Перелом голени со смещением: операция с пластиной и реабилитация. Перелом голени, симптомы и методы лечения Перелом правой голени без смещения

Перелом голени – травма, при которой нарушается целостность большеберцовой и/или малоберцовой кости. В зависимости от положения линии перелома, выделяют различные разновидности травмы.

Факты о переломах голени :

• По распространенности составляют 10% от всех других видов переломов. То есть каждый десятый перелом – это перелом костей голени.
• Чаще всего большеберцовая и малоберцовая кости ломаются примерно посередине.
• Перелом костей голени относительно часто сопровождается осложнениями.
• Самая распространенная причина переломов костей голени – автомобильная катастрофа.

Особенности анатомии костей голени

Голень состоит из двух длинных костей: большеберцовой и малоберцовой. Сверху они соединяются с бедренной костью и надколенником, образуя коленный сустав, а снизу – с таранной костью, образуя голеностопный сустав.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость толще и массивнее малоберцовой, располагается по отношению к ней кнутри. На нее приходится основная нагрузка.

На верхней широкой части большеберцовой кости находятся две плоские, слегка вогнутые площадки – мыщелки, при помощи которых она соединяется с большеберцовой костью, образуя коленный сустав. Между ними находится межмыщелковое возвышение – к нему прикрепляются небольшие связки, расположенные внутри коленного сустава.

На переднем крае большеберцовой кости, под мыщелками, располагается возвышение – бугристость большеберцовой кости. Она служит местом прикрепления мышечных сухожилий.

Основная часть большеберцовой кости, - тело, - имеет треугольное сечение. Один из углов этого треугольника направлен вперед, а примыкающий к нему край находится прямо под кожей и не прикрыт мышцами – если удариться этим местом, возникает сильная боль.

В нижней части большеберцовая кость снова расширяется, приобретает трехгранное сечение.

С внутренней стороны на ней имеется костный вырост – направленный вниз – внутренняя лодыжка. Внизу находится суставная поверхность для сочленения с таранной костью стопы.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость намного тоньше большеберцовой. Её сечение тоже имеет трехгранную форму, а снизу и сверху у неё находятся расширения, которые примыкают к большеберцовой кости. Снизу на наружной стороне малоберцовой кости имеется костный вырост – наружная лодыжка.

Виды переломов костей голени

В зависимости от места перелома :

• перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;
• перелом мыщелков большеберцовой кости;
• переломы тела большеберцовой и малоберцовой костей;
• переломы наружной и внутренней лодыжки.

Каждый из этих переломов возникает в результате определенного вида травмы, сопровождается собственными симптомами и требует соответствующего лечения.

Переломы голени бывают закрытыми и открытыми. Во втором случае имеется рана, в которой видны отломки.

Различают полный перелом и трещину кости, а полный перелом, в свою очередь, может быть со смещением или без смещения отломков.

Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

Причины

Перелом межмыщелкового возвышения происходит в результате непрямой травмы, то есть травмирующая сила не действует напрямую в области коленного сустава. Это может быть, например, падение с большой высоты на вытянутую ногу.

Признаки перелома межмыщелкового возвышения

• боли в коленном суставе;
• отек , увеличение сустава в объеме;
• невозможность движений в колене;
• может возникнуть кровоизлияние под кожу в области сустава.

Диагностика

• Осмотр врача . Пострадавшего осматривает травматолог. Он ощупывает поврежденный сустав, определяет «симптом выдвижного ящика» - при попытке подвигать большеберцовую кость взад-вперед, она легко смещается относительно коленного сустава.
• Рентгенография . Дает возможность выявить перелом и оценить состояние коленного сустава.
• Артроскопия . Применяется в случае, когда есть подозрение на повреждение других внутренних структур коленного сустава (крестообразных связок, коленного мениска). В операционной проводится эндоскопическое исследование коленного сустава, во время которого делается прокол, и в суставную полость вводят специальное оборудование с миниатюрной видеокамерой.

Лечение

Лечение перелома межмыщелкового возвышения зависит от тяжести травмы. Если нет смещения или имеется только перелом верхушки межмыщелкового возвышения, то можно обойтись без операции. Консервативное лечение:

• Пункция – процедура, во время которой врач вводит в коленный сустав иглу, удаляет из него скопившуюся кровь и жидкость, вводит раствор анестетика.
• Наложение гипсового лонгета, на срок 1,5-2 месяца.
• Физиотерапия. После снятия гипса проводят тепловые процедуры.
• Массаж.
• Лечебная физкультура.
• Если жидкость и кровь снова скапливаются в коленном суставе – пункцию повторяют.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Причины

• Прямая травма (повреждающая сила действует непосредственно в области коленного сустав): падение на колено, удар по коленному суставу во время автомобильной катастрофы.
• Непрямая травма (повреждающая сила приложена в другом месте): падение с большой высоты на выпрямленные ноги.

Виды переломов мыщелков большеберцовой кости

• Если удар пришелся почти строго вертикально, то линия перелома имеет V-образную или T-образную форму.
• Если во время удара голень была отклонена кнутри или кнаружи, то происходит перелом одного мыщелка, соответственно, внутреннего или наружного.

Симптомы

• сильное увеличение коленного сустава в объеме;
• резкая боль в колене, из-за которой совсем невозможны движения;
• при нажать в области колена боль значительно усиливается;
• если имеется сильное смещение отломка, то голень заметно отклонена вбок.

Диагностика

Пострадавшего доставляют в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает колено и определяет некоторые симптомы :

• берет в руки поврежденную ногу и пытается подвигать ей в коленном суставе – из-за боли движения невозможны;
• фиксирует коленный сустав одной рукой, а другой слегка, толчкообразными движениями, нажимает на надколенник – тот как бы свободно «плавает» (это называется флюктуацией);
• поколачивает по оси голени (по пятке) – боль в колене значительно усиливается.

Основной метод диагностики переломов мыщелков большеберцовой кости – рентгенография. По рентгеновским снимкам можно выявить перелом, определить его характер и степень смещения отломков. Снимки делают в двух проекциях – спереди и сбоку.

Лечение

Пострадавшего с переломом мыщелков голени обязательно госпитализируют в стационар. Лечение зависит от вида перелома и степени смещения отломков.

Лечение перелома без смещения :

• Проводят пункцию коленного сустава. В него вводят иглу, через которую удаляют скопившуюся кровь и жидкость. Эту процедуру выполняют без наркоза, под местной анестезией.
• После пункции сразу накладывают гипсовый лонгет, который обеспечивает фиксацию коленного сустава – от ягодицы до кончиков пальцев стопы.
• Через 2-3 недели начинают занятия лечебной физкультурой – постепенно восстанавливают движения в коленном суставе. Во время занятия лонгет снимают, а потом снова надевают.
• Через 1-2 месяца лонгет снимают. Больной может ходить, но только на костылях – на поврежденную ногу опираться нельзя.
• Через 3 месяца разрешается опираться на больную ногу во время ходьбы. Одновременно начинают массаж и физиотерапию (тепловые процедуры).

Лечение перелома одного мыщелка со смещением :

Лечение T- и V-образных переломов голени :

• Лечение почти ничем не отличается от такового при переломе мыщелка.
• Врач может выполнить закрытую репозицию (иногда под контролем артроскопии), после чего накладывает скелетное вытяжение, а через 3-4 месяца снимает его и накладывает гипсовый лонгет. Через 2 месяца гипс снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию.
• Часто для предотвращения деформации ноги выполняют хирургическое вмешательство: хирург делает разрез, возвращает отломки на место и фиксирует их при помощи стальных шурупов, спиц.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости, при которых имеются смещенные осколки :

• Чаще всего бывает необходимо хирургическое вмешательство. Хирург возвращает осколки и отломки на место, фиксирует их спицами, шурупами, стальными пластинами или скобами. Если осколков много, накладывают аппарат Илизарова.
• Через некоторое время после операции с больным начинают заниматься лечебной физкультурой: врач берет пострадавшую ногу своими руками и сам аккуратно совершает движения в коленном суставе пациента.
• Когда стихнут боли, пациент может сам сгибать и разгибать колено.
• В течение 12-16 недель можно ходить, опираясь на костыли.
• Через 16-18 недель можно давать на ногу полную нагрузку.

Осложнения переломов мыщелков большеберцовой кости

• Деформация конечности . Чаще всего происходит при V-образных и T-образных, многооскольчатых переломах. В зависимости от вида перелома, направления и степени смещения отломков, нога может отклоняться внутрь или наружу.
• Посттравматический деформирующий артроз – дегенеративное заболевание коленного сустава, развивающееся в результате нарушения его кровообращения и иннервации. Постепенно суставной хрящ начинает разрушаться. Возникают боли, которые со временем нарастают, хруст во время движений, нарушается сгибание в колене.
• Артрогенная контрактура – невозможность движений в результате патологических изменений в коленном суставе.

Чаще всего они обусловлены нарушением кровообращения и иннервации, воспалительным процессом.

