его повторного применения.
Генферон применяется в качестве комплексной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта: генитальном герпесе, хламидизе, уреплазмозе, микоплазмозе, рецидивирующем вагинальном кандидозе, гарднереллезе, трихомониазе, папилломавирусной инфекции, бактериальном вагинозе, эрозии шейки матки, цервиците, вульвовагините, бартолините, аднексите, простатите, уретрите, баланите, баланопостите .
Противопоказанием к применению генферона является непереносимость компонентов, входящих в состав препарата. Относительным противопоказанием являются аллергические и аутоиммунные заболевания. Допускается применение генферона во второй половине беременности.
Побочными действиями генферона считаются: аллергические реакции в виде кожных высыпаний и зуда, которые обратимы и исчезают через 72 часа после прекращения введения препарата или уменьшения дозы; явления, возникающие при применении всех препаратов интерферона, в том числе озноб, повышение температуры тела, утомляемость, потеря аппетита, мышечная и головная боль, боль в суставах, потливость, а также лейко- и тромбоцитопения, возникающие при введении высоких доз препарата (свыше 1000000 ME ежедневно).
Применение препарата в терапевтическом режиме не вызывает передозировки.
Свойство препаратов (йодантипирин, генферон) влиять на симптоматику остроконечных кондилом аногенитальной локализации, вызванных вирусом папилломы человека 6 и 11 типов, выявлено на основании клинических наблюдений за данной категорией больных. Режим применения йодантипирина установлен на основании клинических наблюдений за группами больных с остроконечными кондиломами аногенитальной локализации; режим применения генферона при рассматриваемой патологии совпадает с инструкцией по применению препарата: суппозитории генферона по 250000 ME (во влагалище), либо по 500000 МЕ (в задний проход) 2 раза в день в течение 10 дней.
Предлагаемым способом лечения было пролечено 83 человека с остроконечными кондиломами аногенитальной локализации с размерами бородавок от 0,1 до 1 см. Из них 62 женщины (74,7%) в возрасте от 17 до 55 лет и 21 мужчина (25,3%) в возрасте от 18 до 52 лет. По распространенности кондилом больные были распределены на 4 группы. Первую группу составили больные (17 женщин и 6 мужчин, всего - 23 человека), страдающие исключительно перианальным кондиломатозом. Вторую группу составили 24 женщины, страдающие аногенитальным кондиломатозом. В третью группу вошли 23 женщины с генитальным кондиломатозом. Четвертую группу составили 15 мужчин с исключительно генитальными кондиломами. Кондиломатозные поражения гениталий локализовались: у женщин - преимущественно в области больших и малых половых губ, клитора, устья уретры и прилегающих кожных покровов; у мужчин - на эпителии крайней плоти, головки и уздечки полового члена, прилегающих кожных покровах. Перианальное распространение кондилом характеризовалось локализацией бородавок на эпителии перианальной области, в отдельных случаях переходящих на слизистую оболочку прямой кишки.
Клинические наблюдения по применению предлагаемого способа, включающего введение йодантипирина в комплексе с генфероном для лечения остроконечных кондилом, показали, что элиминация вируса папилломы человека по результатам полимеразной цепной реакции через 3 месяца происходила у 76 человек (91,6%), через 6 месяцев - еще у двоих пациентов. За 6 месяцев наблюдения было зарегистрировано 2 рецидива кондиломатоза у 2 мужчин (2,4% от общего числа больных). Индивидуальной непереносимости препаратов отмечено не было. В целом результаты лечения свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности комплексного применения йодантипирина и генферона и целесообразности их применения для лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации.
Пример 1 (выписка из амбулаторной карты). Больная Б., 23 года, обратилась с жалобами на множественные образования, жжение и зуд в области входа во влагалища и ануса.
Анамнез заболевания. Болеет в течение 8 месяцев. Неоднократно лечилась у гинеколога по поводу остроконечных кондилом вульвы и промежности. С целью лечения проводилась элетрокоагуляция кондилом, обработка ферезолом, внутримышечное введение циклоферона, иммуномакса. В результате проведенной терапии периоды ремиссии заболевания составляли от 3 до 6 недель, после чего высыпания появлялись в еще большем количестве. По результатам полимеразной цепной реакции возбудитель заболевания (вирус папилломы человека 6 типа) обнаруживался постоянно. В течение последнего месяца возникли явления диспареунии (болезненность при половом контакте).
Гинекологический анамнез. Менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. В течение последнего года - один половой партнер, контрацепция - презерватив. Беременностей - 0.
Генитальный статус. Наружные половые органы сформированы правильно, бартолиниевые железы без особенностей. В области уретры, преддверия влагалища, задней спайки вульвы, нижней трети малых половых губ, промежности определяются множественные мелкие бородавчатые разрастания по типу «цветной капусты» размерами от 0,3 до 0,7 см, покрытые белесоватым налетом со слабым неприятным запахом. В области вульвы определяются множественные трещины, атрофические рубчики, болезненные при пальпации. Стенки влагалища гиперемированы, шейка матки цилиндрической формы, чистая. Тело матки кпереди не увеличено, грушевидной формы, плотное, подвижное, безболезненно. Придатки эластичны с обеих сторон, пальпация их безболезненная. Выделения - умеренные бели.
Выставлен предварительный диагноз: рецидивирующие аногенитальные бородавки; подострый вульвит. По результатам дальнейшего обследования выявлено.
Мазок на степень чистоты:
Влагалища: лейкоциты - единичные в поле зрения; плоский эпителий - большее количество. Флора - мелкая палочка; гонококки, трихомонады отсутствуют.
Вульвы: лейкоциты - 20-30 в поле зрения; плоский эпителий в большом количестве. Флора - кокковая в большом количестве.
Цитологическое исследование: шейка матки - эпителий без особенностей, отпечаток с вульвы - гиперкератоз плоского эпителия; множественные койлоциты (признак папилломавирусного поражения тканей).
Кольпоскопия: без признаков патологического процесса.
Иммуноферментный анализ на наличие суммарных антител к бледной трепонеме - реакция отрицательная.
Полимеразная цепная реакция: обнаружен вирус папилломы человека 6 типа.
Выставлен диагноз: рецидивирующие аногенитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека 6 типа: хронический вульвит.
Назначено лечение согласно предлагаемому способу: таблетки йодантипирина по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно суппозитории генферона по 250000 ME во влагалище 2 раза в день в течение 10 дней. Наряду с назначением фармакотерапии в 1-й и 6-й дни от начала лечения была проведена химическая деструкция кондилом на слизистых оболочках солковагином и на коже промежности - солкодермом (согласно рекомендациям к применению препаратов).
В результате проведенного лечения эпителизация слизистых оболочек завершилась к 5-му дню. Болезненные ощущения в местах поражений исчезли. При контрольном осмотре через 14, 30, 40 и 75 дней, 6 и 9 месяцев после начала лечения рецидивов заболевания выявлено не было. Цитологическое исследование - без особенностей. При контрольном обследовании (полимеразная цепная реакция) выявлено наличие ВПЧ 6 типа через 30 дней от начала лечения, отсутствие возбудителя - через 75 дней.
Особенностью периода лечения было отсутствие болевых ощущений после сеансов деструктивной терапии и исчезновение зуда и жжения в ранние сроки лечения. Кроме того, в результате проведенного лечения исчезли признаки гиперкератоза и хронического вульвита. При половых контактах явления диспареунии не отмечались.
