Инфекция шейки матки: симптомы, причины и лечение. Предраковые состояния шейки матки

Проблемы, связанные с женскими половыми органами, возникают почти у 90% женщин в возрасте старше 35 лет. Злокачественные образования на матке и ее придатках занимают 3-е место в мире по частоте раковых заболеваний и 1-е место среди онкологических болезней женщин. Но не все болезни половой системы приводят к раку. Многие патологии требуют только постоянного наблюдения и не несут угрозы для жизни, если их вовремя обнаружить и правильно лечить.

Классификация болезней и причины возникновения

Классификация болезней делит их на две группы: предраковые и те, которые не имеют тенденции перерождаться в злокачественные опухоли. Заболевания матки и придатков делятся на три основных вида:

Почти всем болезням предшествуют воспалительные процессы, вызванные инфекциями, вирусами и грибками. Воспалительные болезни выделяют отдельно от других, но они нередко бывают причиной фоновых патологий.

Полость матки и ведущий к ней канал выстланы различными видами эпителия. Граница этих двух эпителиев прозвана клиницистами как «зона бурь». На этом стыке чаще всего начинают развиваться патологии.

Наиболее частыми причинами любого заболевания шейки матки являются:

1. Половые инфекции.
2. Травмы (после абортов или родов).
3. Гормональные сбои.
4. Вирусы.
5. Снижение местного иммунитета.

Половые инфекции вызывают воспалительный процесс, приводящий к слущиванию эпителия. Под ним располагаются незрелые клетки, восприимчивые к любым изменениям. В итоге клетки принимают атипичную форму и развиваются фоновые или предраковые болезни.

Травмы, если их не лечить, тоже способны привести к серьезным нарушениям функций половых органов женщины. Деформированные ткани подвержены инфекциям и другим нежелательным изменениям. Гормональные сбои, в основном дефицит прогестерона, нарушают нормальное функционирование матки и придатков, подвергая их риску образования патологий.

Из вирусов самым опасным для женской репродуктивной системы признан вирус папилломы человека.

Из 60 типов этого вируса 20 типов вызывают у женщин онкологические новообразования. Почти в 70% всех случаев это серотипы 16 и 18.

Но своё разрушительное воздействие папиллома оказывает в основном на ткани, ранее поверженные инфекциями и герпесом.

Воспалительные заболевания

Воспалительные болезни шейки матки вызывают микроорганизмы: хламидии, трихомонады, кокки. В основном они поражают нижний генитальный отдел женщин – влагалищную часть. Передаются половым путем, реже из-за несоблюдения норм интимной гигиены. Представляют доброкачественные заболевания шейки матки.

Симптомы зависят от степени заболевания. Иногда легкое воспаление протекает бессимптомно – женщина не подозревает, что больна и нуждается в лечении. При переходе в среднюю и тяжелую степень возникают такие симптомы, как:

Самые распространенные воспалительные болезни матки и придатков:

• вульвит;
• бартолинит;
• эндометрит;
• цервицит.

Вульвит бывает первичный и вторичный. Он характеризуется воспалением наружных половых органов. Первичный возникает из-за несоблюдения гигиены, механического или химического воздействия, или из-за инфекций мочевыводящих путей. Вторичный является следствием воспаления внутренних женских органов. Подлежит быстрому и эффективному лечению.

При кольпите воспаляется слизистая оболочка влагалища. Его возбудители – инфекции. Вирусы, грибки, кишечные палочки и другие микроорганизмы.

Бартолинит – патология бартолиновой железы, расположенной в преддверии женского влагалища. Эта болезнь вызывает абсцесс железы, характеризуется сильным воспалением и образованием гнойной капсулы. Если ее не лечить, приводит к тяжелым последствиям.

Эндометрит представляет собой повреждение верхнего слоя эндометрия. Инфекция опасна тем, что может поражать всю слизистую оболочку матки и придатков. Болезнь вызывают микроорганизмы. Способствуют ее проявлению аборты, роды и любые вмешательства в матку.

Цервицит – поражение цервикального канала, ведущего в матку женщины, вызванное инфицированием органа. Если не лечить в острой стадии, переходит в хронический вид и регрессирует. В хронической форме болезнь может проявляться слабыми симптомами. При хроническом цервиците шейка матки становится толще и плотнее. Поражаются более глубокие ткани. Часто процесс сопровождается сопутствующими патологиями и требует комплексного лечения.

Фоновые болезни

Фоновые патологии развиваются по разным причинам и представляют собой доброкачественные заболевания шейки матки. Нередко они возникают как следствие перенесенных инфекционных заболеваний. Можно выделить три процесса, вызывающих фоновые заболевания шейки матки: воспалительный, дисгормональный, посттравматический.

К фоновым патологиям относятся:

• эктопия;
• лейкоплакия;
• эндометриоз;
• эритроплакия;
• кондиломы.

Эктопия или псевдоэрозия развивается у женщин по причине перехода цилиндрического эпителия на влагалищную часть матки. Иногда проходит без симптомов. Очаг этой патологии приходится на участок наружного зева. Эктопию нельзя путать с эрозией. Эрозия проходит самостоятельно в течение 10-15 дней. Эктопия сама почти никогда не заживает и требует медицинского вмешательства.

Лейкоплакия – ороговение верхнего слоя эпителия, образование на матке в виде белой бляшки. Причиной могут быть эрозия или гормональные сбои. При раковых патологиях лейкоплакия прогрессирует. Какими-либо симптомами не сопровождается.

Эндометриоз чаще всего затрагивает влагалище, иногда – цервикальный канал. Это процесс, при котором происходит переход эндометрия на раневую ткань. Возникает из-за повреждений в результате родов, операций или абортов. Из симптомов могут беспокоить небольшие кровянистые выделения до или после менструаций.

Эритроплакия – болезнь слизистой матки, при которой истончается многослойный эпителий. При прикосновениях пораженные участки в виде красно-фиолетовых пятен кровоточат. Симптомы: кровяные выделения после интимного акта.

Полипы – ярко-розовые выросты на шейке или поверхности цервикального канала, покрытые слоем эпителия. Причиной принято считать воспалительные процессы или гормональные проблемы. В зависимости от покрывающего их вида эпителия различают эпидермизированные и железистые полипы. Симптомы: тянущие боли, кровяные выделения при половом контакте, тягучие бели.

Плоские кондиломы – последствия папилломавирусной инфекции. В местах их развития может проявляться дисплазия, переходящая в онкологическую стадию. Симптомы бывают схожи с вирусными болезнями.

Предраковые заболевания

Предраковым состоянием является дисплазия, которая почти всегда развивается бессимптомно и может внешне почти никак не проявляться. Дисплазия выражается патологическими изменениями в структуре слизистой женского органа.

Она бывает трех степеней:

• легкая;
• умеренная;
• тяжелая.

Слабая дисплазия CIN I – нарушение в нижней трети слоя эпителия. Эта степень подлежит медикаментозному лечению и наблюдению. CIN II – умеренная степень, при которой поражается нижний и средний трети слоя. Ее тоже можно лечить консервативно. CIN III – сложная степень, поражаются все три части слоя, переходит в преинвазивную карциному. Требует хирургического удаления.

Степени зависят от того, насколько глубоко поражены ткани. Чем глубже зашел процесс поражения, тем тяжелее степень дисплазии и тем сложнее ее лечить. Она возникает как на неизмененной, так и на патологически поврежденной шейке матки женщин. Дисплазия определяется наличием атипичных клеток, нарушением их дифференцировки и архитектонике. Выявить это можно только при тщательном исследовании матки и придатков.

Предшествует дисплазии гиперплазия, при которой резко увеличивается количество клеток. Этот процесс почти всегда связан с хроническим воспалением или нарушением регенерации клеток. В большинстве случаев дисплазия возникает из-за долгого пребывания в матке онкогенного типа вируса папилломы человека. Если болезнь не лечить, дисплазия возникает в течение 1-2 лет. Симптомы при этом отсутствуют.

Почти в 90% случаев предраковое состояние матки и придатков не обходится без присутствия в организме папиллом. Особую роль могут также играть генетические нарушения в защитных механизмах организма и восприимчивость эпителия.

Дисплазия, при правильном лечении, не всегда приводит к раку. Женщина с таким диагнозом может прожить долгую жизнь и даже родить, если будет постоянно наблюдаться у врачей и принимать необходимые меры. Переход дисплазии в степень онкологического заболевания занимает от 2 до 10 лет. Это достаточный отрезок времени, чтобы успеть принять меры до начальной стадии рака.

Диагностика и лечение

Диагностика может включать комплексное обследование, гинекологический осмотр или отдельные виды исследования. При простом осмотре гинеколога большинство заболеваний плохо поддаются диагностике. Этот метод позволяет достаточно хорошо оценить состояние женского органа, но не позволяет оценить состояние цервикального канала и придатков.

Диагностика проводится при помощи следующих методов:

Болезни шейки матки лечатся в зависимости от характера болезни, ее причин и течения. Воспалительные заболевания, вызванные микроорганизмами, устраняются посредством антибактериальных и противовирусных препаратов в комплексе с иммуностимулирующими средствами.

Химические препараты применяют для лечения пораженных верхних слоев. В основном при таких проблемах, как кондиломы.

Метод электрокоагуляции эффективен, но оставляет рубцы, которые сужают канал и могут повлечь его разрыв при родах. Лечить данным методом женщин, которые планируют рожать, нельзя.