Переломы тела большеберцовой и малоберцовой кости

Причины:

• прямая травма , при которой приложение травмирующей силы происходит непосредственно в месте перелома: удар по голени, падение на ногу тяжелого груза, сильное сдавление голени между твердыми предметами (например, между автомобилем и стеной во время ДТП);


• непрямая травма, при которой приложение травмирующей силы происходит в другом месте: падение на вытянутую ногу с большой высоты, резкий поворот ноги при фиксированной стопе (во время ходьбы по скользкой дороге, катания на коньках – при этом происходит винтообразный перелом костей голени, когда линия перелома проходит по спирали, имеет вид винта).

Признаки переломов тел большеберцовой и малоберцовой костей

• сильная боль;
• припухлость в области перелома;
• кровоизлияние под кожей;
• деформация голени;
• невозможность движений в коленном и голеностопном суставе в результате сильной боли;
• нередко острый край одного из отломков выбухает на коже, он хорошо виден, и его можно прощупать.

Эти признаки ярко выражены, если произошел перелом большеберцовой кости. При переломе малоберцовой кости обычно имеется только боль и небольшая припухлость. Эту травму выявить сложнее.
У детей кости голени могут ломаться по типу «зеленой веточки». В детском возрасте в костях меньше кальция, они более гибкие. Отломки надежно удерживаются надкостницей, смещения не происходит.

Диагностика

В травмпункте пострадавшего осматривает врач-травматолог. Он определяет следующие симптомы:

• Патологическая подвижность : если взять в руки поврежденную ногу и попробовать немного подвигать её, то можно почувствовать, как смещаются отломки. Этот симптом должен проверять только врач: требуется аккуратность, так как грубые неправильные движения способны привести к повреждению нервов и сосудов.
• Крепитация – это характерный хруст (как будто лопаются пузырьки), который возникает при смещении отломков. Определяется путем нажатия в области перелома.
• Усиление боли при нажатии на кости голени или на пятку.

Для подтверждения диагноза выполняют рентгеновское исследование. Снимки делают в двух проекциях: переднезадней и боковой.

Лечение

Способы и продолжительность лечения зависят от вида перелома, степени смещения, количества осколков. Эти данные становятся известны после того, как проведено рентгенологическое исследование.

Лечение переломов костей голени, при которых нет смещения :

• Обезболивание места перелома . Врач вводит раствор анестетика.
• Наложение гипсового лонгета . Он должен фиксировать коленный сустав, поэтому его накладывают от кончиков пальцев стопы до середины бедра.
• Контрольная рентгенография . Нужно убедиться в том, что во время ношения лонгета не произошло смещения отломков. Поэтому через 7-10 дней рентгеновские снимки делают еще раз.
• Снятие гипса обычно осуществляется через 14-16 недель.
• Восстановительное лечение : массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. Проводятся в течение 2-4 недель.
• Полное восстановление трудоспособности происходит через 3-4 месяца.

Лечение переломов костей голени, при которых происходит смещение отломков :

• Обезболивание места перелома – врач вводит раствор анестетика.
• Наложение скелетного вытяжения . Через пяточную кость проводят стальную спицу, к которой крепят скобу и подвешивают к ней груз. Пациента укладывают с подвешенным грузом на кровать на специальную шину.
• Периодическое проведение рентгенографии . По снимкам врач контролирует процесс образования костной мозоли .
• Снятие скелетного вытяжения и наложение гипсового лонгета осуществляют через 4-6 недель, когда образовывается костная мозоль.
• Снятие гипса осуществляется через 2-4 месяца.

Обычно первый контрольный снимок после наложения скелетного вытяжения врач назначает на 3 день. Если смещения нет – лечение продолжают по описанному выше плану. Если же костные отломки смещены – обычно травматолог назначает хирургическое лечение.

Виды хирургического лечения при переломах тел большеберцовой и малоберцовой костей :

Вид лечения	Описание	Средние сроки лечения и восстановления
Фиксация отломков стержнем.	Используют стальной стержень с заостренным концом соответствующей толщины. Его забивают в костномозговой канал, предварительно сделав на коже небольшой разрез, чтобы получить доступ к кости. Острый конец стержня погружают в кость, а другой конец остается под кожей – после сращения перелома, потягивая за него, стержень удаляют.	сразу после операции на ногу можно давать нагрузку, равную 20-25% массы тела; нагрузку можно повышать через 6-12 недель, в зависимости от вида перелома; через 15 дней пациент может вставать с кровати и передвигаться при помощи костылей; полная нагрузка на поврежденную ногу разрешается в разные сроки, в зависимости от характера перелома; контрольные рентгеновские снимки обычно делают на 6, 10, 16-й неделе, а также перед удалением металлической конструкции; удаление стержней, шурупов и пластин осуществляется через 16-24 месяца, в зависимости от вида, тяжести перелома, выбранного способа фиксации.
Фиксация отломков при помощи шурупов .	Используют специальные шурупы из хирургической стали, при помощи которых отломки фиксируют друг к другу.
Фиксация отломков при помощи пластин .	Используют специальные стальные пластины с отверстиями, которые фиксируют к кости при помощи шурупов. Такие конструкции нельзя применять у маленьких детей, так как они могут повредить надкостницу и нарушить рост кости.
Лечение с применением аппарата Илизарова	У взрослых операцию можно выполнять под местным обезболиванием, у детей – только под общим наркозом. Через кости голени в определенных местах проводят спицы, на которых собирают металлическую конструкцию из стальных колец при помощи стержней с резьбой, болтов и гаек.	полную нагрузку на ногу можно давать в максимально ранние сроки, так как аппарат Илизарова надежно фиксирует костные отломки; через 3-4 месяца полностью восстанавливается трудоспособность больного.

Осложнения переломов тел костей голени:

• Повреждение сосудов . При повреждении крупной артерии возникает опасность потери всей части конечности, находящейся ниже травмы.
• Повреждение нервов . Приводит к нарушению движений стопы, походки.
• Жировая эмболия – попадание кусочков жировой ткани в сосуды, которые затем могут мигрировать вместе с током крови, нарушать кровообращение в разных органах.
• Инфицирование при открытых переломах . Происходит нагноение, рана заживает медленнее, возможно гнойное расплавление концов костных отломков и их укорочение.
• Деформация конечности . Происходит при несвоевременном и неправильном хирургическом лечении переломов.
• Формирование ложного сустава . Чаще всего происходит в тех случаях, когда между отломками ущемлены какие-либо ткани. При этом они не срастаются, между ними имеется подвижность.
• Развитие инфекции после хирургического вмешательства .

Возможные осложнения после применения аппарата Илизарова :

• Проникновение в ткани инфекции в местах, где через кость проведены спицы.
• Повреждение сухожилий, нервов и сосудов во время проведения спиц.
• Искривление ноги, нарушение сращения отломков из-за недостаточной фиксации, ослабления гаек.

Переломы лодыжек

Причины переломов лодыжек

• подворачивание стопы вовнутрь или наружу с одновременной нагрузкой по оси конечности, как правило, собственным весом тела;
• удар по лодыжке (например, движущимся автомобилем);
• падение на область лодыжки тяжелого предмета.

Виды переломов лодыжек

В зависимости от того, какая лодыжка сломана :

• перелом внутренней лодыжки (связанной с большеберцовой костью);
• перелом наружной лодыжки (связанной с малоберцовой костью).

В зависимости от механизма возникновения перелома :

• пронационный – при повороте стопы внутрь;
• супинацинный – при повороте стопы наружу.

Признаки перелома лодыжки

• Отек в области голеностопного сустава.
• Сильная боль.
• Иногда – кровоизлияние под кожей.
• Невозможность движений в голеностопном суставе из-за боли и отека.
• Стопа принимает характерное положение, отклоняется наружу или вовнутрь.

Диагностика переломов лодыжек

Симптомы, которые выявляет врач-травматолог во время осмотра пострадавшего :

• Сильная боль при нажатии на поврежденную лодыжку.
• Наличие костных отломков, которые можно прощупать через кожу.
• Крепитация – хруст, напоминающий лопающиеся пузырьки, который возникает при ощупывании поврежденной лодыжки.

Диагноз подтверждается после проведения рентгенографии. Перелом хорошо виден на снимках.

Лечение

Обычно переломы лодыжек лечат без операции :

• Врач проводит обезболивание – окалывает место перелома раствором анестетика.
• Затем осуществляется закрытая репозиция – травматолог устраняет смещение лодыжек.
• Накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев стопы.
• Через неделю после наложения гипсовой повязки делают повторные рентгеновские снимки, чтобы проконтролировать положение отломков.
• Если не происходит смещения, и перелом нормально срастается, через 8-10 недель повязку снимают.

Показания к хирургическому лечению переломов лодыжек :

• не удается устранить смещение отломков закрытым способом;
• при проведении контрольных рентгеновских снимков выявляется повторное смещение отломков.

Во время хирургического вмешательства лодыжка может быть зафиксирована при помощи спиц, шурупов, металлических пластинок.