Пример 2 (выписка из амбулаторной карты). Больной Г., 25 лет, обратился с жалобами на множественные образования на половом члене и промежности, жжение и зуд в области заднего прохода.
Анамнез заболевания. Болен в течение 4 месяцев. Самостоятельно лечился препаратами: подофиллотоксином, панавиром. В результате самостоятельного лечения в течение 2 месяцев период ремиссии заболевания составил 3 недели, после чего высыпания появились вновь в еще большем количестве. После консультации уролога по доводу остроконечных кондилом полового члена, ануса и промежности направлен к дерматовенерологу для лечения. По результатам полимеразной цепной реакции обнаружен возбудитель заболевания - вирус папилломы человека 11 типа. Половой жизнью не живет в течение последнего месяца в связи с болезненностью при половых контактах в области ануса.
Локальный статус. Наружные половые органы сформированы правильно, пальпация мошонки, полового члена безболезненна, губки уретры розовые, чистые, патологических выделений нет. В области уздечки полового члена, головки, промежности и ануса определяются множественные мелкие бородавчатые разрастания по типу «цветной капусты» размерами от 0,1 до 0,5 см, покрытые белесоватым налетом; имеются атрофические рубчики в местах предыдущего лечения, болезненные при пальпации. Ампула прямой кишки ровная, складчатая, на слизистой оболочке прямой кишки в области сфинктера определяются множественные папилломатозные образования размерами до 0,3 см.
Выставлен предварительный диагноз: рецидивирующие остроконечные кондиломы полового члена, промежности и ануса.
По результатам дальнейшего обследования выявлено:
Мазок на степень частоты уретры: лейкоциты - единичные в поле зрения; плоский эпителий - 1-3 в поле зрения; флора - единичные кокки; гонококки, трихомонады - отсутствуют.
Иммуноферментный анализ на наличие суммарных антител к сифилису - реакция отрицательная.
Полимеразная цепная реакция: обнаружен вирус папилломы человека 11 типа.
Выставлен диагноз: рецидивирующие остроконечные кондиломы полового члена, промежности и ануса, вызванные вирусом папилломы человека 11 типа.
Назначено лечение согласно предлагаемому способу: таблетки йодантипирина по 100 мг через рот 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно суппозитории генферона по 500000 ME в задний проход 2 раза в день в течение 10 дней. Наряду с назначением фармакотерапии в 1-й и 5-й дни от начала лечения проводили химическую деструкцию кондилом на слизистых оболочках солковагином и на коже промежности - солкодермом (согласно рекомендациям по применению препаратов).
В результате проведенного лечения эпителизация слизистых оболочек завершилась к 4-му дню. Болезненные ощущения в местах поражений исчезли. При контрольном осмотре через 15, 30, 41 и 75 дней, 6 и 9 месяцев после начала лечения рецидивов заболевания выявлено не было. При контрольном обследовании (полимеразная цепная реакция) через 30 и 75 дней от начала лечения вирус папилломы человека отсутствовал.
Зуд и жжение исчезли в ранние сроки течения (5-6 дней).
Особенностями периода лечения было быстрое купирование субъективной симптоматики (боль, зуд, жжение в облачи деструкции кондилом) в местах применения генферона (ампула прямой кишки, перианальная область), а также отсутствие рецидивирующего процесса на половом члене в связи с системным действием препарата в лимфатической системе после его всасывания из окружающих тканей.
Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о лечении остроконечных кондилом аногенитальной локализации йодантипирином и генфероном в заявляемой дозе свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию «новизна» и «существенные отличия». Предлагаемый способ лечения соответствует критерию «промышленно применимый», так как он с успехом прошел клинические испытания в клинике кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета, в МЛПМУ «Поликлиника №6» и медицинском объединении «Здоровье» г.Томска.
Данный режим применения йодантипирина обоснован тем, что согласно клиническим наблюдениям использование препарата в меньшей дозе (1 таблетка в день) сопровождалось рецидивированием заболевания с частотой до 45%, а в большей (3-4 таблетки в день) - в 26% случаев появлялись диспепсические расстройства в виде изжоги. В отличие от известного способа применения йодантипирина в предлагаемом способе продолжительность приема препарата сокращена до 1 месяца, что обосновано отсутствием рецидивов при данной продолжительности течения. При меньшей продолжительности лечения препаратом (2-3 недели) количество рецидивов увеличивалось до 14%.
Режим применения генферона обусловлен инструкцией по применению препарата. Сокращение периода применения генферона (5-7 дней) сопровождалось увеличением рецидивов до 15% случаев, а также болезненностью в период эпителизации после повторных обработок в связи с прекращением применения препарата. Применение генферона с меньшей частотой (один раз в сутки) не рекомендовано инструкцией по применению препарата (снижение уровня сывороточного интерферона через 12 часов после введения генферона обусловливает необходимость повторного его применения), а увеличение кратности приема (3-4 раза в сутки) либо одноразовой дозы - столь же эффективно, как и при двукратном приеме, и, кроме того, увеличивает частоту нежелательных побочных эффектов (потливость, утомляемость, аллергические реакции).
Таким образом, предлагаемый способ лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации, вызванных вирусом папилломы человека 6 либо 11 типов, позволяет добиться стойкого клинического эффекта у больных с размерами бородавок до 1 см, а именно снизить частоту рецидивов заболевания. Это несомненно определяет предложенный способ лечения как более эффективный по сравнению с известными на сегодняшний день способами терапии. Кроме того, хорошая переносимость йодантипирина и генферона, наличие у них противовоспалительной активности, удобный способ применения, не требующий присутствия медицинских специалистов и позволяющий избежать постинъекционных осложнений, наличие обезболивающего свойства у генферона, позволяющего в ранние сроки купировать болевую симптоматику, относительная дешевизна и доступность приобретения препаратов в сети аптек, изготовление йодантипирина и генферона отечественными производителями позволяют широко применять данный способ лечения практически у всех больных, обратившихся по поводу остроконечных кондилом аногенитальной локализации, в стационарных и в амбулаторных условиях.
Литература
1. Скрипкин Ю.К., Яцуха М.В. Остроконечный кондиломатоз // Российский медицинский журнал. - 1998. - №4. - С.39-42.
2. McMillan A. The management of difficult anogenital warts // Sex. Transm. Infect. - 1999. - №3. - Р.192-194.
3. Кривошеев Б.Н., Криницына Ю.М. Терапевтическая эффективность солкодерма у больных с папилломавирусными поражениями кожи и слизистых оболочек // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2001. - №3. - С.10-13.
4. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, - проблема настоящего и будущего // Акушерство и гинекология. - 2003. - №6. - С.3-6.
5. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кузнецова Ю.Н., Дубенский В.В., Гармонов А.А., Чхатвал Н.А., Максимов М.О., Литвин О.О., Стовбун С. В., Сергиенко В.И. Клиническая эффективность панавира в терапии папилломавирусной инфекции // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - №1. - С.24-27.
6. Жуков Н.А. Лечение остроконечных кондилом у мужчин // Вестник дерматологии и венерологии. - 1983. - №9. - С.65-66.