Безболезненным и высокоэффективным считается лазерный метод лечения. Лазеротерапией можно лечить поврежденную ткань под контролем микроскопа на нужной глубине. Метод не оставляет рубцов.

Криотерапия решает проблемы пораженных тканей, лечить кондиломы, лейкоплакию, полипы и другие болезни. Рекомендована нерожавшим женщинам. Эффективность средняя.

Радиоволновая хирургия тоже современный метод, использующий технику «радионожа». Преимущество способа в том, что он не выжигает, а отрезает пораженную часть матки или придатков и позволяет сделать ее гистологический анализ. Одним из методов лечения является иссечение шейки матки и придатков, которое проводится только при подтверждении онкологического диагноза.

Возникновение и развитие патологических состояний влагалищной части шейки матки - сложный и длительный процесс, многие стороны которого еще недостаточно изучены. Наиболее часто раковому процессу предшествуют псевдоэрозия, эктропион, лейкоплакия, цервициты и другие поражения шейки матки.

Несмотря на то, что рак шейки матки в настоящее время считается предотвратимой формой патологии, в структуре гинекологической заболеваемости он остается на первом месте, хотя доля его в общей популяции женщин заметно уменьшилась. В то же время у женщин в возрасте до 30 лет отмечается увеличение случаев рака шейки матки. В течение ряда лет считалось, что этот возрастной период в плане репродуктивного здоровья наиболее благополучный. Однако это не совсем так, ибо иногда факторы внешней среды оказывают неблагоприятное воздействие на менструальную и детородную функции, кроме того, пик фоновых заболеваний отмечается именно в этом возрасте.

Профилактика рака шейки матки основывается на раннем выявлении и лечении фоновых заболеваний, так как предраковые изменения и рак возникают на фоне предшествующих патологических изменений шейки матки. Необходимо также отметить, что применение только консервативного или хирургического лечения редко приводит к желаемому эффекту, так как возникают рецидивы, которые составляют около 40%. Наиболее часто рецидивы заболевания наблюдаются у больных с вирусной инфекцией половых путей, в частности при папилломовирусной инфекции, которая проявляется местно в виде кондиломы. Одновременно при патологии шейки матки повышается частота бесплодия, спонтанных абортов, преждевременных родов, инфицирование плода, осложнений в родах и в послеродовом периоде. В этой связи проблема лечения женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки остается всегда актуальной. До сих пор отсутствуют научно разработанные радикальные методы лечения.

Нужно помнить, что основным принципом лечения при поражении шейки матки, наряду с ликвидацией патологического процесса, должна быть терапия тех изменений в организме, которые послужили причиной его возникновения и поддерживают длительное течение заболевания.

Гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала

Характеристика:

Гиперплазии слизистой оболочки цервикального каналаявляются доброкачественными заболеваниями. Их изучение стало более углубленным в связи с широким применением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции. Их развитие отмечается у беременных, у больных при лечении гестагенсодержагцими препаратами, у женщин, никогда не принимавших стероидные средства, а также во время постменопаузы.

До сих пор отсутствуют четкие представления о причинах, вызывающих развитие гиперплазии эндоцервикса. Вместе с тем основное значение в этиологии возникновения гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала придается воздействию прогестерона и препаратам с прогестагенной активностью.

Виды гиперплазии:

Различают следующие виды гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала:

• железистую,
• железисто-кистозную,
• микрожелезистую,
• кистозную,
• атипическую микрожелезистую.

Для железистой гиперплазии характерно неравномерное, обычно очаговое утолщение слизистой оболочки цервикального канала, железы обычно имеют различную форму и величину и выстланы эпителием эндоцервикального типа. Железистая гиперплазия цервикального канала преимущественно наблюдается у женщин с ненарушенными менструальной и генеративной функциями, притом нередко сочетается с воспалительными изменениями шейки матки, возможно, является следствием последних.

Железисто-кистозная гиперплазия отличается наличием кистозно-расширенных желез с уплощенным эпителием, плотной стромой, иногда с отеком.

При микрожелезистой гиперплазии цервикального канала, нередко имеющей вид микрополиповидных разрастаний, железы преимущественно мелкие, располагаются близко друг к другу, иногда в виде альвеолярных структур, выстланы уплощенным и кубическим эпителием, в просвете желез содержится слизистый секрет. Микрожелезистая гиперплазия слизистой оболочки цервикального канала в основном развивается у молодых женщин, страдающих бесплодием и нарушением менструального цикла (ановуляция). Нередко микрожелезистая гиперплазия эндоцервикса возникает у больных, для лечения которых используются гестагенсодержащие гормональные средства.

Кистозная гиперплазия цервикального канала отличается значительным скоплением тесно расположенных, кистозно-расширенных желез с однорядным, часто уплощенным эпителием без признаков пролиферации. В развитии кистозной гиперплазии слизистой оболочки цервикального канала у больных с миомой матки больших размеров и низким расположением узлов существенное значение имеет усиление коллагенообразования фибробластами стромы в условиях гипоксии, обусловленной хроническим венозным застоем органов малого таза, в частности шейки матки.

При атипической микрожелезистой гиперплазии цервикального канала наблюдается наличие многочисленных мелких железистоподобных структур, строма между которыми практически отсутствует, местами клетки железистого эпителия имеют гиперхромные и полиморфные ядра. В морфологическом отношении атипическая гиперплазия может быть отнесена к предраковым состояниям.

Изменения, характерные для различных форм гиперпластических изменений эндоцервикса, могут наблюдаться в участках псевдоэрозии на фоне эктропиона, в полипе слизистой оболочки цервикального канала.

Клиническая картина:

У большинства женщин клиническая симптоматика гиперплазии эндоцервикса отсутствует. У части больных имеются жалобы на усиление слизистых выделений, межменструальные кровянистые выделения в скудном количестве, контактные кровянистые выделения. У многих женщин симптоматика обусловлена сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Диагностика:

В диагностическом плане осмотр шейки матки в зеркалах, применение кольпоскопии, а также цитологическое исследование, как правило, не позволяют высказать подозрение или диагностировать гиперпластические изменения эндоцервикса. В этой связи особую значимость имеет гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки цервикального канала и биоптированного участка шейки матки.

Лечение:

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала у больных с разными формами гиперплазии эндоцервикса одновременно способствует ликвидации патологического процесса.

Полип цервикального канала

Характеристика:

Среди различных доброкачественных поражений шейки матки полипы составляют около 20-25%. В 70% наблюдений полипы слизистой оболочки канала шейки матки отмечены при наличии и других гинекологических заболеваний.

Причины возникновения полипов не установлены. Высказывается предположение, что определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения. Другие исследователи основное значение в возникновении полипов придают воспалительным процессам слизистой оболочки цервикального канала. Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные.

Виды полипов:

В зависимости от эпителия, покрывающего полип, различают полипы следующих видов.

Полипы, покрытые цилиндрическим эпителием, в 50% случаев сочетаются с эктопией, что затрудняет диагностику. Кольпоскопическая картина соответствует эктопии и зоне превращения. Как правило, наблюдаются у женщин детородного возраста, рецидивируют у 12-13 % больных.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пролабирующими кистозно-расширенными железами и надорванными кусочками ткани шейки матки.

Для определения прогноза необходимо уточнить наличие признаков плоскоклеточной метаплазии; при удалении полипа важно помнить о возможности множественности полипов, поэтому необходимо произвести выскабливание канала.

Полип, покрытый многослойным плоским эпителием, как правило, наблюдается у женщин в постменопаузе, когда линия «стыка» многослойного плоского и высокого цилиндрического эпителия находится в эндоцервиксе, поэтому необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Иногда на фоне бледно-розового эпителиального покрова видны древовидно ветвящиеся сосуды. При нарушении кровообращения полип отличается синюшно-багровым цветом с выраженной отечностью ткани.

Полипы, покрытые высоким цилиндрическим эпителием и(или) незрелым метапластически измененным эпителием, раствором Люголя не окрашиваются. Нередко полипы сочетаются с зоной превращения, островками эктопии, закрытыми и открытыми железами. В цитологических препаратах содержатся клетки плоского и высокого цилиндрического эпителия, некоторые клеточные элементы могут иметь признаки дискариоза.

Полип эндоцервикса с очаговым децидуалъным метаморфозом наблюдается только у беременных. Внешний вид полипа может напоминать некротическую ткань, раствором Люголя окрашивается слабо. Тактика зависит от характера окружающей ткани, размера полипа, его расположения (угроза прерывания беременности вследствие рефлекторного раздражения шейки матки полипом является показанием к его удалению).

Клиническая картина:

Больные часто жалуются на тянущие боли, тягучие бели серозного или серозно-гнойного характера и контактные кровотечения.

Диагностика:

Величина и форма полипов разнообразные, преимущественно они небольшие (диаметр 0,2- 0,4 см.), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. Обычно полипы темно-розового цвета, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку. Полипы, как правило, располагаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала. Иногда при визуальном осмотре небольшие полипы остаются незамеченными и обнаруживаются только при кольпоскопическом исследовании.