Восстановительное лечение после операции по поводу перелома лодыжки:

• Лечебная физкультура . С первых же дней начинают движение в голеностопном суставе – сгибание в сторону подошвы. На 5-7-й день начинают более активный комплекс гимнастики.
• Опора на поврежденную ногу . Пациенту разрешают вставать на 4-5-й день после операции. Дальнейшая программа повышения нагрузок на ногу разрабатывается индивидуально.
• Повторные рентгеновские снимки . Назначаются через 6 и 12 недель.
• Удаление спиц, шурупов и пластин . Обычно осуществляют через 8-12 месяцев.
• Массаж, физиотерапия, озокеритотерапия . Назначаются индивидуально.

Показания к наложению аппарата Илизарова при переломах лодыжек :

• множественный перелом костей голени;
• сочетание перелома лодыжек с переломами тел костей голени ;
• переломовывих – сочетание перелома лодыжек с вывихом в голеностопном суставе;
• застарелый перелом лодыжки, когда не было своевременно проведено лечение.

Осложнения переломов лодыжек

• Деформирующий остеоартроз . Это дегенеративное заболевание, сопровождающееся разрушением хряща и чаще всего происходящее при повреждении сосудов и нервов. Проявляется в виде болей, хруста во время движений в суставе, ограничения подвижности.
• Контрактура . Утрата подвижности в суставе из-за патологического изменения суставных поверхностей, суставной капсулы, связок.
• Остеопороз – разрушение костной ткани, повышение ломкости костей голени, которое чаще всего происходит в результате нарушения кровообращения.
• Формирование ложного сустава – когда не происходит сращение перелома из-за того, что между отломками ущемляется фрагмент ткани.

Первая помощь при подозрении на перелом костей голени

При подозрении на перелом костей голени нужно немедленно вызвать бригаду «Скорой помощи», которая доставит пострадавшего в травмпункт.

До прибытия врача необходимо соблюдать следующие правила :

Пострадавший должен быть как можно скорее доставлен в травматологический пункт на носилках.

Голень – часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав.

Малоберцовая кость располагается с наружной стороны, увеличивает стабильность и прочность голени. Обе кости голени соединяются между собой (вверху – при помощи общего сочленения, в средней части – посредством межкостной мембраны, внизу – при помощи связок). На нижних концах обеих костей голени имеются выступы (лодыжки), которые с двух сторон охватывают голеностопный сустав и придают ему поперечную стабильность.

Классификация переломов голени

переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);

переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени);

переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).

Диафизарные переломы голени составляют 11-13% от числа всех переломов. Лечение таких переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии.

Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже - одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.

Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков. Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Переднее-внутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети.

Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его возникновения не может быть типичным, однако вследствие эластической ретракции мышц при прочих равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое смещение, а при наличии бокового смещения - и по длине. Угловое смещение вследствие эластической ретракции мышц и силы тяжести чаще всего наблюдается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направления плоскости излома.Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики труден, особенно в верхней трети, где много мышц. Единственным признаком перелома является болезненность при пальпации. Если диагноз вызывает сомнение, то при оказании первой помощи надо поступать, как при переломе.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод консервативного или оперативного лечения.

Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20-25 см 32% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамач-ков.

Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6-8 кг и через 20-30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгус-ное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.

После репозиции перелома уменьшают груз до 3-5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок.

В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмысленно.

Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5- 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5-2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5-6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.

Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, своевременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.

Сложности в выполнении указанных требований скелетного вытяжения связаны прежде всего с несовершенством используемого оборудования - единственной выпускаемой промышленностью стандартной шины Белера для лечения переломов голени. Эта шина выпускается одного размера с постоянными тазобедренным и коленным углами, что не позволяет во многих случаях обеспечить положение покоя и расслабления мышц. Роликовые блоки, которыми оснащена шина Белера, плохо вращаются, из-за чего теряется часть тяги. Увеличивают массу груза, требуемого для репозиции отломков, и применяемые для его подвески матерчатые шнуры вместо капроновой лески. Использование детально разработанной системы демпферного скелетного вытяжения позволяет уменьшить груз для репозиции. Отпала необходимость подъема ножного конца кровати для противотяги, что привело к снижению летальности в группе пожилых больных от обострения сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.

Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению.

Более совершенным способом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение. Отрицательными сторонами метода следует считать дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома.

Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большая часть которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера или ее модификаций. Для этой цели используют полоски бинта, пружины, капроновые нити и т. д., снабженные тем или иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Можно устранять ротационное смещение прикреплением к стопе специального подстопника, который в свою очередь подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.

Наиболее совершенной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении является созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского специальная шина для лечения переломов голени. Эта шина позволяет устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, а также стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.

Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. После обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают необходимый для скелетного вытяжения груз. Уложив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 2-3 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине обеспечивает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.

Репозицию осуществляют следующим образом. Смещение по длине устраняют путем подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, обеспечивает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.

Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) или уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди).

Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости устраняют приведением или отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Изменением положения этого же стержня в вертикальной плоскости устраняют ротационные смещения периферического отломка.

Правильность положения отломков костей голени после репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости устраняют остающиеся виды смещений.

Скелетное вытяжение осуществляют до образования первичной костной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3-4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.

Гипсовые повязки, наложенные на голень, могут быть классическими - от средней трети бедра до кончиков пальцев и укороченными, оставляющими свободным от фиксации смежный коленный сустав. Эти повязки получили название функциональных.

Консервативное лечение проводят по следующим показаниям:

при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает 2/3 диаметра болыпеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5°;

при переломах без смещения;

при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения;

при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, а также при переломах дистального метаэпифиза.

Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; отсутствие контакта с больным.

Угловые, ротационные смещения и укорочение обычно легко устраняются консервативными способами. Смещение по ширине трудно устранить полностью без операции. При условии, что перелом сросся, такое смещение не нарушает ни функции, ни косметики. Это же относится и к небольшим угловым деформациям. Следует подчеркнуть, что и в функциональном, и в косметическом отношении небольшой варус предпочтительнее вальгуса, а угол, открытый кпереди, - углу, открытому кзади.

Весь курс функционального лечения переломов голени можно разделить на 4 этапа.

I этап - период с момента поступления больного в стационар. Первичная иммобилизация в остром периоде ничем не отличается от общепринятой методики.

При поступлении после рентгенографии производят анестезию места перелома 20-30 мл 2% раствора новокаина. Если перелом со смещением, то под местной анестезией проводят спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.

При переломах без смещения после анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой может быть произведена и при стабильных переломах без укорочения после одномоментного устранения угловых и ротационных смещений. Очень важно, чтобы ранний посттравматический отек полностью прошел. Если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через несколько дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между кожей голени и гипсом появляется пустота и отломки смещаются.

Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.

При переломах без смещения первичная иммобилизация проводится в течение 3-14 дней, при переломах со смещением - от 2 до 4 нед.

II этап - фиксация перелома циркулярной гипсовой повязкой.

Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают тонкий хлопчатобумажный чулок промышленного образца. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и осуществляют продольную тягу за спицу со скобой с помощью ассистента или груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному рекомендуют полностью расслабить мышцы голени и бедра, этому же способствует полусогнутое до 130-140° положение колена. Затем накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 8-10 слоев от конца пальцев до уровня бугристости большеберцовой кости. Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку укрепляют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до уровня бугристости большеберцовой кости, позволяя полный объем движений в коленном суставе. До застывания гипса необходимо удерживать стопу под углом 90°, тщательно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют таким образом, чтобы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого нужно убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать влажную еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование создает большую ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до уровня верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170°).

Положение отломков контролируется рентгенологически. Затем удаляют скобу и спицу и к повязке пригипсовывают каблук с точкой опоры чуть кпереди от продольной оси большеберцовой кости. Когда гипсподсохнет, через 1 - 2 с у т верхний край повязки, наложенной на голень, моделируют.

При лечении скелетным вытяжением часто не удается полностью устранить вальгусные деформации только тягой по оси. Целесообразность использования боковой тяги пелотом сомнительна, так как постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Можно рекомендовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. После этого производят рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с костылями, не наступая на сломанную ногу.

Как только гипсовая повязка полностью высохнет, больному рекомендуют ходить при помощи двух костылей с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают постепенно до болевого синдрома.

Через 3-5 дней ходьбы с нагрузкой следует сделать контрольную рентгенографию для выявления возможных вторичных смещений. Если появилось угловое смещение, то его можно исправить в этой же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол. Производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. После суточного перерыва осевая нагрузка возобновляется.

Больного можно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, если есть уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Пациент приходит на осмотр через неделю с контрольными рентгенограммами. В противном случае лучше обучить больного навыками ходьбы в стационаре.

При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на весь период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При прочих переломах повязку заменяют на "гильзу".

Циркулярная гипсовая повязка "гильза". На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как описано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до уровня на 3-4 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 3-5 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких минут ей дают подсохнуть.

Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от верхушки наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) располагается на 1,0-1,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют плотно прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 2-3 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для точного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и высыхания гипса в таком положении. Через 1-2 сут мягкий бинт снимают.

Гипсовая повязка "гильза" позволяет полный объем движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, практически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Кроме того, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения "гильзы" на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки может быть выполнена из эластичного наголеностопника промышленного образца.

III этап - наложение циркулярной повязки "гильза" и ходьба с полной нагрузкой на ногу. Повязку накладывают после того, как больной начал ходить в циркулярной повязке с каблуком с полной нагрузкой, не испытывая при этом болей в месте перелома. Такой навык больные приобретают обычно ко 2-му месяцу со дня травмы. Смена повязки возможна как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль сращения и положения отломков. Обычно к этому моменту патологической подвижности в месте перелома уже нет. Если выявляется ограниченная тугая подвижность, то после наложения "гильзы" следует повторить рентгенографию для оценки оси голени. При наличии выраженной безболезненной подвижности в месте перелома необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Х о д ь б у с полной нагрузкой на ногу возобновляют через 1 - 2 дня, т. е. после высыхания повязки. Первые дни больному рекомендуют ходить осторожно, даже с костылями, чтобы дать возможность голеностопному суставу адаптироваться к внезапно возвращенной подвижности. После приобретения достаточных навыков и уверенности больные могут начать приступать на пятку и носок.

При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация продолжается в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 2-3 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и если больной длительное время ходил с костылями, не полностью нагружая ногу. Иммобилизация прекращается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при использовании повязки "гильза" врач не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. Больным она доставляет гораздо меньше неудобств, они могут ходить в обычной обуви. Чрезмерно затягивать иммобилизацию не рекомендуется, так как повязка, жестко ограничивая мышцы голени, препятствует окончательному восстановлению их массы и силы, не позволяет полностью разработать движения в голеностопном суставе.

В ряде случаев повязку "гильза" можно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. Обычно 2-й период иммобилизации необходим. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома создает большой комфорт, уменьшает болевые ощущения и больной может быстрее достигать полной нагрузки на ногу при ходьбе.

IV этап - период окончательной реабилитации. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль.

Если иммобилизация проведена без смены гипсовой повязки, то после ее снятия реабилитационные мероприятия направлены в основном на разработку движений в голеностопном суставе. Больным рекомендуют перейти на ходьбу при помощи костылей на 1 - 2 нед для адаптации сустава к подвижности, нагрузку на ногу при этом следует сохранить. Проводятся активная лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.

После прекращения иммобилизации "гильзой" объем движений голеностопного сустава составляет 70-80% от объема движений сустава интактной конечности. Больные могут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них практически не хромает и по сути не нуждается в какой-либо специальной реабилитации. Лица умственного, легкого физического труда и учащиеся иногда могут быть сразу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена прежде всего на восстановление силы мышц голени.

Функциональный метод лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и позволяет добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не препятствует, а, наоборот, способствует консолидации перелома. Ранняя осевая нагрузка, активные движения в коленном суставе улучшают кровообращение, практически исключают атрофию мышц и остеопороз, стойкие контрактуры суставов. Окончательная реабилитация не вызывает затруднений. Позднее введение осевой нагрузки, наоборот, ухудшает функциональные результаты.

Оперативное лечение. Показания для операции при переломах голени следующие:консервативно невправимые переломы;двойные переломы больше-берцовой кости с большим смещением;интерпозиция тканей;опасность нарушения целости кожи костными отломками, давление периферических нервов и кровеносных сосудов;открытые переломы.

Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах голени(большеберцовой- перелом пилона) в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости.

В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4-5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача.

Преимущество надо отдавать тому виду остеосинтеза, который, во-первых, является менее травматичным, а также удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, дает возможность оставить больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах.

Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8-12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи.

Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.

Прочность фиксации перелома зависит от диаметра интрамедуллярно введенного штифта. Рассверливание костномозгового канала дает возможность применить более прочные штифты, которые обеспечивают хорошую фиксацию отломков и не требуют в послеоперационном периоде дополнительной фиксации. Рассверливание следует производить при локализации перелома дистальнее или проксимальнее суженной части костномозгового канала большеберцовой кости. При остеосинтезе большеберцовой кости прочную фиксацию можно обеспечить штифтами диаметром 9-12 мм.

Остеосинтез большеберцовой кости может быть выполнен после открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым методом в сохранении периостальных тканей у концов отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньшей травматичности и кровопотери.

Массивный металлический штифт вводят в костномозговой канал большеберцовой кости, как при открытой, так и при закрытой репозиции.

Разрез кожи около 4 см производят по передней поверхности голени над местом перелома большеберцовой кости. После обнажения отломков через операционную рану сверлами расширяют костномозговой канал до необходимого размера. Затем ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°, поставив стопу на операционный стол, и производят разрез кожи от середины надколенника до проксимального эпифиза большеберцовой кости по внутреннему краю собственной связки надколенника. Далее разрезом длиной около 2 см вскрывают фиброзную капсулу коленного сустава (синовиальную оболочку повреждать не следует). При этом на эпифизе большеберцовой кости можно пальпировать внесуставную площадку, являющуюся местом введения штифта.

При закрытой репозиции отломков через проксимальный метафиз вводят выправитель диаметром 3-4 мм, продвигают его в костномозговой канал дистального отломка и по нему под контролем рентгенографии вводят штифт.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени может быть применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы.

Компрессионно-дистракционные аппараты применяют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К достоинствам метода следует отнести малую травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, а к недостаткам - неудобство нахождения больного в быту с громоздким аппаратом.

Хорошая фиксация отломков голени может быть обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо или полукольцо должно быть проведено не менее 2 спиц. Два кольца должны быть расположены в проксимальном и 2 - в дистальном отломках. При винтообразных или косых переломах с длинной плоскостью излома можно применять встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой или штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, плотно сдавливает костные отломки по плоскостям излома.

Непременные условия лечения переломов голени компрессионно-дистракционным методом - ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, так как они способствуют восстановлению кровоснабжения.

Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это объясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перелома при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения является "распоркой", препятствующей сопоставлению костных отломков и срастанию их.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени.

Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. Смещение костных отломков всегда бывает незначительным, главным образом в сторону, так как неповрежденная болыпеберцовая кость является "распоркой" и препятствует смещению отломков по длине. Первые 2-5 дней следует ограничить ходьбу, а после ликвидации болевого синдрома можно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.

Переломы головки малоберцовой кости могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Обычно повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва показано сшивание его. Малоберцовый нерв трудно восстанавливается даже после оперативного вмешательства. Результатом повреждения нерва является отвисание стопы. При необратимой потере функции малоберцового нерва следует производить ортопедические операции на стопе.

36.Переломы костей предплечья

Линия и треугольник Гюнтера - в положении полного разгибания локтевого сустава латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости и локтевой отросток локтевой кости располагаются на одной линии (линия Гюнтера).

составляют 11,5–30,5% от общего числа закрытых повреждений. Классификация Перелом локтевого отростка Перелом венечного отростка Перелом головки и шейки лучевой кости Изолированный перелом локтевой кости Изолированный перелом диафиза лучевой кости Перелом обеих костей предплечья Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости Перелом лучевой кости «в типичном месте».

Перелом локтевого отростка Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча Клиническая картина : припухлость локтевого сустава, рука выпрямлена, свисает; пассивные движения причиняют боль, активное разгибание при переломе со смещением невозможно, треугольник Хютера деформирован, вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей надмыщелки плеча Лечение Переломы без смещения: гипсовая повязка на 3–4 нед в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90–110°, в среднем положении между пронацией и супинацией Перелом со смещением более 5 мм - остеосинтез ЛФК. Перелом венечного отростка Причина : падение на согнутый локтевой сустав Клиническая картина : припухлость и гематома на передней поверхности локтевого сустава, ограничено максимальное сгибание предплечья, локальная болезненность внутренней поверхности локтевой ямки Лечение. Гипсовая лонгета в положении сгибания под прямым углом на 3–4 нед, при больших отломках - остеосинтез. Перелом головки и шейки лучевой кости Причина : падение на вытянутую руку Клиническая картина : припухлость и болезненность над плечелучевым суставом, ограничено разгибание, резкая болезненность при ротации предплечья кнаружи и осевой нагрузке Лечение. При переломах без смещения - гипсовая лонгета в положении сгибания предплечья на 90–100° на 3 нед. При смещении - остеосинтез или удаление головки лучевой кости (при неэффективности репозиции, раздроблении головки).