7. Беляева Т.Л., Антоньев А.А. Современные аспекты лечения остроконечных кондилом // Вестник дерматологии и венерологии. - 1989. - №7. - С.58-60.
8. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Хидиятов И.И. Проблема остроконечных перианальных кондилом // вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1993. - №5-6. - С.123-125.
9. Гомберг М.А., Соловьев A.M. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 2 // Вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - №3. - С.23-27.
10. Rhea W.G. Jr., Bourgeois В.М., Sewell D.R. Condyloma acuminata: a fatal disease? // Am. Surg. - 1998. - №11. - P.1082-1087.
11. Beutner K.R., Wiley D.J., Douglas J.M., Tyring S.K., Fife K., Trofatter K., Stone K.M. Genital warts and their treatment // Clin. Infect. Dis. - 1999. - V.28, Suppl.1. - S.37-56.
12. Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин / Под ред. В.И.Кулакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 112 с.
13. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. - СПб.: Ольга, 2000. - 572 с.
14. Герасимчук Е.В. Опыт применения панавира при герпесвирусной и папилломавирусной инфекции // Клиническая дерматология и венерология. - 2006. - №4. - С.77-80.
15. Jablonska S. Traditional therapies for the treatment of condylomata acuminata (genital warts) // Australas J. Dermatol. - 1998. - V.39, Suppl.1. - S.2-4.
16. Maw R.D. Treatment of anogenital warts // Dermatol. Clin. - 1958. №4 - P.829-834.
17. Егоров Н.А., Щербаков И.Б. О терапии остроконечных кондилом // Вестник дерматологии и венерологии. - 1983. - №5. - С.60-61.
18. Лекарственные средства, применяемые в медицинской практике в СССР / Под ред. М.А.Клюева. - М.: Медицина, 1991. - 512 с.
19. Gross G., Rogozinski T., Schofer H., Jablonska S., Roussaki A., Wohr С., Brzodsa J. Recombinant interferon beta gel as an adjuvant in the treatment of recurrent genital warts: results of a placebo-controlled double-blind study in 120 patients // Dermatology. - 1998. - №3. - Р.330-334.
20. Шперлинг Н.В., Пестерев П.Н., Саратиков А.С., Шперлинг И.А. Лекарственное средство и способ лечения генитального остроконечного кондиломатоза. Патент на изобретение №2221562 - 2003 г.
21. Лепехин А В., Саратиков А.С., Пучкова Н.Н., Ратнер Г.М., Бужак Н.С. Йодантипирин - новое эффективное средство для профилактики гриппа и других ОРВИ // Сибирский медицинский журнал. - 2000. - №2. - С.19-21.
22. Саратиков А.С., Прищеп Т.П., Яворовская В.Я. Противовоспалительные свойства производных пиразолона. - Томск: Изд-во ТГУ, 1975. - 200 с.
23. Саратиков А.С., Сокерин О.Л. Лечебно-профилактическое применение йодатипирина // Материалы выездной сессии СО РАМН - Новосибирск, 1996. - С.85-87.
24. Саратиков А.С., Яворовская В.Я. Йодантипирин - средство лечения и профилактики клещевого энцефалита // Экспериментальная и клиническая фармакология. 1998. - Т.61. - С.51-53.
25. Саратиков А.С., Наумова А.В. Йодантипирин - противовирусный препарат // 2-я Межрегиональная фармацевтическая конференция «Сибирская фармация на рубеже XXI века». Материалы конференции. - Новосибирск. 2000. - С. 108-110.
26. Грищенко Л.Н., Евстропов А.Н. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на индукцию интерферона // Антибиотики. - 1990. - Т. 35 - №7. - С.27-29.
27. Саратиков А.С., Яворовская В.Я. Йодантипирин - новый противовирусный препарат // Химико-фармацевтический журнал. - 1997. - №6. - С.55-56.
28. Отчет об экспериментальном исследовании безвредности йодантипирина для развивающихся животных/СГМУ; Руководитель А.С.Саратиков. - Томск: Изд-во ТГУ, 1997. - 16 с.
29. Инструкция по применению препарата Генферон.
30. Уджуху В.Ю., Кубылинский А.А., Тихомирова А.А. Опыт применения Генферона и криодеструкции при лечении поражений аногенитальной области вирусом папилломы человека// Инфекционные болезни. - 2006. - №3. - С.1-3.
Способ лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации, заключающийся в проведении фармакотерапии путем перорального введения таблеток йодантипирина и деструкции образований, отличающийся тем, что назначают йодантипирин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно применяют суппозитории генферона по 250000 ME во влагалище у женщин, либо по 500000 ME в задний проход у мужчин 2 раза в день в течение 10 дней, причем при наличии кондилом размерами от 0,1 до 1 см одновременно с назначением фармакотерапии проводят их химическую деструкцию.
Изобретение относится к области медицины, в частности к дерматовенерологии, и касается лечения остроконечных кондилом аногенитальной локализации
Остроконечные кондиломы – это маленькие выросты телесного цвета, которые могут появляться на половых органах, вокруг заднего прохода, иногда во рту. Это вирусное заболевание, возбудителем которого служит вирус папилломы человека (ВПЧ).
Что такое вирус папилломы человека?
Вирус папилломы человека (далее – ВПЧ) распространен повсеместно и вызывает целый ряд заболеваний кожи и слизистых. В настоящее время известно более 100 типов этого вируса. При этом разные типы ВПЧ вызывают разные заболевания. Например, ВПЧ типа 1 вызывает подошвенные бородавки, ВПЧ типа 2 и 4 – простые бородавки, ВПЧ типа 3 и 10 – плоские бородавки, ВПЧ типа 6 и 11 – остроконечные кондиломы, ВПЧ типа 16, 18, 31, 33 и 35 вызывают дисплазию шейки матки и увеличивают риск рака шейки матки.
Заражение ВПЧ происходит контактным путем, то есть при контакте с инфицированной кожей или слизистыми. Бытовое заражение не исключено. После заражения вирус остается в коже и слизистых. В кровь и другие органы он не попадает.
ВПЧ размножается в глубоких слоях кожи. Он находится внутри клеток. По мере «созревания» и перемещения в верхние слои кожи зараженных эпителиальных клеток, «созревают» и перемещаются выше и вирусы. Достигнув верхних слоев кожи, ВПЧ выходит на поверхность. Заразными являются только вирусы, достигшие поверхности кожи.
Особенностью инфекции ВПЧ является то, что она может неопределенное время находиться в латентном (спящем) состоянии. При этом вирус находится в глубине кожи, но на поверхность не выделяется. В таком состоянии маловероятно как заражение других людей, так и выявление ВПЧ лабораторными методами.
Какие типы ВПЧ поражают половые органы?
Все типы ВПЧ, поражающие кожу и слизистые половых органов, делят на две группы.
Типы ВПЧ «высокого риска» (прежде всего 16, 18, 31, 33 и 35) вызывают дисплазию шейки матки и увеличивают риск рака шейки матки. Они не вызывают остроконечные кондиломы.
Типы ВПЧ «низкого риска» (главным образом 6 и 11) вызывают остроконечные кондиломы, но не вызывают дисплазию шейки матки и не увеличивают риск рака шейки матки.
Заражение ВПЧ происходит при половых контактах во влагалище и прямую кишку, реже при оральных половым контактах. Бытовое заражение не исключено, но изучено мало. Возможно заражение новорожденных во время родов.