Гистологически строение полипов сходно со строением слизистой оболочки канала шейки матки. Кровеносные сосуды бывают толстостенными, склерозированными и располагаются вцентральном отделе или у основания полипа. В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые. В них могут возникать морфологические изменения типа очаговой микрожелезистой гиперплазии, децидуальная реакция. Нередко в полипах эндометрия наблюдаются воспалительные изменения, некроз и поверхностные изъязвления. Эти изменения в основном зависят от того, выступает ли полип за наружный зев матки, поскольку в этом случае он наиболее часто подвергается травматизации и последующему инфицированию.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки – это нарушение целостности, изъязвление или дефект слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, то есть патологические изменения шейки матки.

Эрозии шейки матки - бывают следующих видов:

Истинная эрозия - повреждение многослойного плоского эпителия, чаще всего механическим путем.
Эктопия (псевдоэрозия) - смещение цилиндрического эпителия из цервикального канала на влагалищную часть шейки матки.
Экторопион - выворот слизистой цервикального канала, происходящий после родов или абортов.
Лейкоплакия - ороговение многослойного плоского эпителия.
Эндометриоз шейки матки - трансплантация эндометрия из полости матки на поверхность шейки.
Так же выделяют полипы шейки матки и цервикального канала, остроконечные кондиломы .

Причины эрозии шейки матки.

Почему возникает эрозия? Причинами возникновения эрозий шейки матки могут быть:

механическая травма, возникшая при частых и грубых половых контактах, травма в родах, аборт. В результате физического воздействия происходит слущивание многослойного плоского эпителия, после чего часто возникает воспалительный процесс.
инфекции, передающиеся половым путем (генитальный герпес, вирус папилломы человека и др.). Одним из решающих факторов в профилактике развития и эффективного лечения эрозий имеет своевременная и точная диагностика инфекций, передаваемых половым путем.

несвоевременное или неправильное лечение половых инфекций.

нарушения менструального цикла и гормонального статуса: нестабильность гормонального фона в период полового созревания, различные дисфункции, климактерический синдром и др.

воспалительные заболевания органов малого таза - эндометрит, сальпингит, оофорит и др., что в свою очередь, опять же связано с инфекцией или гормональными нарушениями.

иммунологические изменения (снижение иммунитета)- возникновение патологии шейки матки при снижении защитных функций организма.

сочетание нескольких причин.
у пожилых пациенток эрозии могут появляться в результате давления маточного кольца.

Существует, так называемая, физиологическая эрозия шейки матки, возникающая у молодых женщин до 25 лет, имеющая тенденцию к самостоятельному заживлению.

Эрозии шейки матки могут быть началом предракового или ракового изменения эпителия.

Симптомы и течение эрозии шейки матки

Эрозия может себя никак не проявлять,
наличие кровянистых выделений, особенно после полового акта,
болевые ощущения при половом акте.

Значительных изменений в самочувствии женщины эрозия шейки матки не вызывает. В некоторых случаях наблюдается появление чувства дискомфорта в области низа живота и нарушения менструального цикла.

Современные методы диагностики эрозии шейки матки

При осмотре эрозия шейки матки представляет собой ярко-красный округлый участок слизистой шейки матки размером от 2 мм до 2 см в диаметре.

Когда молодой женщине говорят, что у нее эрозия шейки матки, скорее всего речь идет не об истинной эрозии (эндоцервикозе), а о эктопии (псевдоэрозии). Истинная эрозия крайне редко наблюдается врачами гинекологами и связано это с непродолжительностью её существования /не более 1-2 недель/ с последующим переходом в псевдоэрозию.

Эктопия (или псевдоэрозия ) - так называют патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическими клетками. Она относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний и встречается у 15-20% молодых нерожавших женщин. Сама по себе эктопия - доброкачественное или, как говорят врачи, фоновое состояние. Однако оно таит в себе угрозу различных осложнений и как самое грозное – рак!

Диагностика эрозии шейки матки

Осмотр шейки матки в зеркалах . Акушер-гинеколог проводит осмотр пациентки, во время которого выявляются специфические изменения состояния слизистой оболочки шейки.
Истинная эрозия шейки матки представляет собой дефект эпителия, характеризующийся ярко-красным цветом на фоне здоровой слизистой, и при контакте с гинекологическим инструментом кровоточит.

Для ложной эрозии характерно замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим. Эрозия шейки матки с гладкой поверхностью называется простой.
Железистая эрозия отличается растянутыми полостями протоков желез шейки матки.
Для папиллярной эрозии характерно появление сосочковых выростов на ее поверхности.

Дополнительно производится кольпоскопия и исследование клеточного состава соскоба-мазка с поверхности эрозии . При гинекологическом осмотре истинная эрозия шейки матки характерно обнаружение участка ярко-красного цвета, кровоточащего при контакте с инструментом. Цитологическое исследование выявляет клетки глубоких слоев шеечного эпителия и лейкоциты. При ложной эрозии шейки матки внешний вид эрозивной поверхности характеризуется более бледным окрашиванием, цитология выявляет клетки цилиндрического эпителия. Квалифицированный врач проводит дифференциальную диагностику эрозии и онкологического процесса шеечной локализации.

Кольпоскопия как метод диагностики эрозии шейки матки . Кольпоскопия – осмотр с увеличением в 25-32 раза. Кольпоскопия предполагает проведение осмотра шейки матки при помощи оптического прибора, позволяющего в несколько раз увеличивать изображение. Данная процедура абсолютно безболезненна для пациентки. Кроме того, во время проведения кольпоскопии появляется возможность произвести биопсию участка шейки. При этой манипуляции производится забор небольшого кусочка ткани шейки матки, детальное исследование которого позволяет установить окончательный диагноз. Такой комплекс диагностических манипуляций дает возможность врачу установить точный диагноз «эрозия шейки матки» и разработать необходимую тактику лечения пациентки.

Цитологическое исследование – изучение слущенных клеток с поверхности шейки матки.
Биопсия шейки матки – взятие кусочка шейки матки для гистологического исследования.
Гистологическое исследование - изучение материала, полученного при биопсии.
Обследование на основные виды заболеваний, передаваемых половым путем .
Длительно существующая эррозия шейки матки , отсутствие правильного лечения, может привести к необратимым изменениям свойств клеток шейки матки и образованию доброкачественных и злокачественных образований, поэтому диспансерное обследование у гинеколога два раза в год – обязательная процедура для каждой женщины!

Рекомендованный перечень анализов для лечения эрозии шейки матки
ДНК (ПЦР) анализы на хламидии, мико- и уреаплазмы, гарднерелу, трихомонаду, вирусы папилломы человека, герпес
Мазок на флору
Бактериологический посев микрофлоры влагалища на дисбактериоз
Цитологическое исследование
Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С
Биопсия (по показаниям)

Как поставить диагноз "эрозия"?

Эрозия несложно выявляется при помощи гинекологического осмотра (с помощью зеркал), более точные характеристики дефекта получают с помощью процедуры - кольпоскопии. Необходим также соскоб с патологических участков шейки матки для проведения цитологии, а в некоторых случаях и гистологического исследования.

Фото шейки матки в нормальном состоянии и при эрозии

Лечение эрозии шейки матки

Как лечить эрозию шейки матки ? Необходимо сразу отметить, что подход к лечению должен быть индивидуальным и комплексным. Прежде всего - точная своевременная диагностика и рациональное лечение ИППП (в случае выявления), иначе все усилия могут быть напрасны. Кроме этого необходимо обязательное клинико-лабораторное обследование полового партнера.

Первоначально необходимо устранить воспалительный процесс в шейке матки и влагалище. При нарушении функции яичников необходимо также провести соответствующее лечение.

Существуют следующие современные виды лечения эрозии:

Консервативное лечение.
Хирургическое лечение (лазертерапия, криодеструкция, радиоволновая хирургия)

Консервативное лечение эрозии шейки матки. Эффективные безоперационные методики лечения эрозий.

Метод лечения эрозии шейки матки зависит от величины и структуры поражения, тяжести течения заболевания, наличие сопутствующих заболеваний. Процедуры должны проводиться только специалистом – гинекологом.

Любой разумный человек выберет консервативное лечение, а не хирургию (естественно учитывая показания и противопоказания).
Если эрозия возникает у молодых не рожавших девушек (при отсутствии осложнений), то просто необходимо попробовать обойтись без хирургических методов лечения.

Немаловажное значение в успешном лечении эрозии шейки матки отводится медикаментозной коррекции причины ее возникновения. Для этих целей современная медицина использует противовоспалительные средства, гормональные препараты, при необходимости назначаются антибактериальные и противовирусные лекарственные средства, препараты местного действия. В комплекс лечебных мероприятий так же входят препараты, направленные на повышение иммунитета и общеукрепляющие. В случае раннего выявления патологии и активного лечения возможно излечение эрозии шейки матки без применения дополнительных мероприятий. Консервативным методом лечения эрозии шейки матки является применение солковагина. Этот лекарственный препарат наносится непосредственно на поврежденную поверхность слизистой, вызывая прижигающий эффект. В результате происходит формирование над поверхностью очага эрозии корочки, которая отходит через 3-4 дня после проведения манипуляции. Данный метод хорошо зарекомендовал себя для лечения небольших эрозивных поверхностей и практически не вызывает побочных эффектов.

Существует уникальнаю методика консервативного (не хирургического) лечения эрозии шейки матки у молодых не рожавших женщин!