Изолированный перелом диафиза локтевой кости Причина : прямая травма Клиническая картина . Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, активные движения в локтевом суставе ограничены Лечение. Гипсовая повязка на 4–6 нед в положении сгибания предплечья под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. При смещении отломков - предварительная репозиция, фиксация до 6 нед. Изолированный перелом диафиза лучевой кости Причина : прямая травма Клиническая картина . Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, отсутствие активной пронации и супинации Лечение . При переломах в верхней и средней третях - гипсовая повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении супинации. При переломах в нижней трети - гипсовая повязка в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация в течение 4–5 нед. При смещении отломков - предварительная репозиция, фиксация до 6 нед. Перелом обеих костей предплечья Частота - 53% всех переломов костей верхней конечности Причина: прямая и непрямая травмы Патоморфология. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой кости из-за сокращения межкостной мембраны Клиническая картина . Больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой. Характерна деформация и укорочение конечности, резкая болезненность при пальпации, осевой нагрузке, сжатии предплечья на удалении от перелома, патологическая подвижность Лечение При переломах без смещения - лонгетно-циркулярная гипсовая повязка в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией, тыльном сгибании кисти под углом 25–35° до 8 нед При переломах со смещением - одномоментная репозиция ручным способом или с помощью дистракционного аппарата, фиксация гипсовой повязкой на 8–10 нед, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез При переломах в верхней трети руку иммобилизируют в положении максимальной супинации, в средней трети - в положении полупронации, в нижней трети - вправление в положении пронации, затем переводят в положение полупронации Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей. Иммобилизация в послеоперационном периоде в положении сгибания предплечья под прямым углом на срок до 10–12 нед.

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа) Причины: падение на руку, отражение удара поднятым вперёд и вверх согнутым под прямым углом предплечьем Патоморфология. Различают сгибательный (головка лучевой кости смещена кпереди, отломки локтевой кости - кзади; образуется угол, открытый кпереди) и разгибательный (головка лучевой кости вывихнута кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещены кпереди; образуется угол, открытый кзади) переломы Клиническая картина . Характерная деформация (западение со стороны локтевой кости и выбухание со стороны лучевой), укорочение конечности, обнаружение при пальпации перелома локтевой и вывихнутой головки лучевой костей, отсутствие активных движений, боль и пружинящее сопротивление при пассивном сгибании. Возможно повреждение лучевого нерва. Необходима обязательная рентгенография с захватом локтевого сустава и области перелома Лечение Сгибательный перелом - репозиция и вправление вывиха в положении разгибания, фиксация конечности в положении разгибания руки и супинации предплечья на 6–8 нед. При невозможности одномоментной репозиции - оперативное вправление вывиха и остеосинтез Разгибательный перелом - репозиция и вправление вывиха в положении супинации, гипсовая повязка (4–5 нед в положении супинации, 4–6 нед в среднем положении между супинацией и пронацией). Оперативное лечение при невозможности одномоментной репозиции (разрыв кольцевидной связки, интерпозиция мягких тканей). Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци) Причины: падение на вытянутую руку, удары по предплечью Патоморфология: лучевая кость ломается в нижней трети, её отломки смещаются кпереди (дистальный отломок дополнительно занимает положение пронации из-за сокращения мышц), образуя угол, открытый кзади; головка локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону Клиническая картина : характерная деформация (западение на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны и выпячивание на ладонной), искривление оси лучевой кости, пальпируется головка лучевой кости на локтевой стороне лучезапястного сустава, болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Надавливание на головку лучевой кости вызывает вправление, при прекращении давления головка снова вывихивается. Необходимо проводить в обязательном порядке рентгенографию с захватом лучезапястного сустава Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 8–10 нед, при неэффективности консервативного лечения - открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости, открытое вправление головки локтевой кости.

Перелом лучевой кости «в типичном месте» - перелом лучевой кости на 2–3 см проксимальнее суставной поверхности Частота. 15–20% всех переломов. У пожилых женщин возникает в 2–3 раза чаще, чем у мужчин Причины: падение на вытянутую руку с согнутой кистью Патоморфология При падении на кисть в положении разгибания возникает разгибательный перелом Коллиса - дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и супинирует, центральный смещается в ладонно-локтевую сторону При падении на кисть в положении ладонного сгибания возникает сгибательный перелом Смита - дистальный отломок смещается в ладонную сторону и пронирует, центральный - в тыльную сторону и супинирует Клиническая картина : вилкообразная или штыкообразная деформация, при переломе Коллиса пальпируется на тыльной поверхности дистальный отломок, на ладонной - проксимальный, при переломе Смита дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности, проксимальный - на тыльной; резкая болезненность при пальпации лучевой кости и шиловидного отростка, осевой нагрузке. Часто повреждаются срединный нерв, межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера) - резкие боли, парестезии, зоны анестезии, остеопороз костей кисти, ограничение движения IV пальца Лечение Перелом без смещения - гипсовая лонгета (предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть - лёгкое тыльное сгибание) на 3–4 нед Переломы со смещением - ручная или аппаратная репозиция, гипсовая повязка на 4–5 нед Неврит Турнера - витамины группы В, неостигмина метилсульфат, анаболические гормоны, тиреокальцитонин, прокаин внутрикостно.

Нарушение целостности кости в области голени, включая перелом голени со смещением, относится к распространенным травмам.

Эта разновидность переломов может иметь как легкое, так и тяжелое течение, в зависимости от того, сместилась ли кость и повреждены ли близлежащие ткани.

Общая информация

К голени относится часть нижней конечности - от колена до голеностопа. В большинстве случаев речь идет о переломе большеберцовой кости, гораздо реже нарушается целостность малоберцовой кости. Возможно и одновременное нарушение целостности обеих костей.

Причинами переломов выступают механические воздействия, силы которых достаточно, чтобы разрушить костную структуру. Чаще всего нарушение целостности костей происходит при падении или неудачном прыжке, в результате падения тяжелого предмета на ногу.

Другая причина переломов - патологический процесс, приводящий к повышенной ломкости костей (туберкулез, онкологическое заболевание и др.). Для людей, страдающих такими патологиями, даже относительно небольшое механическое воздействие на кость может закончиться нарушением ее целостности.

Классификация

Переломы в области голени классифицируются по целому ряду признаков:

1. Множественность или единичность. Для множественных переломов характерно разрушение кости в нескольких местах и наличие двух или более отломков кости. Единичность означает, что перелом затронул только один участок.
2. Форма линии перелома (прямые, косые, спиралевидные).
3. Форма края кости (оскольчатые, ровные). Оскольчатый перелом голени характеризуется неровными краями с выступающими зубцами.
4. Наличие смещения. Когда смещение отсутствует, расположение кости не нарушается. Если же речь идет о смещении, отломки костей смещаются между собой. Нарушение целостности кости со смещением классифицируется (например, угловые, ротационные).
5. Открытость или закрытость травмы. Закрытый перелом голени не связан с разрывом кожи, а травматизация мускулатуры, как правило, сводится к минимуму. В случае же открытого нарушения целостности кости речь идет о кровоточивой ране и видимых отломках кости.
6. Внутрисуставные и внесуставные переломы. Наиболее тяжелы внутрисуставные травмы, когда повреждению подверглась не только кость, но и сустав.

Для более простого восприятия классификации нужно сказать пару слов о строении костных структур голени - большой и малой берцовой костей.

Каждая из этих костей имеет продолговатую основу с широким кругловатым окончанием. Основная часть костной структуры представляет собой диафиз, а утолщения на конце кости называют эпифизом.

Важнейшая роль в суставах колена и голеностопа принадлежит эпифизам. Диафиз и эпифиз, находящиеся возле коленного сустава, называют проксимальными, а те, которые расположены возле стопы, - дистальными. Проксимальный эпифиз имеет два отростка - мыщелки. Эти отростки нужны для крепления связочного аппарата.

Классификация учитывает участок, где произошло нарушение целостности голени:

1. Проксимальная часть (верхняя треть большой и малой берцовой костей). Сюда относятся травмы мыщелков и бугристости, головки и шейки костей.
2. Срединный участок. Этот тип травм затрагивает диафиз большеберцовой и малоберцовой костей.
3. Дистальный участок. Речь идет о .

Обратите внимание! Нарушения целостности костей на дистальном и проксимальном участках почти всегда связаны с внутрисуставными изменениями, что сильно осложняет травму.

По степени тяжести перелом костей голени классифицируется следующим образом:

1. Легкие. Закрытый перелом, отсутствие смещения, незначительное повреждение тканей.
2. Средние. Открытый или закрытый перелом, однако сосуды не затронуты.
3. Тяжелые. Травматизация суставов, нервных волокон и сосудов.

Симптоматика

Общие признаки перелома:

• болевой синдром;
• движения ногой невозможны или сильно затруднены;
• отечность;
• покраснение кожи на травмированном участке;
• хруст отломков кости при пальпации ноги;
• провисание стопы (при травме малоберцового нерва);
• побледнение или посинение кожи (при травме сосудов).

Симптомы проксимальных переломов:

• нога слегка согнута в колене;
• смещение голени в неестественное положение;
• деформированная поверхность под коленным суставом (при смещении кости);
• болевой синдром довольно сильный, но локализированный только в месте перелома;
• колено ровной ноги и подколенник подвижны.

Признаки перелома диафизов:

• очень сильный болевой синдром;
• синюшность кожных покровов;
• деформация и смещение голени.