Насколько распространена инфекция ВПЧ?
Инфекцию ВПЧ относят к наиболее распространенным инфекциям, передающимся половым путем, во всем мире (как в развивающихся, так и в развитых странах). При этом она не ограничивается традиционной группой риска (проститутки; лица, часто меняющие половых партнеров; наркоманы), а широко распространена во всех слоях общества. К группе риска инфекции ВПЧ можно отнести практически всех людей, живущих половой жизнью.
Вот несколько цифр, наглядно демонстрирующих распространенность инфекции ВПЧ:
Более 50% людей, живущих половой жизнью, заражены ВПЧ
(одним или несколькими типами).
При обследовании студенток американских колледжей было выяснено, что более половины из них заражаются ВПЧ от своих первых 2-3 половых партнеров.
Как проявляются остроконечные кондиломы?
У подавляющего большинства людей, зараженных ВПЧ (любого типа), он никак не проявляется. Вирус находится под контролем иммунной системы.
Остроконечные кондиломы возникают лишь у 1-2% людей, зараженных ВПЧ «низкого риска». Их возникновение и возможные дальнейшие рецидивы связаны с ослаблением общего и местного иммунитета.
Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, которые травмируются при половых контактах. От момента заражения до появления остроконечных кондилом может пройти от нескольких недель до нескольких лет.
На половых органах появляются бородавчатые образования розового или телесного цвета. Размер элементов – от 1 мм до нескольких сантиметров. Высыпания могут расти, постепенно приобретая вид цветной капусты.
У мужчин остроконечные кондиломы чаще всего возникают на головке полового члена, венце головки, уздечке крайней плоти и внутреннем листке крайней плоти.
У женщин поражается уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, преддверие влагалища, девственная плева, влагалище и шейка матки.
Как у мужчин, так и женщин остроконечные кондиломы могут возникать вокруг заднего прохода. Такая локализация высыпаний обычно не связана с анальными половыми контактами. Дело в том, что ВПЧ поражает не ограниченный участок, а большие участки кожи (как правило, это вся кожа половых органов, паховая область, промежность, кожа вокруг заднего прохода).
Течение остроконечных кондилом
Течение остроконечных кондилом зависит от иммунной системы. Возможны следующие варианты:
постепенный рост кондилом (как размеров, так и их количества);
отсутствие изменений (в течение длительного времени);
самостоятельное разрешение.
Осложнения остроконечных кондилом:
могут травмироваться и кровоточить;
могут препятствовать нормальной половой жизни;
могут беспокоить, как косметический дефект;
могут вызывать психологический дискомфорт и снижение самооценки;
могут препятствовать нормальным родам.
Как проявляется инфекция ВПЧ «высокого риска»?
Инфекция ВПЧ «высокого риска» (16, 18, 31, 33 и 35) в большинстве случаев протекает бессимптомно. Эти типы вируса могут вызывать дисплазию шейки матки, а также увеличивать риск рака шейки матки.
Как проводится диагностика остроконечных кондилом?
Обычно для диагностики остроконечных кондилом достаточно осмотра. При типичных остроконечных кондиломах в выявлении и определении типа ВПЧ нет необходимости.
У мужчин за остроконечные кондиломы очень часто принимают папулезное ожерелье полового члена (проявляется 1-3 рядами отдельно расположенных папул диаметром 1-2 мм, локализованными на венце головки и симметрично в области уздечки крайней плоти). Это вариант нормы.
У женщин за остроконечные кондиломы нередко принимают микропапилломатоз половых губ (отдельно расположенные папулы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища). Это также вариант нормы.
Кроме того, при подозрении на остроконечные кондиломы следует исключать ряд заболеваний, таких как контагиозный моллюск и широкие кондиломы (проявления сифилиса).
Всех больных остроконечными кондиломами в обязательном порядке обследуют на сифилис и ВИЧ. Целесообразно обследование и на другие инфекции, передающиеся половым путем.
Как проводится диагностика дисплазии шейки матки?
Учитывая распространенность инфекции ВПЧ (включая типы «высокого риска») всем женщинам показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки для своевременного выявления дисплазии шейки матки.
У женщин с остроконечными кондиломами (как и у половых партнерш мужчин с остроконечными кондиломами) риск дисплазии шейки матки не выше, чем у остальных женщин. Им показано цитологическое исследование мазков с шейки матки с той же периодичностью (1 раз в год).
Лечение остроконечных кондилом и инфекции ВПЧ
Существует множество методов лечения остроконечных кондилом. Ни один из них не является идеальным или универсальным. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
В настоящее время лечения, избавляющего от инфекции ВПЧ, не существует. Современное лечение остроконечных кондилом по своей сути является симптоматическим и преследует цель удалить или уменьшить симптомы заболевания. Оно не избавляет от инфекции ВПЧ и не предупреждает дальнейшей передачи вируса.
После любого метода лечения возможны рецидивы. Методы лечения остроконечных кондилом, применяемые в настоящее время, не имеют преимуществ друг перед другом в снижении риска рецидивов. После любого лечения риск рецидивов составляет около 30%.
Коснемся лишь наиболее распространенных методов:
Криодеструкция жидким азотом. Метод заключается в воздействии на кондиломы низкой температурой. Метод не требует обезболивания и хорошо переносится. Рубцы после криодеструкции возникают редко.
Лазерная терапия представляет собой удаление остроконечных кондилом с помощью лазера. Метод требует обезболивания. Возможно образование рубцов. Лазерная терапия является резервным методом лечения. С него не следует начинать лечение остроконечных кондилом.
В процессе лазерной терапии взвесь вирусов попадает в воздух. Поэтому персонал должен быть масках, а помещение должно быть оборудовано вытяжкой.
Электрокоагуляция. Суть метода – воздействие на кондиломы высокой температурой. Метод требует обезболивания. Возможно образование рубцов.
В процессе электрокоагуляции взвесь вирусов попадает в воздух. Поэтому персонал должен быть масках, а помещение должно быть оборудовано вытяжкой.
Подофиллотоксин (Кондилайн Никомед, Кондилин). Препарат представляет собой экстракт из растений рода Podophyllum. Он вызывает некроз остроконечных кондилом. Его наносят специальным аппликатором (который входит в комплект) 2 раза/сут с интервалом 12 ч в течение 3 сут ежедневно. Затем на 4-7 сут делает перерыв. Следует избегать попадания препарата на здоровую кожу. Лечение продолжают до исчезновения остроконечной кондиломы, но не более 5 нед. Нередко возникают умеренное жжение, болезненность и краснота. Эти симптомы обычно разрешаются в течение нескольких суток. Хотя препарат предназначен для самостоятельного использования и содержит подробную инструкцию (обязательно прочитайте перед применением!), следует лечиться под руководством врача.
Внимание!
Беременным подофиллотоксин противопоказан. Женщинам детородного возраста показана надежная контрацепция или отказ от половой жизни во время лечения этим препаратом.
Интерферон применяют местно (обкалывают им кондиломы) или системно (вводят внутримышечно. Применение интерферона часто сопровождается гриппоподобным состоянием (высокая температура, озноб, недомогание, головная боль). По эффективности интерферон не превосходит другие методы. Во многих странах широкое применение интерферона при остроконечных кондиломах не рекомендуется из-за выраженных побочных эффектов.