Методика заключается в терапии эрозии (эктопии) шейки матки полихроматическим светом широкого оптического диапазона, обладающим противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами. Проводится процедура на гинекологическом кресле под визуальным контролем специальным аппаратом, излучающим ультрафиолетовую, видимую и инфракрасную часть спектра (в диапазоне 250-1200 нм). Новейшая методика позволяет без хирургического воздействия (разрушения клеточных структур), что особенно важно для молодых не рожавших женщин, ускорить эпителизацию (заживление) патологического очага.

Данная методика подтверждена ПАТЕНТОМ на изобретение, одобрена и разрешена к использованию Министерством Здравоохранения РФ.
В Международном медицинском центре «КЛИНИКА УРО-ГИНЕКОЛОГИИ» г.Москва проводится непосредственно автором разработанной методики, врачом акушер-гинекологом, кандидатом медицинских наук Ражевой Людмилой Евгеньевной.

Хирургическое лечение эрозии шейки матки

Некоторые клинические ситуации диагноза эрозия шейки матки требуют хирургического лечения. Перед началом проведения этого вида лечения необходимо стабилизировать состояние микрофлоры влагалища. Для лечения эрозии шейки матки широко применяется метод диатермокоагуляции, прижигающий эрозивную поверхность. После применения этого метода заживление шейки происходит на протяжении 2-3 месяцев. Однако этот метод не лишен осложнений, главными из которых являются образование рубцов на поверхности шейки матки и возможность развития кровотечения, что ограничивает его применение у нерожавших пациенток. После применения диатермокоагуляции рекомендуется регулярное наблюдение лечащего врача на протяжении года, что позволит исключить нарушения процесса заживления. В качестве альтернативы для женщин, планирующих дальнейшее рождение детей, применяется метод воздействия на эрозию радиоволнами. Эта методики практически не вызывает осложнения и характеризуется более ранним заживлением. Одним из новейших методов лечения эрозии шейки матки является применение лазерной хирургии. Заживление поверхности эрозии происходит без рубцевания тканей, практически отсутствует опасность развития кровотечений. Для криодеструкции – лечения эрозии низкими температурами - применяется жидкий азот. Заживление поверхности после применения данной процедуры происходит на протяжении 2-3 месяцев.

При наличии противопоказаний к консервативному лечению или показаний для хирургического лечения эрозии, существуют современныме методики:

Криодеструкция - участок эрозии обрабатывают жидким азотом (сверхнизкая температура), тонким и очень холодным манипулятором поврежденный участок "вымораживается" до здоровой ткани. Восстановление при этом происходит длительно: до четырех недель заживающее место может "сочиться" лимфой.метод криодеструкции – обработка шейки матки жидким азотом, ткань подвергается действию низких температур. Эффект – на месте эрозии происходит рост новых клеток эпителия.

Лазерокоагуляция - участок эрозии подвергается воздействию прицельно действующего хирургического лазерного луча (мощный пучок света). Положительным моментом является возможность изменять глубину воздействия, что позволяет лечить и поверхностные и глубокие эрозии.

Метод радиволновой хирургии (наиболее эффективная хирургическая техника, использующая радиоволны) - последнее достижение в области хирургического лечения эрозии. Обработка проводится с помощью прибора "Сургитрон" (производство ELLMAN, Inc., США). Метод основан на высокой энергии радиоволн, не имеет аналогов в России, прекрасно себя зарекомендовал в различных областях медицины. Обработка эрозии производится без давления на ткань, сводя к минимуму ее повреждение. Кроме этого, полностью исключается электроожог, так как метод основан не на термическом действии, а на "выпаривании" молекул воды из поврежденных клеток. Техника радиохирургии нетравматична. Радиоволновой метод лечения заболеваний шейки матки не вызывает образование струпа и рубцов, вдвое сокращает сроки заживления, а главное - сохраняет, благодаря форме конизатора, архитектонику шейки матки. Применение данного метода уменьшает дискомфорт пациенток и делает весьма эффективным проведение ряда гинекологических вмешательств. Радиочастотный прибор "Сургитрон" обладает всеми преимуществами лазера, зачастую превосходя их, но выгодно отличается от последнего минимальным риском для пациентки.
Радиоволновое лечение - самый современный и эффективный метод лечения эрозии.
Уникальное оборудование для диагностики и лечения эрозии шейки матки - цифровой кольпоскоп Leisegang (Германия) и аппарат радиоволновой терапии "Сургитрон" (США).
радиохирургический метод – воздействие на ткань производится узконаправленным пучком радиоволн высокой частоты (аппарат «Сургитрон»)

Химическая коагуляция (применение препарата «Солковагин», представляющего собой набор органических кислот).
Метод химической деструкции – шейка матки обрабатывается специальными препаратами, обладающими прижигающим действием, в результате чего образуется струп (некротизированная ткань), который отслаивается через несколько дней, благодаря росту под ним новых клеток эпителия.

Диатермоэлектрокоагуляция (прижигание эрозии шейки матки электрическим током).

Диатермоконизация (электрохирургическое иссечение патологически измененных тканей).

Лазерное воздействие (использование нефокусированного пучка лазерного излучения минимальной мощности).

Достоинства перечисленных хирургических методов лечения эрозии шейки матки

кратковременность процедуры

безболезненность и бескровность вмешательства

отсутствие риска образования рубцового сужения шейки матки

сравнительно быстрое заживление поверхности шейки матки после отторжения некротизированной ткани.

Анестезия при лечении эрозии шейки матки

Применяется восновном местная парацервикальная.

Время, затрачиваемое на лечение эрозии шейки матки

5-7 минут

Побочные эффекты хирургических методов лечения эрозии

До настоящего времени никаких побочных эффектов данных методов не было замечено.

Профилактика эрозии шейки матки.

Важным профилактическим мероприятием является проведение регулярных осмотров у лечащего врача, позволяющее своевременно выявлять изменения слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Кроме того, большое значение придается лечению заболеваний, которые могут приводить к повреждению слизистой и дальнейшему развитию эрозии шейки матки.

Обычно никакими неприятными ощущениями развитие эрозии не сопровождается. Поэтому самостоятельно догадаться о ней женщина не может. Разве, что изредка после полового контакта у нее могут появиться небольшие кровянистые выделения.

Необходимо хотя бы раз в полгода - год проводить профилактические осмотры у врача-гинеколога, что позволяет выявить эрозию шейки матки в начальной стадии, когда процесс лечения требует минимальных затрат сил и времени.

Длительно нелеченная эрозия шейки матки со временем может перейти в злокачественную опухоль.

Псевдоэрозия (эктопия)

Характеристика:

Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки называется эктопией, такие участки располагаются преимущественно вокруг наружного зева матки. Эктопия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет. Посттравматическая эктопия возникает после травмы шейки матки в родах или во время аборта.

При физиологической эктопии у новорожденных, девочек и молодых женщин граница между высоким цилиндрическим и многослойным плоским эпителием располагается кнаружи от наружного зева. В период полового созревания под влиянием половых гормонов происходят изменения в составных компонентах шейки с появлением на влагалищной части последней в области наружного зева высокого цилиндрического эпителия, что сопровождается образованием эктопии.

Виды псевдоэрозий:

Различают следующие виды псевдоэрозий:

• железистая,
• папиллярная,
• псевдоэрозия с плоскоклеточной метаплазией.

Диагностика:

При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Форма и величина эктопий различны. Они могут располагаться вокруг цервикального канала, реже только на передней или задней губе шейки матки. При дотрагивании участки эктопий могут кровоточить.

Псевдоэрозия может возникнуть на неизмененной и деформированной шейке матки. Последнее более опасно в смысле злокачественного превращения вследствие нарушения трофики тканей и иннервации.

При кольпоскопииотмечается, что эктопия отличается по цвету и рельефу от слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. Она имеет вид гроздевидных скоплений мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенного красного цвета. Ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. Иногда наблюдаются островки эктопии, окруженные многослойным плоским эпителием и изолированные от наружного зева. Картина эктопии хорошо выявляется при нанесении на ее поверхность раствора 3% уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов. При этом сосочки становятся более рельефными, бледными и стекловидными, напоминая гроздь винограда.

При кольпоскопическом исследовании определяются характерные участки овальной формы, интенсивного голубовато-фиолетового цвета, напоминающие ягоды винограда. Обнаруживаются сосочковые разрастания, в которых видны сосудистые петли. Иногда более светлые овальные участки окружены темноокрашенным валом плоского или метапластически измененного эпителия (устья открытых желез). При возникновении репаративных процессов в псевдоэрозии наблюдаются процессы плоскоклеточной метаплазии.

Цитологическая картина при псевдоэрозии типична. Наиболее часто обнаруживаются клетки плоского эпителия, иногда слущенные с поверхности псевдоэрозии клетки высокого цилиндрического эпителия (вытянутой формы с ядрами, расположенными у основания), а также единичные, отдельно расположенные ядра, эритроциты и лейкоциты.

При гистологическом исследованиидля железистой псевдоэрозии характерно наличие железистых образований в подэпителиальной ткани. Высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы - «эрозионные» железы, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация. При папиллярной псевдоэрозии наблюдается разрастание стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых однослойным высоким цилиндрическим эпителием. В каждом сосочке содержится концевая сосудистая петля.

Эндометриоз шейки матки

Характеристика:

Развивается в результате трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто эндометриоз развивается после диатермокоагуляции, травматических повреждений шейки матки после родов, абортов, пластических операций на шейке. Наиболее часто эндометриоз возникает на влагалищной части шейки матки, реже - в цервикальном канале.