При переломах большой берцовой кости нога полностью теряет свою функциональность. В случае нарушения целостности малой берцовой кости на нижнюю конечность обычно можно опереться.

Дистальный (лодыжечный) перелом сопровождают мощный болевой синдром и отек. Стопа смещена вовнутрь или наружу.

Основа диагностических мероприятий - рентгенологическое исследование, которое при необходимости может дополнено МРТ или КТ.

Лечение

Общие принципы, по которым осуществляется лечение перелома голени, включают выполнение следующих действий:

1. Репозиция отломков костей. Задача репозиции состоит в расстановке отломков таким образом, чтобы придать кости максимально естественный вид для дальнейшего правильного срастания. Репозиция проводится под местным обезболиванием. Поставленная цель может достигаться как вручную - по ходу оперативного вмешательства, так и с помощью скелетного вытяжения.
2. Закрепление отломков костей в правильной позиции с использованием металлических приспособлений, в число которых могут входить спицы, петли, пластины, болты.
3. Иммобилизация поврежденной ноги за счет гипсовой повязки. Могут быть применены многочисленные виды компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гофмана, Костюка и т. д.). Иммобилизация конечности сохраняется вплоть до срастания поломанной кости - это может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Выбор конкретных материалов и тактики лечения определяется хирургом в зависимости от особенностей травмы и общего состояния пациента. Если одна из методик оказалась неэффективной, врач может использовать другой способ лечения больного.

Перелом костей голени потребует оперативного вмешательства в следующих случаях:

• невозможность осуществить репозицию безоперационными средствами;
• множественные переломы большой берцовой кости со смещением;
• нарушение позиций мягких тканей;
• вероятность разрыва отломками костей кожных покровов, сдавливания нервных волокон и сосудов;
• открытый тип перелома.

При переломе обеих костей в области голени операция осуществляется только на большой берцовой кости, так как после ее срастания малая берцовая кость восстановится без посторонней помощи.

Об особенностях лечения разных видов переломов пойдет речь ниже.

Проксимальные переломы

Лечение переломов костей голени начинают с введения обезволивающего средства (Лидокаин, Новокаин и т. п.). После этого осуществляют суставную пункцию и удаление накопившейся в нем крови.

При отсутствии смещения и закрытом типе перелома гипсовую повязку накладывают сразу после введения обезболивающего препарата. Срок ношения повязки в среднем составляет 4 недели. После снятия гипса начинается реабилитационная программа.

Если речь идет о переломе со смещением, после обезболивания производят репозицию отломков, их закрепление и иммобилизацию конечности на 6 – 8 недель. Полная нагрузка на поврежденную ногу допускается не ранее, чем спустя 12 – 14 недель после травмы.

Переломы диафиза

В случае нарушения целостности большеберцовой или малоберцовой костей производится репозиция, после чего накладывается гипс на 10– 12 недель. Размещение гипсовой повязки - от середины бедра до кончиков пальцев.

Следует заметить, что при этом виде перелома предпочтение отдается не гипсу, а компрессионно-дистракционным аппаратам, так как гипсовая иммобилизация может привести к тугоподвижности колена и голеностопа.

Для лечения спиральных, осколочных и косых переломов диафизов и при наличии риска вторичного смещения используются системы скелетного вытяжения. Устанавливается такая вытяжка на 3 – 4 недели, и уже после истечения этого срока на 6 – 10 недель накладывается гипс - от средины бедра до кончиков пальцев.

Окончательное восстановление конечности приходит не ранее 5 – 7 месяцев, а первые шаги без костылей делают спустя примерно 4 месяца после травмы.

Переломы лодыжек

Нарушение целостности лодыжек обычно протекает тяжело, так как в этом случае повреждается голеностоп, а репозиция возможна только с помощью хирургического вмешательства.

Закрепляются отломки с помощью спиц, пластин и болтов. После этого накладывается V-образная гипсовая повязка - от средней части голени до пальцев нижней конечности. Пациент носит гипс в течение 4 – 8 недель.

Если после проведения репозиции на конечности возникла значительная отечность, голень размещают на шине Белера до той поры, пока отек сойдет. Лишь после этого накладывают гипс.

При переломе большой берцовой кости репозицию вручную произвести нельзя, поэтому не обойтись без оперативного вмешательства и установки системы скелетного вытяжения на срок до 4 недель. После этого на 12 – 15 недель накладывается сапожок из гипса.

Окончательное срастание костей наступает спустя 6 – 8 месяцев, однако супинатор необходимо носить еще в течение полугода.

Реабилитация

После перелома голени пациенту понадобится приложить немалые усилия для реабилитации после травмы.

Функциональным нарушениям подвергается, как правило, не только кость, но и окружающие мягкие ткани. На протяжении иммобилизационного периода происходят атрофические процессы в мускулатуре, сопровождающиеся застойными явлениями в сдавленных тканях.

Реабилитационные мероприятия направлены на достижение определенных целей:

• предотвращение атрофических процессов;
• улучшение тонуса и эластичности мускулатуры;
• оптимизация кровотока в мышцах и сухожилиях;
• нормализация двигательной деятельности колена и голеностопа;
• ликвидация застойных явлений.

В реабилитационном процессе используются несколько методов:

1. Лечебная физкультура. Комплекс упражнений помогает в борьбе с атрофией, улучшает подвижность суставов, предотвращает застой в тканях.
2. Массаж и растирания. Благодаря массированию конечности удается избежать тугоподвижности суставов, рубцевания мягких тканей.
3. Физиотерапия. Лечебные процедуры снимают воспалительный процесс, способствуют заживлению и регенерации тканей, улучшают обмен веществ и оптимизируют кровоток.
4. Диета. В рацион пациента включают достаточное количество кальция, витаминов и прочих полезных элементов.

В целом реабилитация длится от 2 месяцев до полугода.

Принято разделять реабилитационный период на три этапа, каждый из которых преследует определенные цели:

1. Первый этап длится 2 – 3 недели после удаления гипсовой повязки.
2. Второй этап заканчивается через 2 – 3 месяца.
3. Третий этап продолжается после окончания второго, может длиться месяц или более того.

Первый реабилитационный этап

На этой стадии восстановительного периода рекомендуется посещать массажные процедуры, ванночки, растирания мышц и кожных покровов.

В ходе массажа и растираний используют лечебные крема, например, с содержанием кедрового масла. Полезны солевые ванночки, обертывания (с воском и озокеритом), магнитотерапия.

В течение первого этапа нельзя перегружать поврежденную ногу, так как результатом этого может стать выраженный болевой синдром. При этом двигательную активность развивать все же необходимо: подъемы и опускания ног, движения стопами, расслабление и напряжение мускулатуры - полезные и вполне достаточные упражнения на первом этапе.

Второй реабилитационный этап

Этот этап предусматривает восстановление функциональности иммобилизованной ранее конечности. Пациент продолжает посещать массажные процедуры и растирания, принимает ванночки, однако особое внимание уделяется физическим упражнениям, которые включают:

• махи ногами в разные стороны;
• подъемы на носки и опускания на пятки;
• ходьба;
• упражнения «ножницы» (лежа на спине);
• вращения стопой.

При выполнении упражнений болевой синдром все еще может присутствовать. Однако на втором этапе реабилитации режим становится менее щадящим: ногу следует нагружать настолько, насколько можно терпеть.

Третий реабилитационный этап

Третий этап характеризуется расширенным списком упражнений и повышенным уровнем нагрузки на восстанавливаемую конечность.

Не следует забывать и о правильном питании. Рацион должен включать достаточное количество кальция, кремния, витаминов E, C, D.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методики особенно важны в восстановлении после перелома голени. Перечень и порядок прохождения процедур определяется лечащим врачом.

На разных этапах физиотерапия может включать такие процедуры:

• интерференционные токи (уменьшение гематом, снятие отечности и болевого синдрома);
• ультрафиолетовое облучение (антибактериальное действие);
• электрофорез (снимает болезненность, улучшает тонус тканей).

Первая помощь

При переломе в области голеностопа следует предпринять ряд действий:

1. Дать пострадавшему обезболивающий препарат.
2. Снять обувь с травмированной конечности.
3. Заблокировать кровотечение и нанести на края раны антисептик.
4. Закрепить ногу на шине.

Ниже рассмотрим указанные действия чуть подробнее.

Обезболивание

Уменьшение болевого синдрома - важная задача при оказании первой помощи. В качестве обезболивающего можно использовать таблетированные препараты - Анальгин, Нимесулид, Седалгин или подобные им.

Еще лучше сделать внутримышечную инъекцию Новокаина, Лидокаина или аналогов. При этом болеутоляющее вводят как можно ближе к участку перелома костей голени.

После инъекции пострадавшему снимают обувь, так как в условии быстро нарастающей отечности она будет причинять дополнительную боль. Обращаться с конечностью следует очень осторожно.