Имиквимод (Aldara, производитель – 3M Pharmaceuticals) в форме 5% крема применяют для местного лечения остроконечных кондилом. Его наносят 3 раза в неделю перед сном, утром смывают водой с мылом. Лечение продолжают до разрешения высыпаний. Максимальная продолжительность лечения составляет 16 нед. Препарат эффективен при небольшом размере кондилом. При этом его эффективность у женщин выше, чем у мужчин. Безопасность при беременности не изучена. В России препарат находится в процессе регистрации.
Эффективность иммунных препаратов, широко применяемых в нашей стране (Полудан, Амиксин, Иммунал, Циклоферон, Иммуномакс, Полиоксидоний, ...) не доказана. Качественных исследований, доказывающих их эффективность, нет. В развитых странах их не применяют.
Каковы перспективы лечения остроконечных кондилом?
В настоящее время разрабатываются противовирусные препараты и вакцины для лечения инфекции ВПЧ. Скорее всего, в ближайшие несколько лет эти исследования не смогут принципиально изменить ситуацию с лечением остроконечных кондилом. Однако в отдаленной перспективе (более 10 лет), скорее всего, появятся препараты и вакцины, эффективные в отношении ВПЧ.
Как выбрать метод лечения остроконечных кондилом?
(1) Вопрос о выборе метода лечения должен решаться лечащим врачом индивидуально для каждого больного. При этом учитывается множество факторов (тип остроконечных кондилом, их количество, локализация и т. д.). Окончательное решение должно приниматься после согласования мнения врача и пожеланий больного.
(2) Учитывая возможность самостоятельного разрешения остроконечных кондилом, иногда целесообразно не проводить никакого лечения.
(3) Учитывая возможность повторного появления кондилом после их удаления, агрессивные методы лечения (при которых высок риск побочных эффектов) лучше не применять.
Как предотвратить повторное возникновение остроконечных кондилом?
Инфекция ВПЧ является пожизненной. Ни один из современных методов лечения не избавляет от ВПЧ и не может гарантировать отсутствие рецидивов (повторного появления). Частота рецидивов после лечения любым из методов составляет около 30%.
Для снижения риска рецидивов логично было бы применение иммуностимуляторов. Однако эффективность современных иммунных препаратов (Полудан, Амиксин, Иммунал, Циклоферон, Иммуномакс, Полиоксидоний, ...) не доказана.
В этой ситуации единственное, что можно порекомендовать – избегать факторов, снижающих иммунитет (переохлаждение, курение, сильные эмоциональные стрессы, злоупотребление алкоголем, хроническое переутомление, авитаминоз).
Использование презервативов при контактах с постоянными половыми партнерами нецелесообразно, так как к моменту начала лечения они уже инфицированы. Использование презервативов после инфицирования не влияет на дальнейшее течение остроконечных кондилом.
М.А.ГОМБЕРГ, д.м.н., профессор, А.М.СОЛОВЬЕВ, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва
Лечение бородавок и остроконечных кондилом - просто и эффективно
В настоящее время широко распространены инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). По оценкам Центра по контролю заболеваемости (CDC), в США ВПЧ инфицируются до 5,5 млн человек в год (Armstrong G.L., et al., 2001). В Европе в год регистрируется 554 000 случаев, вызванных этими вирусами: в т.ч. цервикальных неоплазий легкой степени (CIN I), генитальных бородавок, цервикальных неоплазий средней и тяжелой степени (CIN II и III), рака шейки матки. Таким образом, в сутки по этой причине умирает 40 человек .
Ключевые слова: вирус папилломы человека (ВПЧ), ВПЧ-ин-фекция, гениталии, бородавки, деструкция, цитотоксичес-кие средства, интерфероны, иммуномодуляторы, противовирусные препараты
Основным клиническим результатом инфицирования клеток эпителия ВПЧ являются бородавки и кондиломы, представляющие псевдоопухолевые пролиферации кожи и слизистых оболочек. Различают вульгарные, плоские, подошвенные и аногенитальные бородавки (кондиломы). Некоторые типы ВПЧ способны вызывать дисплазию эпителия генитального тракта, которая может прогрессировать в полоскоклеточный рак.
Н ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВПЧ
Согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение должно быть направлено либо на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, либо на сочетание этих подходов.
Существует много методов для лечения бородавок и кондилом, но ни один из них не является абсолютно эффективным, поскольку рецидивы заболевания возможны после любого из них. В связи с этим врач должен подобрать для каждого больного наиболее оптимальный из имеющихся в арсенале способов лечения.
В Европейском руководстве по лечению дерматологических заболеваний (под ред. А.Кацамбаса, 2008) представлена следующая классификация методов лечения аногенитальных бородавок:
I. Местные препараты.
1. Кератолитики и прижигающие средства: салициловая и молочная кислоты, уксусная кислота и трихлоруксусная кислота.
■ Существует много методов для лечения бородавок и кондилом, но ни один из них не является абсолютно эффективным.
2. Цитотоксические препараты: подофиллин, подофилло-токсин.
3. Ингибиторы ДНК: 5-фторурацил, блеомицин, цидофовир.
4. Местные ретиноиды.
II. Деструктивные методы:
1) электрохирургические методы;
2) криотерапия;
3) лазеротерапия;
4) хирургическое иссечение;
5) лазерный фототермолиз.
III. Препараты - модификаторы клеток - системные ретиноиды.
IV. Противовирусные препараты и модуляторы иммунного ответа:
1) интерфероны;
2) имихимод;
3) инозин пранобекс (Изопринозин).
Основным отличием деструктивных методов является то, что при их использовании кондиломы разрушаются быстро, часто одномоментно. При использовании других методов они ликвидируются в течение нескольких часов или недель. Как правило, это время сопоставимо со временем заживления очагов после воздействия физических методов. По данным разных авторов, частота рецидивов не зависит от выбора метода лечения. Таким образом, очевидные преимущества физических методов нивелируются. Для применения физических деструктивных методов необходимы специальные помещения, дорогостоящее оборудование, обученный персонал, имеющий сертификаты на данный вид медицинской деятельности. Все это ограничивает применение данных методов в широкой практике, особенно в условиях небольших медицинских центров или в районах, где в поликлинике имеются лишь дерматовенерологический, гинекологический или урологический кабинеты. В связи с этим особый интерес представляют консервативные методы лечения, которые может применить любой практикующий врач.
КЕРАТОЛИТИКИ И ПРИЖИГАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Для удаления кондилом применяют концентрированные растворы кислот, щелочей, солей и др., например Ферезол, перекись водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты на основе салициловой и молочной кислот, уксусную и азотную кислоту, соки туи и чистотела. К сожалению, все эти методы обладают невысокой, плохо прогнозируемой эффективностью, многочисленными побочными эффектами, а упорядоченных данных об эффективности этих препаратов немного. Но есть среди химических препаратов, обладающих деструктивным действием, такие, о которых есть достаточно данных как в отечественной, так и в зарубежной литературе, например Солкодерм.
Солкодерм. Солкодерм - это водный раствор, активной составляющей которого являются продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной кислотой, имеющей концентрацию 6,6 Н. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл. При местном применении на пораженных участках Солкодерм ведет к прижизненной фиксации (сохраняется структура новообразования) с последующей мумификацией патологически измененной ткани, с которой препарат
■ Продукты окисления азота имеют некоторые дополнительные клинические преимущества, например, более полное разрушение пораженного участка и уменьшение повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани.