Эндометриоз может иметь вид розовых тонких полосок либо округлых образований небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Цвет этих образований обусловлен особенностями покровного эпителия. При светло-розовом цвете эндометриоидных образований покровным эпителием служит цилиндрический. Темно-фиолетовые эндометриоидные образования обычно располагаются в толще шейки матки и покрыты многослойным плоским эпителием.

Клиническая картина:

Наиболее характерные признаки эндометриоза шейки матки: скудные кровянистые выделения до и после менструации, менструальный цикл обычно не нарушен.

Диагностика:

Осмотр.Диагностика не затруднена, если гетеротопии расположены на поверхности влагалищной части шейки матки. Наблюдая эти образования на протяжении менструального цикла, можно отметить изменения их содержимого, кровянистые выделения. Во второй половине цикла эндометриоидные гетеротопии принимают фиолетовый оттенок, вследствие чего они лучше видны.

При эндометриоидных гетеротопиях, расположенных в глубине шейки матки в верхней или средней трети цервикального канала, диагностика представляет определенные трудности. В подобных случаях прибегают к помощи цервикоскопического и гистологического методов исследования. Наиболее достоверным методом диагностики эндометриоза шейки матки считается гистологическое исследование биоптата, при котором в удаленной ткани наблюдается наличие железистых образований, выстланных эпителием, характерным для эндометрия, и окруженных цитогенной стромой.

Эктропион

Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального канала, который возникает вследствие невосстановленного или плохо восстановленного разрыва шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.

Клиническая картина:

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика:

Диагностика деформации шейки матки незатруднительна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэрозию и проводят неадекватное лечение.

При кольпоскопическом исследовании эктропиона, особенно при длительном процессе, нередко может наблюдаться атипическая кольпоскопическая картина, которая во многом обусловлена нарушением процесса заживания вследствие сопутствующего хронического воспалительного процесса шейки матки. Наиболее тяжелые изменения (дисплазии) выявляются при резкой деформации шейки матки.

Лейкоплакия

Характеристика:

Лейкоплакия- патологический процесс, связанный с ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки.

Причины и механизм возникновения лейкоплакии шейки матки изучены недостаточно. Многие считают, что в основе этого процесса лежат гормональные изменения, в первую очередь недостаточность эстрогенов. Однако у большинства больных установлено нарушение базальной и циклической секреции эстрогенов с преобладанием фракции эстрадиола.

В структуре заболеваний шейки матки у больных с сохраненным ритмом менструации лейкоплакия составляет около 3%, с различными нарушениями менструального цикла - от 11 до 13%.

Виды лейкоплакии:

Различают два вида лейкоплакии:

1. простая - тонкая, не возвышающаяся над поверхностью многослойного плоского эпителия;
2. чешуйчатая - плотная, возвышающаяся над по­верхностью покровного эпителия шейки матки.

Клиническая картина:

У большинства больных заболевание протекает без клинической симптоматики и диагностируется при профилактическом осмотре или гинекологическом обследовании по поводу других заболеваний женской половой системы. Другими словами, жалобы, как правило, обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Диагностика:

При обследовании больных с лейкоплакией шейки матки необходимо использовать кольпоскопическое, цитологическое и гистологическое исследования, притом наиболее информативным являются кольпоскопия и особенно морфологическое исследование биоптированной ткани. Необходимо помнить, что окончательный диагноз предраковых процессов, заподозренных при кольпоскопии, возможен лишь при гистологическом исследовании биоптата пораженного участка шейки матки.

При осмотре невооруженным глазом лейкоплакия определяется в виде единичных или множественных плотных белесых бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки матки и в зоне трансформации.

Дифференцировать лейкоплакию необходимо от комочков слизи, налетов молочницы, участков плоскоклеточной метаплазии, куполов крупных кистозно-расширенных желез (возможно воспаление последних и лейкоплакии).

При расширенной кольпоскопии роговые наложения лейкоплакии выявляются обычно на фоне неравномерно истонченного многослойного плоского эпителия. Основа лейкоплакии невооруженным глазом не распознается. Кольпоскопическая картина: белесовато-розоватый участок с темно-красными точками; при нанесении 3% раствора уксусной кислоты появляются четкость рельефа и границ, поведение участка; очаг йоднегативный. Очаги основы лейкоплакии могут быть единичными и множественными, на фоне неизмененной шейки матки и в зоне превращения.

Кольпоскопически различают два вида основы лейкоплакии:

1. простая - на уровне многослойного плоского эпителия;
2. папиллярная - возвышается над уровнем эпителия, напоминает апельсиновую корочку, сосуды штопорообразные или в виде клубочков.

Дифференцировать основу лейкоплакии необходимо от диффузного кольпита, папиллярного рельефа у беременных (на основании Шиллер-теста), кондиломы шейки матки (только на основании гистологического исследования).

При цитологическом исследовании лейкоплакии в мазках обнаруживают большое количество безъядерных клеток плоского эпителия, чешуек, которые представляют собой прозрачные, нечетко контурирующиеся пластинки различной величины и формы с подвернутыми краями. Чешуйки располагаются небольшими отдельными группами или значительными скоплениями и пластами, сплошь покрывающими все поле зрения. Подобная картина сопровождается присутствием клеток промежуточного слоя покровного эпителия шейки матки с признаками начинающегося ороговения. Эти клетки разнообразной формы, с небольшим ядром, они плохо воспринимают окраску, в их цитоплазме накапливаются гранулы кератогиалина (неполное ороговение цитоплазмы). Подобная цитологическая картина характерна для простой формы лейкоплакии.

При обработке раствором Люголя лейкоплакии йоднегативны. Обычно вокруг видимой невооруженным глазом лейкоплакии обнаруживаются значительные йоднегативные участки, свидетельствующие об истинных размерах пораженной слизистой оболочки, вовлеченной в процесс ороговения.

Лечение:

Для лечения лейкоплакии широко используются электро-, крио- и лазерохирургические методы.

Диатермохирургические операциихотя и являются высокоэффективными, однако при их применении наблюдаются осложнения в виде повышенной кровоточивости во время операции, кровотечения при отторжении струпа, нарушения репродуктивной функции вследствие стеноза цервикального канала, развития «синдрома оагулированной шейки» и эндометриоза шейки матки.

Наиболее эффективными методами лечения следует считать криохирургический с использованием азота и его закиси и применение высокоинтенсивного СО 2 -лазера.

Лазерная коагуляция считается простым, безопасным методом, она не сопровождается кровотечением, струпообразованием и повреждением здоровых тканей. Лазерокоагуляция очага поражения проводится в условиях женской консультации, без предварительного обезболивания, в первой половине менструального цикла, желательно на 4-7 день. Длительность заживления определяется распространенностью патологического процесса.

Для местного лечения лейкоплакии шейки матки иногда применяется препарат Солковагин. При его применении у молодых нерожавших женщин положительный терапевтический эффект достигает 96%.

Любая монотерапия, в том числе и метод радикального воздействия на патологически измененный эпителий шейки матки (электрохирургический, криохирургический, лазеровапоризация), будет малоэффективна. Лечение должно быть комплексным, а именно: антибактериальное (в зависимости от инфекционной патологии нижнего отдела половых органов), иммуностимулирующее, гормональное, крио- или лазеродеструкция очага поражения, коррекция микробиоценоза.

При выраженной деформации и гипертрофии целесообразно применение хирургических методов лечения (реконструктивно-пластические операции, ампутация шейки матки).

Необходимо помнить, что лейкоплакия без атипизма (простая лейкоплакия) является доброкачественным заболеванием, а лейкоплакия с атипизмом относится к предраковым состояниям. В зависимости от этого врач и должен разрабатывать стратегию лечения.

Эритроплакия

Эритроплакия - патология слизистой оболочки шейки матки со значительным истончением эпителиального покрова с явлениями дискератоза. При эритроплакии отмечается уменьшение толщины поверхностного и промежуточного слоев плоского многослойного эпителия, сопровождающееся гиперплазией базального и парабазального слоев.

Клиническая картина:

Эритроплакияклинически проявляется в виде ярко-красных участков, иногда с синеватым оттенком и четкими, но неровными границами, окруженными неизмененной слизистой оболочкой. Цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием подлежащих сосудов. Поверхности этих участков могут быть блестящими и легко кровоточить при дотрагивании.

Диагностика:

При кольпоскопическом исследовании эритроплакия представляется в виде участков розоватого цвета различных оттенков, более светлых и более насыщенных. Эпителий, покрывающий эритроплакию, значительно истончен, отмечаются явления ороговения.

Гистологическиопределяется резкое истончение эпителиального покрова, состоящего иногда из нескольких слоев клеток. Поверхностные клетки могут быть в состоянии ороговения. В подлежащей ткани определяется выраженная полнокровная сосудистая сеть. Вокруг сосудов наблюдается лимфоидная инфильтрация.

Предраковые состояния шейки матки

Характеристика:

Диагностика предраковых состояний шейки матки имеет важное значение для предотвращения злокачественных новообразований и сохранения здоровья женщины. В качестве предраковых состояний шейки матки рассматриваются диспластические изменения эпителия, а также лейкоплакия с атипизмом.

Согласно эпидемиологическим данным, развитию дисплазии и преинвазивной карциномы способствует раннее начало половой жизни, смена половых партнеров, ранняя первая беременность.