Обработка раны и прекращение кровотечения

Следующий этап - работа с раной. Вначале разрезают или иным образом удаляют одежду, находящуюся на ноге. Если на месте травмы кровоточивая рана, следует оценить ситуацию. Если кровь бьет струей, то это указывает на повреждение костными отломками большого сосуда. В такой ситуации делают тампонаду раны с помощью бинта или чистой ткани, ваты.

Обратите внимание! Перетягивать ногу жгутом нельзя, так как если речь идет о сложном переломе, сдавливание может привести к еще большему смещению кости или разрыву находящихся поблизости сосудов.

При слабом кровотечении можно обойтись без тампонады. Однако все равно нужно обработать края раны антисептическим препаратом (марганцовка, зеленка, йод и т. п.). При этом обрабатывать нужно именно окаймление раны, не заливая антисептик во внутреннюю часть поврежденного участка.

Шина

При переломе костей голени следует обездвижить (иммобилизировать) конечность. Это важно, так как нужно закрепить существующее расположение костей и мягких тканей и не допустить усугубления смещения кости и разрыва тканей.

Шина накладывается так, чтобы суставы колена и голеностопа стали неподвижными. Для создания шины подойдет любая твердая поверхность. Можно использовать даже две палки, одна из которых прикладывается с наружной стороны ноги, а другая - с внутренней.

Шина должна начинаться от пятки и продолжаться вплоть до средней части бедра. После этого обе части шины тщательно прикрепляют к ноге (например, с помощью бинта, пояса, веревки и т. п.).

Обратите внимание! Привязывая предмет, желательно обложить его мягкой тканью.

Когда иммобилизация ноги завершена, следует отвезти пострадавшего в больницу или вызвать бригаду «Скорой помощи». По пути в больницу ни в коем случае нельзя опираться на травмированную ногу.

Для пострадавшего повреждение костей голени означает повреждение малоберцовой или (и) большеберцовой кости. Значение имеет линия излома, количество отломков, от этого зависит тактика лечения и сроки срастания. От всех повреждений подобная травма составляет 10%, каждая десятая травма – перелом голени . Повреждаются обе кости примерно посредине, но могут и в разных местах.

В состав скелета голени входят две кости: мощная и опорная для нижней конечности – большеберцовая, второй является малоберцовая. Соединены они между собой межкостной мембраной. Основная нагрузка приходится на большеберцовую кость, которая располагается кнутри и массивнее. Верхняя часть кости имеет расширение в виде двух площадок, между которыми расположено межмыщелковое возвышение, к нему крепятся передняя и задняя крестообразные связки. При помощи этого участка, который носит название мыщелков и происходит образование коленного сустава.

Под мыщелками спереди имеется большеберцовая бугристость, она служит для фиксации собственной связки надколенника. Тело имеет треугольное сечение, передний его край можно легко прощупать под кожей, он не прикрыт тканями. Внизу большеберцовая кость расширена, нижняя ее площадка служит для образования голеностопного сустава, ограниченного с внутренней стороны одноименной лодыжкой.

Малоберцовая кость существенно тоньше, и расположена по внутренней стороне. Вверху она имеет головку, которая сочленяется с большеберцовой костью под мыщелками. Тело кости трехгранной формы, нижняя часть расширена и внизу образует наружную лодыжку. Это образование участвует в стабилизации голеностопного сустава.

Наиболее частой причиной перелома костей голени является ДТП, а сама травма сопровождается осложнениями. В каждом отделе костей голени можно выделить свои причины, приводящие к повреждению.

Факторы, приводящие к повреждению межмыщелкового возвышения зачастую непрямые. Сила не действует непосредственно на коленный сустав, примером может стать падение с высоты на вытянутую ногу.

С мыщелками обстоятельства состоят немного иначе, воздействующих сил может быть две. Выделить можно:

1. Прямую травму, когда сила повреждения непосредственно действует на колено. Это может быть падение, удар или автокатастрофа.
2. При непрямой травме повреждающая сила воздействует в другом месте. Пострадавший может упасть с большой высоты на прямую ногу.

Повреждение тела большеберцовой кости ввиду отсутствия мягких тканей также имеет прямой или непрямой механизм повреждения. Примером прямой травмы может стать:

• удар по телу большеберцовой кости;
• падение тяжелого груза;
• сдавление между предметами (к примеру, между машиной и стеной во время аварии).

Непрямой механизм проявляется как:

• падение с большой высоты на прямую ногу;
• резкий поворот при условии фиксированной стопы.

В последнем случае перелом имеет название винтообразного, линия излома проходит по спирали.

Свои причины имеются и при переломе лодыжек, наглядно они представлены на фото. Чаще всего стопа подворачивается кнутри или кнаружи с нагрузкой по оси конечности собственного веса. Повредиться кость может в результате удара или падения на кость тяжелого предмета.

Классификация повреждений голени

Повреждения могут иметь открытый, когда есть рана с отломками в дне или закрытый характер (без повреждения кожных покровов), а также быть со смещением или без него. Также переломы могут быть без отломков или многооскольчатыми. Повреждение может быть по типу трещины или неполными, а также на весь диаметр кости. Выделяют переломы костей голени:

• межмыщелкового возвышения большеберцовой кости;
• в области мыщелков;
• переломы тела больше- и малоберцовой костей;
• повреждения лодыжек.

Для межмыщелкового возвышения характерны повреждения без смещения, с частичным или полным смещением.

Своя классификация разработана для повреждений мыщелков большеберцовой кости. При вертикальном ударе повреждение имеет V- или Т-образную форму. При отклоненной голени кнутри или кнаружи повреждается один из мыщелков.

Переломы наружных лодыжек могут быть супинационными (при развороте стопы кнаружи) и пронационными (поворот стопы кнаружи).

Симптомы повреждения различных отделов голени

Свои симптомы имеет перелом костей голени в любом отделе, с ними предстоит разобраться более подробно. Для межмыщелкового возвышения характерны:

• болезненность в области коленного сустава;
• отечность сустава и увеличение его в объеме;
• движения в суставе резко ограничены;
• кровоподтеки под кожу и в полость коленного сустава;
• осевая нагрузка на пятку приносит боль внутри колена.

Для мыщелков большеберцовой кости характерна несколько иная симптоматика. От остальных повреждений признаки перелома голени в области мыщелков отличаются. Характерно:

• значительное увеличение в объеме коленного сустава;
• боль в колене резкого характера, за счет которой движения в нем невозможны;
• при нажатии на колено боль становится сильнее;
• отклонение голени в сторону при смещении отломка;
• в коленном суставе скапливается кровь;
• осевая нагрузка на область пятки резко болезненна.

Более яркая клиническая симптоматика характерна для повреждения тела большеберцовой и малоберцовой кости. Пострадавшего беспокоит:

• выраженная болезненность, усиливающаяся при пальпации;
• отечность в месте повреждения;
• кровоподтек под кожей;
• голень деформирована;
• движения в коленном и голеностопном суставах резко ограничены из-за боли;
• ось голени искривлена;
• западение при прощупывании переднего края большеберцовой кости;
• патологическая подвижность и крепитация;
• открытый перелом голени характерен тем, что в ране видны отломки кости, они могут торчать над кожей.

Малоберцовая кость не имеет настолько выраженных симптомов, заподозрить ее повреждение можно по боли, усиливающейся при пальпации. Связано это с массивом тканей, которыми укрыта кость. Человек может ходить на своих ногах, незначительно прихрамывая, место повреждение незначительно припухлое. Симптоматика более яркая, когда имеет место двойной перелом голени с повреждением обеих костей.

У ребенка средняя треть голени ломается по типу «зеленой ветки», когда повреждается кость, отличающаяся эластичностью за счет низкого содержания кальция. Надкостница не повреждается и удерживает отломки на своем месте, препятствуя смещению.

Не менее яркая клиническая симптоматика сопровождает пострадавшего после перелома лодыжек (внутренней и наружной). У пострадавшего отмечается:

• отечность в области голеностопного сустава;
• сильная болезненность;
• кровоподтеки и подкожные гематомы;
• движения в голеностопном суставе резко ограничены ввиду боли и отека;
• неестественное положение стопы;
• поколачивание по пятке приносит резкую боль.

Диагностика повреждений

Очень важно своевременно диагностировать перелом кости голени, на основании полученных данных врачом рекомендуется дальнейшее лечение. Сразу после поступления пострадавшего в больницу его осматривает врач, диагностируя характерные симптомы, собирает обстоятельства получения травмы. В любой ситуации показано выполнить рентгеновский снимок обязательно в двух проекциях для более точной диагностики. При повреждении отдельных частей необходимо специфическое обследование, особенно если закрытый перелом голени без смещения.

При любом внутрисуставном повреждении показано проведение артроскопии, особенно при переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Также методика позволит установить степень повреждения мыщелков и связок в полости сустава (крестообразных). В условиях операционной специальной видеокамерой врач осматривает полость сустава. Специальными инструментами проводится лечение.

При подозрении на повреждение внутрисуставных структур, что часто наблюдается при повреждении мыщелков, показано проведение МРТ. Методика позволяет на срезах установить состояние мягкотканых структур.