вступает в соприкосновение. Заживление происходит под струпом, что исключает образование открытой раневой поверхности. Осложнения лечения, такие как вторичная инфекция или образование рубцов, по данным литературы, наблюдаются крайне редко. Благодаря простоте в использовании, эффективности в удалении пораженных тканей, минимальному негативному влиянию на окружающие ткани и способности контролировать масштаб обработки, Солкодерм удобно применять для лечения широкого диапазона доброкачественных изменений кожи.
Уникальность Солкодерма в том, что входящие в его состав кислоты, обладая невысокой концентрацией и, следовательно, небольшой вероятностью побочных эффектов, оказывают выраженный клинический эффект за счет окислительно-восстановительных реакций. Продукты окисления азота, образующиеся в результате этих реакций, имеют некоторые дополнительные клинические преимущества, например, более полное разрушение пораженного участка и уменьшение повреждающего воздействия на окружающие здоровые ткани (Weiner M., et al., 1983).
В нашей практике мы активно пользуемся этим препаратом уже много лет. В связи с появлением на фармацевтическом рынке разнообразных новых средств местной терапии
Солкодерм
информация для специалистов
ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО И БЕЗБОЛЕЗНЕННОГО УДАЛЕНИЯ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ, ВУЛЬГАРНЫХ И ПОДОШВЕННЫХ БОРОДАВОК.
раствор органических кислот и нитрата ^еди в азотной кислоте _
* Избирательное действие на пораженную вирусом ткань
* Минимальный риск развития рецидива
PV п N1 015196/ОП ОТ 2107 03
I Ип"л ж гни» ^«ияш:)
ВД"ЖапеОа С Н-^ТДО!*^ ГО ЫВДШййЮИу гдодеишМй
папилломатозных разрастаний мы провели повторное открытое исследование по изучению эффективности Солко-дерма, чтобы в будущем иметь возможность исследовать и сравнивать эффективность новых препаратов. Под нашим наблюдением находилось 24 больных (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 17 до 41 года (средний возраст 25,8 года): 16 больных с остроконечными кондиломами на половых органах, 3 больных с вульгарными бородавками на кистях рук, 2 больных с подошвенными бородавками и 3 - с невусами гладкой кожи. Солкодерм наносили имеющимися в наборе специальными пластиковыми шпателями или с помощью стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную спиртом поверхность очага. Наиболее быстрый способ насыщения очага достигался при нанесении раствора с помощью капиллярных трубочек с последующим механическим воздействием пластиковым шпателем для более глубокой пене-трации раствора. Обработку бородавок проводили до появления желтого окрашивания очагов, расположенных на коже, или белого окрашивания очагов, расположенных на слизистых оболочках. Появление равномерной желтой или белой окраски свидетельствует о достаточности обработки и является гарантией последующей мумификации образования. Через 3-5 дней после первичной обработки проводили контрольный осмотр больных. В случае необходимости проводили повторную обработку очагов Солкодермом.
У больных остроконечными кондиломами и невусами в большинстве случаев было достаточно однократной обработки Солкодермом. Полное отторжение образующегося через несколько часов после обработки Солкодермом струпа происходило в период от 5 (при кондиломах) до 14 (при не-вусах) дней в зависимости от локализации и размера поражений. Для лечения вульгарных бородавок требовалось проведение 2-3 сеансов терапии, для лечения подошвенных бородавок - 3-4 сеанса. Полного исчезновения поражений удалось добиться во всех случаях. Больные переносили лечение хорошо, серьезных побочных эффектов отмечено не было. При контрольном наблюдении в течение 6 месяцев рецидив заболевания отметили лишь у 3 больных с остроконечными кондиломами.
Полученные нами данные о высокой эффективности и хорошей переносимости терапии Солкодермом полностью совпадают с данными, полученными в ходе крупных зарубежных исследований. При лечении обыкновенных и подошвенных бородавок препарат оказался эффективен у 85-94% больных (уровень рецидивирования составил 6-10%) (НеН^ К, Вит Р., Binet О., 1984). При лечении остроконечных кондилом у мужчин и женщин эти показатели составили 80,1 и 7,0% соответственно, причем у 64,7% больных эффект был достигнут после однократной обработки (Brokalakis X, et а1., 1984).
Учитывая такие показатели, как кратковременность и амбулаторный характер лечения, а также точность, с которой проводится нанесение препарата на патологические ткани,
■ Повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов позволяют иммунные препараты.
Солкодерм можно рекомендовать для лечения остроконечных кондилом, а также обыкновенных и подошвенных бородавок. При лечении Солкодермом генитальных кондилом повторная обработка, как правило, не требуется. Несмотря на подробное описание в приложенной к препарату инструкции техники его применения, во избежание возможных осложнений следует рекомендовать проводить эту процедуру под контролем врача.
Н ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Подофиллотоксин. Подофиллотоксин - наиболее активная в терапевтическом отношении фракция в составе по-дофиллина. Выпускается в виде 0,25, 0,3 и 0,5% растворов, а также в виде 0,15, 0,3 и 0,5% крема. В России зарегистрированы раствор и крем подофиллотоксина:
■ Кондилин - 0,5%-ный раствор. Применяют 2 раза в сутки в течение 3 дней, затем перерыв 4 дня. Длительность лечения не более 5 недель. ■ Вартек - 0,15%-ный крем.
Несомненным достоинством подофиллотоксина является возможность безопасного самостоятельного применения препарата пациентами. Препарат применяют 2 раза в день в течение 3 последовательных дней в неделю в течение 4-5 недель.
Показатель эффективности для подофиллотоксина составляет 36-100% . Большой разброс показателей эффективности обусловлен различным сроком наблюдения за больными, а также тем, что в некоторых работах авторы не учитывают рецидивы. Частота развития рецидивов при использовании подофиллотоксина колеблется от 6 до 100% .
По данным Bonnez W., et al. (1994), наиболее частыми побочными эффектами применения подофиллотоксина являются местные воспалительные реакции (у 57% пациентов), эритема, жжение (у 48%), болезненность (у 47%), зуд (у 44%), незначительное мокнутие и эрозии в области аппликации (у 39%). Несмотря на то что системных побочных эффектов не было описано, подофиллотоксин рекомендуется применять в количестве не более 0,2 мл за одну процедуру (Von Krogh G., 1982).
Handley J.M., et al. (1994), считают подофиллотоксин препаратом выбора для самостоятельного применения больными с небольшим количеством неороговевающих кондилом, располагающихся на крайней плоти, головке полового члена, в венечной борозде и вульве. При лечении бородавок пери-анальной области, влагалища и уретры препарат малоэффективен.
Недостатками подофиллотоксина являются его высокая стоимость, большая длительность лечения в сочетании с не очень высокой эффективностью.
ИНГИБИТОРЫ ДНК
5-Фторурацил. 5-Фторурацил является антагонистом пиримидина и способен нарушать синтез как клеточной, так и вирусной ДНК. Для лечения бородавок аногенитальной области его назначают в виде 5%-ного крема (Krebs H.B., 1987). По мнению Handley, et al. (1994), 5-Фторурацил является эффективным методом лечения интравагинальных бородавок и кондилом терминальной части уретры. При лечении интра-вагинальных бородавок препарат назначают 1 раз на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель (Krebs H.B., 1987). Хотя при такой схеме лечения препарат обладает достаточно высокой эффективностью (85-90%), при его применении могут возникать мокнущие эрозии на слизистой влагалища вплоть до развития тяжелого мокнущего контактного дерматита.