На протяжении длительного периода времени предраком шейки матки считали псевдоэрозии и дискератозы. Однако не так давно было установлено, что истинным предраковым состоянием являются диспластические изменения эпителия.

Термин «дисплазия» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия различного генеза и биологической потенции. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. Иногда дифференциальная диагностика между тяжелой дисплазией и преинвазивной карциномой связана со значительными трудностями.

Цервикальная неоплазия наблюдается у женщин различного возраста, однако преимущественно отмечается в возрасте 25-30 лет. У более молодых женщин диспластические изменения шейки матки нередко сочетаются с плоской кондиломой.

В возникновении неоплазии шейки матки большое значение придается вирусной инфекции, особенно вирусу папилломы человека. Несмотря на то, что генитальный штамм (тип 2) вируса простого герпеса является довольно распространенным, передающимся половым путем инфекционным агентом, его причинная роль в развитии диспластических изменений и в процессе канцерогенеза остается неясной. Также как и неясны механизмы развития предраковых и раковых поражений шейки матки под воздействием папилломовируса человека. Не исключается, что злокачественное перерождение зависит от совместного действия вируса и других канцерогенов.

Клиническая картина:

Диспластические изменения эпителия и преинвазивная карцинома не имеют характерной клинической картины. Как правило, развитие патологического процесса в эпителии шейки матки протекает бессимптомно, жалобы обычно обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями.

Диагностика:

При осмотре в зеркалах состояние шейки матки вариабельное. У одних больных можно наблюдать эктопию различной величины или белое пятно (преимущественно на передней губе), у других - влагалищная часть шейки матки не изменена, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала. Диагноз предракового состояния может чаще ставится при проведении комплексного обследования, включая цитологическое исследование шеечных мазков, кольпоскопию, прицельную биопсию с обязательным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

Основным методом диагностики предраковых состояний и преинвазивной карциномы остается гистологическое исследование патологически измененных участков шейки матки. Своевременно проведенные клинические мероприятия позволяют диагностировать патологию на ранних, преклинических этапах развития неопластического процесса.

Трудности диагностики диспластических изменений шейки матки отмечаются и при кольпоскопии. Принято считать, что для данных изменений характерным является наличие атипической зоны превращения. В понятие «атипическая зона превращения» включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные участки).

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части шейки матки отмечается очаговая гиперемия, неравномерная окраска, местами белесоватая с шероховатой поверхностью. Кольпоскопическая картина атипического эпителия характеризуется нарушением гликогенообразования и возникновения дискератозов. На фоне зоны превращения с открытыми и закрытыми железами, эпителиального пласта неравномерной толщины имеются различные сочетания лейкоплакии, ее основы, немых йоднегативных участков.

Кольпоскопия позволяет уточнить топографию патологического процесса и произвести прицельную биопсию.

Для диагностирования предраковых состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия.

Необходимо знать, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, а после 40 лет - в цервикальном канале, притом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

При подозрении на цервикальную интраэпителиальную неоплазию, основанном на данных цитологического исследования и кольпоскопии, необходимо провести прицельную биопсию шейки матки и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Лечение заболеваний шейки матки

Особую значимость имеет правильный выбор метода лечения для обеспечения надежности, предупреждения рецидива заболевания или перехода его в более тяжелую стадию. При этом у женщин молодого возраста желательно применение органосохраняющих и щадящих методов лечения.

При CIN I (слабая дисплазия) допустимо динамическое наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 3 месяцев, а также во всех случаях CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) показано хирургическое удаление патологически измененной ткани, особенно у женщин молодого возраста, желающих иметь детей.

Ножевая конизация шейки матки, которая выполняется под общим обезболиванием, считается методом выбора. Конусовидная электроэксцизия шейки матки также является методом выбора у большинства больных моложе 50 лет с CIN III и ограниченным распространением опухоли. Однако электрокоагуляция патологического очага шейки матки нередко сопровождается осложнениями, как непосредственно после манипуляции (боли в нижних отделах живота, кровотечение из-под струпа, обострение хронического воспалительного процесса в придатках матки), так и в отдаленные сроки (стеноз цервикального канала, синдром «коагулированной шейки»). В связи с этим не исключается возможность криогенного лечения при предопухолевых заболеваниях шейки матки, которое может проводиться в амбулаторных условиях.

В настоящее время все более широко применяется конизация шейки матки с использованием СО 2 -лазера. Лазерная конизация имеет преимущества перед лазерным «выпариванием», ножевой и электрохирургической конизацией: при ее применении создаются условия для более быстрой эпителизации, снижения кровопотери и осложнений. Еще более быстрая эпителизация происходит при конизации радиохирургическим ножом.

Вышеперечисленные методы хирургического лечения разумно сочетать с проведением этиотропной (антибактериальной) терапии с последующей нормализацией дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища биопрепаратами (препараты лакто- и бифидобактерий), назначением иммуномодуляторов.

Данные пациенты включаются в группу повышенного онкологического риска и должны быть обследованы на наличие ВИЧ-инфекции.

Диатермокоагуляция

Традиционно распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки являлась диатермокоагуляция. При биполярном моноактивном методе пользуются двумя электродами. Неактивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 150-200 см 2 подкладывают под крестец или фиксируют к бедру больной, а активный (в виде ножа, пуговицы, иглы, петли) является рабочим. Под действием тока высокой частоты в тканях образуется эндогенное тепло с повышением температуры до 60-100°С, что обусловливает необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей.

Показанияк применению диатермокоагуляции:

• наличие доброкачественных фоновых процессов без резкой деформации и гипертрофии шейки, которые при гистологическом исследовании трактуются как железисто-папиллярные псевдоэрозии,
• дисплазии легкой и средней степени,
• субэпителиальный эндометриоз.

Методика диатермокоагуляции.После обнажения и обработки операционного поля пуговчатый электрод плотно прикладывают к различным участкам пораженной поверхности вначале передней, а затем задней губы влагалищной части шейки матки. Затем круговыми движения коагулируют нижнюю треть канала шейки матки. На поверхности влагалищной части шейки матки образуется белый струп, который отторгается на 10-12-й день после диатермокоагуляции. Эпителизация раневой поверхности заканчивается через 1,5-2 мес.

Недостаткиданного метода:

• болезненность процедуры,
• обильные выделения из влагалища,
• возможность кровотечений,
• частые рецидивы заболевания,
• вероятность эндометриоза шейки матки.

Для профилактики эндометриоза диатермокоагуляцию следует проводить за 5-7 дней до менструации. Применение монополярных электродов позволяет значительно уменьшить частоту возникновения подслизистого эндометриоза шейки матки.

После диатермокоагуляции обычно не требуется дополнительной обработки тканей. При обильных серозно-кровянистых выделениях влагалищную часть шейки матки ежедневно смазывают 7% раствором перманганата калия в течение 3-5 дней. После отторжения струпа рекомендуются смазывание шейки маслом облепихи, шиповника, обработка аэрозольным препаратом «Олазоль», препаратами Хонсурид и Локакортен.

Диатермокоагуляция отличается почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермокоагуляции отмечается у 93-97% больных. Однако одним из недостатков этого лечения является трудноопределяемая глубина воздействия.

Ближайшие осложнения:

• кровотечения,

Отдаленные осложнения:

• эндометриоз,
• стеноз канала шейки матки,
• сращение канала шейки матки.

Диатермоконизация

Этот метод может и должен применяться при сочетании патологии эктоцервикса (наружного эпителия шейки матки) с гипертрофией и деформацией шейки матки.

Диатермоконизация заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву.

Показанияк диатермоконизации:

• деформация шейки матки,
• гипертрофия с дисплазией средней и тяжелой степени.

Обычно операция производится на 6-8-й день менструального цикла в условиях стационара одного дня. Используется внутривенный наркоз.

Методика электроэксцизии. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами Куско и захватывают пулевыми щипцами за пределами участка, который предполагается иссечь. После обработки операционного поля этиловым спиртом и уточнения границ поражения с помощью пробы Шиллера в канал шейки матки на глубину 5- 15 мм вводят направляющий стержень электрода. Коагулирующий режим плотности тока меняют на режущий. Индивидуально подбирают оптимальное напряжение, позволяющее без усилий и глубокой коагуляции рассечь шейку матки на нужную глубину и режущей проволокой проводят круговой разрез такой величины, чтобы охватить все измененные ткани. После включения тока электрод медленно вращают по часовой стрелке со скоростью, необходимой для рассечения тканей и образования струпа. Обычно удаляют более 2/3 канала шейки матки. При необходимости удалить более широкий конус, чем позволяет электрод, последний ведут до оси канала по направлению иссечения ткани. После иссечения ток выключают и конус извлекают наружу.

После диатермоконизации обычно не требуется дополнительной обработки тканей. При обильных серозно-кровянистых выделениях влагалищную часть шейки матки ежедневно смазывают 7% раствором перманганата калия в течение 3-5 дней. После отторжения струпа рекомендуются смазывание шейки маслом облепихи, шиповника, обработка аэрозольным препаратом «Олазоль», препаратами Хонсурид и Локакортен.

Диатермоконизация отличается почти полной бескровностью, абластичностью, незначительной опасностью распространения инфекции. Выздоровление после диатермоконизации отмечается у 93-97% больных. Однако одним из недостатков этого лечения является трудноопределяемая глубина воздействия.