При возникновении сомнений на рентгеновском снимке или переломе с большим количеством отломков показано проведение КТ. При помощи этого метода врач на срезах четко видит состояние костей голени, расположение и количество отломков.

Лечение

Перелом костей голени требует своевременного и грамотного подхода к лечению. Наиболее часто применяются пластины при переломе голени и штифты, поскольку повреждения со смещением. Если повреждение не имеет смещения, проводится консервативное лечение путем наложения гипсовой повязки. Целесообразно рассмотреть лечение переломов в различных участках.

Лечение повреждений межмыщелкового возвышения

Тактика зависит от степени тяжести повреждения, при отсутствии смещения показано консервативное ведение пациента .

Показано:

• пункция коленного сустава, во время процедуры врач в полость сустава вводит иглу и извлекает кровь или жидкость. Может быть наложена гипсовая лангета на срок от 1,5 до 2 месяцев;
• реабилитация после снятия гипса заключается в применении тепловых процедур, гимнастики и массажа.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

Пострадавший в обязательном порядке должен быть госпитализирован в стационар. Тактика лечения подбирается врачом в зависимости от степени смещения отломков.

При переломе без смещения проводится:

1. При напряженном гемартрозе проводится пункция сустава и удаление жидкости или крови. Анестезия местная. После процедуры накладывается гипсовая лангета от кончиков пальцев до ягодичной складки.
2. Через 2-3 недели начинается лечебная гимнастика и обязательно без нагрузки, она позволяет восстановить подвижность. Лангета снимается только на период проведения гимнастики, а потом помещается на свое место.
3. Через 1-2 месяца гипс снимают, однако, человек ходит при помощи костылей без опоры на конечность.
4. Спустя три месяца после травмы рекомендовано опираться на конечность во время ходьбы, нагрузка постепенная. Параллельно назначаются физиопроцедуры и массаж.

Как вариант лечения может быть применено скелетное вытяжение, суть которого состоит в проведении спицы через пяточную кость. Через систему блоков подвешивается груз, который начинается с 6 килограмм и постепенно увеличивается.

Многих сразу может заинтересовать вопрос о том, когда можно наступать на ногу, однако, только через 2 недели возможна лечебная физкультура в виде движений в колене. Через 6 недель вытяжение демонтируется, лечебная физкультура проводится более активно и сочетается с массажем. Спустя 2 месяца после травмы врачом разрешается нагрузка на ногу. Опора частично возможна спустя 3-4 месяца, ходить в этот период рекомендуется при помощи костылей. Работоспособность восстанавливается спустя 5-6 месяцев после получения человеком травмы.

При переломе без смещения врачом накладывается циркулярный гипс на срок от 3 до 4 месяцев. Его через 2 месяца меняют на лангету, которая снимается, в этот период показаны гимнастика, массаж и физиопроцедуры.

При смещении показано оперативное лечение, проводится оно путем скрепления отломков винтом или специальной опорной пластиной. После исчезновения боли нагрузка на ногу после перелома голени полностью противопоказана, разрешены только движения в колене. Ходить можно от 12 до 16 недель с опорой на костыли. Спустя 16-18 недель возможна полная нагрузка на прооперированную конечность.

Методика и длительность лечения зависят от разновидности перелома и степени смещения костей. При повреждении без смещения:

1. Обязательно накладывается гипсовая лангета от кончиков пальцев и до ягодичной складки. Коленный сустав должен быть обязательно фиксирован.
2. Через 7-10 дней проводится контрольный рентген, который позволяет диагностировать вторичное смещение.
3. Спустя 14-16 недель после травмы гипс снимается.
4. Восстановление в виде гимнастики и массажа, физиолечение длится от 2 до 4 недель.
5. Полное восстановление происходит спустя 3-4 месяца после травмы.

Когда есть смещение:

1. Накладывается скелетное вытяжение за пятку.
2. По периодическим рентгеновским снимкам проверяется состояние костной мозоли.
3. Через 4-6 недель вытяжение снимают и накладывают гипсовую лангету.
4. Снимается иммобилизация через 2-4 месяца.

Операция при переломе малоберцовой и большеберцовой костей

Если диагностирован винтовой перелом голени, показано оперативное вмешательство с постановкой в кость специального прута, изготовленного из титана. Подобный стержень носит название штифт, его забивают в канал через специальное отверстие, через которое после сращения кости удаляют. Сразу после оперативного вмешательства разрешена нагрузка на конечность от 20 до 25%. Повышать нагрузку можно через 6-12 недель, а спустя 15 дней после вмешательства можно вставать с кровати и ходить при помощи костылей. Удаляется штифт через 1,5-2 года после оперативного вмешательства.

В отдельных случаях при повреждении малоберцовой кости выполняется фиксация пластинами. Также они могут применяться, когда диагностирован перелом нижней трети голени. Фиксируются пластины при помощи специальных винтов, у детей они не применяются, поскольку за счет травмы надкостницы может нарушаться рост кости. Также не оперируются повреждения головки малоберцовой кости, поскольку велика вероятность повреждения малоберцового нерва, проходящего рядом.

Аппарат внешней фиксации показан, когда есть оскольчатый перлом голени. Суть операции состоит в постановке специального аппарата, который фиксируется спицами, проведенными через кость и специальными балками. Нагрузка возможна сразу после наложения, а нагрузка восстанавливается через 3-4 месяца.

Лечится перелом обеих костей голени без смещения в области лодыжек, накладывается гипс на 2 месяца. Для хирургического лечения есть свои показания:

• смещение отломков;
• подвывих стопы в стороны;
• место перелома в проекции дистального межберцового синдесмоза.

Синдесмоз – связка, проходящая в нижней трети голени, она укрепляет малоберцовую кость, обеспечивая стабильность голеностопного сустава.

В основном повреждение фиксируется пластинами, а также специальными винтами.

Реабилитация после повреждения лодыжек

Гимнастика показана с первого дня после операции и состоит в медленном сгибании в подошвенную сторону. С 5-7 дня упражнения выполняются в активном темпе.

Опираться на поврежденную конечность разрешается не сразу, вставать на костыли можно на 4-5-й день после вмешательства. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально в каждом конкретном случае. Рентген контроль проводится на вторую и четвертую неделю после операции. Удаляют конструкции через 8-12 недель после операции.

Обязательно выполняется массаж и аппликации озокерита. Проводится физиотерапия:

• магнитотерапия;
• диодинамик;

Осложнения переломов

Посттравматический деформирующий артроз коленного сустава

При повреждении мыщелков конечность деформируется, может отклоняться в различную сторону. Также возможно разрушение суставного хряща, подобное состояние называется посттравматическим деформирующим остеоартрозом. Движения в коленном суставе ограничиваются, называется такое состояние артрогенной контрактурой.

При переломах средней трети голени может нарушаться целостность сосудов и нервов. В результате нарушается питание тканей и их подвижность. Не менее опасным осложнением является жировая эмболия, когда частички жира из костномозгового канала попадают в кровоток и способны закупорить просвет сосуда. При открытом переломе велик риск инфицирования костей и последующего развития остеомиелита. Это же может наблюдаться после оперативного вмешательства, когда в рану попадает инфекция. Конечность может быть деформирована, что наблюдается при неправильном лечении. Ложный сустав развивается при попадании между отломками мягких тканей, в результате они не могут срастись.

Осложнения после аппарата Илизарова:

• проникновение инфекции в кость в месте проведения спиц;
• повреждение сосудов и нервов при постановке аппарата;
• искривление конечности при недостаточной фиксации или слабости гаек.

После перелома лодыжек в голеностопном суставе может развиться посттравматический деформирующий артроз. Также стоит ожидать развития контрактуры и ложного сустава при неправильно проведенном лечении. При открытом переломе или во время операции в рану может попасть инфекция.

Первая помощь при повреждении костей голени

Пока не приехали медики пострадавшему нужно оказать первую помощь. Место повреждения должно быть фиксировано по определенным правилам, стопа в форме буквы «Г». Сделать это можно при помощи стандартной шины или любого подручного средства, обмотав бинтом или тканью. Если фиксатора найти не удалось, больная нога привязывается к здоровой.

Если есть рана, на нее накладывается повязка, а кровотечение останавливается при помощи жгута. Наложить его нужно на ткань или одежду, длительность в летнее время 2, а в зимнее 1,5 часа. Обязательно к пострадавшему прикрепляется записка со временем наложения.

После получения травмы с пострадавшего снимают обувь, вправлять любые деформации категорически запрещено. К месту повреждения прикладывается холод на 20 минут, после чего на 10 делается перерыв. Подобная процедура позволит снизить боль и отек. Необходимо избегать лишних движений, которые могут причинить боль и усугубить травматический шок. Можно дать пострадавшему таблетку обезболивающего, после приезда «скорой помощи» медики дополнительно обезболят перелом специальными препаратами.

Транспортировать пострадавшего желательно на носилках в лечебное учреждение. Именно там после обследования врач может вправить повреждение и профессионально оказать помощь.