При лечении бородавок терминальной части уретры крем вводят сразу после мочеиспускания, на ночь в течение 3-8 дней. У 90-95% мужчин наблюдается полное излечение внутриуретральных бородавок (Dretler S.P., et al., 1975; Von Krogh G., 1976), однако при лечении наблюдается множество побочных эффектов: стеноз и стриктуры уретры, дизурия, изъязвления (Krebs H.B., 1987).
Несмотря на достаточно высокую эффективность, доступность и невысокую стоимость 5-Фторурацила, его применение в широкой практике ограничено из-за высокой частоты развития побочных эффектов. Препарат противопоказан при беременности.
Официнальных препаратов фторурацила для наружного применения в России нет, но крем необходимой концентрации можно приготовить по рецепту в аптечном производственном отделе из субстанции.
Блеомицин. По рекомендациям Европейского руководства (под ред. А.Кацамбаса, 2008) при рецидивирующих бородавках проводится блеопунктура. Раствор блеомицина готовят ex tempore и наносят на бородавку. Затем бородавку протыкают инъекционной иглой до появления кровоточивости. Эту процедуру повторяют несколько раз до полного пропитывания бородавки раствором. После этого поверхность бородавки покрывают полиэтиленовой пленкой и бинтом на 24-48 часов. За это время бородавка некротизируется и через несколько дней отпадает. Точных данных об эффективности, побочных эффектах и противопоказаниях этого метода авторы руководства не сообщают.
Н ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И МОДУЛЯТОРЫ ИММУННОГО ОТВЕТА
Так как ВПЧ сохраняется в эпителиальных клетках, а использование деструктивных и цитотоксических методов не дает абсолютной гарантии от развития рецидивов, для их предотвращения более предпочтительно применение интер-
■ Отдаленные результаты терапии при использовании простых и доступных методов деструкции практически не уступают результатам после применения лазеров, криодеструкции, радиотерапии или электрокоагуляции.
ферона или его индукторов, а также других активаторов противовирусного иммунитета в качестве адъювантной терапии в комбинации с различными деструктивными методами. Повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов позволяют иммунные препараты. Комбинированная иммунотерапия применяется при лечении упорных, плохо поддающихся лечению бородавок. Для лечения предложены различные методики, основанные на применении иммунных препаратов в сочетании с криотерапией, лазеротерапией, электрокоагуляцией, Солкодермом и др. (Thin N., 1995).
Однако в ряде случаев ВПЧ способен запускать собственный комплекс онкобелков Е7, который может подавлять противовирусную защиту человека, нивелируя этим действие им-муномодуляторов и препаратов интерферона . Также следует помнить, что терапию желательно начинать после исследования иммунного статуса больного. На российском рынке представлен широкий выбор интерферо-нов различных производителей - Виферон, Кипферон, Реа-ферон, Роферон-А, Интрон А, Реальди-рон и др. Предпочтительнее использовать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.
Имихимод. Есть сообщения об эффективном применении индукторов интерферона в виде монотерапии. Представляет интерес местное применение низкомолекулярного производного имихидазохинолинамина - имихимода, который является индуктором цитоки-нов и, в частности, альфа-интерферона (Baker D., et al., 1995; Trofatter K.E., 1997). Его применяют в виде 5%-ного крема 3 раза в неделю либо ежедневно на ночь до полного исчезновения высыпаний (но не более 4 месяцев). Первые исследования имихимода показали, что полное исчезновение кондилом наблюдается у 56% больных при дозировании 3 раза в неделю и у 71% при ежедневном применении (плацебо - 14%). При контрольных обследованиях в течение 1 года рецидивы наблюдались лишь у 13-19% (Baker D., et al., 1995; Trofatter K.E., 1997). Эффективность терапии имихимодом, показанная в более поздних исследованиях, колеблется от 35 до 68% . Уровень реци-дивирования составляет от 6 до 26% .
Местные побочные эффекты: покраснение, отечность, эрозии чаще развиваются при ежедневном применении. Крем особенно эффективен при лечении субклинической ВПЧ-ин-фекции (Gross G., 1996). Имихимод широко применяется в Европе, США, Японии и других странах с конца 90-х годов XX в., однако в России этот препарат пока не зарегистрирован.
Представляет интерес еще одна группа консервативных методов лечения ВПЧ-инфекции - иммунотропные препараты, которые могут применяться самостоятельно или в комбинации с деструктивными методами.
ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета.
Иммуномакс. Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета - иммуномакса, представляющего собой кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000-40000 кДа. Препарат выделен из растений комплексом биохимических методов, включающих ультрафильтрацию и хроматографию. Стерильный препарат иммуномакс выпускается в виде лиофилизированного порошка по 200 ЕД во флаконах для инъекций.
Имеются данные об использовании препарата при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции в комбинации с любым из деструктивных методов. Больным удаляют остроконечные кондиломы (например, Солкодермом) и одновременно назначают внутримышечные инъекции иммуномакса по 200 ед 1 раз в сутки на 1, 2, 3, 8, 9 и 10-й дни лечения (Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003). У 68% больных по окончании лечения наблюдается отсутствие рецидивирования кондилом, а после проведения дополнительных сеансов деструкции эффективность комбинированной терапии может достигать 98% (при контрольном наблюдении не менее 3 месяцев).
Изопринозин (инозин пранобекс). Изопринозин (инозин пранобекс) - иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Препарат нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролифератив-ного ответа в митогенных или антиген-активных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хел-перов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (^-2), регулирует экспрессию рецепторов й-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного у-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме, а также усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов.
Помимо иммунотропного, Изопринозин обладает прямым противовирусным действием, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК.
Одним из показаний применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).
При инфекциях, вызванных ВПЧ, Изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству в течение 14-28 дней или 5 дней в неделю последовательно в течение 1-2 недель в месяц в течение 3 месяцев.
В литературе описаны различные схемы и результаты применения Изопринозина при папилломавирусной инфекции. Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок (Mohanty K.C., et al., 1986). Препарат применяли по 1 г 3 раза в сутки в течение 28 дней. При добавлении Изопринозина к традиционным методам лечения эффективность терапии повышалась с 41 до 94%.
Другое исследование, включающее мужчин с иммунодефицитом, показало эффективность комбинированной терапии Подофиллин + Изопринозин у 63,7%, а при назначении только Подофиллина эффект был достигнут только у 33,4% больных .
Назначение Изопринозина позволяет почти в 1,5 раза сократить сроки терапии подофиллином - 2,5 месяца комбинированного лечения против 3,6 месяца лечения Подо-филлином .
Похожие результаты показаны в работах Прилепской В.Н. и соавт. (2007). Добавление к стандартному лечению Изопринозина в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней до проведения деструкции позволяло повысить эффективность терапии с 65,6 до 87,5%, а также в 3 раза снизить частоту рецидивов. Также отмечалась высокая частота элиминации ВПЧ из очагов поражения - 65,6%.