Преимуществом данного метода является возможность серийно-ступенчатого гистологического исследования удаленных тканей и выявление интраэпителиального рака.

Ближайшие осложнения:

• кровотечения,
• нарушения менструального цикла,
• обострение воспалительного процесса в придатках матки.

Отдаленные осложнения:

• «синдром коагулированной шейки»,
• эндометриоз,
• нарушение менструального цикла,
• стеноз канала шейки матки,
• сращение канала шейки матки.

Криохирургическиое лечение шейки матки

Это один из современных методов лечения при патологических состояниях шейки матки.

Низкотемпературное воздействие обладает очень широким спектром биологического эффекта - от криоконсервации до криодеструкции тканей. Под влиянием охлаждения происходит сложный комплекс различных физико-химических, биофизических и биохимических превращений, которые в свою очередь вызывают в тканях структурные и функциональные, различные по характеру и интенсивности изменения. Влияние низких температур различно и зависит от криочувствительности клеток, тканей и их локализации.

Криохирургический метод имеет следующие преимущества:

• не повреждается здоровая окружающая ткань,
• отсутствует кровотечение из места крионекроза,
• не образуется стеноз канала шейки матки,
• не нарушаются менструальная и детородная функции,
• очаги криодеструкции быстро заживают.

Криодеструкция не сопровождается немедленным удалением из организма некротизированных тканей. Через сутки начинается демаркация, зона некроза окружена узким венчиком воспалительной гиперемии. В это время закрывается просвет сосудов по линии отторжения тканей, поэтому кровотечение отсутствует, а образовавшийся мощный грануляционный вал является преградой для инфекции. На 3-5-й неделе происходит отторжение некротических масс и постепенная эпителизация. Заживление заканчивается образованием нежных рубцов и эпителиальных слоев.

После криохирургического вмешательства отмечается повышение титра различных противоопухолевых антител - индуцированный иммунобиологический эффект.

Для криовоздействия в гинекологии используют специальную криохирургическую установку, а в качестве криоагента используют жидкий азот. Для криодеструкции разработан набор сменных аппликаторов различной формы.

Криогенный метод показан для лечения больных с эндометриозом и фоновыми предраковыми заболеваниями шейки матки (эктропион, длительно существующие рецидивирующие или не поддающиеся другим методам лечения псевдоэрозии, лейкоплакии, эритроплакии, папилломы, дисплазии) и раком.

Противопоказанияк хирургическому методу лечения:

• острые и подострые воспалительные заболевания внутренних половых органов,
• сопутствующие инфекционные заболевания,
• специфические процессы на шейке матки.

При легкой и умеренной формах дисплазии применяют однократное замораживание до -125...-170°С со скоростью охлаждения рабочей части аппликатора 75-100°С/мин. Замораживание продолжают до расширения фронта льда примерно на 3 мм за пределы поражения, что соответствует температуре около -20 °С на границе пораженной области. Зону некроза фиксируют визуально или с помощью датчиков температуры. Отогрев происходит самопроизвольно. Такой режим обеспечивает надежную криодеструкцию пораженных тканей.

При тяжелых формах цервикальной интраэпителиальной неоплазии используют многократное замораживание. Между замораживаниями шейку матки осматривают с помощью кольпоскопа для определения неохваченной части поражения. Островковые поражения шейки матки замораживают по участкам, используя аппликатор требуемой формы, обеспечивающей равномерность промораживания пораженных участков.

Криохирургические операции проводят амбулаторно без обезболивания: криотерапия не отражается на трудоспособности больных, не возникает необходимости медикаментозной обработки очага крионекроза.

Методика криогенного воздействия.Визуально с помощью пробы Шиллера уточняется граница патологического очага. Затем рабочая поверхность наконечника вплотную подводится к патологическому очагу шейки матки. Наконечник фиксируется к шейке не сразу, а спустя 10-15 секунд после начала циркуляции жидкого азота. Экспозиция замораживания при 1-м и 2-м циклах равна 3-4 мин. Зона охлаждения при этом распространяется на 12-14 мм. вокруг рабочей поверхности наконечника, что выявляется визуально. Зона некроза всегда меньше зоны промерзания. Глубина некроза при одноцикловом воздействии 1-2 мм, а при двухцикловом до 3 мм. Расстояние между границами зоны промерзания и зоны некроза по поверхности и в глубину составляет 2,5 мм, а потому участок промерзания должен выходить за пределы патологически измененной ткани на эту величину.

После окончания криогенного воздействия наконечник нагревается до температуры +50°С, оттаивает и извлекается.

Пулевые щипцы для подтягивания шейки матки не используются, так как между наконечниками криозонда и тканью шейки матки возникает выраженная адгезия.

Как правило, при доброкачественных опухолевых заболеваниях криовоздействие производят однократно. Однако при обширном патологическом процессе применяются множественные циклы, когда различные участки шейки матки последовательно подвергаются криогенному воздействию.

При эктопии экспозиция криовоздействия равняется 3-4 мин, при неосложненном кондиломатозе - 4-5 мин.

После процедуры на шейке матки виден четко отграниченный белый участок, через 24 часа намечается демаркационная линия. На 7-10-й день наблюдается размягчение некротических участков вследствие фагоцитоза и аутолиза под влиянием ферментных систем. На 3-7-й неделе происходит отторжение некротических тканей. Параллельно процессу деструкции уже через несколько дней начинается регенерация, которая у большинства больных заканчивается через 4-8 нед. После криовоздействия появляется экссудат, что связано с истечением лимфы, которое может продолжаться несколько дней. Редко отмечаются тянущие боли, проходящие через 1-2 дня.

Применяются и другие (в том числе комбинированные) методы криовоздействия при патологических состояниях шейки матки: криоэксцизия, криовакуумное лечение, криоэлектрохирургическое, двухзондовое с опрыскиванием.

Сравнивая криохирургический метод с электрокоагуляцией, следует отметить, что в первом случае послеоперационный период протекает легче, без кровотечений (или они крайне незначительны), образуется нежный рубец без деформации тканей, рецидивирование патологического процесса наблюдается значительно реже.

В отличие от диатермокоагуляции при криогенном лечении регенерация происходит под эластичным струпом и не создаются условия для имплантации эндометрия во время менструации и возникновения эндометриоза шейки матки, что позволяет проводить криогенное лечение в любой фазе менструального цикла.

Цитологические и кольпоскопические исследования проводят через 4-8 недель и через 6 месяцев после криотерапии, а затем ежегодно. Критерием оценки эффективности лечения служат два последовательно полученных отрицательных результата цитологического исследования.

Криохирургическое вмешательство и послеоперационный период при предраковых состояниях протекают без осложнений. Криохирургическая конизация при предраковых состояниях и преинвазивной карциноме шейки матки является высокоэффективным методом лечения.

Лазерное лечение шейки матки

Воздействие на патологически измененный участок шейки матки лучом лазера - современный и эффективный метод лечения при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки.

Для воздействия на пораженный участок используют излучение лазерной установки непрерывного действия. Нефокусированный пучок излучения направляют на патологически измененную поверхность зеркально-призменным световодом, обеспечивающим свободное движение в трех плоскостях. Лазер включают на минимальную генерацию, так что воздействие на поверхность ткани проводится излучением мощностью 2-6 Вт. Время облучения зависит от величины поверхности дисплазии и составляет в среднем 2-7 мин.

Кроме облучения пораженных тканей шейки матки, обязательно облучение 1- 2 мм пограничной здоровой ткани. Облученная поверхность становится белесоватой. После проведения процедуры в течение 10-15 дней рекомендуется вводить влагалищные шарики, содержащие 0,1 г борной кислоты, 0,3 г глюкозы, по 0,5 г стрептоцида и сульфадимезина, 0,01 г хонсурида или 0,25 г ронидазы, или 10 ЕД лидазы, масло какао.

Облучение не сопровождается болевыми ощущениями, не образуется струп, нет кровотечений из облученной поверхности как во время облучения, так и после него, эпителизация завершается в течение ближайших 3-4 нед.

Метод лечения.Лазерная вапоризация шейки матки производится в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Шейка матки обнажается в специальных зеркалах и проводится расширенная кольпоскопия для уточнения и выделения границ патологического очага. Вначале лазерным лучом «очерчивается» измененная ткань шейки матки с обязательным захватом 1-2 мм пограничной здоровой ткани. Выпаривание начинают от цервикального канала, концентрическими движениями продвигаясь к периферии. Лазерная вапоризация остроконечных кондилом влагалища и вульвы производится с предварительной инфильтрационной анестезией области воздействия 0,5% раствором новокаина.

У большинства больных дополнительной обработки шейки матки лекарственными веществами после лазерной вапоризации не проводится. Лазеродеструкция шейки матки выполняется, как правило, однократно. Но при большой площади поражения и невозможности произвести лазердеструкцию в один этап проводится вапоризация в несколько приемов через 4-6 нед.

Хирургическое лечение шейки матки

Хирургический метод применяют при длительно существующих псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки, выраженных послеродовых разрывов и эктропионов.

Патологически измененные участки шейки матки удаляют хирургическим путем, производя клиновидную ампутацию передней, задней или обеих губ. Операцию производят методом расслоения и восстановления анатомических взаимоотношений структур шейки матки. Подобное оперативное вмешательство позволяет нормализовать функцию шейки матки, создает физиологические условия и щелочную среду для слизистой оболочки цервикального канала. После операции образуется слизистая пробка канала шейки матки.

При выраженных деформациях шейки матки прибегают к различным модификациям операции Штурмдорфа.

При обнаружении полипа цервикального канала его удаляют независимо от того, тонкая ножка или толстая, обязательно иссекают основание полипа и выскабливают слизистую цервикального канала. Обязательно производят гистологическое исследование полипа.

Перечисленные методы лечения считаются эффективными при строгом соблюдении показаний, противопоказаний к их применению, а также строгом соблюдении методики их выполнения. Хотя применение только одного из этих методов нередко приводит к рецидиву заболевания. Основным принципом лечения больных с заболеваниями шейки матки наряду с ликвидацией патологического процесса должно быть воздействие на те изменения в организме, которые послужили причиной их возникновения и поддерживают длительное течение заболевания.

• I этап - этиотропная и иммуномодулирующая терапия.
• II этап - радикальное воздействие на патологически измененный участок.
• III этап - коррекция микробиоценоза с помощью биопрепаратов.
• IV этап - повторный курс иммуностимулирующей терапии.

Восстановление чистоты влагалищной флоры у пациенток имеет важное значение в процессе предоперационной подготовки, поскольку, как известно, улучшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения за счет нормализации репаративных процессов в эпителии шейки матки.

При урогенитальных инфекциях соблюдают следующие принципы лечения:

1. одновременно проводить лечение больной и ее полового партнера;
2. половая жизнь в период лечения запрещается;
3. устранять факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания), гиповитаминоз и др.;
4. применять этиотропные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур;
5. антибактериальную терапию начинать с 1-го дня цикла;
6. на 7-11-й день цикла проводить радикальное лечение, применяемое при данной патологии шейки матки (на фоне антибактериальной и иммуностимулирующей терапии). Одновременно с антибактериальным лечением проводится иммуностимулирующее.

При доброкачественных опухолевых заболеваниях шейки матки используют интерлейкин (препарат человеческого интерферона), обладающий противовирусным свойством и иммуномодулирующей активностью. Применяют по 10 000 ME (10 ампул): 5 инъекций через день, 5 инъекций через 3 дня.

При папилломовирусной инфекции (неосложненной и осложненной) и цервикальной интраэпителиальной неоилазии назначается внутрь глюкозомурамилдепептид (гликопин) по 0,01 г в течение 10 дней. У больных с папилломовирусной инфекцией и предраковым состоянием иммуномодулирующую терапию повторяют через 6 месяцев после радикального воздействия на патологически измененный эпителий (уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета в этот период равен таковым до лечения).

Для хирургического лечения при поражениях шейки матки применяются в зависимости от нозологической формы заболевания криодеструкция, СО 2 -лазеровапоризация, диатермоэксцизия.

При папилломовирусной инфекции и цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени тяжести применяется криодеструкция. Вероятно, вирус папилломы человека после замораживания остается «жизнеспособным» и иногда поражает окружающие и подлежащие ткани. При лазерной вапоризации все ткани, пораженные вирусом папилломы человека, выпариваются и удаляются с помощью дымоотсоса. Вапоризация осуществляется на глубину 3-8 мм. здоровой (непораженной) ткани. Сочетание патологически измененного эпителия с гипертрофией и деформацией шейки матки является показанием для проведения диатермоэкспозиции.

Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки является действенной профилактикой рака шейки матки.

– ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. У большинства женщин предраковые заболевания шейки матки протекают стерто; иногда могут сопровождаться водянистыми белями, контактными или межменструальными кровотечениями. Диагностируются на основании осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопической картины, результатов онкоцитологии и биопсии, ВПЧ-типирования. В зависимости от характера и стадии предраковых изменений может осуществляться радиохирургическая, криогенная или лазерная деструкция патологического очага, конизация шейки матки или гистерэктомия.

Общие сведения

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации . В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия , полипы, простая лейкоплакия , эндометриоз , эктропион , папилломы, цервициты) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение.

Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки , все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляет 30-35 лет.

Причины предрака шейки матки

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций . Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация цервикального предрака

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

• Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) - пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы . Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких - базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

• Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
• Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
• Аденоматоз - атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера .

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза , ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ .

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.

I. Экзо - и эндоцервициты

Это воспаление слизистой оболочки экзо - и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

Диагностика

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците , наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Кандидозный цервицит

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

II. Истинная эрозия шейки матки

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия - это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс . Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки . Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки . После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения . Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс . Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины . Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

III. Лейкоплакия шейки матки

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

Виды

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

• плоская лейкоплакия - белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
• бородавчатая лейкоплакия - поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
• эрозивная лейкоплакия - при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией .

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

V. Предраковые заболевания шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

Кондиломы

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки - ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

Изменение продолжительности и характера менструаций

Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение , в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии - удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии . Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

• Консультация специалистом, акушером-гинекологом
• Расширенная кольпоскопия
• Онкоцитологическое обследование шейки матки
• Определение ВПЧ
• Хирургическое лечение с использованием радиоволновой или аргоноплазменной энергии

Болезни шейки матки у женщин – довольно распространенная гинекологическая проблема. Несмотря на малый размер данного органа, он представляет собой сложную систему, поэтому существует большое количество патологий и заболеваний. Наиболее распространенные: эрозия шейки, эктопия, эндоцервицит, нарушение формы матки, полипоз, эндометриоз. Не последнее место в этом списке занимает рак шейки матки.

Основные заболевания

Эрозия. Едва ли не самый частый диагноз по женской части, который ставит гинеколог после очередного осмотра. Однако настоящая эрозия шейки матки встречается очень редко. Такая болезнь носит травматический характер.

Само слово «эрозия» означает нарушение целостности ткани. Говоря попросту, данный термин можно заменить понятием «ссадина», ведь эрозия являет собой рану, но только не на коже, а на шейке матки. Пятно ранки располагается на наружной части шейки, имеет более яркий окрас, нежели сам орган. Часто данную болезнь путают с эктопией (трансформацией эпителия). Если эктопия не переходит на влагалище – прижигать ее не нужно. Следует настороженно отнестись к поставленному диагнозу и проконсультироваться у нескольких специалистов.

Эктопия, кисты. Эктопию считают скорее не заболеванием, а врожденной патологией. С возрастом данная проблема исчезнет, однако она может потянуть за собой последствие – появление кист. Это происходит при закрывании протоков желез плоским эпителием. Они не могут нормально функционировать, выработанная слизь не проходит по протокам, а скапливается в определенном месте. Со временем формируются небольшие новообразования в виде кист. Когда они достигают большого размера, деформируют матку и продолжают расти, необходимо немедленное лечение.

Воспалительный процесс в цервикальном канале (эндоцервицит). Зачастую данную болезнь вызывают инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз), а также вирусами, которые являются нетипичными для половой системы (кишечная палочка, стафилококк). В первой ситуации заражение происходит после незащищенного сексуального контакта с человеком, который носит заболевание. Во второй – вредоносные бактерии попадают в шейку матки либо через кровь, либо с области прямой кишки (например, при неправильном подмывании, вытирании полотенцем и т. д.).

Читайте также: Как протекает молочница у девственниц?

Другие причины – это доброкачественные новообразования в шейке матки, например, рубцы. Ослабление микрофлоры, общего иммунитета организма также может быть не последним фактором. Лечение назначают в зависимости от того, какая инфекция вызвала воспаление. Выясняют это с помощью осмотра, анализов.

Нарушение формы. Деформации шейки матки. Данная проблема возникает у женщин, которые перенесли тяжелые, травматические роды, сложные гинекологические операции, другие травмы. Во время родов может возникнуть разрыв, связанный со сложностью прохождения плода или недостаточно раскрытой маткой. Такое случается и при операциях, когда инструментом задевают шейку. Иногда такие разрывы не очень качественно ушивают. Тогда начинается деформация. Признаки такого состояния не приносят никаких беспокойств женщине до того момента, пока она не захочет стать мамой во второй раз. Вынашивание ребенка с деформированной маткой – крайне сложный процесс. Часто беременность заканчивается отторжением плода (выкидышем), преждевременными родами.

Дисплазия. Данным термином обозначают нарушение формирования, созревания, разрастания эпителия. Патологические ткани разрастаются на здоровые. Путем анализов врачи определяют степень сложности болезни матки, затем исходя из этого назначают лечение. Если проблема носит тяжелый характер, то без своевременной помощи она может перерасти в рак. Симптомы дисплазии могут никак себя не проявлять, поэтому очень важно посещать врача раз в полгода, чтобы вовремя выявить патологии.

Полипоз. Миомы. На сегодняшний день медицина не может назвать причину появления полипов. Зачастую их можно случайно обнаружить при плановом гинекологическом осмотре, так как они не приносят дискомфорта, не проявляются симптомами. Полип являет собой доброкачественный нарост на шейке матки. Иногда полип большого размера может кровоточить. Удаляют полипы с помощью выскабливания. Полученный материал отправляют на гистологический анализ, так как раковая клетка легко может принять внешний вид доброкачественного новообразования. Нередко наличие полипов может говорить о дополнительных заболеваниях по женской части. Миома также является доброкачественным наростом, однако лечат ее только путем хирургического вмешательства. Если их вовремя не удалить, могут быть нарушены мочеполовые функции организма.