В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия после проведения курсов Изо-принозина женщинам с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом 1 месяц.
Аналогичные результаты - улучшение морфологической картины эпителия вульвы - показаны в исследовании Sun Kuie Tay (1996). Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, а в группе, принимавшей плацебо, - у 16,7%.
Для лечения вульгарных, плоских и подошвенных бородавок зарубежные исследователи предлагают несколько режимов терапии: продолжительная - доза 50 мг/кг назначается до полного исчезновения бородавок (7-60 дней); циклическая - 3 г/сут в течение 5 последовательных дней, затем перерыв 5 дней, повторные циклы в течение 3 месяцев; поддерживающая - по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 4-6 месяцев. Такое лечение может приводить к уменьшению размеров и количества устойчивых к терапии или рецидивирующих бородавок вплоть до полного исчезновения некоторых из них . Gross G. (1984) удалось добиться уменьшения количества бородавок или полного излечения у 2/3 больных в течение 2 недель терапии Изопринозином.
Получены данные об эффективном применении Изо-принозина в сочетании с криодеструкцией при лечении больных ладонно-подошвенными бородавками [Кунгуров Н.В., 2010]. Бородавки удаляли жидким азотом и одновременно назначали Изопринозин по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 10 дней. Включение в комплексную терапию
больных вирусными ладонно-подошвенными бородавками иммуномодулирующего и противовирусного препарата Изопринозин позволило добиться высокой клинической эффективности - 93,3% пациентов к концу 3-месячного срока наблюдения было полностью излечено. В контрольной группе, где больным проводили удаление бородавок жидким азотом без назначения Изопринозина, этот показатель с учетом рецидивов составил 73,3%. Различия в эффективности терапии между группами статистически достоверны (Р<0,05).
Недавно был проведен метаанализ результатов применения Изопринозина (Елисеева М.Ю. и соавт., 2009). Данные литературы, базирующиеся на 15 источниках, в которых описано 2369 случаев применения Изопринозина в качестве монотерапии, 3369 - в комбинации с другими методами, в сравнении с 71 наблюдениями плацебо-контроля и 575 наблюдениями за традиционным лечением свидетельствуют об эффективности вспомогательной иммунотерапии Изопринозином на фоне традиционных методов при терапии генитальных поражений, ассоциированных с ВПЧ.
Основным показателем эффективности любого метода удаления бородавок является отсутствие рецидивов. Так как частота рецидивов ВПЧ-инфекции не зависит от метода деструкции поражений (физической, химической или цитотоксической), то для врача на амбулаторном приеме особый интерес представляют методы деструкции, которые можно использовать непосредственно в кабинете. По-
этому в данной работе мы сделали акцент на методиках, позволяющих быстро и эффективно бороться с проявлениями ВПЧ-инфекции и ее рецидивов без использования дорогостоящих методов деструкции, доступ к которым есть далеко не в каждой специализированной клинике. Этот подход хорошо продемонстрирован на примере Сол-кодерма. Некоторые из описанных нами в данной статье методов врач может назначить пациенту и для самостоятельного применения. Контроль со стороны врача все равно необходим, но часть процедур пациент может провести самостоятельно.
Отдаленные результаты терапии при использовании простых и доступных методов деструкции практически не уступают результатам после применения лазеров, криодест-рукции, радиотерапии или электрокоагуляции. Дополнительным преимуществом химической деструкции проявлений ВПЧ-инфекции является то, что при таком лечении нет риска заражения врача вирусными частицами.
В случае развития рецидивов, которые возможны при использовании любых методов лечения, рекомендуется проведение иммунотропной терапии. Такой подход обеспечивает эффективное лечение аногенитальных и других бородавок, что должно существенно сказаться на всех аспектах контроля ВПЧ-инфекции в популяции, включая уровень ее регистрации.
СЕМНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДЕЛЯ
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) приглашает вас принять участие в работе очередного съезда врачей-гастроэнтерологов страны - Семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Гастронеделя состоится в Москве с 10 по 12 октября 2011 года в Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ по адресу: проспект Вернадского, д. 84 (ст. метро "Юго-Западная").
Программа Недели включает в себя обсуждение широкого круга теоретических и практических проблем современной гастроэнтерологии и эндоскопии, курс последипломного обучения.
Перед Неделей 7-9 октября 2011 года будет проведена Осенняя сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов. В рамках Гастроэнтерологической недели будут проведены симпозиумы по эндоскопии.
В период проведения Гастронедели будет работать выставка современных лекарственных препаратов, медицинской техники и технологий, применяемых в гастроэнтерологии и лечебном питании, и специализированных изданий. Мы приглашаем представителей отечественных и зарубежных фармацевтических компаний принять участие в выставке и работе научного форума.
ВХОД НА НАУЧНЫЕ ЗАСЕДАНИЯ ГАСТРОНЕДЕЛИ СВОБОДНЫЙ.
Утвержден Ученым советом ГУ ЦНИКВИ и
Секцией №14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации
4 июля 2000г.
Определение
Заболевание, характеризующееся появлением экзофитных разрастаний на внутренних или наружных половых органах, промежности и прианальной области. Рассматривается в качестве возможного этиологического фактора плоскоклеточной карциномы шейки матки, рака вульвы и влагалища.
Спектр обязательных диагностических и лечебных мероприятий
Диагностика осуществляется на основании клинических проявлений заболевания, цитологических исследований биоптатов или мазков, где наиболее приемлемым критерием оценки ВПЧ является обнаружение койлоцитов.
Цитотоксические методы терапии
подофиллотоксин раствор 0,5 % наносить на кондиломы в соответствии с инструкцией по применению 2 раза в сутки с интервалом 12 час. В течение 3 последовательных дней с 4-дневным перерывом. Лечение продолжать до исчезновения кондиломы, но не более 5 недель.
Химические деструктивные методы терапии
трихлоруксусная кислота - раствор 80-90 % наносится на кондиломы. Для удаления не прореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду,
солкодерм наносится на поверхность бородавок или кондилом 1 раз в неделю.
При необходимости обработку повторяют.
Физические деструктивные методы терапии
- Лазеротерапия - удаление образований с помощью СО2 лазера.
- Радиохирургия - удаление новообразований с помощью радионожа.
- Криотерапия - удаление новообразований с помощью жидкого азота
- хирургическая эксцизия.
Неспецифическая противовирусная терапия
глицирризиновая кислота на пораженные поверхности кожи и слизистую вульвы наносить 6 раз в день в течение 5-7 дней, на слизистую влагалища - 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Комбинированный метод терапии
Глицирризиновая кислота, иммунокорригирующие средства и эубиотики в комплексе с деструктивными методами. С целью профилактики возможной малигнизации применяют глицирризиовую кислоту в комплексе с деструктивными методами.
При отсутствии эффекта или частых рецидивах рекомендуется внутриочаговое или системное назначение (п/к или в/м) интерферонов α, β, γ в дозе 1,5-3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 4 недель в комбинации с деструктивными методами.
Лечение беременных
Требования к результатам лечения
Достижения клинического излечения, уменьшение числа рецидивов.
Последующее наблюдение
С целью мониторинга предраковых диспластических состояний у женщин, зараженных папиллома вирусом человека 16 и 18 типов, необходимо 2 раза в год проводить цервикальные цитологические или кольпоскопические исследования.
